子宮切除術(shù)

黃老師的血色素終于恢復正常了，她決定了近期來進行手術(shù)，但是到底是切子宮，還是不切子宮，還是猶豫不決。她問到，“這個子宮跟著我?guī)资炅耍屛覛g喜讓我憂，我想切掉它算了，以免后患。但聽了許多朋友的建議后，又糾結(jié)了。還有一些結(jié)沒有解開。我子宮全部切除了以后，會不會變成男人了？我還能夠同房嗎？我會不會變老啦？”我說：“這就要從切了子宮以后咱們女性的解剖結(jié)構(gòu)、內(nèi)分泌變化、癌變風險等各個方面來進行綜合考慮了?！秉S老師說：“子宮是咱們女性重要的器官，和咱們感情最深。您幫我分析一下?！蔽艺f：“對于你現(xiàn)在多發(fā)性子宮肌瘤的情況（詳見什么情況需要切除子宮？），咱們分析一下切與不切子宮的利和弊，看看哪種好處更多，一般選擇好處更多的手術(shù)方式。單單從技術(shù)和影像學結(jié)果來說，有保留子宮的可能性，但從你的年齡和子宮肌瘤多發(fā)數(shù)目的情況來看，切除子宮帶來的好處會更多一些，可以避免肌瘤惡變和由此需要再次手術(shù)可能性、殘留肌瘤的可能性。當然還杜絕了往后子宮、子宮內(nèi)膜、宮頸的良性或惡性的疾病。所以，需要根據(jù)自己的理解和接受程度來選擇?！比訉m切除術(shù)的范圍是子宮體和子宮頸。子宮可不是孤立存在的，它的周圍可是有許多的器官和組織結(jié)構(gòu)（詳見子宮的告白：妊娠足月的子宮大小竟然是非孕期的1000倍一文），切除子宮的時候就需要把緊挨著子宮的連接都切斷。首先，子宮體和卵巢及輸卵管之間有連接，所以切除的時候得把它們之間的連接切斷，在醫(yī)學上就叫卵巢固有韌帶和輸卵管近端。子宮體的側(cè)邊藏著許多血管等組織，這就叫闊韌帶，所以切除子宮體時勢必要切開闊韌帶了。其次，宮頸是長在陰道的頂端，兩者之間形成的解剖結(jié)構(gòu)稱為穹隆。當然，宮頸也不是孤立的，她的周圍環(huán)繞的組織結(jié)構(gòu)就很復雜了，包括：前面的膀胱，后方的直腸，兩側(cè)緊鄰的輸尿管，所以，得要先把這些重要器官避開才能安全地切除子宮。最后，避開這些重要器官后，宮頸和陰道之間的連接就完全暴露出來了，它的兩側(cè)方有子宮的血管，周圍還有子宮的各種韌帶，維持子宮的正常位置。所以，要切掉宮頸還需要切掉雙側(cè)的子宮血管、子宮韌帶、整個陰道穹隆，就好像要挖出一個鑲嵌嚴實的寶石一樣。當然不是！因為切除子宮卻并沒有切除卵巢呀！子宮的重要作用是，月經(jīng)來潮和懷孕生寶寶。它的職責并沒有分泌激素喔。而分泌女性性激素、維持著女性性征是卵巢的功能。如果是絕經(jīng)后的女性，由于卵巢功能已經(jīng)衰竭，而且絕經(jīng)后卵巢癌發(fā)病的機率也會增加，這時候醫(yī)生會建議切除子宮的時候一并預防性切除輸卵管和卵巢，這也不影響絕經(jīng)女性的激素水平。對于還沒有絕經(jīng)的女性，卵巢還有功能，只要卵巢沒有病變，一般來說，醫(yī)生是不會切除卵巢的。顯而易見，只要卵巢還在，分泌女性激素的功能就會保留。自然不用擔心切了子宮變老了，或者變成男人了。當然切除子宮后對卵巢的血供還是有一點點影響的，其結(jié)果就是可能會導致卵巢功能會提早一點點衰退，這個提前的時間大約為1-2年。陰道是性生活的主要器官，陰道的長度和彈性是性生活質(zhì)量的影響因素之一。我們看看，子宮切除手術(shù)后，僅僅切除了宮頸，陰道并沒有切除和縮短，當然，陰道的彈性也不會受到影響，所以，切除子宮后，對性生活并沒有什么影響。黃老師和家人商量了后，還是決定切除子宮，徹底解決她月經(jīng)太多影響身體健康的問題?？梢姡谐訉m在生理上是不會有什么影響的，主要是心理上需要理解和接受。子宮重要也復雜，迫不得已才切它，切除子宮不可怕，卵巢功能也不差，周圍器官分離好，切掉影響也不大，正確理解才接受，兩性生活仍如花。

黃老師是一個愛美的女士，她確定了切除子宮，但還有疑慮。她問我：“我切除子宮一定要做開腹手術(shù)嗎？好擔心肚皮上一個大疤痕，術(shù)后要痛好長時間。”我說：“您的子宮大約孕3個半月大小，這種情況我可以考慮用腹腔鏡做微創(chuàng)手術(shù)的?！彼潘上聛恚骸澳蔷吞昧?！那我可不可以留下宮頸，是不是留下來更好一些？”我說：“從手術(shù)方式和技術(shù)上來說，當然可以留下來，但從婦檢來看，您的宮頸比較肥大，有許多納氏囊腫（詳見宮頸納氏囊腫需要手術(shù)治療嗎？一文），又有中度糜爛，我建議您切除宮頸更好一些?！秉S老師說：“那我聽您的專業(yè)建議?！蔽艺f：“我給您詳細講講，您就更能理解了?！弊鳛橐幻加?，希望自己手術(shù)后恢復得快，而且肚皮上的疤痕又小又隱蔽。愛美之心人皆有之，這是人之常情，也是許多女性朋友常常必考慮的問題。這就需要咱們了解一下子宮切除術(shù)的方法和方式了。子宮切除術(shù)有著不同的手術(shù)方法和手術(shù)方式。手術(shù)方式，就是手術(shù)路徑。手術(shù)方法主要是從留與不留宮頸來看，分為：全子宮切除術(shù)和次全子宮切除術(shù)。全子宮切除術(shù)，就是把子宮體和子宮頸都切除掉。次全子宮切除術(shù)，是指只切除子宮體，但保留子宮頸，就叫次全子宮切除術(shù)。從手術(shù)的路（途）徑來看，可以分為開腹子宮切除術(shù)、經(jīng)陰道子宮切除術(shù)、腹腔鏡子宮切除術(shù)。開腹子宮切除術(shù)：就是通過在下腹部正中切開8-10cm的切口，進行手術(shù)。腹腔鏡子宮切除術(shù)：就是通過微創(chuàng)的腹腔鏡技術(shù)（詳見腹腔鏡手術(shù)有哪些優(yōu)勢？一文），在腹壁上取3-4個0.5-1.5cm的切口，進行手術(shù)。經(jīng)陰道子宮切除術(shù)：就是通過陰道這個自然腔道進行切除子宮的手術(shù)，腹壁沒有切口。也是微創(chuàng)手術(shù)的一種方式。經(jīng)陰道子宮切除術(shù)有著一定的局限性，適合陰道脫垂、陰道松弛的女性，在切除絕經(jīng)后女性的附件時有一定的困難。而且非常依賴于手術(shù)操作者的陰式手術(shù)經(jīng)驗。既然子宮切除術(shù)既能用開腹，又能微創(chuàng)，那肯定大家都想用微創(chuàng)手術(shù)啊。到底是不是這樣呢？其實，具體選擇哪一種，還需要根據(jù)患友的具體情況，包括：子宮大小和形狀、周圍粘連的嚴重程度、切除子宮的病因，以及手術(shù)操作醫(yī)生他自己的技術(shù)能力和特長等，各個方面的因素綜合起來共同決定的。不是一概而論地說，腹腔鏡手術(shù)就能做所有的子宮切除，或者所有子宮切除都只能用開腹手術(shù)來做。其實，最終的目的只有一個，那就是盡量保障手術(shù)患友的安全。對于子宮切除手術(shù)來說，腹腔鏡和開腹的手術(shù)切除子宮的范圍都是一樣的，只是使用的器械和操作技巧有所不同，所以，并不存在腹腔鏡手術(shù)切除病灶干凈或者不干凈的問題。但是，作為腹腔鏡手術(shù)而言，其切口比較小，取出子宮的通道常常是從陰道進行，此時，如果有惡性傾向或考慮惡性可能的情況下，需要注意取出標本的無瘤原則，比如用標本袋裝好完整的子宮，在標本袋的保護下從陰道內(nèi)取出子宮，減少可能的惡性病灶污染或遺漏到腹腔等部位。子宮切除術(shù)中對于是否保留宮頸，從原則上來說，只要宮頸沒有惡性病變的證據(jù)，是可以保留宮頸的。但醫(yī)生的觀點是仁者見仁，智者見智。當然，保留宮頸有它的好處，手術(shù)損傷小，維持盆底的正常解剖，對性生活基本上沒有影響。而且，醫(yī)生手術(shù)的難度更低。但是從醫(yī)療的角度來講，殘留的宮頸一旦出了問題，如殘端宮頸肌瘤、殘端宮頸癌等，處理起來那就要難上加難，由于次全子宮切除術(shù)造成的盆腔粘連和瘢痕，影響宮頸局部正常解剖，大大增加了手術(shù)的難度和風險，以及周圍器官損傷的機會。因此，是否需要保留宮頸，還需要醫(yī)患雙方一起溝通，在理解的基礎(chǔ)上，共同決定更為妥當，哪種受益更多就選擇哪種。黃老師聽后完全理解了，和家人商議后決定做腹腔鏡下全子宮切除手術(shù)了。子宮該如何切除，陰式腔鏡或開腹？哪種方式更優(yōu)越，途徑選擇安全顧，宮頸切除更安心，留下后患難呵護，醫(yī)患雙方多溝通，理解決定重評估。

黃老師昨天做了腹腔鏡手術(shù)，她感到一顆焦慮、緊張的心也終于放下來了。術(shù)后她上了一條導尿管，但精神恢復得很好。今天（指手術(shù)后的第一天）早上查房，問黃老師，“您肛門排氣（放P）了嗎？”黃老師說：“昨天晚上就排氣了，但只放了一個P。”我說：“好的，那您別緊張！這表示您的腸功能已經(jīng)有所恢復了，恢復得還算挺快的！”黃老師說：“但肚子還是比較脹。要怎么辦呢？”我說：“昨天您還剛剛做完手術(shù)，腸道還沒有完全恢復功能，因為手術(shù)對腸道功能是有影響的，主要來源于：第一，術(shù)前需要口服清潔腸道的催泄劑，肚子拉空了，手術(shù)當天也不能讓您喝水，這些都是手術(shù)的要求，但對腸道功能也是一個挑戰(zhàn)；第二，手術(shù)位于腹腔內(nèi)，術(shù)后的創(chuàng)面帶來的炎癥反應，使腸道也出現(xiàn)充血、脹氣、蠕動少，也就是說對于腸道功能同樣是存在一定影響的；第三，咱們做腹腔鏡的時候，腹腔內(nèi)要注入CO2氣體，這些氣體雖然在做手術(shù)后就放掉了，但總還是有一些殘留在腸間隙之間，沒有辦法完全排出干凈。這些殘余的CO2氣體也需要通過腸道吸收了之后，再排出體外。因此，現(xiàn)在還有一點腹脹也是恢復過程中的正?，F(xiàn)象。如果您腹脹的嚴重，絞痛等，那就隨時跟我們說?！秉S老師說：“昨天我喝了一點水，我現(xiàn)在可以吃飯了嗎？”我說：“您已經(jīng)肛門排氣了，可以吃一點容易消化的食物，讓少量食物刺激刺激腸道，比如：稀飯、面條等，稱為半流質(zhì)的食物。注意要少量、多餐，慢慢增加，主要是讓腸道有個過程來適應食物。您現(xiàn)在肚子脹暫，還不能吃飯，”黃老師笑著說：“您這么說我就明白了。我能下床活動嗎？！”我說：“只要您頭不暈，鼓勵您盡早地下床活動，這樣腸道可以更快地恢復，因為活動的過程中，小腸在四處滑動，不僅減少了靜臥時引起的腸道粘連，而且可以更好地促進腸道功能的恢復?！秉S老師驚嘆道：“好啊，我早就想下地活動了，主要擔心影響傷口?！蔽艺f：“傷口不會因為活動受到影響的，您放心哈！”黃老師說：“聽您仔細講了以后，我清楚這幾天該怎樣注意了。沒有排氣前，就喝水或米湯；排氣了以后，就可以喝一點稀飯或吃一點軟的面條。待胃腸道慢慢適應了，就可以吃比較爛的飯，容易消化的食物。少吃不容易消化的食物，或脹氣的食物，比如：牛奶、玉米、土豆等?！蔽艺f：“您總結(jié)得很正確，不愧是老師。”黃老師說道：“導尿管有一點點便意感，您看正常嗎？”我說：“一般來說，這是正常的感覺，因為尿管刺激的緣故。如果您感覺到刺痛、尿急、血尿，就需要注意?！秉S老師問道：“我該什么時候拔除尿管呢？”我說：“我們計劃3天后拔除您的尿管，因為手術(shù)時，必須推開膀胱才能切除子宮，所以，我們會根據(jù)每一個患友的膀胱處理的難易程度和當時的情況來決定。您做過剖宮產(chǎn)手術(shù)，剛好剖宮產(chǎn)的瘢痕和膀胱之間有粘連，使我們手術(shù)中推開膀胱有一定的難度，我們擔心此處膀胱創(chuàng)面薄弱，所以需要持續(xù)上置導尿管。主要作用是讓膀胱不要充盈，減少對于膀胱創(chuàng)面的壓力，使膀胱的創(chuàng)面能夠有機會和時間休養(yǎng)休養(yǎng)，更好地修復。以便減少膀胱損傷帶來的并發(fā)癥，比如膀胱陰道瘺等?！秉S老師笑著說：“那我懂了，我等到膀胱休養(yǎng)好了再拔尿管，不著急！”我們所有醫(yī)護人員都非常感謝黃老師的信任和配合！剛剛子宮切除術(shù)，腹脹明顯少腹痛，沒有排氣喝流質(zhì)，盡早下床多活動，半流質(zhì)在排氣后，少量多餐腸道通，配合醫(yī)護恢復快，持續(xù)導尿防瘺洞。

今天，黃老師做了腹腔鏡子宮切除手術(shù)第四天了，小便排得很順利，體溫正常，復查的血常規(guī)也沒有問題，各項指標都達到出院標準了。黃老師聽到這么快可以出院了，非常開心，不斷地稱贊：“太感謝你們了！你們的細心和耐心讓我消除了許多恐懼和顧慮，安心、舒心地在醫(yī)院里度過了一周?！蔽艺f：“這是我們的本職工作?！秉S老師說：“要離開你們，又不免有些擔心了?！蔽艺f：“我和您聊聊，了解了以后就不會擔心了?！秉S老師問道：“做了一個手術(shù)，總覺得傷了元氣，多久才能恢復，需要休息多久??？”我說：“您說的是，手術(shù)是一個創(chuàng)傷，需要時間來康復，一般出院時會按照國家的規(guī)定開具出院診斷證明和休息時間，子宮切除術(shù)后休息一個月。當然，身體要完全的康復，可能需要三個月左右?！秉S老師問道：“我在家里該怎樣護理??？”我說：“您術(shù)后注意每天早中晚用清水洗外陰（不要沖洗陰道內(nèi)），保持外陰干爽，減少感染機會?！秉S老師說：“我平時大便干結(jié)，要不要緊呢？”我說：“子宮切除術(shù)后三個月內(nèi)保持大便通暢很重要。因為大便干結(jié)或用力，可能導致陰道殘端的傷口裂開或出血（詳見子宮切除術(shù)后需要注意什么？一文）?！秉S老師說：“我回家后要怎么吃呢？”我說：“您可以吃一些容易消化的食物，包括充足的蛋白質(zhì)和熱能，利于促進傷口愈合，可適當補充蛋白粉、雞蛋、肉類、魚類，但要容易消化。根據(jù)自己身體和腸道恢復的狀況，還可以多吃些新鮮蔬菜水果，但不要吃生冷的食物。三個月后飲食可以恢復正常?！秉S老師問道：“我可不可以進補，這樣是不是更利于恢復呢？”我說：“進補也要慢慢來！術(shù)后盆腔內(nèi)和陰道的創(chuàng)面還在修復，有炎癥、充血的生理反應，這時，盡量不要吃有活血作用的中藥、補品等，比如人參、當歸、鹿茸、酒類等，可能會引起創(chuàng)面滲血，或局部的血栓脫落，血管重新開放出血。魚膠、蟲草、靈芝、桂圓、紅棗等這些食物或藥材，沒有活血的作用，可以少量和適當補充?；钛乃幉幕蚴澄镆话阍谛g(shù)后三個月左右，確定陰道創(chuàng)面完全修復好了再考慮進補會更安全?！秉S老師說：“我平時喜歡跑跑步，打打羽毛球，您看合適嗎？”我說：“可以運動，但您剛做完手術(shù)，還是要多休息，間斷可以在家里或小區(qū)散散步，根據(jù)自己的體力和感受，量力而行。等到一個月左右，體力有所恢復，就能適當增加戶外散步的時間。這期間，不適合跑步、打球等高強度的運動。當然，騎車、重體力勞動也要避免。三個月復查，確定恢復得好，就可以按照術(shù)前正常的生活和運動了?！秉S老師說：“我什么時候可以性生活呢？”我說：“全子宮切除術(shù)后陰道里有傷口（稱為陰道殘端），所以，早期是不宜性生活的，我們稱為“禁房”。一方面，增加陰道細菌感染，引起陰道殘端感染、愈合不良；另一方面，陰道殘端還沒有修復完全，容易出現(xiàn)殘端裂開而引起大出血的情況。一般到三個月左右，待醫(yī)生檢查確定陰道殘端長好后，再開始正常的性生活?！秉S老師問道：“我該什么時候來復查？”我說：“一般復查的時間為：術(shù)后一個月和三個月。如前述的復查無異常，此后可半年至一年復查?！秉S老師問道：“我住得挺遠的，我在哪里復查比較好？”我說：“如果您方便，到我們做手術(shù)的醫(yī)院復查當然最好，大家比較了解您的情況。如果不方便，也可以帶上出院的資料在當?shù)蒯t(yī)院復查?！秉S老師說：“如果在當?shù)貜筒?，我該復查些什么項目？”我說：“主要觀察陰道殘端的愈合情況、是否有線結(jié)或肉芽形成等，半年后可復查婦科超聲，了解附件的情況，對于您這樣保留雙側(cè)附件的情況，是很有必要的。還要做陰道殘端細胞學檢查，您的血清學指標CA125稍高一點，也要一起復查（詳見子宮切除術(shù)后需要注意什么？一文）?！秉S老師問道：“我有什么癥狀時就要去看醫(yī)生呢？”我說：“在手術(shù)后三個月內(nèi)，尤其是一個月左右，容易出現(xiàn)陰道流液、陰道流血、陰道分泌物異味等現(xiàn)象，如果量少或較輕，可以觀察，一般來說，這和陰道殘端的修復過程中的正常反應。如果陰道出血或流液的量比較多，或伴腹痛、發(fā)熱、臭味，就要積極去醫(yī)院就診，排除一些可能的并發(fā)癥（詳見子宮切除術(shù)后需要注意什么？一文）?！秉S老師說：“我完全放心出院了！”子宮切除后三月，吃喝拉動要注意，蛋白纖維促消化，外陰感染在清洗，便秘殘端出問題，禁房禁補多休息，流血流液要警惕，定期復查重護理。

1??什么疾病需要行腹腔鏡下子宮切除術(shù)？子宮的良性疾?。ㄗ訉m肌瘤、子宮腺肌瘤丶子宮腺肌癥丶子宮內(nèi)膜的不典型增生）、子宮內(nèi)膜癌，宮頸癌，絕經(jīng)期卵巢腫瘤切除術(shù)同時切除子宮2??子宮切除對人的生活有什么影響？子宮的功能主要有兩個，一是在卵巢分泌的激素作用之下出現(xiàn)周期性的變化，表現(xiàn)為每月一次的出血----月經(jīng)；二是胚胎著床、胎兒生長，懷胎十月，一朝分娩，生兒育女的地方。女性當卵巢功能衰退時月經(jīng)就停止了，我們稱這種現(xiàn)象為絕經(jīng)。太晚絕經(jīng)也不是好事。很多人擔心切除子宮后會提前衰老，其實這是不正確的。只要卵巢在，繼續(xù)分泌激素就不會衰老。正常情況下腹腔鏡子宮切除對卵巢功能的影響甚微，只有手術(shù)誤傷了卵巢的血供才會有影響。臨床上許多婦科疾病的人臉色晦暗、滿臉雀斑、熊貓眼，經(jīng)手術(shù)切除子宮后煥然一新，紅光滿面。還有人擔心手術(shù)后會影響性生活，其實也是多余的。子宮切除不會造成陰道的縮短，性生活質(zhì)量不會有大的影響。如果說影響主要是心理上的影響，這就不詳細說了。3??究竟該不該切除子宮？子宮沒有病變或小的問題，盡量還是要保留。人體沒有一個器官是多余的，但當子宮發(fā)生器質(zhì)性病變影響生活和生命安全時就應該果斷地切除。俗語講：趨利避害，兩害相權(quán)取其輕就是這個道理。4?子宮切除的方式和方法：傳統(tǒng)的方式為開腹的子宮全切術(shù)（橫切口和縱切口），經(jīng)陰道的陰式子宮全切術(shù)（有子宮脫垂的病人最合適），現(xiàn)在應用最多的方式為腹腔鏡下的子宮全切術(shù)（完全的腹腔鏡下子宮全切TLH和腹腔鏡輔助的經(jīng)陰子宮全切術(shù)LAVH)。具體的每一個病人，不可強求做那種手術(shù)方式，要看疾病的情況和手術(shù)醫(yī)生的技能而定。比如說，如果一個婦科醫(yī)生擅長開腹手術(shù)，你非要要求陰式的手術(shù)或腔鏡的手術(shù)切除子宮，就非常不妥。如果是在一個大醫(yī)院，盡量能做腔鏡不做開腹，適合做陰式就選陰式。一個好的醫(yī)生會如實告知病人并作出最好的選擇。5.腹腔鏡下子宮全切的并發(fā)癥：任何手術(shù)都有風險，這就好比人生有風險這么簡單，古語講：天有不測風云，人有旦夕禍福。手術(shù)的麻醉、手術(shù)本事都有一定的風險，只要是人就會犯錯誤。手術(shù)就是用最小損傷來治療疾病，提高病人的生活質(zhì)量和延續(xù)生命。對婦科病人而言，既往有多次腹腔手術(shù)史、有過盆腹腔結(jié)核的、有過腸梗阻的、有過盆腔膿腫史的、4期子宮內(nèi)膜異位癥的、既往有血栓病史的、某些惡性腫瘤病人等等就是高危病人，發(fā)生并發(fā)癥的幾率就高。對一般的病人（低危患者）發(fā)生并發(fā)癥的幾率小于1%，高危病人就遠遠高于這個幾率。常見的并發(fā)癥有：術(shù)后的腹腔內(nèi)出血、陰道殘端的出血、術(shù)后出現(xiàn)的感染（腹腔或全是的感染）、下肢的血栓和栓子脫落形成的肺栓塞（可以致死）、膀胱和輸尿管的瘺、腸道損傷形成的腸瘺。請您務(wù)必相信，醫(yī)生與您無仇無怨，沒有一個醫(yī)生愿意患者出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥，但它還是會不幸的發(fā)生。有個婦科著名專家講：如果一個醫(yī)生從沒發(fā)生術(shù)后輸尿管、膀胱陰道漏，說明你做的手術(shù)太少。我們天天吃飯喝水，有誰沒有咬過嘴唇、沒有喝水嗆過？足球場上罰點球，足球先生也會罰失。出現(xiàn)并發(fā)癥不可怕，多數(shù)經(jīng)過治療后會完全康復。醫(yī)患之間是一條戰(zhàn)線上戰(zhàn)友，要互相理解。如果你把醫(yī)生當敵人，問題就會好復雜。6.腹腔鏡子宮全切術(shù)后注意事項：盡量吃流質(zhì)，保持大便通暢防止便秘；適當散步運動避免爬樓和蹲；術(shù)后體弱防感冒；多飲水飲茶防止尿路感染。如有異常情況要及時咨詢手術(shù)醫(yī)生和就診。一般術(shù)后3月隨診看殘端愈合情況和有無息肉，有無陰道炎（子宮切除后容易得陰道霉菌），可以行盆腔B超檢查。子宮切除不是萬事大吉了，還有卵巢和輸卵管，定期查體、行婦科B超檢查是必要的。

關(guān)于大子宮的評價目前尚無統(tǒng)一標準，通常把子宮體積>12孕周定義為大子宮，其實臨床也常常遇到子宮遠大于12孕周，甚至子宮更大，宮底部到達肚臍以上。多年來我們切除很多大子宮，回想切除大而困難子宮，解除患者病痛，確實頗有成就感。這些患者往往是平常疏于體檢，大子宮增加手術(shù)難度、增加患者手術(shù)風險；因此重視身體的常規(guī)體檢是必要的，早期手術(shù)可減少患者遭遇各種手術(shù)風險。腹腔鏡大子宮切除術(shù)的難點主要在于視野暴露困難、可利用的手術(shù)操作空間狹??；其次，大子宮血液供應豐富，出血常難于控制，易形成出血和視野不清的惡性循環(huán)，也是微創(chuàng)術(shù)式失敗和并發(fā)癥增加的重要原因；再次安全取出大子宮也是重要環(huán)節(jié)，最大限度減少子宮腫瘤細胞的泄漏及播撒。根據(jù)子宮大小調(diào)整觀察穿刺孔的位置，可將trocar穿刺口位置平行上移，置鏡孔選擇在臍與劍突連線的適當位置或者“李黃點”，使鏡體遠端距離宮底4cm以上;兩側(cè)操作孔選擇在臍水平線、下腹外上象限無血管處。可使物鏡、手術(shù)操作孔與宮體操作部位之間維持最佳的視野和操作距離，增加器械操作的有效空間;若選擇麥氏點附近，操作器械通常無法進入腹腔操作。通過改變手術(shù)體位、牽拉宮體，有效鉗夾、凝、切子宮韌帶和粗大血管，不需縫合，縮短了手術(shù)時間，增加了手術(shù)安全性。大子宮血供豐富，血管相對粗大，吻合支多，出血難于控制，易形成出血和視野不清的惡性循環(huán)。首先阻斷子宮動脈，才能有效控制出血，順利縮減子宮體積，保證視野清晰，為增加手術(shù)操作空間創(chuàng)造條件。對于子宮體積>16孕周或盆腔內(nèi)無操作空間，選擇子宮動脈起始部阻斷法，于骨盆入口水平切開后腹膜，游離髂內(nèi)動脈，暴露子宮動脈起始部，結(jié)扎或電凝，受大子宮影響小，方便有效，但要注意游離輸尿管，避免誤傷和和誤扎。對于特殊部位的肌瘤，控血操作后進行肌瘤剔除，營造手術(shù)空間也是一種不錯的方法；對于術(shù)前考慮為良性疾病的患者，控血后冷刀、電切環(huán)縮小子宮，也可以營造手術(shù)空間；大子宮的取出不用電動旋切刀，要學會給子宮套上保護袋，經(jīng)陰道、經(jīng)腹多種方式并存安全取出子宮。國外也有不少關(guān)于微創(chuàng)大子宮切除術(shù)的研究。近期意大利的一項研究392例因大子宮（子宮底達臍水平線或上方）行腹腔鏡全子宮切除治療的患者進行了術(shù)中評估，根據(jù)子宮和附件血管蒂的解剖移位提出了一個大子宮分類系統(tǒng)（LargeUterusClassificationSystem，LUCS），以預測TLH手術(shù)結(jié)局和可能發(fā)生的并發(fā)癥。大子宮分為3型：1型為無血管蒂移位；2型為有附件血管蒂的頭側(cè)移位；不論附件血管蒂是否移位而只要存在子宮血管移位就定義為3型。主要結(jié)局是總并發(fā)癥發(fā)生率（定義為術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率之和）。次要結(jié)局是中轉(zhuǎn)開腹率、手術(shù)時間、失血量、住院時間和Clavien-Dindo分類評分≥2的并發(fā)癥發(fā)生率。前瞻性收集并比較了三型大子宮患者的特征和圍手術(shù)期結(jié)局。結(jié)果表明LUCS從1型到3型大子宮的類型與其手術(shù)不良結(jié)局存在逐漸遞增的相關(guān)性，可用于大子宮行TLH時對手術(shù)風險進行分層并指導術(shù)中手術(shù)技巧。?UccellaS,KhoRM,GarzonS,CasarinJ,ZorzatoPC,GhezziF.TheLargeUterusClassificationSystem:aprospectiveobservationalstudy.BJOG.2021Aug;128(9):1526-1533.??