梁智勇
主任醫(yī)師 教授
科主任
病理科吳煥文
主任醫(yī)師 教授
3.8
病理科陳杰
主任醫(yī)師 教授
3.7
病理科王文澤
主任醫(yī)師 教授
3.6
病理科盧朝輝
主任醫(yī)師 教授
3.6
病理科郭麗娜
主任醫(yī)師 教授
3.6
病理科馮瑞娥
主任醫(yī)師 教授
3.5
病理科周煒洵
主任醫(yī)師 副教授
3.5
病理科于雙妮
副主任醫(yī)師 副教授
3.5
病理科孟芝蘭
主任醫(yī)師 教授
3.5
崔全才
主任醫(yī)師 教授
3.5
病理科霍真
主任醫(yī)師 副教授
3.5
病理科孫健
副主任醫(yī)師 副教授
3.5
病理科趙大春
副主任醫(yī)師 講師
3.4
病理科姜英
副主任醫(yī)師
3.4
病理科肖雨
副主任醫(yī)師
3.4
病理科師杰
副主任醫(yī)師 副教授
3.4
病理科常曉燕
副主任醫(yī)師 副教授
3.4
病理科孟云霄
副主任醫(yī)師
3.4
病理科師曉華
副主任醫(yī)師 副教授
3.4
任新瑜
副主任醫(yī)師
3.4
病理科李霽
主治醫(yī)師
3.4
病理科趙雨
主治醫(yī)師
3.4
病理科游燕
主治醫(yī)師
3.4
病理科陳博
主治醫(yī)師
3.4
病理科賈叢偉
主治醫(yī)師
3.4
病理科曾瑄
教授
3.4
病理科王德田
主管技師
3.4
病理科武莎斐
副主任技師
3.4
病理科高潔
主管技師
3.4
顧建剛
主管技師
3.4
病理科凌慶
技師
3.4
病理診斷是目前醫(yī)學(xué)界疾病最準(zhǔn)確的診斷,病理會(huì)診是醫(yī)院門診工作的一部分,負(fù)責(zé)對(duì)來我院就診病人的外院病理切片進(jìn)行復(fù)診,目的是保證疾病診斷的準(zhǔn)確和嚴(yán)謹(jǐn)。病理科目前開設(shè)普通病理會(huì)診及特需病理會(huì)診兩種服務(wù)。 病理會(huì)診流程及注意事項(xiàng) 1. 會(huì)診范圍:僅限于外院病理切片; 2. 帶病人身份證原件就診。由于本院實(shí)行電腦化管理,會(huì)診之前必須使用身份證原件注冊(cè)登記(一層門診大廳窗口、自助機(jī)上均可進(jìn)行注冊(cè)登記); 3. 病理會(huì)診專家:北京協(xié)和醫(yī)院病理科高級(jí)職稱以上專家。 4. 預(yù)約會(huì)診號(hào):請(qǐng)?jiān)趨f(xié)和APP上預(yù)約會(huì)診號(hào),預(yù)約號(hào)免費(fèi),到醫(yī)院后打印出紙質(zhì)的會(huì)診號(hào)。疫情管控期間只能從APP上掛號(hào)預(yù)約,現(xiàn)場不加號(hào)。 5. 會(huì)診所需材料: A、外院病理切片(HE切片、免疫組化切片及特殊染色切片等),疑難病例需提供蠟塊或者貼于免疫組專用載玻片的白片(4微米厚,10~15張),常溫下晾干或37度溫箱30分鐘烘干備用; B、病歷資料,包括臨床表現(xiàn)、相關(guān)輔助檢查及手術(shù)記錄等,若為腫瘤性病變應(yīng)說明腫瘤的部位、大小、顏色、質(zhì)地及與周圍組織的關(guān)系; C、外院的病理報(bào)告,病理報(bào)告應(yīng)與切片、蠟塊號(hào)一致;無報(bào)告及無標(biāo)簽、原單位編號(hào)的片切、蠟塊恕不接受; D、肺非腫瘤性疾?。ɡ绶谓Y(jié)核、肺間質(zhì)性疾病等)、骨組織疾病及中樞系統(tǒng)病變應(yīng)攜帶相關(guān)影像學(xué)資料(X片、CT、MRI)。 6. 交費(fèi):在診室內(nèi)辦理完會(huì)診登記后請(qǐng)持身份證到交費(fèi)處或自助機(jī)交費(fèi)。門診樓每層均設(shè)有收費(fèi)處和自助機(jī)。 7. 交費(fèi)后,返回會(huì)診室,完成會(huì)診登記,留下您的會(huì)診材料(有病人交費(fèi)結(jié)束,沒留下切片就離開了,過幾天卻來取報(bào)告),接診大夫會(huì)給您會(huì)診憑證;如果無欠費(fèi),會(huì)診結(jié)果會(huì)在協(xié)和APP上顯示(下載APP并實(shí)名注冊(cè)); 8. 取結(jié)果:普通會(huì)診在辦理手續(xù)后5-10個(gè)工作日(1~2周)出結(jié)果,需要加做免疫組化的病例會(huì)診時(shí)間需延長1-3個(gè)工作日;做基因檢測者需增加5-7個(gè)工作日; 9.特需病理會(huì)診:由于疾病較疑難,或急需病理會(huì)診報(bào)告時(shí),可辦理特需會(huì)診。特需會(huì)診由資深正高級(jí)病理專家診斷,不需要做特染、免疫組化或基因檢查者,大多數(shù)會(huì)診病例1~2個(gè)工作日發(fā)出會(huì)診報(bào)告,但并非100%的病例都能準(zhǔn)時(shí)發(fā)報(bào)告,遇特別疑難病例,為保證診斷質(zhì)量,時(shí)間會(huì)有延長。 10. 接診時(shí)間:周一至周五上午8:00-11:30;下午1:30-4:30。 病理會(huì)診費(fèi)用 (一)專家會(huì)診費(fèi) 按照北京市相關(guān)規(guī)定收取。 (二) 其它費(fèi)用 其它費(fèi)用包括加染HE切片、特殊染色、免疫組化、原位雜交、基因重排、各種基因檢測的費(fèi)用,根據(jù)北京市相關(guān)規(guī)定收取。病理醫(yī)師會(huì)根據(jù)疾病診斷需要,謹(jǐn)慎選擇上述病理診斷技術(shù),該費(fèi)用不包含在專家會(huì)診費(fèi)內(nèi),辦手續(xù)時(shí)可咨詢工作人員大致費(fèi)用情況,如同意檢測,請(qǐng)?jiān)跁?huì)診申請(qǐng)單上簽名確認(rèn),取病理會(huì)診報(bào)告時(shí)補(bǔ)交費(fèi)用。 會(huì)診地點(diǎn): 北京協(xié)和醫(yī)院東院區(qū)門診樓8層病理科門口服務(wù)臺(tái)。 會(huì)診結(jié)果: 病理會(huì)診報(bào)告作為第三方咨詢意見,不能直接做為病人治療的依據(jù)。因?yàn)闀?huì)診時(shí)不同程度缺少病史、臨床癥狀體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)資料,或者原單位活檢取材部位、組織處理制片等限制,均會(huì)對(duì)會(huì)診結(jié)果造成影響,因此會(huì)診結(jié)果可能會(huì)不準(zhǔn)確甚至是錯(cuò)誤的。病理會(huì)診報(bào)告提供給經(jīng)治醫(yī)院的病理醫(yī)生和臨床醫(yī)生,供他們?cè)\治疾病時(shí)結(jié)合上述資料進(jìn)行參考。
轉(zhuǎn)自 協(xié)和醫(yī)學(xué)雜志北京協(xié)和醫(yī)院病理科趙大春北京協(xié)和醫(yī)院病理科趙大春北京協(xié)和醫(yī)院腫瘤內(nèi)科 葛郁平 醫(yī)生將為您解疑——關(guān)于血清腫瘤標(biāo)志物的那些事兒……1 什么是腫瘤標(biāo)志物?腫瘤標(biāo)志物是癌細(xì)胞或體內(nèi)其他細(xì)胞響應(yīng)癌癥或某些良性疾病(非癌性)狀況而存在或由其產(chǎn)生的物質(zhì)。他們由正常細(xì)胞和癌細(xì)胞共同產(chǎn)生,癌細(xì)胞產(chǎn)生的量更高,可用于鑒別腫瘤與非腫瘤或健康個(gè)體。這些物質(zhì)可存在于腫瘤細(xì)胞和組織中,也可以進(jìn)入血液和體液(胸水、腹水、腦脊液等)中,因此可根據(jù)其血液或其他體液中的測出而考慮腫瘤的存在。2 血清腫瘤標(biāo)志物檢測都有哪些項(xiàng)目?以北京協(xié)和醫(yī)院為例,可以檢測的血清腫瘤標(biāo)志物主要有如下16項(xiàng):3 血清腫瘤標(biāo)志物檢測有何意義?腫瘤標(biāo)志物檢測對(duì)于已經(jīng)確診癌癥的患者具有非常重要的意義,主要用于療效評(píng)估、復(fù)發(fā)監(jiān)測以及預(yù)后評(píng)估;而對(duì)于篩查腫瘤、診斷惡性腫瘤的意義較小,多數(shù)僅能作為參考,其結(jié)果通常需要和其他檢查(病理活檢、影像學(xué)檢查)結(jié)合起來,以診斷癌癥。4 血清腫瘤標(biāo)志物升高就是得了癌癥?不一定!腫瘤標(biāo)志物并非癌癥患者所特有,也可發(fā)生于非腫瘤性疾病甚至健康個(gè)體。大部分腫瘤標(biāo)志物對(duì)于腫瘤的診斷僅限于輔助診斷價(jià)值。5 某種血清腫瘤標(biāo)志物升高就是患了某一種腫瘤嗎?不一定!一種腫瘤可以出現(xiàn)多項(xiàng)腫瘤標(biāo)志物升高;同樣,一項(xiàng)腫瘤標(biāo)志物升高也可見于不同的瘤種。目前沒有發(fā)現(xiàn)可以揭示任何類型癌癥的“通用”腫瘤標(biāo)志物。6 腫瘤標(biāo)志物升高在什么情況下需懷疑存在癌癥?(1)數(shù)值成倍升高:至少正常值上限2倍以上。(2)進(jìn)行性升高:多次檢測數(shù)值越來越高。(3)同時(shí)合并多項(xiàng)腫瘤標(biāo)志物升高:2 項(xiàng)以上。7 普通人健康體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)腫瘤標(biāo)志物升高了怎么辦?首先,要心態(tài)平和,腫瘤標(biāo)志物升高不一定就是得了癌癥;其次,要盡快找腫瘤??漆t(yī)生就診,提供相關(guān)病史,由醫(yī)生來決定是否進(jìn)行下一步影像學(xué)或病理學(xué)檢查。目前絕大多數(shù)癌癥的確診需要借助活檢病理。再者,掌握常規(guī)判斷,提高自我辨識(shí)能力。如僅是數(shù)值的輕度升高(10%~20%、2倍以內(nèi)),特別是單個(gè)腫瘤標(biāo)志物的輕度升高,則無需過度緊張,多數(shù)只需在1~2個(gè)月后復(fù)查即可;如果數(shù)值持續(xù)升高,則需要懷疑腫瘤性疾??;如果是數(shù)值的上下波動(dòng),則一般為良性病變或健康狀態(tài),觀察即可。8 腫瘤治療期間或休療過程中發(fā)現(xiàn)血清腫瘤標(biāo)志物升高,是否意味著腫瘤復(fù)發(fā)或進(jìn)展?不一定!腫瘤標(biāo)志物有時(shí)會(huì)出現(xiàn)“反跳”現(xiàn)象,即病情穩(wěn)定但血清腫瘤標(biāo)志物明顯升高。所以,對(duì)于病情評(píng)估,血清腫瘤標(biāo)志物僅僅作為參考,一般還是以影像學(xué)檢查(CT,MRI、PET/CT等)為準(zhǔn)。9 確診癌癥的患者,何時(shí)需要檢測血清腫瘤標(biāo)志物?(1)在診斷時(shí),需通過檢測血清腫瘤標(biāo)志物評(píng)估疾病嚴(yán)重程度和估計(jì)預(yù)后。(2)評(píng)估對(duì)治療(如手術(shù)、放療、化療、靶向等)的反應(yīng),這也是腫瘤標(biāo)志物最重要的用途。此時(shí),需要通過定期、連續(xù)測量,觀察腫瘤標(biāo)志物的水平隨時(shí)間變化的情況。(3)休療期間定期隨訪中,可以幫助盡早發(fā)現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)或進(jìn)展,以便提前干預(yù)。總之,作為癌癥診斷、治療和預(yù)后判斷的重要輔助工具,科學(xué)認(rèn)識(shí)并正確應(yīng)用腫瘤標(biāo)志物,可以幫助我們更好地戰(zhàn)勝癌癥。
盧朝輝 吳煥文北京協(xié)和醫(yī)院病理科病理誤診有多種原因,其中疾病的定義、概念不清是常見的誤診原因之一。2014年新版《女性生殖器官腫瘤WHO分類》中提到了很多新的術(shù)語、概念和定義,這些變化代表著目前學(xué)術(shù)界對(duì)婦科腫瘤疾病的新認(rèn)識(shí)。本文謹(jǐn)就上皮性卵巢腫瘤部分的改變進(jìn)行簡要綜述。1.“交界性腫瘤/不典型增生性腫瘤”交界性腫瘤的原意指腫瘤的形態(tài)學(xué)及生物學(xué)行為介于良性的囊腺瘤與癌之間,但隨著研究的深入,這個(gè)概念發(fā)生了變化。目前認(rèn)為只有漿液性交界性腫瘤,相對(duì)而言當(dāng)?shù)闷稹敖唤缧浴钡男再|(zhì),其他類型如粘液性、子宮內(nèi)膜樣、透明細(xì)胞、Brenner等被稱為“交界性”腫瘤的病變,并沒有可靠證據(jù)表明它們有“交界性的”生物學(xué)行為,即從“交界性→發(fā)展為癌→病人死亡”這樣一個(gè)連續(xù)的過程。因而更多的學(xué)者傾向于稱之為“不典型增生性腫瘤”。這類腫瘤的診斷術(shù)語在文獻(xiàn)中相當(dāng)混亂,以最常見的漿液性腫瘤為例,常用的名稱就有3個(gè):漿液性交界性腫瘤(serous border:1px solid #000;"EN-US">SBT)、不典型增生性漿液性腫瘤(atypical proliferative serous tumour,APST)以及低度惡性潛能漿液性腫瘤(serous tumour of low malignant potential,STLMP),M.D.Anderson癌癥中心就使用STLMP這個(gè)診斷術(shù)語。理論上對(duì)于漿液性交界性腫瘤,應(yīng)當(dāng)使用SBT,而其他類型腫瘤,宜使用“不典型增生性XX腫瘤”,但習(xí)慣成自然,本版分類采用了妥協(xié)的辦法,即“交界性腫瘤/不典型增生性腫瘤”二者視為同義詞,都可以使用。在本版WHO分類中,很多地方都體現(xiàn)著這種“妥協(xié)”精神。2.卵巢粘液性腫瘤的異質(zhì)性值得注意的是,卵巢粘液性腫瘤(腸型)是一個(gè)高度異質(zhì)性的腫瘤,很多診斷為“粘液性交界性囊腺瘤”的病人很快復(fù)發(fā)、甚至死亡,究其原因可能在于取材不充分。卵巢粘液性交界性囊腺瘤的取材原則:1) 小于250px的腫瘤,至少平均每25px腫瘤直徑取材1塊;2) 大于250px的腫瘤、有微浸潤或上皮內(nèi)癌者,至少平均每25px腫瘤直徑取材2塊;3) 尤其注意質(zhì)地較實(shí)的乳頭、附壁結(jié)節(jié)等,需要追加取材。 其實(shí)平時(shí)遇到的粘液性囊腺瘤,也可參照上述方法取材,因經(jīng)常遇到“粘液性囊腺瘤,局灶增生”,國內(nèi)習(xí)慣稱為“局灶交界性”的病變,有時(shí)甚至可見到局灶上皮內(nèi)癌的病變。粘液性腫瘤囊壁較薄,可在一個(gè)蠟塊中放置2~3塊囊壁組織。3.漿液性交界性腫瘤的“非浸潤性種植”與“浸潤性種植/低級(jí)別漿液性癌”漿液性交界性腫瘤可累及腹膜(包括淋巴結(jié)),有兩種情況,分別稱為非浸潤性種植和浸潤性種植:1) 非浸潤性種植:病變常局限于器官表面,分為上皮型與促纖維組織增生型;2) 浸潤性種植:病變常浸潤至深部組織,腫瘤細(xì)胞排列為實(shí)性小巢、微乳頭、篩狀,且癌巢周圍有較大的空隙。浸潤性種植從組織形態(tài)學(xué)和生物學(xué)行為上,都等同于低級(jí)別漿液性癌(low grade serous carcinoma,LGSC),這一點(diǎn)是新分類中最大的變化;漿液性交界性腫瘤的不良預(yù)后與該腫瘤發(fā)生LGSC有關(guān)。在上版分類中,活檢標(biāo)本局限、看不到下方組織的腹膜種植病變被診斷為“非浸潤性種植”,新版分類中,只要組織學(xué)及細(xì)胞學(xué)特點(diǎn)符合即可診斷為“浸潤性種植”,不考慮活檢材料的大小。漿液性交界性腫瘤本身與病人預(yù)后無關(guān),但發(fā)生浸潤性種植(低級(jí)別漿液性癌)后,病人預(yù)后變差;非浸潤性種植也不影響病人預(yù)后,但可能會(huì)導(dǎo)致腹腔粘連與復(fù)發(fā),有時(shí)候需要手術(shù)治療。4.漿液性交界性腫瘤的“微浸潤”與“微浸潤性癌”新版分類中,漿液性交界性腫瘤的“微浸潤”與“微浸潤性癌”是兩個(gè)性質(zhì)不同的病變:1) SBT/APST伴微浸潤:指間質(zhì)中出現(xiàn)具有豐富嗜酸性胞漿的上皮細(xì)胞簇,這些細(xì)胞類似于交界性腫瘤中乳頭表面的嗜酸性細(xì)胞, ER與PR陰性、Ki-67指數(shù)低,可能是終末分化或者老化的表現(xiàn),不影響SBT/APST的預(yù)后; 2) SBT/APST伴微浸潤性癌:組織與細(xì)胞形態(tài)與低級(jí)別漿液性癌相同,病變的范圍為最大徑小于5mm,其實(shí)質(zhì)為“上皮內(nèi)”低級(jí)別漿液性癌;此時(shí)應(yīng)廣泛取材,除外其他部位有更大范圍的LGSC。5. “微乳頭亞型SBT/非浸潤性LGSC”此類病變?yōu)榫哂歇?dú)特組織學(xué)特征的漿液性交界瘤,主要有3種組織學(xué)改變:①粗大的纖維軸心上有向周圍呈“太陽射線”狀放射的細(xì)長乳頭,其長度大于寬度的5倍以上;②少部分表面乳頭可呈篩狀結(jié)構(gòu);③少部分病例為卷曲的上皮條索,呈“迷宮狀”結(jié)構(gòu);④具有上述結(jié)構(gòu)的病變最大徑應(yīng)≥5mm;⑤具有上述結(jié)構(gòu)的病變,其最大徑小于5mm者,診斷為“具有局灶微乳頭特征的SBT/APST””6.卵巢“低級(jí)別漿液性癌”與“高級(jí)別漿液性癌”2003版WHO推薦三級(jí)分級(jí)系統(tǒng),即Silverberg分級(jí)系統(tǒng),將腫瘤分成Grade 1(高分化)、Grade 1(高分化)、Grade 1(高分化)。近年來的研究顯示,卵巢漿液性癌主要有兩種類型,其在發(fā)生機(jī)制、形態(tài)學(xué)、免疫組化、、分子遺傳學(xué)及化療反應(yīng)等方面均不相同。從而產(chǎn)生了二級(jí)分級(jí)系統(tǒng),即低級(jí)別漿液性癌(LGSC, low grade serous carcinoma)和高級(jí)別漿液性癌(HGSC, high grade serous carcinoma),前者多數(shù)通過KRAS和BRAF突變途徑而來,后者往往伴有TP53及P16異常改變。二級(jí)分類系統(tǒng)簡單易用、可重復(fù)性高,能夠更好地指導(dǎo)臨床治療,因而為2014版WHO所采用。Malpica等提出的二級(jí)分類系統(tǒng)的主要指標(biāo)為核的異型性,次要指標(biāo)為核分裂數(shù)目?!靖呒?jí)別】----------------------------------------------------------------細(xì)胞核多形性,大小相差超過3倍核分裂數(shù)大于12個(gè)/10HPF 常見壞死和多核瘤巨細(xì)胞 ----------------------------------------------------------------【低級(jí)別】----------------------------------------------------------------細(xì)胞核較均勻一致,僅輕到中度異型性核分裂數(shù)<=12個(gè)/10HPF 無壞死或多核瘤巨細(xì)胞 核仁可明顯,可有胞漿內(nèi)粘液 ----------------------------------------------------------------7.TP53的錯(cuò)義突變、無義突變及野生型免疫組化p53陽性見于幾乎100%的卵巢高級(jí)別漿液性癌,以及75%左右的子宮內(nèi)膜高級(jí)別漿液性癌;還有一部分子宮內(nèi)膜的低分化子宮內(nèi)膜樣癌也p53陽性,目前多數(shù)醫(yī)院把這種類型也當(dāng)成II型癌對(duì)待。1) p53彌漫性強(qiáng)陽性(TP53錯(cuò)義突變)顯微鏡下見幾乎所有的腫瘤細(xì)胞核均強(qiáng)陽性。M.D. Anderson的標(biāo)準(zhǔn)是90%以上腫瘤細(xì)胞陽性,Crum的書上講的是75%,去年出版的WHO改成了60%細(xì)胞陽性;實(shí)際工作中,遇到的幾乎都是100%。這種情況是因?yàn)門P53基因的一個(gè)密碼子發(fā)生突變,從而產(chǎn)生了非常穩(wěn)定的p53蛋白,不易降解,因此免疫組化強(qiáng)陽性,代表著TP53的錯(cuò)義突變。此時(shí)p53免疫組化結(jié)果判斷為“陽性”;2) p53免疫組化“全陰性”(TP53無義突變)TP53基因無義突變,從而產(chǎn)生了被“截短”的p53蛋白,因?yàn)楸唤囟痰牡鞍讻]有能夠與p53抗體相結(jié)合的抗原決定簇,所以免疫組化是完全的陰性(一定要保證染色系統(tǒng)是正常的,應(yīng)在同一張切片上加陽性對(duì)照組織),這種情況下p53免疫組化也判斷為“陽性”;3) P53免疫組化“強(qiáng)弱不等的陽性”(TP53野生型)正常組織內(nèi)也有p53蛋白的表達(dá)。正常的p53蛋白降解比較快,所以免疫組化只能顯示出來一部分細(xì)胞,結(jié)果一部分細(xì)胞p53核陽性,一部分弱陽性,還有一部分陰性,這表明TP53基因是“野生型”的,沒有突變,所以p53免疫組化結(jié)果應(yīng)判斷為“陰性”。8.卵巢漿粘液性腫瘤包括漿粘液性囊腺瘤、交界性漿粘液性囊腺瘤及漿粘液性癌整個(gè)譜系。交界性漿粘液性腫瘤的定義為既有宮頸內(nèi)膜型的粘液上皮,又有漿液性上皮,任一種細(xì)胞均大于10%比例。這不是一種新發(fā)現(xiàn)的腫瘤,而是來自于卵巢(交界性)粘液性囊腺瘤(宮頸內(nèi)膜型、苗勒氏管型)以及原來的混合性漿液-粘液性腫瘤,區(qū)分二者沒有臨床意義,故統(tǒng)稱為漿粘液性腫瘤。約1/3病例同時(shí)可見子宮內(nèi)膜異位病變,表明該腫瘤可能由子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)展而來。臨床上病人有長期的子宮內(nèi)膜異位癥病史,突然發(fā)生血清CA125升高,卵巢手術(shù)時(shí)往往發(fā)現(xiàn)有漿粘液性囊腺瘤或漿粘液性交界性腫瘤,但有的病人只有粘液上皮化生。卵巢交界性漿粘液性腫瘤有獨(dú)特的病理組織學(xué)特點(diǎn):①寬大的乳頭;②水腫的乳頭間質(zhì);③漿液及粘液混合性上皮;④大量中性粒細(xì)胞浸潤。日常會(huì)診中,經(jīng)常見到一些病理醫(yī)師把交界性漿粘液性腫瘤誤診為“粘液性癌”。漿粘液性癌是此類腫瘤譜系中惡性的一端,常既有漿液性癌,又有粘液性癌,也可伴有子宮內(nèi)膜樣癌、透明細(xì)胞癌、鱗狀細(xì)胞癌等成分。9.具有混合性上皮成分的卵巢癌舊版分類中將次要成分比例超過10%的這類腫瘤歸入混合性上皮性腫瘤。新版分類提及,在這種情況下應(yīng)該根據(jù)主要的細(xì)胞類型來進(jìn)行分類,但也可以在診斷報(bào)告中指出次要成分。例如在高級(jí)別漿液性癌中觀察到有明確鱗狀分化的子宮內(nèi)膜樣成分時(shí)可以診斷為“高級(jí)別漿液性癌具有子宮內(nèi)膜樣分化”。10.兩個(gè)神奇的數(shù)字:“5mm”和“10%”病變的長徑是否大于等于5mm,是“微浸潤性漿液性癌”與“浸潤性低級(jí)別漿液性癌”分界點(diǎn),也是粘液性囊腺瘤中“上皮內(nèi)癌”與“膨脹性(融合性)浸潤性癌”的分界點(diǎn);同時(shí)也是“交界性漿液性腫瘤伴局灶微頭狀特征”與“非浸潤性低級(jí)別漿液性癌”的分界點(diǎn)。原來的專著上采用的是“3mm”長徑或“10mm2”,本版WHO統(tǒng)一到了5mm。10%的病變比例,是漿液性、粘液性、漿粘液性囊腺瘤與交界性腫瘤的分界點(diǎn),前者小于10%比例,后者大于等于10%比例。11.卵巢的I型癌與II型癌 卵巢上皮性癌也有I型癌與II型癌的概念。I型癌指有證據(jù)表明從良性、交界性到惡性轉(zhuǎn)化證據(jù)的癌,如子宮內(nèi)膜樣癌、低級(jí)別漿液性癌、粘液性癌和透明細(xì)胞癌等,II型癌主要指高級(jí)別漿液性癌、癌肉瘤等,此類腫瘤在原位癌階段即為高級(jí)別,或難以發(fā)現(xiàn)原位癌階段。透明細(xì)胞癌在子宮體為II型癌。I型癌與II型癌只是大致的區(qū)分,真正的病理診斷應(yīng)明確癌的組織學(xué)類型。12.刪除了移行細(xì)胞癌卵巢“移行細(xì)胞癌”并不是一個(gè)獨(dú)立的疾病實(shí)體,其大部分為HGSC,小部分為低分化子宮內(nèi)膜樣癌,充分取材的“移行細(xì)胞癌”往往能觀察到典型的HGSC區(qū)域。13. 卵巢癌的組織學(xué)分級(jí)1)子宮內(nèi)膜樣癌:與子宮體的子宮內(nèi)膜樣癌一樣,根據(jù)FIGO標(biāo)準(zhǔn)分為三級(jí): 1級(jí) 實(shí)性區(qū)域<5% 2級(jí) 實(shí)性區(qū)域 5%-50% 3級(jí) 實(shí)性區(qū)域 >50% 細(xì)胞核級(jí)別高,升一級(jí) 2)粘液性癌:不分級(jí),但分為3型 非侵襲性(上皮內(nèi)癌),病變小于等于5mm 侵襲性(膨脹性或融合性)病變大于5mm 侵襲性(浸潤型),為促纖維增生性破壞性卵巢間質(zhì)浸潤,大于5mm,小于等于5mm者仍可稱為“微浸潤性粘液性癌” 3)漿液性癌:分為高級(jí)別與低級(jí)別,標(biāo)準(zhǔn)見前述4)透明細(xì)胞癌、未分化癌:本身為高級(jí)別,不再分級(jí)5)漿粘液性癌:漿液性癌成分根據(jù)前述標(biāo)準(zhǔn)分為高級(jí)別與低級(jí)別6)惡性Brenner瘤:其惡性成分參照尿路上皮癌分級(jí),分為低級(jí)別和高級(jí)別,但首先要除外其內(nèi)成分不是高級(jí)別漿液性癌或低分化子宮內(nèi)膜樣癌14.卵巢癌、輸卵管癌及腹膜癌分期標(biāo)準(zhǔn)的變化2014年FIGO更新了卵巢癌、輸卵管癌及腹膜癌分期標(biāo)準(zhǔn),將三者合而為一,即不再有單獨(dú)的輸卵管癌、卵巢癌及腹膜癌的分期標(biāo)準(zhǔn)。 病變僅累及卵巢和/或輸卵管者為I期。病理大夫再也不用擔(dān)心被臨床大夫強(qiáng)迫著區(qū)分什么地方為原發(fā)了。目前的理論認(rèn)為上述三個(gè)部位的癌均有可能原發(fā)于①輸卵管傘端,尤其是伴有BRCA1/BRCA2突變的病人;②卵巢表面下陷的間皮;卵巢皮質(zhì)包涵囊腫、卵巢的輸卵管上皮異位;③原發(fā)于腹膜(所謂第二苗勒系統(tǒng))。日常診斷還要不要對(duì)三者進(jìn)行區(qū)分?鑒于習(xí)慣,可根據(jù)以下標(biāo)準(zhǔn)區(qū)分:1)如癌組織主體位于卵巢皮質(zhì),少部分累及腹膜及輸卵管,可診斷為卵巢癌;2)如果病變主要累及輸卵管,尤其是有BRCA1/2突變者,診斷輸卵管癌;3)如果卵巢無病變、或僅累及卵巢表面、或少量累及卵巢表淺皮質(zhì),而大部分病變位于腹膜腔者,診斷考慮為腹膜原發(fā)高級(jí)別漿液性癌;4)如果卵巢、輸卵管、腹膜等到處都有癌,不能判斷,則診斷盆腹膜腔高級(jí)別漿液性癌,原發(fā)部位不確定。目前有專家共識(shí)認(rèn)為大多數(shù)漿液性腫瘤來源于輸卵管,這還沒有被廣泛采用。 在新版女性生殖器官腫瘤分類的上皮性卵巢腫瘤部分,還有很多值得我們思考的內(nèi)容和細(xì)節(jié),限于篇幅,在此不再一一詳述。需要強(qiáng)調(diào)的是,我們?cè)诓±碓\斷工作使用新的診斷名稱與標(biāo)準(zhǔn)時(shí)應(yīng)先與臨床醫(yī)師充分溝通,以免引起不必要的誤解,導(dǎo)致診治上的偏差。另外,應(yīng)當(dāng)認(rèn)識(shí)到WHO分類僅是現(xiàn)階段學(xué)術(shù)界的認(rèn)識(shí)及基本共識(shí),遠(yuǎn)非十全十美,仍有不少瑕疵、妥協(xié)和不盡如人意的地方,在臨床實(shí)踐工作中,病理醫(yī)師還需要參考更多專業(yè)書籍并關(guān)注文獻(xiàn)中的新進(jìn)展,不斷以新知識(shí)武裝自己的頭腦。
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