約20%的結(jié)腸癌患者在診斷時(shí)已經(jīng)有轉(zhuǎn)移,最常見的是肝轉(zhuǎn)移。治療結(jié)腸原發(fā)腫瘤和肝臟轉(zhuǎn)移灶的方法一直在發(fā)展,通常包括化療加手術(shù)切除。但是對(duì)于原發(fā)腫瘤和轉(zhuǎn)移灶同時(shí)切除還是分次切除還沒(méi)有定論。最新的《胃腸外科雜志》(Journal of Gastrointestinal Surgery)文章中,梅奧診所的研究人員對(duì)于IV期結(jié)直腸癌患者提供手術(shù)同步切除和單獨(dú)切除結(jié)直腸原發(fā)癌和肝轉(zhuǎn)移癌進(jìn)行了回顧研究分析,確定了手術(shù)實(shí)踐的基準(zhǔn)。研究一共納入43408例患者,其中6661例進(jìn)行了單獨(dú)肝臟切除,35825進(jìn)行了單獨(dú)結(jié)直腸切除,922例同時(shí)切除。同步手術(shù)切除的主要并發(fā)癥不同,并且與肝臟累計(jì)范圍和結(jié)腸癌癌術(shù)式有關(guān)。手術(shù)程序的風(fēng)險(xiǎn)增加,患者預(yù)后差的風(fēng)險(xiǎn)隨之增加。對(duì)于只需要很小的肝臟切除術(shù)患者,同步手術(shù)切除是安全的。全文摘自醫(yī)緯達(dá)
大網(wǎng)膜聯(lián)合聚丙烯網(wǎng)片修補(bǔ)腹壁巨大切口疝22例療效觀察(全文近期發(fā)表在實(shí)用醫(yī)藥雜志)孫學(xué)軍 劉海濤 韓剛 王樹坤 李林卿切口疝是腹部手術(shù)后常見并發(fā)癥之一,一旦發(fā)生將會(huì)逐漸加重,給患者帶來(lái)很大痛苦,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。傳統(tǒng)手術(shù)方法復(fù)發(fā)率高達(dá) 30%~67%[1]。自2002年10月至2013年5月,我院普外科對(duì)22例腹壁巨大切口疝采用大網(wǎng)膜聯(lián)合聚丙烯網(wǎng)片修補(bǔ)術(shù),取得了滿意效果,現(xiàn)報(bào)告如下。作者單位:解放軍第89醫(yī)院普外二科 (山東濰坊 261021);
孫學(xué)軍 韓剛 劉海濤解放軍第89醫(yī)院普外二科 (山東 濰坊 261021)巨大甲狀腺腫是指腫瘤重量在500克(腫塊直徑8cm)以上的甲狀腺腫,占甲狀腺腫的8.26%[1]。外科手術(shù)是首先方法,因常常合并氣管軟化而導(dǎo)致呼吸道急性梗阻,是甲狀腺手術(shù)最危險(xiǎn)的并發(fā)癥之一,需要臨床緊急處理。我院自2000年1月~2011年3月收治巨大甲狀腺腫合并氣管軟化患者19例,其中18例行甲狀腺次全切除后氣管懸吊術(shù),效果較好,現(xiàn)將報(bào)告如下。1.臨床資料1.1一般資料 本組18例,男5例,女13例,年齡38~83歲,平均56.6歲;病程8~42年,平均18.5年,單側(cè)5例,雙側(cè)9例,胸骨后甲狀腺腫2例。瘤體直徑8~16cm大小,12例患者均因頸部腫塊就診,其中11例伴有不同程度的呼吸困難,3例有吞咽梗阻感,一例在就診時(shí)出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難,并很快出現(xiàn)呼吸停止給予立即氣管插管復(fù)蘇成功。所有病例均經(jīng)B超檢查,其中實(shí)性12例,囊實(shí)性6例。術(shù)前行頸部 x線攝片、瓦-米(Valsalva-Mueller,V-M)試驗(yàn)、CT或MRI等檢查,均見氣管壓迫和移位。術(shù)中探查:氣管軟骨環(huán)變細(xì)、變薄、變軟。術(shù)后病理診斷:14例均為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫,伴有繼發(fā)性甲亢2例,伴有甲狀腺癌變2例。1.2治療方法 均在全麻插管下手術(shù)。甲狀腺切除后行氣管懸吊,根據(jù)氣管軟程度和范圍,采用一個(gè)或兩個(gè)方向的懸吊,用4號(hào)絲線縫于軟化氣管環(huán)間韌帶,懸吊線勿穿入氣管腔,不需要結(jié)扎,懸吊于舌骨下肌群。術(shù)后氣管插管帶管回病房,1~2天后拔管。術(shù)后給予心電監(jiān)護(hù),注意觀察患者頸部滲血及有無(wú)并發(fā)急性呼吸道梗阻。床邊常規(guī)備氣管切開包。1.3結(jié)果及隨訪本組18例均臨床治愈,無(wú)手術(shù)死亡,喉上神經(jīng)損傷1例,喉返神經(jīng)損傷1例,甲狀腺功能低下1例。18例隨訪時(shí)間1個(gè)月到11年,隨訪患者均正常工作或生活,無(wú)呼吸道梗阻表現(xiàn)。2.討論巨大甲狀腺腫合并氣管軟化并不少見,有文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率為0.72%~17.1%[2]。目前,氣管軟化的病因尚不清楚,一般認(rèn)為其發(fā)生可能與下列因素有關(guān):①腫塊大,氣管軟化者甲狀腺腫塊較大,橫經(jīng)多在8cm以上;②病程長(zhǎng),腫大腺體長(zhǎng)期壓迫氣管,致氣管軟骨血液循環(huán)不良,引起氣管軟骨環(huán)的退行性變;③受壓氣管局部易發(fā)生氣管、支氣管炎,而炎癥及劇烈咳嗽可致氣管壓力改變,加重氣管損害。氣管軟化者軟骨環(huán)變細(xì)、變薄、變軟,軟骨環(huán)彈性逐漸喪失,軟骨之間萎縮,嚴(yán)重者軟骨環(huán)可以完全消失,氣管壁變成笛膜狀組織[3]。巨大甲狀腺腫合并氣管軟化的診斷有賴于V-M試驗(yàn)和術(shù)中仔細(xì)探查。有學(xué)者認(rèn)為,對(duì)于45歲以上,病程5年以上,III度及實(shí)性甲狀腺腫、胸骨后甲狀腺腫及伴有不同程度呼吸困難等患者,術(shù)前應(yīng)考慮合并氣管軟化可能。V-M試驗(yàn)具有重要的診斷價(jià)值,正常氣管瓦-米氏位最窄處內(nèi)徑相差<2mm,>3mm具有診斷價(jià)值。本組V-M試驗(yàn)內(nèi)徑相差均>3mm,最大相差5.8mm,平均4.6 mm。盡管V-M試驗(yàn)時(shí)氣管管徑差異能提示氣管軟化的診斷,但V-M試驗(yàn)不是唯一征象。氣管軟化診斷的另一關(guān)鍵是術(shù)中探查。對(duì)高度懷疑氣管軟化的病例,特別是術(shù)前有不同程度呼吸困難者,雖術(shù)前V-M試驗(yàn)陰性,術(shù)中應(yīng)該進(jìn)行仔細(xì)探查。氣管懸吊術(shù)是治療氣管軟化的有效方法。對(duì)于大多數(shù)氣管軟化患者行氣管懸吊術(shù),將軟化的氣管壁吊起、軟化氣管壁與附近組織產(chǎn)生粘連或形成瘢痕而固定,軟化氣管不在塌陷,保證呼吸道通暢,即可達(dá)到治療軟化氣管的目的。對(duì)于少數(shù)氣管軟化重度、氣管軟化段位置較低、范圍較廣或已經(jīng)行氣管懸吊術(shù)后呼吸困難仍無(wú)法改善而發(fā)生緊急窒息的患者,應(yīng)立即行氣管切開術(shù)。對(duì)于手術(shù)中判斷僅為輕度氣管軟化而未出現(xiàn)塌陷者,是否做預(yù)防性氣管懸吊術(shù),目前仍有不同的觀點(diǎn)[4]。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為,術(shù)中預(yù)防性懸吊術(shù)并不增加手術(shù)難度和并發(fā)癥,同時(shí),盡管軟化氣管不一定發(fā)生塌陷,但術(shù)后出現(xiàn)咳嗽、創(chuàng)面出血,局部血腫壓迫感染等并發(fā)癥及迷走神經(jīng)興奮時(shí),首先累計(jì)軟化的氣管,出現(xiàn)呼吸困難甚至窒息或死亡,故主張行預(yù)防性氣管懸吊術(shù)。氣管懸吊術(shù)應(yīng)該注意以下幾點(diǎn):①懸吊線的方向必須與氣管軟化面垂直,且牽拉有力,使患者深呼吸時(shí)不再塌陷;②縫合軟化氣管壁時(shí),縫針不要穿透氣管全層,以免出現(xiàn)氣管漏。③對(duì)于氣管軟化較重,氣管懸吊術(shù)無(wú)效時(shí)應(yīng)該立即果斷行氣管切開術(shù)。綜上所述,對(duì)于巨大甲狀腺腫病例應(yīng)該警惕合并氣管軟化的可能,V-M試驗(yàn)有助于術(shù)前診斷,但對(duì)于術(shù)前高度懷疑氣管軟化的病例,雖然術(shù)前V-M試驗(yàn)陰性,術(shù)中應(yīng)該認(rèn)真探查。氣管懸吊術(shù)操作簡(jiǎn)單、效果確切,是治療巨大甲狀腺腫所致氣管軟化的有效方法。只有在氣管懸吊術(shù)無(wú)效時(shí),應(yīng)該立即行氣管切開術(shù)。參考文獻(xiàn)[1]楊維良,張新晨,張東偉. 巨大甲狀腺腫手術(shù)治療的若干問(wèn)題。中國(guó)普通外科雜志,2004,12(10):727~729.[2]盧崇亮,鐘漓. 甲狀腺術(shù)后致死性并發(fā)癥7例分析。中國(guó)普通外科雜志,2001,9(10):480~封四。[3]袁時(shí)芳,黃育勉,王玲,等. 巨大甲狀腺腫合并氣管軟化的診斷與治療. 中華普通外科雜志;2006,21(9):647~649.[4]傅永清,周劍,顧文楊,等. 巨大甲狀腺腫致氣管軟化的外科治療 中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合外科雜志,2010;16(3): 309~311.
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