湖北民族大學(xué)附屬民大醫(yī)院

痛風(fēng)是一種代謝性風(fēng)濕性疾病，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)痛及痛風(fēng)石形成，有的甚至可以發(fā)展為腎功能衰竭。隨著生活方式的改變，呈現(xiàn)出年輕化趨勢(shì)，痛風(fēng)除了飲食干預(yù)、改善生活方式、口服非布司他及別嘌醇等藥物外，當(dāng)尿pH 6.0以下時(shí)，需常規(guī)堿化尿液，尿pH 6.2～6.8有利于降低尿酸及溶解結(jié)石。常用的堿化尿液藥物有兩種：枸櫞酸氫鉀鈉顆粒（友來(lái)特）和碳酸氫鈉片。一、枸櫞酸氫鉀鈉顆粒（友來(lái)特）：友來(lái)特可以提高尿液pH值，溶解結(jié)石，減少鈣鹽結(jié)晶的形成，還可以促進(jìn)鈣鹽結(jié)晶的溶解，而尿pH>7.0又可以形成草酸鈣及其他類(lèi)結(jié)石。因此堿化尿液過(guò)程中要檢測(cè)尿pH。友來(lái)特堿化尿液效果快，降尿酸效果好，尿酸可迅速下降到理想范圍內(nèi)。 1、腎臟小結(jié)石（直徑<0.6cm）：早、中各1勺（2.5g)，尿酸結(jié)石要求尿液pH值控制在6.2-6.8之間，含鈣結(jié)石不需要調(diào)節(jié)尿液pH值（但pH<7.4為最佳）。 2、高尿酸血癥及痛風(fēng)：早、晚各1勺(2.5g)，尿液pH值應(yīng)控制在6.2-6.8之間，可以根據(jù)晨尿的pH值調(diào)整當(dāng)日的用藥劑量。 3、服用小貼士：飯后服用，每匙（2.5g）藥物用不少于150ml的水（或橙汁、茶）充分溶解后送服。 4、每一盒友來(lái)特中均自帶pH值試紙，簡(jiǎn)便、快捷。注意事項(xiàng)：如患者有重度腎功能衰竭、堿中毒等情況避免口服。二、碳酸氫鈉片碳酸氫鈉可以堿化尿液，價(jià)格低廉，但也有一些不足：1.堿化尿液效果差、達(dá)標(biāo)率較低：尿pH值僅有10%~20%的到達(dá)標(biāo)（尿液pH值在6.2~6.8之間），絕大部分尿液pH值＜6.0，效果欠佳。2.用法：每次1 g， 每日3次。 3.不良反應(yīng)相對(duì)較多：服用本品后可以在胃中產(chǎn)生二氧化碳，增加胃內(nèi)壓，并可引起噯氣和繼發(fā)性胃酸分泌增加，主要為脹氣、惡心等胃腸道不適。長(zhǎng)期應(yīng)用會(huì)導(dǎo)致血鈉升高，引起水腫、高血壓。4.包裝盒中沒(méi)有尿液pH試紙，需多次到醫(yī)院監(jiān)測(cè)尿pH值。注意事項(xiàng)：碳酸氫鈉不宜長(zhǎng)期服用，患有胃腸道潰瘍、難以控制的高血壓時(shí)候避免使用。一般適用于慢性腎功能不全合并代謝性酸中毒患者。參考文獻(xiàn)[1]孫明姝,母義明,趙家軍, 等.中國(guó)臨床指南現(xiàn)狀分析及《中國(guó)高尿酸血癥與痛風(fēng)診治指南(2018)》制定介紹[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志,2019,35(3):181-184. [2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì).高尿酸血癥和痛風(fēng)治療的中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志,2013,29(11):913-920.[3]段宇,劉超.《高尿酸血癥和痛風(fēng)治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》解讀[J].國(guó)際內(nèi)分泌代謝雜志,2013,33（6）:376-378.

痛風(fēng)是由嘌呤代謝紊亂或者尿酸排泄障礙所致的疾病。分為原發(fā)性、繼發(fā)性和特發(fā)性三大類(lèi)。病因和發(fā)病機(jī)制尚不清楚。多見(jiàn)于40歲以上男性，近年來(lái)發(fā)病年齡有年輕化趨勢(shì)。主要臨床表現(xiàn)有血清尿酸升高、關(guān)節(jié)痛、痛風(fēng)石、腎臟病變等。很多患者對(duì)痛風(fēng)的治療缺乏了解，盲目口服一些止痛藥緩解疼痛，反復(fù)發(fā)作，甚至長(zhǎng)期口服激素類(lèi)藥物，久而久之多種并發(fā)癥接踵而至，延誤了最佳的治療時(shí)間，得不償失。那么，如何治療痛風(fēng)呢？治療痛風(fēng)的藥物都包括哪些呢？下面讓我們一起來(lái)看一看吧。一、治療原則急性痛風(fēng)發(fā)作期以口服止痛藥為主，可服用秋水仙堿或非甾體抗炎藥。發(fā)作間歇期或慢性期痛風(fēng)以降尿酸為主，可服用降尿酸藥物，使尿酸控制在理想目標(biāo)值以下，血尿酸控制在360umol/l以下，對(duì)合并痛風(fēng)石、慢性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)頻繁發(fā)作者控制在300umol/l以下。急性期痛風(fēng)不宜提倡服用降尿酸藥物，可能會(huì)加重疼痛，患者一定要在醫(yī)師的指導(dǎo)下用藥。二、常用的藥物治療1.非甾體類(lèi)抗炎藥可有效緩解痛風(fēng)關(guān)節(jié)痛癥狀，常用藥物：雙氯芬酸鈉緩釋片、塞來(lái)昔布膠囊、美洛昔康、布洛芬片、吲哚美辛、吡羅昔康片、羅非昔布、依托考昔片等。常見(jiàn)不良反應(yīng)有胃腸道潰瘍，需警惕心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)，腎功能不全者需慎用。2.降尿酸藥抑制尿酸合成的藥物，常用藥物：別嘌醇、非布司他。別嘌醇不良反應(yīng)有胃腸道癥狀、皮疹、肝酶升高、骨髓抑制等，亞裔人群用藥前可檢測(cè)HLA-B5801基因。非布司他有肝功能異常及腹瀉等不良反應(yīng)。促進(jìn)尿酸排泄的藥物，常用藥物：苯溴馬隆、丙磺舒等?？诜戒羼R隆期間應(yīng)堿化尿液，多飲水，有尿酸性結(jié)石者慎用。3.堿化尿液藥常用藥物：碳酸氫鈉、枸櫞酸氫鉀鈉等。接受降尿酸藥物者，尤其是口服促尿酸排泄藥物的患者及尿石癥患者，使尿液PH值維持在6.2-6.9，有利于尿尿酸的溶解。枸櫞酸鹽是最強(qiáng)的內(nèi)源性結(jié)石抑制物，不僅可以溶解尿酸結(jié)石，還可以防止新結(jié)石的形成。4.抗白細(xì)胞趨化藥秋水仙堿，臨床治療急性期痛風(fēng)的首選藥物。需注意有腹瀉及骨髓抑制等不良反應(yīng)。5.糖皮質(zhì)激素用于非甾體類(lèi)抗炎藥及秋水仙堿無(wú)效或者禁忌、腎功能不全者，代表藥：潑尼松、氫化可的松和潑尼松龍。也可行關(guān)節(jié)腔注射糖皮質(zhì)激素，如復(fù)方倍他米松注射液。6.中成藥代表藥：青鵬軟膏、青鵬膏劑、腫痛搽劑等。三、非藥物治療1.飲食控制痛風(fēng)患者要戒煙限酒，尤其是啤酒，不要喝咖啡、濃茶，減少高嘌呤飲食攝入，不要吃動(dòng)物內(nèi)臟、貝殼類(lèi)、海鮮等嘌呤含量高的食物，多吃新鮮蔬菜，多喝水（每日2000ml以上），減少果糖飲料攝入。2.適宜體育鍛煉痛風(fēng)患者可以適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，控制好自身體重，體重控制正常范圍（BMI 18.5~23.9kg/m2）。避免關(guān)節(jié)受涼，穿舒適鞋，防止關(guān)節(jié)損傷。3.合理作息規(guī)律痛風(fēng)患者不熬夜，避免過(guò)度疲勞，勞逸結(jié)合，規(guī)律作息。4.積極的心態(tài)痛風(fēng)患者應(yīng)該保持樂(lè)觀向上的生活態(tài)度，避免精神過(guò)度緊張及焦慮，積極配合醫(yī)生治療。（以上建議僅供參考，任何治療痛風(fēng)的藥物都有不良反應(yīng)，患者必須在專(zhuān)科醫(yī)生指導(dǎo)下規(guī)范使用藥物，不要隨意增減藥量，更不要自行濫用藥物或多種藥物聯(lián)合治療，避免藥物給自身帶來(lái)傷害。）

經(jīng)外周中心靜脈導(dǎo)管置管于20世紀(jì)80年代應(yīng)用于臨床，90年代后期在我國(guó)開(kāi)始使用，現(xiàn)在很大程度上已被廣大醫(yī)護(hù)人員和患者認(rèn)可，其極細(xì)的高生物相容性導(dǎo)管由肘前靜脈穿刺插入至上腔靜脈進(jìn)行輪流治療，提供可靠的靜脈通路，可以代替中心靜脈置管而無(wú)中心靜脈置管的諸多并發(fā)癥。穿刺成功的首要條件是理想的置管靜脈，對(duì)于局部血管狀況好的患者可以采用肉眼觀察和觸摸估計(jì)的方法評(píng)估血管后置管，而對(duì)于水腫、肥胖、反復(fù)化療以及由于長(zhǎng)期輸液等患者而言，常規(guī)方法的穿刺成功率低，如何提高穿刺置管的成功率是臨床面臨的一個(gè)新課題。超聲引導(dǎo)下PICC其可以直觀地顯示血管的解剖結(jié)構(gòu)，具有實(shí)時(shí)引導(dǎo)、全程可見(jiàn)、縮短穿刺時(shí)間、減少并發(fā)癥等優(yōu)勢(shì)，不僅能減輕穿刺患者的痛苦，同時(shí)為護(hù)理人員提供了一種安全有效的輸液途徑，做到“心中有數(shù)”，避免了醫(yī)療資源的浪費(fèi)。 特別地：在超聲引導(dǎo)下運(yùn)用MST技術(shù)完成PICC置管，將置管部位從肘窩上移到上臂，減少了肢體活動(dòng)對(duì)導(dǎo)管的摩擦和牽拉，減少了導(dǎo)管受牽拉在血管內(nèi)移動(dòng)對(duì)血管壁的刺激，從而減少血管相關(guān)性感染的并發(fā)癥，減輕了過(guò)去在肘部彎曲部位置管時(shí)患者的不適感，對(duì)長(zhǎng)期的導(dǎo)管固定非常有利。 一 、超聲引導(dǎo)下PICC置管的起源 超聲引導(dǎo)下的PICC穿刺的使用最早是在1997年華盛頓醫(yī)學(xué)中心，由一個(gè)從事危重護(hù)理的護(hù)士Claudette Boudreaus完成的，這個(gè)護(hù)士是最早的PICC小組成員。她從協(xié)助醫(yī)生做頸內(nèi)靜脈穿刺得到經(jīng)驗(yàn)，能夠在超聲引導(dǎo)下對(duì)摸不到的血管進(jìn)行穿刺。她成功地對(duì)病人肘窩以上的貴要靜脈進(jìn)行PICC穿刺置入。從1999年到2001年，大約有10個(gè)護(hù)士在華盛頓醫(yī)院中心接受了這些技術(shù)的專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)。在此期間，床旁置入PICC的成功率為65%～91%。 在過(guò)去的10年中，有很多的醫(yī)學(xué)研究表明，使用微插管鞘技術(shù)和超聲引導(dǎo)能極大地提高PICC置管的成功率。 不是所有的血管都能插管，超聲引導(dǎo)是最好的方法，不能盲插。全世界每年都要置入7億根導(dǎo)管，美國(guó)占30%，全部是在血管超聲引導(dǎo)下插管；其他國(guó)家占70%，有4.9億是盲插。 目前在美國(guó)使用超聲和微插管鞘技術(shù)進(jìn)行上臂PICC置管，這一技術(shù)方法成為各個(gè)醫(yī)院中專(zhuān)業(yè)護(hù)士置入專(zhuān)管的“金標(biāo)準(zhǔn)”。 二、超聲下PICC置管靜脈的選擇 靜脈可分為深淺兩類(lèi)，深靜脈多走行于深筋膜的深面并與同名動(dòng)脈相伴，也稱(chēng)為并行靜脈；淺靜脈走行于皮下組織，一般稱(chēng)為皮下靜脈（見(jiàn)圖1）。由于上肢靜脈行程較下肢短，右側(cè)較左側(cè)短，淺靜脈表淺易尋，因此多選擇右上肢淺靜脈穿刺置管，經(jīng)腋靜脈到達(dá)上腔靜脈。PICC一般選擇肘部的肘前淺靜脈置管，首選貴要靜脈，其次為肘正中靜脈或頭靜脈，對(duì)于無(wú)法經(jīng)肘部靜脈置管的患者，頸外靜脈、腋靜脈及下肢的股靜脈、大隱靜脈、腘靜脈也可作為PICC的置管途徑。超聲引導(dǎo)下PICC應(yīng)首選貴要靜脈，因貴要靜脈位于肘前，操作范圍較大，適合超聲人員作實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，同時(shí)貴要靜脈入路是中心靜脈置管創(chuàng)傷最小、并發(fā)癥最少的方法，可以明顯降低氣胸、血胸、空氣栓塞以及神經(jīng)損傷等的發(fā)生率。 三、血管超聲的超聲儀器條件 1.用于肢體靜脈檢查的超聲儀器應(yīng)具備以下特征：極高的空間分辨率，超聲頻率在5M`～15MHz；較高的灰階分辨率（具有灰階分辨率256級(jí)的彩色圖像）；具有檢測(cè)低速靜脈血流信號(hào)多普勒功能，有助于判斷動(dòng)靜脈血流頻譜；具有彩色多普勒或能量多普勒功能，有助于確定小靜脈及顯示血流。 2.探頭類(lèi)型及頻率：上肢靜脈比較表淺，應(yīng)使用7.5M～10MHz的線(xiàn)陣探頭，更高頻率的探頭有時(shí)效果更好。下肢靜脈一般使用5M～7MHz線(xiàn)陣探頭（鎖骨下靜脈，肢體粗大者，位置深在靜脈需使用3.5MHz的凸陣探頭）。 3.預(yù)設(shè)條件：選用儀器內(nèi)設(shè)的靜脈檢查條件可迅速進(jìn)入合適的檢查狀態(tài)，檢查過(guò)程中根據(jù)不同的靜脈和目的隨時(shí)調(diào)節(jié)。 4.專(zhuān)門(mén)用于PICC置管的超聲導(dǎo)引系統(tǒng)：簡(jiǎn)單的二維黑白血管超聲加上特殊的導(dǎo)引系統(tǒng)，標(biāo)識(shí)一目了然，而且儀器便于移動(dòng)，方便下病房，方便護(hù)士操作，也便于護(hù)士掌握，價(jià)格相對(duì)便宜，在臨床上能很好地幫助完成PICC置管操作。 超聲引導(dǎo)系統(tǒng)可根據(jù)不同血管深度自動(dòng)計(jì)算進(jìn)針角度，可以顯示出血管尺寸和深度。對(duì)照靶向血管和屏幕上血管尺寸直徑圖，肉眼能很直觀地判斷血管的直徑數(shù)值及大約能插入的導(dǎo)管。 超聲儀的探頭上，有電源開(kāi)關(guān)、調(diào)節(jié)圖像對(duì)比度的操作按鍵、可以調(diào)節(jié)探查深度的“cm”按扭。最小圖像深度可以設(shè)置為1.5cm,最大圖像深度可以設(shè)置為6cm,這可以根據(jù)血管的深度進(jìn)行調(diào)節(jié)。另外還有圖像定格和儲(chǔ)存按鈕，一個(gè)人操作時(shí)可以在無(wú)菌區(qū)域內(nèi)控制。 探頭小不但有操作按鍵，還有導(dǎo)針裝置。按導(dǎo)針系統(tǒng)的角度進(jìn)針可以直接進(jìn)入靶向血管，比如血管距皮膚深度為1cm,選擇1cm的導(dǎo)針架，穿刺針刺入后的交后正好在1cm深的血管的中點(diǎn)；比如血管距皮膚深度為2cm,選擇2cm的導(dǎo)針架，穿刺針按導(dǎo)針架的角度刺入后的交點(diǎn)正好在2cm深的血管的中點(diǎn)，使用導(dǎo)針系統(tǒng)可以一針見(jiàn)血，準(zhǔn)確率高。 四、靜脈超聲檢查時(shí)患者體位 靜脈超聲檢查時(shí)，檢查室內(nèi)和患者應(yīng)保持足夠溫度，防止外周血管收縮而導(dǎo)致靜脈變細(xì)，以致超聲檢查困難。上肢超聲檢查通常取仰臥位，上肢呈外展和外旋姿勢(shì)，掌心向上，外展角度與軀干呈60～90度，充分暴露上肢（上肢淺靜脈系統(tǒng)位置表淺，多位于皮下，一定要注 意輕壓探頭，否則靜脈會(huì)被壓癟而不能探及）。下肢取頭高腳低位，有嚴(yán)重呼吸困難者也可取半臥位。 五、靜脈超聲觀察的內(nèi)容 觀察內(nèi)容包括：靜脈變異、內(nèi)膜、管腔內(nèi)回聲等情況；靜脈管腔內(nèi)是否有自發(fā)性血流信號(hào)及血流充盈情況；壓迫試驗(yàn)、擠壓遠(yuǎn)端肢體試驗(yàn)和乏氏試驗(yàn)可觀察靜脈內(nèi)有無(wú)血栓、靜脈瓣功能等。 六、正常靜脈的超聲表現(xiàn) 1.灰階超聲：正常四肢靜脈有以下四個(gè)超聲特點(diǎn)。①靜脈壁菲薄；②內(nèi)膜平整光滑；③管腔內(nèi)血流無(wú)回聲，高分辨率超聲儀器可顯示流動(dòng)的紅細(xì)胞而呈弱回聲；④可壓縮性，探頭加壓可使管腔消失。 2.彩色多普勒：正常四肢靜脈顯示單一方向的回心血流信號(hào)且充盈整個(gè)管腔，淺表靜脈或小靜脈可無(wú)自發(fā)性血流，但擠壓遠(yuǎn)端肢體時(shí)，管腔內(nèi)可出現(xiàn)血流信號(hào)。當(dāng)使用一定的外在壓力后靜脈管腔消失，血流信號(hào)亦隨之消失。 3.脈沖多普勒：正常四肢靜脈具有五個(gè)多普勒特征，即自發(fā)性、期相性、乏氏試驗(yàn)、擠壓遠(yuǎn)端肢體試驗(yàn)血流信號(hào)增強(qiáng)及單向回心血流。 七、超聲下PICC置管靜脈的評(píng)估及穿刺點(diǎn)的確定 1 血管評(píng)估 穿刺時(shí)評(píng)估血管的范圍不可過(guò)小，在肘窩上2橫指掃查血管，沿血管走行掃查血管的深度、走行方向和分叉位置；測(cè)量血管直徑是否夠容納所選擇導(dǎo)管;觀察血管周?chē)慕Y(jié)構(gòu)，尤其是伴行動(dòng)脈的情況，有無(wú)血管變異，如有動(dòng)脈伴行或血管畸形等情況，則應(yīng)避開(kāi)；血管內(nèi)有無(wú)血栓，確定血管是否通暢等。 2 穿刺點(diǎn)的確定 選擇穿刺點(diǎn)要避開(kāi)靜脈瓣，避開(kāi)分支靜脈，從匯總的較粗靜脈穿刺，避開(kāi)血管內(nèi)的不良因素。大部分超聲引導(dǎo)下PICC置管都是在肘窩以上上臂的貴要靜脈處進(jìn)行穿刺，上臂的貴要靜脈更容易定位，而且走行比較好，它避開(kāi)了中間分支靜脈和貴要靜脈的連接點(diǎn)，這個(gè)區(qū)域的血管比肘窩處的血管粗，需要置入的導(dǎo)管長(zhǎng)度會(huì)短一些。另外，這個(gè)位置血流量更大，不容易造成血管壁的損傷。同時(shí)，這個(gè)位置肢體活動(dòng)對(duì)導(dǎo)管的摩擦和牽拉比較少，從而減少了導(dǎo)管在血管內(nèi)移動(dòng)對(duì)血管壁的刺激，從而降低了血管相關(guān)性感染等并發(fā)癥的發(fā)生率。減輕了過(guò)去在肘部彎曲部位置管時(shí)患者的不適感，同時(shí)對(duì)長(zhǎng)期的導(dǎo)管固定非常有利。 八、改良的塞丁格穿刺技術(shù) 經(jīng)皮穿刺插入導(dǎo)管的方法是由瑞典一位名叫塞丁格的放射科醫(yī)師發(fā)明的。塞丁格穿刺技術(shù)也稱(chēng)微插管鞘技術(shù)（MST），它常應(yīng)用于中心靜脈穿刺置管，如何把塞丁格穿刺技術(shù)靈活運(yùn)用到PICC置管中，從而提高PICC置管成功率呢？塞丁格穿刺技術(shù)在PICC置管中的運(yùn)用方法有三種： 1.“盲塞法”；2.超聲引導(dǎo)下“間接法”；3.超聲引導(dǎo)下“直視法”。 ㈠盲塞法 “盲塞法”是指在肉眼的觀察下或手觸摸下（不借助任何儀器），用改良的塞丁格技術(shù)穿刺血管置入PICC的方法。 “盲塞法”的適應(yīng)證 1.血管細(xì)，但肉眼能看見(jiàn)或隱約可見(jiàn)。 2.用傳統(tǒng)的14G或16G的穿刺針穿刺無(wú)把握。 3.血管資源有限，僅1根，一旦穿刺失敗，無(wú)法置管，影響治療。 4.無(wú)超聲設(shè)備，病人血管條件差，治療需要PICC置管。 5.躁動(dòng)、不配合的病人。 目前由于各種條件的限制，超聲引導(dǎo)下PICC置管這項(xiàng)技術(shù)還沒(méi)有普及，遇到血管很細(xì)的病人，用“盲塞法”會(huì)增加PICC置管成功率。如果一旦穿刺失敗，因針頭較細(xì)，它對(duì)血管的破壞和組織的損傷要小得多。不會(huì)影響血管的使用，可以重新穿刺。 ㈡超聲引導(dǎo)下“間接法” 用血管超聲儀探查好可以置管的靜脈，然后按照血管的走向做好標(biāo)記，脫離超聲屏幕，采用MST微插管鞘穿刺技術(shù)進(jìn)行穿刺，穿刺成功后置入PICC導(dǎo)管，我們把這種方法稱(chēng)為超聲引導(dǎo)下“間接法”。 超聲引導(dǎo)下“間接法”的適應(yīng)證 1.血管細(xì)、差、肉眼看不見(jiàn)。 2.無(wú)法用傳統(tǒng)的14G或16G的穿刺針穿刺置管。 3.無(wú)自己獨(dú)立的置管B超，又不具備應(yīng)用條件。 4.躁動(dòng)、不配合，超聲引導(dǎo)下“直視法”失敗者。 ㈢超聲引導(dǎo)下“直視法” 在血管超聲引導(dǎo)下直視穿刺置入PICC導(dǎo)管，我們把這種方法稱(chēng)為超聲引導(dǎo)下“直視法”。 超聲引導(dǎo)下“直視法”的適應(yīng)證 1.水腫患者：由于疾病所造成的水腫，導(dǎo)致不能進(jìn)行靜脈治療。 ⑴繼發(fā)性重度營(yíng)養(yǎng)不良合并低蛋白血癥造成的全身水腫； ⑵晚期腎病性水腫； ⑶甲狀腺功能低下； ⑷藥物過(guò)敏性全身皮損及水腫（屬相對(duì)適應(yīng)證）。 2.單純性肥胖患者：患者BMI＞28，因肥胖而造成肘部靜脈觸摸不到。 3.長(zhǎng)期間斷化療或需要靜脈輸液治療的患者：由于反復(fù)化療治療或靜脈輸液治療，患者的淺表靜脈受損，呈條索狀，不能繼續(xù)使用。如晚期腫瘤患者、病毒性腦膜炎患者、長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)支持者。 4.傳統(tǒng)PICC置管失敗者。 5.患者要求肘以上置管，提高生活質(zhì)量。 “直視法”和“間接法”混合應(yīng)用有相互增效的功能。在為血管的條件差、傳統(tǒng)盲穿置管比較困難的患者在超聲引導(dǎo)下做PICC置管時(shí)，可以看到病人血管直徑通常在1.34mm左右，超聲引導(dǎo)下置管時(shí)，我們觀看的是血管的橫斷面?！爸币暦ā贝┐?，采用的是垂直于血管的穿刺方法，也就是說(shuō)如果病人血管直徑為1.34mm粗時(shí)，針頭在血管內(nèi)的最長(zhǎng)距離應(yīng)小于1.34mm,穿刺成功后，遇到躁動(dòng)不配合的病人上肢一扭動(dòng)，針頭極易從直徑1.34mm左右的血管內(nèi)脫出，造成導(dǎo)絲送入困難，置管失敗。遇到這類(lèi)病人置管失敗后，可以嘗試采用“間接法”，用血管超聲儀探查好可以置管的靜脈后，按照血管的走行畫(huà)出標(biāo)線(xiàn)，然后脫離超聲屏幕，用20G或21G的套管針頭與皮膚以15度的角度穿刺，見(jiàn)回血后，放平角度，把套管送入血管3～4cm,由于套管在血管內(nèi)的長(zhǎng)度比“直視法”針頭在血管內(nèi)的長(zhǎng)度增加了20多倍，大大提高了它的穩(wěn)定性，這類(lèi)病人上肢扭動(dòng)時(shí)就不易使套管脫出血管外，因此提高了這類(lèi)病人PICC置管的成功率。 ㈣先進(jìn)的PICC置入方法 直視法的改進(jìn)，用MST微插管鞘穿刺技術(shù)在血管超聲引導(dǎo)穿刺上臂置入PICC導(dǎo)管，是目前國(guó)際上最先進(jìn)的PICC置入方法。 MST的應(yīng)用提高了PICC置管的成功率，減少了組織損傷，尤其是在第一針穿刺不成功時(shí)，它的優(yōu)勢(shì)和效果更加明顯和突出。 九、超聲引導(dǎo)下用MST技術(shù)PICC置管的優(yōu)勢(shì) 1.引導(dǎo)穿刺 超聲引導(dǎo)下PICC穿刺可直觀地顯示血管位置和解剖結(jié)構(gòu)，增加穿刺的精確性，具有實(shí)時(shí)引導(dǎo)、全程可見(jiàn)、穿刺時(shí)間短、穿刺成功率高等優(yōu)勢(shì)。 2.引導(dǎo)PICC管位置 美國(guó)食品和藥品管理局推薦PICC尖端的理想位置在上腔靜脈，當(dāng)導(dǎo)管不放在上腔靜脈時(shí)，導(dǎo)管功能障礙及并發(fā)癥的發(fā)生率將增加。超聲能準(zhǔn)確定位并引導(dǎo)導(dǎo)管至正確的位置，通過(guò)壓閉同側(cè)的頸內(nèi)靜脈以及必要的頭位輔助，即可引導(dǎo)PICC管達(dá)到上腔靜脈。對(duì)于異位的導(dǎo)管，超聲能實(shí)時(shí)觀察導(dǎo)管的位置，并引導(dǎo)操作者及時(shí)、直觀地糾正異位，降低導(dǎo)管異位導(dǎo)致的堵塞、靜脈血栓、血栓性靜脈炎，延長(zhǎng)導(dǎo)管留置的時(shí)間、避免射線(xiàn)對(duì)患者及操作者的輻射。款來(lái)頭端的定位系統(tǒng)還可以和心電圖相連，能及時(shí)判斷導(dǎo)管是否進(jìn)入心臟。 3.穿刺后評(píng)估 超聲可以評(píng)估PICC置管后的血管并發(fā)癥如靜脈血栓、血栓性靜脈炎等，對(duì)于評(píng)估導(dǎo)管的留置時(shí)間、導(dǎo)管的拔管時(shí)間亦有重要的指導(dǎo)作用。 4.上臂置管 超聲引導(dǎo)可實(shí)現(xiàn)上臂穿刺置管，和傳統(tǒng)的PICC置管比較，它的穿刺部位發(fā)生了改變，由肘下移到上臂，減少了肢體活動(dòng)對(duì)導(dǎo)管的摩擦和牽拉，避免了靜脈炎的發(fā)生，根據(jù)相關(guān)資料記載，在超聲引導(dǎo)下在上臂穿刺置管的500多例，無(wú)1例靜脈炎的發(fā)生，減少血管相關(guān)性感染的并發(fā)癥。 5.解決了血管條件差患者的難題 腫瘤病人隨著化療次數(shù)、置管次數(shù)的增多，很多患者雙臂肘窩都沒(méi)有可觸摸或者可視的血管，血管條件越來(lái)越差。用傳統(tǒng)的PICC穿刺作用比較粗的套管針（14G或16G）盲穿越來(lái)越困難。而使用床旁血管超聲和微插管鞘技術(shù)就可以解決這個(gè)難題。 總之，使用超聲引導(dǎo)PICC置管的成功率主要取決于操作者的經(jīng)驗(yàn)和患者的血管狀況，超聲具有實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)的特點(diǎn)，可以超聲引導(dǎo)下準(zhǔn)確的將穿刺針?biāo)腿胙芮?，大大提高了一次性穿刺置管的成功率。但這和操作者的經(jīng)驗(yàn)有很大的關(guān)系，需要經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)技術(shù)培訓(xùn)和手眼協(xié)調(diào)的培訓(xùn)，而且要有實(shí)踐的過(guò)程。