功能檢查科

經(jīng)外周中心靜脈導(dǎo)管置管于20世紀(jì)80年代應(yīng)用于臨床，90年代后期在我國開始使用，現(xiàn)在很大程度上已被廣大醫(yī)護(hù)人員和患者認(rèn)可，其極細(xì)的高生物相容性導(dǎo)管由肘前靜脈穿刺插入至上腔靜脈進(jìn)行輪流治療，提供可靠的靜脈通路，可以代替中心靜脈置管而無中心靜脈置管的諸多并發(fā)癥。穿刺成功的首要條件是理想的置管靜脈，對于局部血管狀況好的患者可以采用肉眼觀察和觸摸估計的方法評估血管后置管，而對于水腫、肥胖、反復(fù)化療以及由于長期輸液等患者而言，常規(guī)方法的穿刺成功率低，如何提高穿刺置管的成功率是臨床面臨的一個新課題。超聲引導(dǎo)下PICC其可以直觀地顯示血管的解剖結(jié)構(gòu)，具有實時引導(dǎo)、全程可見、縮短穿刺時間、減少并發(fā)癥等優(yōu)勢，不僅能減輕穿刺患者的痛苦，同時為護(hù)理人員提供了一種安全有效的輸液途徑，做到“心中有數(shù)”，避免了醫(yī)療資源的浪費。 特別地：在超聲引導(dǎo)下運用MST技術(shù)完成PICC置管，將置管部位從肘窩上移到上臂，減少了肢體活動對導(dǎo)管的摩擦和牽拉，減少了導(dǎo)管受牽拉在血管內(nèi)移動對血管壁的刺激，從而減少血管相關(guān)性感染的并發(fā)癥，減輕了過去在肘部彎曲部位置管時患者的不適感，對長期的導(dǎo)管固定非常有利。 一 、超聲引導(dǎo)下PICC置管的起源 超聲引導(dǎo)下的PICC穿刺的使用最早是在1997年華盛頓醫(yī)學(xué)中心，由一個從事危重護(hù)理的護(hù)士Claudette Boudreaus完成的，這個護(hù)士是最早的PICC小組成員。她從協(xié)助醫(yī)生做頸內(nèi)靜脈穿刺得到經(jīng)驗，能夠在超聲引導(dǎo)下對摸不到的血管進(jìn)行穿刺。她成功地對病人肘窩以上的貴要靜脈進(jìn)行PICC穿刺置入。從1999年到2001年，大約有10個護(hù)士在華盛頓醫(yī)院中心接受了這些技術(shù)的專業(yè)培訓(xùn)。在此期間，床旁置入PICC的成功率為65%～91%。 在過去的10年中，有很多的醫(yī)學(xué)研究表明，使用微插管鞘技術(shù)和超聲引導(dǎo)能極大地提高PICC置管的成功率。 不是所有的血管都能插管，超聲引導(dǎo)是最好的方法，不能盲插。全世界每年都要置入7億根導(dǎo)管，美國占30%，全部是在血管超聲引導(dǎo)下插管；其他國家占70%，有4.9億是盲插。 目前在美國使用超聲和微插管鞘技術(shù)進(jìn)行上臂PICC置管，這一技術(shù)方法成為各個醫(yī)院中專業(yè)護(hù)士置入專管的“金標(biāo)準(zhǔn)”。 二、超聲下PICC置管靜脈的選擇 靜脈可分為深淺兩類，深靜脈多走行于深筋膜的深面并與同名動脈相伴，也稱為并行靜脈；淺靜脈走行于皮下組織，一般稱為皮下靜脈（見圖1）。由于上肢靜脈行程較下肢短，右側(cè)較左側(cè)短，淺靜脈表淺易尋，因此多選擇右上肢淺靜脈穿刺置管，經(jīng)腋靜脈到達(dá)上腔靜脈。PICC一般選擇肘部的肘前淺靜脈置管，首選貴要靜脈，其次為肘正中靜脈或頭靜脈，對于無法經(jīng)肘部靜脈置管的患者，頸外靜脈、腋靜脈及下肢的股靜脈、大隱靜脈、腘靜脈也可作為PICC的置管途徑。超聲引導(dǎo)下PICC應(yīng)首選貴要靜脈，因貴要靜脈位于肘前，操作范圍較大，適合超聲人員作實時監(jiān)測，同時貴要靜脈入路是中心靜脈置管創(chuàng)傷最小、并發(fā)癥最少的方法，可以明顯降低氣胸、血胸、空氣栓塞以及神經(jīng)損傷等的發(fā)生率。 三、血管超聲的超聲儀器條件 1.用于肢體靜脈檢查的超聲儀器應(yīng)具備以下特征：極高的空間分辨率，超聲頻率在5M`～15MHz；較高的灰階分辨率（具有灰階分辨率256級的彩色圖像）；具有檢測低速靜脈血流信號多普勒功能，有助于判斷動靜脈血流頻譜；具有彩色多普勒或能量多普勒功能，有助于確定小靜脈及顯示血流。 2.探頭類型及頻率：上肢靜脈比較表淺，應(yīng)使用7.5M～10MHz的線陣探頭，更高頻率的探頭有時效果更好。下肢靜脈一般使用5M～7MHz線陣探頭（鎖骨下靜脈，肢體粗大者，位置深在靜脈需使用3.5MHz的凸陣探頭）。 3.預(yù)設(shè)條件：選用儀器內(nèi)設(shè)的靜脈檢查條件可迅速進(jìn)入合適的檢查狀態(tài)，檢查過程中根據(jù)不同的靜脈和目的隨時調(diào)節(jié)。 4.專門用于PICC置管的超聲導(dǎo)引系統(tǒng)：簡單的二維黑白血管超聲加上特殊的導(dǎo)引系統(tǒng)，標(biāo)識一目了然，而且儀器便于移動，方便下病房，方便護(hù)士操作，也便于護(hù)士掌握，價格相對便宜，在臨床上能很好地幫助完成PICC置管操作。 超聲引導(dǎo)系統(tǒng)可根據(jù)不同血管深度自動計算進(jìn)針角度，可以顯示出血管尺寸和深度。對照靶向血管和屏幕上血管尺寸直徑圖，肉眼能很直觀地判斷血管的直徑數(shù)值及大約能插入的導(dǎo)管。 超聲儀的探頭上，有電源開關(guān)、調(diào)節(jié)圖像對比度的操作按鍵、可以調(diào)節(jié)探查深度的“cm”按扭。最小圖像深度可以設(shè)置為1.5cm,最大圖像深度可以設(shè)置為6cm,這可以根據(jù)血管的深度進(jìn)行調(diào)節(jié)。另外還有圖像定格和儲存按鈕，一個人操作時可以在無菌區(qū)域內(nèi)控制。 探頭小不但有操作按鍵，還有導(dǎo)針裝置。按導(dǎo)針系統(tǒng)的角度進(jìn)針可以直接進(jìn)入靶向血管，比如血管距皮膚深度為1cm,選擇1cm的導(dǎo)針架，穿刺針刺入后的交后正好在1cm深的血管的中點；比如血管距皮膚深度為2cm,選擇2cm的導(dǎo)針架，穿刺針按導(dǎo)針架的角度刺入后的交點正好在2cm深的血管的中點，使用導(dǎo)針系統(tǒng)可以一針見血，準(zhǔn)確率高。 四、靜脈超聲檢查時患者體位 靜脈超聲檢查時，檢查室內(nèi)和患者應(yīng)保持足夠溫度，防止外周血管收縮而導(dǎo)致靜脈變細(xì)，以致超聲檢查困難。上肢超聲檢查通常取仰臥位，上肢呈外展和外旋姿勢，掌心向上，外展角度與軀干呈60～90度，充分暴露上肢（上肢淺靜脈系統(tǒng)位置表淺，多位于皮下，一定要注 意輕壓探頭，否則靜脈會被壓癟而不能探及）。下肢取頭高腳低位，有嚴(yán)重呼吸困難者也可取半臥位。 五、靜脈超聲觀察的內(nèi)容 觀察內(nèi)容包括：靜脈變異、內(nèi)膜、管腔內(nèi)回聲等情況；靜脈管腔內(nèi)是否有自發(fā)性血流信號及血流充盈情況；壓迫試驗、擠壓遠(yuǎn)端肢體試驗和乏氏試驗可觀察靜脈內(nèi)有無血栓、靜脈瓣功能等。 六、正常靜脈的超聲表現(xiàn) 1.灰階超聲：正常四肢靜脈有以下四個超聲特點。①靜脈壁菲薄；②內(nèi)膜平整光滑；③管腔內(nèi)血流無回聲，高分辨率超聲儀器可顯示流動的紅細(xì)胞而呈弱回聲；④可壓縮性，探頭加壓可使管腔消失。 2.彩色多普勒：正常四肢靜脈顯示單一方向的回心血流信號且充盈整個管腔，淺表靜脈或小靜脈可無自發(fā)性血流，但擠壓遠(yuǎn)端肢體時，管腔內(nèi)可出現(xiàn)血流信號。當(dāng)使用一定的外在壓力后靜脈管腔消失，血流信號亦隨之消失。 3.脈沖多普勒：正常四肢靜脈具有五個多普勒特征，即自發(fā)性、期相性、乏氏試驗、擠壓遠(yuǎn)端肢體試驗血流信號增強及單向回心血流。 七、超聲下PICC置管靜脈的評估及穿刺點的確定 1 血管評估 穿刺時評估血管的范圍不可過小，在肘窩上2橫指掃查血管，沿血管走行掃查血管的深度、走行方向和分叉位置；測量血管直徑是否夠容納所選擇導(dǎo)管;觀察血管周圍的結(jié)構(gòu)，尤其是伴行動脈的情況，有無血管變異，如有動脈伴行或血管畸形等情況，則應(yīng)避開；血管內(nèi)有無血栓，確定血管是否通暢等。 2 穿刺點的確定 選擇穿刺點要避開靜脈瓣，避開分支靜脈，從匯總的較粗靜脈穿刺，避開血管內(nèi)的不良因素。大部分超聲引導(dǎo)下PICC置管都是在肘窩以上上臂的貴要靜脈處進(jìn)行穿刺，上臂的貴要靜脈更容易定位，而且走行比較好，它避開了中間分支靜脈和貴要靜脈的連接點，這個區(qū)域的血管比肘窩處的血管粗，需要置入的導(dǎo)管長度會短一些。另外，這個位置血流量更大，不容易造成血管壁的損傷。同時，這個位置肢體活動對導(dǎo)管的摩擦和牽拉比較少，從而減少了導(dǎo)管在血管內(nèi)移動對血管壁的刺激，從而降低了血管相關(guān)性感染等并發(fā)癥的發(fā)生率。減輕了過去在肘部彎曲部位置管時患者的不適感，同時對長期的導(dǎo)管固定非常有利。 八、改良的塞丁格穿刺技術(shù) 經(jīng)皮穿刺插入導(dǎo)管的方法是由瑞典一位名叫塞丁格的放射科醫(yī)師發(fā)明的。塞丁格穿刺技術(shù)也稱微插管鞘技術(shù)（MST），它常應(yīng)用于中心靜脈穿刺置管，如何把塞丁格穿刺技術(shù)靈活運用到PICC置管中，從而提高PICC置管成功率呢？塞丁格穿刺技術(shù)在PICC置管中的運用方法有三種： 1.“盲塞法”；2.超聲引導(dǎo)下“間接法”；3.超聲引導(dǎo)下“直視法”。 ㈠盲塞法 “盲塞法”是指在肉眼的觀察下或手觸摸下（不借助任何儀器），用改良的塞丁格技術(shù)穿刺血管置入PICC的方法。 “盲塞法”的適應(yīng)證 1.血管細(xì)，但肉眼能看見或隱約可見。 2.用傳統(tǒng)的14G或16G的穿刺針穿刺無把握。 3.血管資源有限，僅1根，一旦穿刺失敗，無法置管，影響治療。 4.無超聲設(shè)備，病人血管條件差，治療需要PICC置管。 5.躁動、不配合的病人。 目前由于各種條件的限制，超聲引導(dǎo)下PICC置管這項技術(shù)還沒有普及，遇到血管很細(xì)的病人，用“盲塞法”會增加PICC置管成功率。如果一旦穿刺失敗，因針頭較細(xì)，它對血管的破壞和組織的損傷要小得多。不會影響血管的使用，可以重新穿刺。 ㈡超聲引導(dǎo)下“間接法” 用血管超聲儀探查好可以置管的靜脈，然后按照血管的走向做好標(biāo)記，脫離超聲屏幕，采用MST微插管鞘穿刺技術(shù)進(jìn)行穿刺，穿刺成功后置入PICC導(dǎo)管，我們把這種方法稱為超聲引導(dǎo)下“間接法”。 超聲引導(dǎo)下“間接法”的適應(yīng)證 1.血管細(xì)、差、肉眼看不見。 2.無法用傳統(tǒng)的14G或16G的穿刺針穿刺置管。 3.無自己獨立的置管B超，又不具備應(yīng)用條件。 4.躁動、不配合，超聲引導(dǎo)下“直視法”失敗者。 ㈢超聲引導(dǎo)下“直視法” 在血管超聲引導(dǎo)下直視穿刺置入PICC導(dǎo)管，我們把這種方法稱為超聲引導(dǎo)下“直視法”。 超聲引導(dǎo)下“直視法”的適應(yīng)證 1.水腫患者：由于疾病所造成的水腫，導(dǎo)致不能進(jìn)行靜脈治療。 ⑴繼發(fā)性重度營養(yǎng)不良合并低蛋白血癥造成的全身水腫； ⑵晚期腎病性水腫； ⑶甲狀腺功能低下； ⑷藥物過敏性全身皮損及水腫（屬相對適應(yīng)證）。 2.單純性肥胖患者：患者BMI＞28，因肥胖而造成肘部靜脈觸摸不到。 3.長期間斷化療或需要靜脈輸液治療的患者：由于反復(fù)化療治療或靜脈輸液治療，患者的淺表靜脈受損，呈條索狀，不能繼續(xù)使用。如晚期腫瘤患者、病毒性腦膜炎患者、長期營養(yǎng)支持者。 4.傳統(tǒng)PICC置管失敗者。 5.患者要求肘以上置管，提高生活質(zhì)量。 “直視法”和“間接法”混合應(yīng)用有相互增效的功能。在為血管的條件差、傳統(tǒng)盲穿置管比較困難的患者在超聲引導(dǎo)下做PICC置管時，可以看到病人血管直徑通常在1.34mm左右，超聲引導(dǎo)下置管時，我們觀看的是血管的橫斷面?！爸币暦ā贝┐?，采用的是垂直于血管的穿刺方法，也就是說如果病人血管直徑為1.34mm粗時，針頭在血管內(nèi)的最長距離應(yīng)小于1.34mm,穿刺成功后，遇到躁動不配合的病人上肢一扭動，針頭極易從直徑1.34mm左右的血管內(nèi)脫出，造成導(dǎo)絲送入困難，置管失敗。遇到這類病人置管失敗后，可以嘗試采用“間接法”，用血管超聲儀探查好可以置管的靜脈后，按照血管的走行畫出標(biāo)線，然后脫離超聲屏幕，用20G或21G的套管針頭與皮膚以15度的角度穿刺，見回血后，放平角度，把套管送入血管3～4cm,由于套管在血管內(nèi)的長度比“直視法”針頭在血管內(nèi)的長度增加了20多倍，大大提高了它的穩(wěn)定性，這類病人上肢扭動時就不易使套管脫出血管外，因此提高了這類病人PICC置管的成功率。 ㈣先進(jìn)的PICC置入方法 直視法的改進(jìn)，用MST微插管鞘穿刺技術(shù)在血管超聲引導(dǎo)穿刺上臂置入PICC導(dǎo)管，是目前國際上最先進(jìn)的PICC置入方法。 MST的應(yīng)用提高了PICC置管的成功率，減少了組織損傷，尤其是在第一針穿刺不成功時，它的優(yōu)勢和效果更加明顯和突出。 九、超聲引導(dǎo)下用MST技術(shù)PICC置管的優(yōu)勢 1.引導(dǎo)穿刺 超聲引導(dǎo)下PICC穿刺可直觀地顯示血管位置和解剖結(jié)構(gòu)，增加穿刺的精確性，具有實時引導(dǎo)、全程可見、穿刺時間短、穿刺成功率高等優(yōu)勢。 2.引導(dǎo)PICC管位置 美國食品和藥品管理局推薦PICC尖端的理想位置在上腔靜脈，當(dāng)導(dǎo)管不放在上腔靜脈時，導(dǎo)管功能障礙及并發(fā)癥的發(fā)生率將增加。超聲能準(zhǔn)確定位并引導(dǎo)導(dǎo)管至正確的位置，通過壓閉同側(cè)的頸內(nèi)靜脈以及必要的頭位輔助，即可引導(dǎo)PICC管達(dá)到上腔靜脈。對于異位的導(dǎo)管，超聲能實時觀察導(dǎo)管的位置，并引導(dǎo)操作者及時、直觀地糾正異位，降低導(dǎo)管異位導(dǎo)致的堵塞、靜脈血栓、血栓性靜脈炎，延長導(dǎo)管留置的時間、避免射線對患者及操作者的輻射?？顏眍^端的定位系統(tǒng)還可以和心電圖相連，能及時判斷導(dǎo)管是否進(jìn)入心臟。 3.穿刺后評估 超聲可以評估PICC置管后的血管并發(fā)癥如靜脈血栓、血栓性靜脈炎等，對于評估導(dǎo)管的留置時間、導(dǎo)管的拔管時間亦有重要的指導(dǎo)作用。 4.上臂置管 超聲引導(dǎo)可實現(xiàn)上臂穿刺置管，和傳統(tǒng)的PICC置管比較，它的穿刺部位發(fā)生了改變，由肘下移到上臂，減少了肢體活動對導(dǎo)管的摩擦和牽拉，避免了靜脈炎的發(fā)生，根據(jù)相關(guān)資料記載，在超聲引導(dǎo)下在上臂穿刺置管的500多例，無1例靜脈炎的發(fā)生，減少血管相關(guān)性感染的并發(fā)癥。 5.解決了血管條件差患者的難題 腫瘤病人隨著化療次數(shù)、置管次數(shù)的增多，很多患者雙臂肘窩都沒有可觸摸或者可視的血管，血管條件越來越差。用傳統(tǒng)的PICC穿刺作用比較粗的套管針（14G或16G）盲穿越來越困難。而使用床旁血管超聲和微插管鞘技術(shù)就可以解決這個難題。 總之，使用超聲引導(dǎo)PICC置管的成功率主要取決于操作者的經(jīng)驗和患者的血管狀況，超聲具有實時動態(tài)的特點，可以超聲引導(dǎo)下準(zhǔn)確的將穿刺針?biāo)腿胙芮?，大大提高了一次性穿刺置管的成功率。但這和操作者的經(jīng)驗有很大的關(guān)系，需要經(jīng)過專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)和手眼協(xié)調(diào)的培訓(xùn)，而且要有實踐的過程。

因膽系或胰腺腫瘤，結(jié)石或炎癥引起的膽道梗阻，導(dǎo)致患者明顯黃疸，暫時不能耐受手術(shù)者，為了減輕黃疸，改善肝功能，爭取手術(shù)機(jī)會或改善患者生活質(zhì)量，均需要行經(jīng)皮經(jīng)肝膽道穿刺置管引流術(shù)（PTCD）。目前行PTCD外引流術(shù)主要是兩種操作方法，一步法和兩步法，所用材料及操作方法各有優(yōu)缺點。我科用一步法的材料，兩步法的穿刺方法，能規(guī)避一步及兩步法的缺點，提高穿刺成功率，降低穿刺后脫管的風(fēng)險。適應(yīng)癥：各種原因?qū)е碌墓Ｗ栊渣S疸，肝內(nèi)膽管有一定的擴(kuò)張。