腔內(nèi)隔絕術(shù)聯(lián)合開(kāi)窗技術(shù)治療累及主動(dòng)脈弓部的Stanford B型夾層動(dòng)脈瘤的臨床研究皮勇 邢昕 陳健 顧向亮 陳曹陽(yáng) 武漢大學(xué)附屬中山醫(yī)院胸心血管外科(430033)摘 要:目的:探討腔內(nèi)隔絕術(shù)聯(lián)合開(kāi)窗技術(shù)治療累及主動(dòng)脈弓部的Stanford B型夾層動(dòng)脈瘤的可行性和手術(shù)效果。 方法:回顧性分析2010—2013年我科采用腔內(nèi)隔絕術(shù)聯(lián)合開(kāi)窗技術(shù)治療10例累及主動(dòng)脈弓部的Stanford B型夾層動(dòng)脈瘤的經(jīng)驗(yàn)。腔內(nèi)隔絕術(shù)聯(lián)合開(kāi)窗技術(shù)封堵夾層破口,保留主動(dòng)脈弓全部分支8例,保留頭臂干及頸總動(dòng)脈2例。手術(shù)均在局部麻醉下完成,覆膜支架開(kāi)窗在術(shù)中進(jìn)行。 結(jié)果:患者術(shù)中造影無(wú)內(nèi)漏,術(shù)后無(wú)死亡,2例左鎖骨下動(dòng)脈封堵的患者未出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。隨訪中,開(kāi)窗支架通暢,無(wú)移位,保留的主動(dòng)脈弓分支動(dòng)脈通暢,降主動(dòng)脈真腔擴(kuò)大,假腔血栓化并縮小。 結(jié)論:對(duì)于累及主動(dòng)脈弓部的Stanford B型夾層動(dòng)脈瘤,腔內(nèi)隔絕術(shù)聯(lián)合開(kāi)窗技術(shù)治療是安全有效的治療方法?!娟P(guān)鍵詞】 腔內(nèi)隔絕術(shù),開(kāi)窗技術(shù),主動(dòng)脈弓,動(dòng)脈瘤Endovascular aortic repair with fenestrated stent-grafts techniques for the treatment of Stanford Type B aortic dissection involving aortic arch Pi Yong,Xing Xin,Chen Jian,Gu Xiang Liang,Chen Cao Yang. Department of Vascular and Cardiothoracic Surgery , the Zhongshan Hospital, Wuhan University Wuhan 430033 ,China【Abstracts 】Objective To discuss the feasibility and operation effects of endovascular aortic repair combined with fenestrated stent-grafts techniques in the treatment of Stanford type B aortic dissecting aneurysm involving aortic arch. Methods A retrospective analysis was made on the clinical experience of 10 cases of Stanford type B aortic dissecting aneurysm involving aortic arch treated by endovascular aortic repair combined with fenestrated stent-grafts techniques from 2010 to 2013. These cases were all used this techniques to occlude the primary entry tear. In 8 cases, all of aortic arch branches were patent, in the other 2 cases, innominate artery and left common carotid artery were patent. All the operation were performed by localized anesthesia, and the fenestration were made during operation. Results All patients survived and didn’t suffer from endoleak, and no neurological complications happened in 2 patients whose left subclavian artery were occluded. In follow-up, all the stent-grafts and aortic arch branches were patent without shift. In descending aorta, the diameter of true lumen increased. False lumen were thrombosis and its diameter decreased. Conclusions Endovascular aortic repair combined with fenestrated stent-grafts techniques is a safe and effective method in the treatment of Stanford Type B aortic dissecting aneurysm involving aortic arch.【Key words】 Endovascular aortic repair, Fenestrated stent-grafts techniques, Aortic arch, Aneurysm 對(duì)于破口鄰近左鎖骨下動(dòng)脈并累及主動(dòng)脈弓部的Stanford B型夾層動(dòng)脈瘤,腔內(nèi)隔絕術(shù)聯(lián)合開(kāi)窗技術(shù)可以替代開(kāi)胸手術(shù),是血管腔內(nèi)治療的發(fā)展方向【1,2】。近三年我科采用腔內(nèi)隔絕術(shù)聯(lián)合開(kāi)窗技術(shù),成功治療了10例累及主動(dòng)脈弓部的Stanford B型夾層動(dòng)脈瘤的患者,現(xiàn)報(bào)道如下。臨床資料<!--[if !supportLists]-->1. <!--[endif]-->一般資料:2010年2月至2013年11月,我科收治破口鄰近左鎖骨下動(dòng)脈并累及主動(dòng)脈弓部的Stanford B型夾層動(dòng)脈瘤10例。男8例,女2例;年齡49~79歲,平均(59.3±3.2)歲。7例鄰近左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口,2例累及頸總動(dòng)脈開(kāi)口,1例破口在左鎖骨下動(dòng)脈遠(yuǎn)端,同時(shí)合并升主動(dòng)脈內(nèi)側(cè)動(dòng)脈瘤。<!--[if !supportLists]-->2. <!--[endif]-->方法:手術(shù)均在介入室局部麻醉下完成,術(shù)前半小時(shí)肌肉注射哌替啶100mg,術(shù)中硝普鈉泵控制血壓在100~120/60~70mmHg。(1)1例破口在左鎖骨下動(dòng)脈遠(yuǎn)端,同時(shí)合并升主動(dòng)脈內(nèi)側(cè)動(dòng)脈瘤病例,我們先穿刺右肱動(dòng)脈,將標(biāo)記導(dǎo)管置于升主動(dòng)脈根部造影,明確左右冠狀動(dòng)脈開(kāi)口位置,升主動(dòng)脈長(zhǎng)度,升主動(dòng)脈瘤位置和形態(tài),主動(dòng)脈弓各分支位置,夾層破口位置及大小。結(jié)合術(shù)前CTA,準(zhǔn)確測(cè)量升主動(dòng)脈長(zhǎng)度和直徑,主動(dòng)脈弓直徑,各分支動(dòng)脈開(kāi)口位置及夾層破口的位置,數(shù)據(jù)備案。我們的開(kāi)窗設(shè)計(jì)如下:選擇合適的Relay主動(dòng)脈支架(Bolton公司,美國(guó)/西班牙),Relay支架在設(shè)計(jì)和工藝上有其獨(dú)到的優(yōu)點(diǎn)——支架釋放后的主動(dòng)脈大彎側(cè)有一根鋼梁,設(shè)計(jì)者是為了增加支架的支撐力和順應(yīng)性。假設(shè)支架在主動(dòng)脈弓釋放,這根鋼梁會(huì)橫跨主動(dòng)脈弓分支血管開(kāi)口,我們開(kāi)窗部位及范圍即圍繞著鋼梁展開(kāi),這樣既不會(huì)破壞支架的完整性,又可以在釋放過(guò)程中根據(jù)鋼梁調(diào)整開(kāi)窗口與主動(dòng)脈弓分支血管開(kāi)口吻合情況。同時(shí)在造影過(guò)程中利用球管的左前斜45°位,展開(kāi)主動(dòng)脈弓分支血管,方便支架精確定位釋放。我們于體外將主動(dòng)脈支架部分釋放,根據(jù)測(cè)量數(shù)據(jù),電灼刀在覆膜支架上第三——五節(jié)開(kāi)窗,約6.0cm長(zhǎng)×2.0cm寬,再將開(kāi)窗支架重新裝回內(nèi)鞘備用。經(jīng)股動(dòng)脈切口,導(dǎo)入超硬導(dǎo)絲,標(biāo)記導(dǎo)管退回頭臂干內(nèi)。將開(kāi)窗支架送入升主動(dòng)脈內(nèi),打開(kāi)至第三節(jié)支架,使標(biāo)記導(dǎo)管通過(guò)開(kāi)窗口進(jìn)入升主動(dòng)脈,邊造影邊逐節(jié)釋放開(kāi)窗支架,第三——五節(jié)支架打開(kāi)后造影顯示:左右冠脈開(kāi)口通暢,三分支血管通暢。最后快速完全釋放支架,再造影顯示主動(dòng)脈弓分支動(dòng)脈通暢,升主動(dòng)脈瘤及左鎖骨下動(dòng)脈遠(yuǎn)端夾層破口完全隔絕。為進(jìn)一步修復(fù)胸主動(dòng)脈,在開(kāi)窗支架內(nèi)末端重疊植入第二個(gè)支架,造影顯示未影響左鎖骨下動(dòng)脈,第二個(gè)支架末端位于T11椎體下緣(圖1.2)。(2)2例累及頸總動(dòng)脈及7例鄰近左鎖骨下動(dòng)脈病例,方法基本同上述。造影時(shí)均評(píng)估左右椎動(dòng)脈情況,2例累及頸總動(dòng)脈開(kāi)口的患者封堵了左鎖骨下動(dòng)脈。本組9例病例支架開(kāi)窗口徑在1.0~2.0cm長(zhǎng)×1.5~2.0cm寬范圍。通過(guò)標(biāo)記導(dǎo)管造影,使支架“窗口”與分支血管吻合后,即可完全釋放支架(圖3.4.5.6.7)。<!--[if !supportLists]-->3. <!--[endif]-->隨訪:門(mén)診隨訪,所有患者在1個(gè)月~3年隨訪,平均時(shí)間(7±1.5)月,隨訪率100%。均復(fù)查主動(dòng)脈CTA,觀察主動(dòng)脈弓分支血管通暢情況,有無(wú)內(nèi)漏,支架移位及真假腔情況。<!--[if !supportLists]-->4. <!--[endif]-->結(jié)果:10例患者成功行開(kāi)窗支架腔內(nèi)修復(fù),術(shù)中主動(dòng)脈弓各分支動(dòng)脈通暢,夾層破口隔絕,無(wú)內(nèi)漏,合并升主動(dòng)脈瘤患者CTA顯示瘤體消失。全部患者術(shù)后生存狀況良好,無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥,無(wú)死亡病例。圖1 破口在左鎖骨下動(dòng)脈遠(yuǎn)端,合并升主動(dòng)脈內(nèi)側(cè)動(dòng)脈瘤。 圖2 開(kāi)窗支架釋放后造影,升主動(dòng)脈瘤消失,主動(dòng)脈弓三支血管顯影,夾層破口隔絕 圖3 術(shù)中開(kāi)窗示意圖 圖4 夾層破口位于左鎖骨下動(dòng)脈根部,逆撕至頸總動(dòng)脈左開(kāi)口部 圖5 開(kāi)窗支架保留頸總動(dòng)脈,左鎖骨下動(dòng)脈遮蔽 圖6 夾層破口位于左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口對(duì)側(cè)的弓內(nèi)側(cè) 圖7 開(kāi)窗支架保留左鎖骨下動(dòng)脈,夾層破口隔絕討論國(guó)外專家對(duì)主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的分型有多種,國(guó)內(nèi)學(xué)者根據(jù)主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)治療的特點(diǎn)提出的3N3V型法【3】,我們認(rèn)為對(duì)于腔內(nèi)治療更具指導(dǎo)意義。V2區(qū)主動(dòng)脈夾層指的是內(nèi)膜撕裂口從頭臂干動(dòng)脈到左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口遠(yuǎn)端1.5cm以內(nèi)的夾層動(dòng)脈瘤。本文報(bào)道10例累及主動(dòng)脈弓部的Stanford B型夾層動(dòng)脈瘤病例即在V2區(qū)。而這一區(qū)域的主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)往往需要聯(lián)合弓上血管轉(zhuǎn)流等外科手術(shù),但創(chuàng)傷相對(duì)大于單純腔內(nèi)隔絕術(shù)。開(kāi)窗技術(shù)是近年來(lái)開(kāi)始采用的治療累及重要分支血管的主動(dòng)脈病變的新技術(shù),通過(guò)開(kāi)窗技術(shù)保留重要分支血管,增加支架錨定區(qū),隔絕夾層破口,消除Ⅰ、Ⅱ型內(nèi)漏,減少和減輕開(kāi)胸手術(shù)對(duì)患者的打擊,從而降低主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的病死率。是否所有的升主動(dòng)脈瘤或升主動(dòng)脈夾層只能行血管置換術(shù)呢?通過(guò)對(duì)本組1例合并升主動(dòng)脈瘤患者的腔內(nèi)治療,我們認(rèn)為通過(guò)開(kāi)窗技術(shù),可以將一部分升主動(dòng)脈病變轉(zhuǎn)為腔內(nèi)治療。本組報(bào)道的升主動(dòng)脈瘤位于升主動(dòng)脈內(nèi)側(cè),與主動(dòng)脈瓣及左右冠脈開(kāi)口有一定距離,夾層破口在左鎖骨下動(dòng)脈遠(yuǎn)端1.5cm處,胸主動(dòng)脈真腔狹小,可以運(yùn)用腔內(nèi)隔絕術(shù)聯(lián)合開(kāi)窗技術(shù)達(dá)到成功修復(fù)。設(shè)計(jì)方案為先植入開(kāi)窗支架完全封堵升主動(dòng)脈瘤及夾層破口,組合第二個(gè)支架進(jìn)一步修復(fù)胸主動(dòng)脈。支架開(kāi)窗在第三——五節(jié),既可保證主動(dòng)脈弓分支血管通暢,升主動(dòng)脈瘤能完全隔絕,也不影響覆膜支架封堵夾層破口。足夠長(zhǎng)度的第一、二節(jié)支架能保證支架在升主動(dòng)脈內(nèi)的順應(yīng)性,使裸支架端不會(huì)頂在升主動(dòng)脈壁上,避免其對(duì)升主動(dòng)脈的損傷;同時(shí)支架超越升主動(dòng)脈瘤,使之被隔絕而無(wú)內(nèi)漏。升主動(dòng)脈解剖結(jié)構(gòu)特殊,其長(zhǎng)度較短,腔內(nèi)修復(fù)不能對(duì)主動(dòng)脈瓣功能,左右冠狀動(dòng)脈開(kāi)口產(chǎn)生影響。操作時(shí)注意超硬導(dǎo)絲和支架頂端對(duì)心臟的影響,術(shù)中嚴(yán)密觀察神志,心率及血壓變化,支架通過(guò)主動(dòng)脈弓時(shí)緩慢輕柔,定位準(zhǔn)確,距冠脈開(kāi)口0.5cm以上釋放。由于胸主動(dòng)脈受損,真腔狹小,必須以第二個(gè)支架進(jìn)一步修復(fù),擴(kuò)大真腔,阻止或減少血流經(jīng)遠(yuǎn)端夾層破口返流至胸主動(dòng)脈夾層。通過(guò)本例腔內(nèi)治療,我們認(rèn)為,(1)夾層破口位于升主動(dòng)脈中上段,破口于弓小彎側(cè);(2)夾層破口位于升主動(dòng)脈中上段外側(cè),但破口距頭臂干距離大于1cm;(3)升主動(dòng)脈中上段弓小彎側(cè)的真性動(dòng)脈瘤;(4)部分升主動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張,無(wú)法耐受開(kāi)胸手術(shù)而采取支架加固治療的,將是聯(lián)合開(kāi)窗技術(shù)的腔內(nèi)治療研究發(fā)展方向。2例累及頸總動(dòng)脈開(kāi)口的Stanford B型夾層動(dòng)脈瘤,通過(guò)開(kāi)窗技術(shù),成功保留了頭臂干和頸總動(dòng)脈,但封堵了左鎖骨下動(dòng)脈。封堵LSA可導(dǎo)致Ⅱ型內(nèi)漏,左上肢無(wú)力和LSA盜血綜合癥,少數(shù)情況下可導(dǎo)致嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥,如截癱的發(fā)生率為1%【4】。在封堵LSA之前,必須明確雙側(cè)椎動(dòng)脈及Wiilis環(huán)完整性,右椎動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)或均衡時(shí),可以封堵LSA。對(duì)于左椎動(dòng)脈優(yōu)勢(shì),又必須完全遮蓋LSA的病例,可行左頸總動(dòng)脈—左鎖骨下動(dòng)脈搭橋術(shù)。7例鄰近左鎖骨下動(dòng)脈病例中,4例左椎動(dòng)脈優(yōu)勢(shì),3例夾層破口于左鎖骨下動(dòng)脈對(duì)側(cè),遂通過(guò)開(kāi)窗技術(shù)使左鎖骨下動(dòng)脈保持1/2—全部開(kāi)放。開(kāi)窗技術(shù)在此的目的很明確:增加支架的有效錨定長(zhǎng)度,保證左鎖骨下動(dòng)脈的灌注,同時(shí)減小部分病例中主動(dòng)脈弓成角對(duì)支架順應(yīng)性的影響,消除Ⅰ型內(nèi)漏。開(kāi)窗技術(shù)可以使更多的急診或?yàn)l臨破例的高危復(fù)雜患者得到及時(shí)的治療【5】。我們充分利用現(xiàn)有支架及技術(shù),于術(shù)中開(kāi)窗,并根據(jù)每個(gè)患者不同情況,開(kāi)窗個(gè)體化,取得了良好效果。支架選擇時(shí),Relay主動(dòng)脈支架順應(yīng)性良好,有韌性鋼梁,不帶倒鉤。為防止支架移位,增加支架徑向支撐力,選用支架直徑大小是(正常主動(dòng)脈弓直徑×120%)。術(shù)中要求利用標(biāo)記導(dǎo)管和球管的特殊角度反復(fù)造影,熟知骨性標(biāo)記,保證開(kāi)窗窗口與分支血管吻合,使分支血管通暢??傊?,腔內(nèi)隔絕術(shù)聯(lián)合開(kāi)窗技術(shù)能有效治療累及主動(dòng)脈弓的Stanford B型夾層動(dòng)脈瘤,創(chuàng)傷小,安全。雖然 開(kāi)窗技術(shù)要求較高,但隨著腔內(nèi)技術(shù)的發(fā)展和經(jīng)驗(yàn)的積累,更多的主動(dòng)脈禁區(qū)可以突破。參考文獻(xiàn)<!--[if !supportLists]-->【1】 <!--[endif]-->汪忠鎬,汪忠鎬血管外科學(xué)【M】.杭州:浙江科學(xué)技術(shù)出版社,2010:1368-1385.<!--[if !supportLists]-->【2】 <!--[endif]-->舒暢,李全明,黎明,等. 腔內(nèi)修復(fù)聯(lián)合輔助技術(shù)治療累及主動(dòng)脈弓的Stanford B型夾層動(dòng)脈瘤【J】.中華普通外科雜志,2011,11:899-903.<!--[if !supportLists]-->【3】 <!--[endif]-->景在平,主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)【M】.北京:人民軍醫(yī)出版社,2010:151-157.<!--[if !supportLists]-->【4】 <!--[endif]-->Peterson BG,Eskandari MK,Gleason TG,et al. 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腔內(nèi)隔絕術(shù)治療胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤79例的臨床應(yīng)用研究皮勇 陳曹陽(yáng) 李智英 陳健 邢昕 (湖北省中山醫(yī)院 武漢大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬中山醫(yī)院 胸心血管外科,武漢430033)【摘要】: 目的 探討腔內(nèi)隔絕術(shù)治療StanfordB型胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的手術(shù)技巧、并發(fā)癥防治原則及臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)。方法 回顧性分析2007年9月至2011年10月間本文作者在中南五省采用腔內(nèi)隔絕術(shù)治療79例StanfordB型胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的經(jīng)驗(yàn)。目前市縣各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的術(shù)前CTA或MRA均能明確診斷StanfordB型胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤,63例表現(xiàn)為單一夾層裂口,16例表現(xiàn)為多裂口。手術(shù)方法為在局部麻醉下經(jīng)股動(dòng)脈植入覆膜支架封閉夾層裂口。結(jié)果 手術(shù)成功率98.7%,16例多夾層裂口者,10例使用2個(gè)覆膜支架,1例使用3個(gè)覆膜支架同時(shí)封閉不同部位夾層裂口,5例遠(yuǎn)端夾層裂口曠置。手術(shù)結(jié)束時(shí)殘存血流量極小的I型內(nèi)漏4例;1例術(shù)后近期死亡,其余病例術(shù)后無(wú)心、肺、腎功能衰竭及截癱等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后隨訪1—36個(gè)月,1例術(shù)后26個(gè)月因交通事故死亡,1例于術(shù)后2個(gè)月再發(fā)StanfordA型胸主夾層瘤行手術(shù)治療,其余病人未出現(xiàn)與支架植入相關(guān)的并發(fā)癥。結(jié)論 腔內(nèi)隔絕術(shù)治療StanfordB型主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤已成為更多醫(yī)生認(rèn)知并掌握的方法,隨訪結(jié)果表明該技術(shù)安全、有效,不斷提高操作技巧和選用適合的覆膜支架可以減少內(nèi)漏及其它相關(guān)并發(fā)癥?!娟P(guān)鍵詞】 主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤 腔內(nèi)隔絕術(shù) 覆膜支架 Endovascular stent-grafts exclusion for Stanford B type aortic dissections: 79 cases report (PI Yong,CHEN Cao Yang,LI Zhi Ying,CHEN Jian,XING Xin. Department of Vascular and Cardiothoracic Surgery , Hubei province Zhongshan Hospital, Wuhan 430033 ,China)【Abstract】: Objective To assess the operative indications, preoperative evaluation, technique essentials and clinical prospection of endovascular graft exclusion( EVGE) for Stanford B type aortic dissection. Methods Retrospectively analyze EVGE for Stanford B type aortic dissection performed in 79 patients from September 2007 to October 2011 the author used at five provinces in South China. Preoperative computed tomography angiography (CTA) or magnetic resonance angiography (MRA) conform the diagnosis, 63 patients showed a single interlayer gap, 16 patients showed multiple cracks. Under local anesthesia through the femoral artery stent was implanted and closed aortic dissection gap. Results Procedural success rate was 98.7%, 16 cases of multiple cracks were laminated, 10 cases with 2 stent, 1 patient with three different parts of the stent was also closed interlayer gap, 5 cases of distal dissection gap exclusion; the end of surgery minimal residual blood flow type I endoleak in 4 cases, one patient recently died, and the remaining patients without heart failure or lung failure or kidney failure or serious complications such as paraplegia. In 79 patients followed up for 1 to 36 months, 1 patient died due to traffic in 26 months, 1 patient after 2 months had recurrence of thoracic dissection( Stanford A) and cured by surgical operation, the remaining patients did not appear complications associated with stent implantation. Conclusions EVGE for Stanford B type aortic dissection has become more medical knowledge and mastery of the methods, follow-up results show that the technique is safe and effective. Continuously improve the operating skills and the selection of appropriate stent to reduce leakage and other complications. 隨著微創(chuàng)及腔內(nèi)血管修復(fù)治療技術(shù)的發(fā)展,其治療主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì),已廣泛得到學(xué)者們的肯定[1],更多的StanfordB型胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤病人在明確診斷后愿意接受治療。胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤發(fā)病兇險(xiǎn),病死率高,轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)大,更多病人在具有DSA的市縣級(jí)醫(yī)院治療,筆者指導(dǎo)完成79例腔內(nèi)隔絕術(shù),取得了良好的臨床效果。1.資料與方法1.1 臨床資料 79例中男56例,女23例;年齡41~83歲,平均年齡(59±1.6歲)。術(shù)前CTA或MRA明確診斷急性?shī)A層68例,慢性?shī)A層11例。瘤體直徑5.8~9.2cm,平均6.9cm。近端破裂口距左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口0.5~8cm,夾層逆撕至頸總動(dòng)脈9例。臨床表現(xiàn)為不同程度的胸痛及后背部疼痛,均合并原發(fā)性高血壓,6例伴有急性腹腔內(nèi)臟供血障礙,2例合并大量胸腔積液及呼吸衰竭。1.2 手術(shù)方法 手術(shù)在全麻(1例)或局麻下進(jìn)行(78例)。根據(jù)術(shù)前CTA或MRI的評(píng)估,選擇性經(jīng)左肱動(dòng)脈或股動(dòng)脈穿刺植入6F豬尾導(dǎo)管,行主動(dòng)脈弓、降主動(dòng)脈及腹主動(dòng)脈造影,全面的了解夾層病變部位、形態(tài)和累及的范圍,仔細(xì)判斷是否存在第二,第三等裂口,同時(shí)觀察髂、股動(dòng)脈通暢情況。測(cè)量未受累及的主動(dòng)脈弓血管直徑及裂口距左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口距離。選擇直徑大于夾層近端正常主動(dòng)脈直徑15%~20%覆膜支架。切開(kāi)右或左側(cè)股動(dòng)脈,造影辨別主動(dòng)脈真腔后送入覆膜支架至預(yù)定位置, 控制動(dòng)脈收縮壓在90~110mmHg,迅速釋放覆膜血管內(nèi)支架,封堵夾層原發(fā)裂口。原發(fā)裂口距左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口距離2.0cm以上者,支架覆膜部分緊靠于左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口外;原發(fā)裂口距左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口距離小于2.0 cm者,支架覆膜部分或全部封堵左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口,本組9例封堵了左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口。11例遠(yuǎn)端夾層裂口選用直形管狀覆膜支架隔絕,均避免覆蓋腹腔干動(dòng)脈,腸系膜上動(dòng)脈及腎動(dòng)脈。本組41例選用Realy支架,21例選用Cook支架,7例選用Powerline支架,10例選用國(guó)產(chǎn)支架。術(shù)后再次造影觀察支架安放情況,3例應(yīng)用球囊擴(kuò)張使覆膜支架更好地塑形。術(shù)后1月、6月、1年及間隔1年行CTA復(fù)查。2.結(jié)果本組79例腔內(nèi)隔絕術(shù)成功率98.7%,1例因DSA機(jī)器故障延期而家屬放棄手術(shù)。1例因DSA機(jī)器故障改在小C臂下完成;2例因造影高壓槍故障改為手推造影劑下完成。全麻1例,術(shù)后死亡,CT診斷為大面積腦出血;局麻78例,1例術(shù)后26個(gè)月因交通事故死亡。術(shù)后造影:75例無(wú)內(nèi)漏,4例見(jiàn)少量?jī)?nèi)漏,主要為近端內(nèi)漏,表現(xiàn)為“冒煙”征,未予處理。降主動(dòng)脈及腹主動(dòng)脈真腔均明顯擴(kuò)大,遠(yuǎn)端主動(dòng)脈及分支供血均有不同程度的改善。術(shù)后隨訪,1例1月后再發(fā)StanfordA型胸主夾層瘤,累及無(wú)名動(dòng)脈,行外科手術(shù)治療后好轉(zhuǎn);1例術(shù)后出現(xiàn)精神癥狀,1例術(shù)后第三天出現(xiàn)腰背部疼痛,下肢肌力下降為2級(jí),1例肩背部疼痛兩周,CT檢查未見(jiàn)新的夾層出現(xiàn),分析為支架植入后引起; 4例出現(xiàn)腹部脹氣,均給予藥物治療后好轉(zhuǎn)。全組腔內(nèi)隔絕術(shù)后支架形態(tài)完好,無(wú)支架移位,扭曲。病人恢復(fù)良好,未發(fā)生截癱、顱內(nèi)出血及盜血癥狀。3.討論3.1 腔內(nèi)隔絕術(shù)后血管軸線與支架軸線是否重疊 主動(dòng)脈有其形態(tài)上的特點(diǎn),我們將每個(gè)病人的主動(dòng)脈血管中線走形稱為其軸線。主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤發(fā)生時(shí),主動(dòng)脈弓及降主動(dòng)脈發(fā)生扭曲變形,血管軸線隨之改變。覆膜支架在血管中展開(kāi)后的縱向中心線稱為其軸線。這兩條軸線是否重疊是檢驗(yàn)手術(shù)效果的標(biāo)準(zhǔn)。影響血管軸線改變的因素除了夾層動(dòng)脈瘤的發(fā)生外,還有主動(dòng)脈縮窄,主動(dòng)脈弓成角等先天發(fā)育異常。覆膜支架在釋放中因?yàn)椴僮骷夹g(shù)及定位等原因,會(huì)出現(xiàn)仰角,移位,甚至通過(guò)裂口進(jìn)入假腔,從而造成內(nèi)漏,血流漩渦,移位,嚴(yán)重的會(huì)損傷血管內(nèi)膜或隔膜,造成新的裂口。如何使兩條軸線盡量重疊?首先盡量增加近端接口的長(zhǎng)度和支撐力[2]。筆者的經(jīng)驗(yàn)為增加支架的錨定區(qū),裂口距左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口距離2.0cm以上者,支架覆膜部分緊靠于左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口外;距離小于2.0cm,裂口位于弓內(nèi)側(cè)及弓成角嚴(yán)重的,選用帶裸支架的覆膜支架,并部分或全部封堵左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口。全部封堵左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口時(shí),支架錨定區(qū)也盡量靠近頸總動(dòng)脈,但避免覆蓋頸總動(dòng)脈。其次,選用整體編制,帶側(cè)梁的錐形支架,支架長(zhǎng)度16~19cm,這種選擇可以提高血管支架的順應(yīng)性,支撐強(qiáng)度,在保證兩條軸線盡可能重疊的同時(shí),有效減少內(nèi)漏及遠(yuǎn)端支架對(duì)血管壁的損傷。3.2 腔內(nèi)隔絕術(shù)中左鎖骨下動(dòng)脈及腹腔干動(dòng)脈能否遮蔽 一直以來(lái),封堵左鎖骨下動(dòng)脈的爭(zhēng)議較大。有人認(rèn)為封堵左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口存在一定風(fēng)險(xiǎn),必須先行旁路移植術(shù)[3]。我們?cè)诮槿胫委熐?先進(jìn)行頭臂動(dòng)脈和腦動(dòng)脈造影, 了解病人顱底Wiilis環(huán)完整性,確定左右椎動(dòng)脈優(yōu)勢(shì),對(duì)右優(yōu)勢(shì)型和均衡型椎動(dòng)脈,則直接封堵左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口;如為左優(yōu)勢(shì)型椎動(dòng)脈,我們亦封堵左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口,根據(jù)病人術(shù)中和術(shù)后癥狀,可行經(jīng)左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)窗或煙囪技術(shù),也可行左鎖骨下動(dòng)脈旁路移植術(shù)。全組中無(wú)一例實(shí)施左鎖骨下動(dòng)脈旁路移植術(shù),近期及遠(yuǎn)期均未出現(xiàn)顱內(nèi)出血及盜血癥狀。對(duì)于距離腹腔干動(dòng)脈小于1.0cm的裂口,有學(xué)者報(bào)道可以遮蔽腹腔干動(dòng)脈,肝脾等臟器供血可在一周內(nèi)由側(cè)枝循環(huán)代償,但必須保留腸系膜上動(dòng)脈和腎動(dòng)脈等重要血管[4]。值得注意的是,術(shù)后需要禁食一周,密切觀察腹部情況,并給予腸外營(yíng)養(yǎng)。3.3腔內(nèi)隔絕術(shù)近端多個(gè)裂口與遠(yuǎn)端裂口的處理 部分StanfordB型胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤在胸降主動(dòng)脈有多個(gè)裂口,裂口之間距離不等。因胸主動(dòng)脈周?chē)Y(jié)構(gòu)原因,往往在覆膜支架遮住第一裂口后,其余裂口會(huì)成為夾層假腔的新的入口而導(dǎo)致嚴(yán)重后果。我們?cè)谥Ъ艿倪x擇上,盡可能覆蓋長(zhǎng)支架(20cm),如果仍不能解決胸降主動(dòng)脈其余裂口,則選擇兩個(gè)支架重疊釋放,最長(zhǎng)支架覆蓋長(zhǎng)度為30cm。兩個(gè)支架重疊會(huì)帶來(lái)截癱的風(fēng)險(xiǎn),脊髓供血的主要血管是脊髓前動(dòng)脈, 通常起自于胸 7- 腰 2 平面, 最多見(jiàn)于胸 12- 腰 1平面, 其余的肋間動(dòng)脈分支也可能參與脊髓供血。因此支架遠(yuǎn)端盡量不超過(guò)第6胸椎,避免覆蓋3對(duì)以上肋間動(dòng)脈或腰動(dòng)脈,以降低截癱發(fā)生率[5]。數(shù)個(gè)病例為盡可能隔絕所有胸降主動(dòng)脈裂口,我們只保留了T12-L1平面肋間動(dòng)脈甚至全部覆蓋,術(shù)后沒(méi)有發(fā)生截癱,其原因可能是:支架未累及根最大動(dòng)脈;夾層剝離已累及部分肋間動(dòng)脈,側(cè)支循環(huán)已建立或支架僅累及肋間動(dòng)脈主干,其遠(yuǎn)端側(cè)支循環(huán)易于建立。遠(yuǎn)端裂口不予封閉在多數(shù)情況下并不導(dǎo)致不良后果。根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn),距離腎動(dòng)脈下1.5cm的遠(yuǎn)端裂口,仍建議盡量植入覆膜支架,而鄰近腹腔干、腸系膜上動(dòng)脈、腎動(dòng)脈的裂口,不再植入覆膜支架,術(shù)后假腔血栓形成后可使遠(yuǎn)端裂口封閉。3.4 腔內(nèi)隔絕術(shù)特殊情況的處理 在臨床中我們經(jīng)常遇到一些特殊情況,例如DSA機(jī)器故障,高壓槍故障,為了使手術(shù)順利進(jìn)行,可在小C臂下,手推造影劑等相對(duì)困難條件下完成。我們發(fā)現(xiàn)覆膜支架釋放時(shí)存在彈性回縮,回縮幅度在0.5cm左右,甚至可能因?yàn)檠鳑_擊使支架后墜而移位,這個(gè)現(xiàn)象在國(guó)產(chǎn)支架中多見(jiàn),而選擇有后釋放功能的支架會(huì)更安全,在釋放過(guò)程中可以不斷調(diào)整糾正,從而避免血流的沖擊和彈性回縮。圍手術(shù)期的處理同樣重要,術(shù)后盡早的將硝普鈉更改為硝酸甘油控制血壓,避免出現(xiàn)硝普鈉引起的毒副作用;注意對(duì)腔內(nèi)隔絕術(shù)后綜合征的治療,可以適當(dāng)使用抗生素和小劑量腎上腺糖皮質(zhì)激素;部分術(shù)后仍有肩背部疼痛的病人,可給予鎮(zhèn)痛治療;對(duì)于有急性腹腔內(nèi)臟供血障礙病人,術(shù)后可適當(dāng)禁食;合并大量胸腔積液及呼吸衰竭的病人,需呼吸機(jī)輔助,爭(zhēng)取時(shí)間盡早行腔內(nèi)隔絕術(shù)。 近十年來(lái),經(jīng)過(guò)更多學(xué)者的探討和研究,腔內(nèi)隔絕術(shù)治療StanfordB型胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤已經(jīng)得到廣泛認(rèn)可,療效肯定。在這一領(lǐng)域,還有更多的技術(shù)課題和難題有待解決,例如StanfordA型胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤能否完全過(guò)渡到腔內(nèi)治療,三分支覆膜支架腔內(nèi)治療的新問(wèn)題等等。我們相信,隨著腔內(nèi)血管技術(shù)的發(fā)展和腔內(nèi)治療設(shè)備的不斷更新,這些問(wèn)題能很快得到解決。參考文獻(xiàn) 1.Parodi JC,Palmaz JC,Barone HD.Transfemoral intrelu-minal graft implantation for abdominal aortic aneurysms.Ann Vasc Surg,1991,5(6):4912.郭偉,蓋魯粵,劉小平,等.主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)修復(fù)術(shù)178例術(shù)后早期療效分析.中華外科雜志,2005,43:9213.Pamler RS, KotsisT, Gorich J, et al·Complications after endovascular re-pair of type B aortic dissection·J Endovasc Ther, 2002, 9: 822-828·4.景在平,包俊敏,周穎奇,等.腔內(nèi)隔絕術(shù)治療胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤.第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),1999, 205.Eggebrecht H, Schmermund A, Herold U,et al. 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人工開(kāi)窗型覆膜支架治療復(fù)雜腹主動(dòng)脈瘤的臨床研究皮勇 邢昕 桂文芳 陳健 陳曹陽(yáng)(武漢大學(xué)附屬中山醫(yī)院 胸心血管外科,武漢 430033)覆膜支架腔內(nèi)修復(fù)腹主動(dòng)脈瘤因其微創(chuàng),生存率高的優(yōu)勢(shì)得到廣泛的臨床應(yīng)用,適應(yīng)癥也不斷擴(kuò)展。然而復(fù)雜腹主動(dòng)脈瘤解剖結(jié)構(gòu)的特殊性,使之成為腔內(nèi)修復(fù)的危險(xiǎn)因素。目前開(kāi)窗型覆膜支架更多的應(yīng)用于復(fù)雜腹主動(dòng)脈瘤,但需按患者的主動(dòng)脈解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行定制,使患者治療時(shí)間窗受到限制,我們?cè)?009年10月到2012年6月經(jīng)人工開(kāi)窗技術(shù)實(shí)施腔內(nèi)修復(fù)成功11例復(fù)雜的腹主動(dòng)脈瘤,現(xiàn)報(bào)告如下。1 資料與方法1.1 一般資料 復(fù)雜腹主動(dòng)脈瘤11例,其中男8例,女3例;年齡59~81歲,平均(68.5±3.8)歲。體檢發(fā)現(xiàn)腹部搏動(dòng)性包塊5例,腹痛、腰痛6例。1例病程最長(zhǎng)5年。均合并高血壓心臟病。術(shù)前經(jīng)CT血管造影檢查腹主動(dòng)脈瘤位置、大小、瘤頸長(zhǎng)度、瘤頸成角及雙側(cè)髂動(dòng)脈情況。腎上型腹主動(dòng)脈瘤1例,腎下型10例。合并髂動(dòng)脈嚴(yán)重病變(髂動(dòng)脈瘤或嚴(yán)重扭曲或狹窄)7例。1.2 手術(shù)方法 手術(shù)均在介入室局麻下完成,術(shù)前半小時(shí)肌肉注射哌替啶100mg,術(shù)中硝普鈉泵控制血壓。根據(jù)術(shù)前CTA提示,選擇髂動(dòng)脈形態(tài)良好一側(cè)作一體式覆膜支架的輸送路徑,該側(cè)腹股溝區(qū)縱切口,游離股動(dòng)脈后橡膠止血帶套線予以懸吊。對(duì)側(cè)股動(dòng)脈Seldinger法穿刺置8F導(dǎo)管鞘,全身肝素化。經(jīng)鞘管進(jìn)帶刻度的標(biāo)記導(dǎo)管,自降主動(dòng)脈起始部以下分段造影,排除胸主動(dòng)脈異常后全面了解腹主動(dòng)脈瘤的位置、大小、瘤頸長(zhǎng)度、瘤頸成角及雙側(cè)髂動(dòng)脈情況,同時(shí)了解腹腔干、腸系膜上動(dòng)脈、左右腎動(dòng)脈開(kāi)口位置及形態(tài),根據(jù)標(biāo)記導(dǎo)管測(cè)量上述分支血管開(kāi)口之間的距離并做好記錄。操作臺(tái)上打開(kāi)Powerline(保穩(wěn)力)一體式分叉支架(ENDOLOGIX,INC)或直型支架鞘管,顯露覆膜支架第一、二節(jié)部分,根據(jù)標(biāo)記導(dǎo)管記錄的數(shù)據(jù),電灼筆在覆膜支架上“開(kāi)窗”,之后小心將覆膜支架重新套入支架鞘管內(nèi)。經(jīng)股動(dòng)脈切口植入開(kāi)窗型支架,釋放過(guò)程中反復(fù)造影,調(diào)整窗口與血管之間的吻合情況逐步釋放。標(biāo)記導(dǎo)管造影確認(rèn)腹主動(dòng)脈瘤被隔絕,重要分支血管通暢??p合股總動(dòng)脈及切開(kāi)皮膚,對(duì)側(cè)股動(dòng)脈穿刺部位以止血器壓迫止血。術(shù)后藥物控制血壓在110~120/60~80mmHg,抗生素使用48小時(shí),低分子肝素鈣使用3天,無(wú)需抗凝。1.3 隨訪方法 門(mén)診及電話隨訪,所有患者在術(shù)后1個(gè)月,3個(gè)月,6個(gè)月及以后每年復(fù)查CTA,觀察有無(wú)內(nèi)漏,支架移位,瘤體及重要分支血管通暢情況。2. 結(jié)果 11例病例均成功行人工開(kāi)窗型覆膜支架腔內(nèi)修復(fù)。支架植入后造影顯示重要血管分支通暢,腹主動(dòng)脈瘤消失,無(wú)內(nèi)漏。術(shù)后患者無(wú)腹痛、腹脹,尿常規(guī)及腎功能正常,無(wú)下肢體缺血表現(xiàn)。隨訪11例患者,生存狀況良好,無(wú)死亡病例。典型病例影像學(xué)資料見(jiàn)圖1~5。3.討論 隨著腔內(nèi)修復(fù)技術(shù)的日益成熟,支架系統(tǒng)的改進(jìn),更多的復(fù)雜腹主動(dòng)脈瘤能通過(guò)覆膜支架成功修復(fù)。一、 復(fù)雜腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)成功的標(biāo)準(zhǔn) 復(fù)雜腹主動(dòng)脈瘤指的是解剖結(jié)構(gòu)更加特殊的類型,舒暢等【1】指出腹主動(dòng)脈瘤近端瘤頸≤15mm,近端瘤頸成角≥600,或合并髂動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄、扭曲對(duì)腔內(nèi)修復(fù)技術(shù)都是挑戰(zhàn)。我們認(rèn)為應(yīng)該將位于重要分支血管區(qū)域內(nèi)腹主動(dòng)脈瘤納入這一類型。例如本文報(bào)道的腹腔干動(dòng)脈后方的腹主動(dòng)脈瘤,以往是EVAR的禁區(qū),會(huì)增加腔內(nèi)修復(fù)的風(fēng)險(xiǎn),發(fā)生臟器缺血,我們運(yùn)用人工開(kāi)窗技術(shù),較好地解決上述問(wèn)題:術(shù)前設(shè)計(jì)在覆膜支架前、側(cè)方開(kāi)4個(gè)窗并使之與四個(gè)分支血管開(kāi)口吻合,隔絕腹主動(dòng)脈瘤,使重要血管通暢,并未發(fā)生臟器缺血。在治療腎下型腹主動(dòng)脈瘤時(shí),一體式分叉支架首先可以很好解決雙側(cè)髂動(dòng)脈問(wèn)題,比“套接”支架操作簡(jiǎn)單,發(fā)生內(nèi)漏幾率低。然后組合人工開(kāi)窗的帶裸支架的直型支架,可以增加近端錨釘區(qū),修復(fù)瘤頸過(guò)短或成角扭曲的腹主動(dòng)脈瘤,且不影響腎動(dòng)脈通暢;對(duì)于部分內(nèi)漏,適當(dāng)?shù)那蚰覕U(kuò)張使支架間,支架與腹主動(dòng)脈壁間貼合更加緊密,從而消除內(nèi)漏。我們認(rèn)為Ⅰ型內(nèi)漏和任何的支架移位都代表手術(shù)的失敗,因此復(fù)雜腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)成功的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該是(1)無(wú)內(nèi)漏,(2)無(wú)支架移位,(3)無(wú)重要分支血管遮蔽造成臟器缺血,(4)無(wú)支架套折造成腹主動(dòng)脈和下肢血管閉塞,(5)無(wú)需二次干預(yù)治療。二、 開(kāi)窗技術(shù)與煙囪技術(shù)在復(fù)雜腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)治療的運(yùn)用 開(kāi)窗技術(shù)與煙囪技術(shù)作為腔內(nèi)修復(fù)的特殊技術(shù),越來(lái)越多的運(yùn)用于復(fù)雜的腹主動(dòng)脈瘤治療【2】。兩項(xiàng)技術(shù)目的都是為了應(yīng)對(duì)瘤頸過(guò)短的問(wèn)題。對(duì)于腎下型腹主動(dòng)脈瘤,最初我們也應(yīng)用煙囪技術(shù),但Ⅰ型內(nèi)漏和臟器缺血發(fā)生率高,這與以下兩個(gè)因素有關(guān)。首先,煙囪支架為小支架,徑向支撐力比主體覆膜支架強(qiáng),覆膜支架釋放后,與煙囪支架之間的空隙必定存在,從而影響覆膜支架的貼壁性,不能較好地隔絕瘤頸,內(nèi)漏發(fā)生不可避免。其次,有報(bào)道在隨訪病例中CTA復(fù)查一側(cè)腎臟不顯影,我們分析與煙囪支架塌陷有關(guān),覆膜支架釋放后,承受血流動(dòng)力學(xué)壓力,主體支架會(huì)擠壓煙囪支架,從而造成小支架塌陷,使重要分支血管閉塞及臟器缺血。而不論定制開(kāi)窗型支架還是人工開(kāi)窗型支架,能很好地避免或減低內(nèi)漏的發(fā)生,因?yàn)殚_(kāi)窗支架與血管壁貼合緊密。適當(dāng)?shù)拈_(kāi)窗口徑與分支血管吻合,保證臟器的灌注。開(kāi)窗型覆膜支架增加的錨釘區(qū)及支架完整性,解決瘤頸過(guò)短的問(wèn)題,消除內(nèi)漏。在腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)治療中,開(kāi)窗技術(shù)明顯優(yōu)于煙囪技術(shù)。三、 人工開(kāi)窗型支架與定制開(kāi)窗型支架的應(yīng)用 開(kāi)窗型覆膜支架的研發(fā)經(jīng)歷了20年的努力,根據(jù)患者的腹主動(dòng)脈解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行設(shè)計(jì)和制造,有扇型、大小圓孔型及帶鎳鈦環(huán)加固型適應(yīng)不同患者【3】。目前開(kāi)窗型支架需要定制,時(shí)間在半年以上,迄今只有1500例患者應(yīng)用【4】,這制約了急診或?yàn)l臨破裂的高危復(fù)雜患者搶救治療。我們充分利用現(xiàn)有支架及技術(shù),于術(shù)中開(kāi)窗,根據(jù)每個(gè)患者不同情況,開(kāi)窗個(gè)體化支架,取得了良好效果。因術(shù)中需先打開(kāi)支架,所以不能選擇帶倒鉤的支架,Powerline一體式支架不帶倒鉤,并且直型支架帶裸支架,均適合開(kāi)窗技術(shù)。復(fù)雜腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)要求術(shù)者根據(jù)支架輸送入路狹窄、血管扭曲、血管?chē)?yán)重鈣化斑塊、腹主動(dòng)脈解剖結(jié)構(gòu)、重要分支血管的走行、分支血管之間的距離、開(kāi)窗窗口大小等制定個(gè)體化的治療策略。術(shù)中要求利用球管多角度及標(biāo)記導(dǎo)管反復(fù)造影,熟知骨性標(biāo)記,保證開(kāi)窗窗口與分支血管吻合,開(kāi)窗直徑宜為目標(biāo)血管直徑的3~4倍,以保證血管的灌注。術(shù)中如果出現(xiàn)窗口與血管吻合欠佳,須通過(guò)球囊牽拉支架進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整,保證血管和臟器灌注。為防止支架移位,增加支架徑向支撐力,選用支架直徑大小是(實(shí)測(cè)腹主動(dòng)脈直徑×120%)。對(duì)于腹主動(dòng)脈壁嚴(yán)重鈣化斑塊附著的病例,我們不主張球囊擴(kuò)張,以避免斑塊脫落或刺穿腹主動(dòng)脈壁。覆膜支架因斑塊與血管壁貼合欠佳造成的細(xì)小內(nèi)漏無(wú)需處理。 總之,對(duì)于復(fù)雜腹主動(dòng)脈瘤,開(kāi)窗型覆膜支架修復(fù)技術(shù)具有創(chuàng)傷小的優(yōu)點(diǎn),雖然人工開(kāi)窗技術(shù)性要求較高,但是安全、有效的,為急危重的復(fù)雜腹主動(dòng)脈瘤患者縮短治療時(shí)間窗。隨著經(jīng)驗(yàn)的不斷積累,人工開(kāi)窗型覆膜支架及技術(shù)會(huì)應(yīng)用于更多的復(fù)雜腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)治療。 參考文獻(xiàn) 1. 舒暢,羅明堯,李全明,等.“煙囪”技術(shù)在累及主動(dòng)脈弓部血管的動(dòng)脈夾層腔內(nèi)修復(fù)術(shù)中的應(yīng)用[J].中國(guó)普通外科雜志,2010,19:1266-1270.2.Cires G,Noll RE,Albuquerque FC,et a1.Endovascular debranehing of the aorticarch during thoracic endograft repair.[J]Vasc Surg,2011,53:1485-1491.3.Zhou S, 師天雄,解孝章,等.腹主動(dòng)脈瘤支架開(kāi)窗腔內(nèi)修復(fù)術(shù)[J].中國(guó)血管外科雜志(電子版),2010,4;258-261.4.O′N(xiāo)eills,Creenberg RK,Haddad F,et al. 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