感染性疾病科

說(shuō)到結(jié)核病人的飲食，教科書(shū)總要求三高：高蛋白、高糖、高熱量。這種飲食只適用于陽(yáng)虛（病理解剖學(xué)和生理學(xué)實(shí)驗(yàn)均證實(shí)其腎上腺皮質(zhì)、甲狀腺和性腺的形態(tài)學(xué)、功能減退）患者，適當(dāng)采用牛羊奶、肉和狗、雞肉，桂圓、荔枝、核桃肉等溫補(bǔ)食物，可促進(jìn)機(jī)體免疫功能的恢復(fù)；而對(duì)于疾病早期發(fā)熱陰虛的患者則不益。這期間應(yīng)忌食辛辣熱性食物（如上述），宜食用涼性食物如老鴨及其蛋、綠豆及其制品，新鮮蔬菜和水果，以及媒體介紹的其它飲食療法。

簡(jiǎn)要概述 結(jié)核性風(fēng)濕癥被誤疹為風(fēng)濕或類(lèi)風(fēng)濕可能性極高。但該病與風(fēng)濕、類(lèi)風(fēng)濕性疾病的最大差異是不侵犯心臟，患者不會(huì)患有風(fēng)濕性心臟病。 如患者按風(fēng)濕、類(lèi)風(fēng)濕性疾病進(jìn)行治療多表現(xiàn)為：對(duì)治療風(fēng)濕、類(lèi)風(fēng)濕的藥物反應(yīng)不明顯，停藥易復(fù)發(fā)，病情反復(fù)或復(fù)發(fā)病情加重明顯。 通過(guò)臨床研究發(fā)現(xiàn)，有過(guò)結(jié)核感染者但有風(fēng)濕、類(lèi)風(fēng)濕性疾病臨床表現(xiàn)的患者雖然被其它醫(yī)院診斷為風(fēng)濕、類(lèi)風(fēng)濕性疾病，按結(jié)核性風(fēng)濕、類(lèi)風(fēng)濕免疫綜合癥進(jìn)行治療有95.5%的患者被治愈。病癥體征 結(jié)核桿菌侵入肺部會(huì)引起肺結(jié)核。其實(shí)，結(jié)核桿菌還能進(jìn)入人體的其他組織，引起結(jié)核性腦膜炎、結(jié)核性胸膜炎、結(jié)核性腹膜炎、腸結(jié)核、腎結(jié)核，還可引起骨結(jié)核和結(jié)核性關(guān)節(jié)炎。 結(jié)核性風(fēng)濕癥雖然可以發(fā)生在任何年齡，但以?xún)和⒗夏耆撕蜖I(yíng)養(yǎng)不良者多見(jiàn)。病變可以發(fā)生在所有關(guān)節(jié)，但以負(fù)重和活動(dòng)度較大的髖、膝、脊柱等關(guān)節(jié)為多見(jiàn)。 該病的發(fā)展經(jīng)過(guò)均為慢性，大部分病人從單關(guān)節(jié)開(kāi)始?；疾〉年P(guān)節(jié)出現(xiàn)疼痛、腫脹、活動(dòng)障礙，關(guān)節(jié)表面的皮膚緊張、變薄、觸之不熱而有僵硬感。關(guān)節(jié)的疼痛大多在活動(dòng)時(shí)加劇，休息后稍減輕。睡眠時(shí)，由于肌肉放松，關(guān)節(jié)稍一活動(dòng)，即可引起劇痛，患兒常在睡夢(mèng)中痛醒而啼哭。 結(jié)核性風(fēng)濕癥的病人，病變關(guān)節(jié)周?chē)募∪馕s，出現(xiàn)不同程度的關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)受限和畸形。脊柱結(jié)核以腰椎最多，胸椎次之，病人常有挺胸、彎腰不便，小兒病人常需蹲下才能撿取地上的東西，穿襪或系鞋帶均有困難，并出現(xiàn)駝背；髖、膝關(guān)節(jié)結(jié)核，走路呈跛行，膝關(guān)節(jié)常呈半屈位；肘關(guān)節(jié)結(jié)核常使關(guān)節(jié)發(fā)生半屈曲畸形。 在骨、關(guān)節(jié)結(jié)核發(fā)生半年到一年以后，病變附近或較遠(yuǎn)處形成膿腫，因局部皮膚一般不熱，稱(chēng)之為“寒性膿腫”。膿腫潰破后流出清稀的膿液，內(nèi)夾雜干酪樣的壞死物，時(shí)間一長(zhǎng)創(chuàng)口凹陷，周?chē)つw青紫發(fā)暗，可以形成瘺管，久經(jīng)不愈。 結(jié)核性關(guān)節(jié)炎雖與類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎容易混淆，但也有其特點(diǎn)：①大多為單關(guān)節(jié)發(fā)病。②多見(jiàn)于兒童、老年人和營(yíng)養(yǎng)不良者。③經(jīng)X線檢查，早期可發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)疏松。在疏松的骨質(zhì)中，可出現(xiàn)一個(gè)半透明而無(wú)骨組織的病變陰影，關(guān)節(jié)間隙增寬及滑膜增厚，淋巴結(jié)腫大，以后可有關(guān)節(jié)面糜爛，邊緣部骨質(zhì)破壞缺損，晚期可見(jiàn)關(guān)節(jié)囊附近呈點(diǎn)狀或片狀鈣化，關(guān)節(jié)間隙狹窄與半脫位等骨質(zhì)破壞現(xiàn)象。④滑液抗酸染色的20％標(biāo)本可見(jiàn)結(jié)核桿菌，80％培養(yǎng)為陽(yáng)性。⑤類(lèi)風(fēng)濕因子陰性。臨床表現(xiàn) 結(jié)核性風(fēng)濕癥是一種結(jié)核病的過(guò)敏反應(yīng)，多見(jiàn)于青少年女性。臨床表現(xiàn)類(lèi)似風(fēng)濕熱，故有人稱(chēng)其為結(jié)核性風(fēng)濕癥。多發(fā)性關(guān)節(jié)痛或關(guān)節(jié)炎，以四肢大關(guān)節(jié)較常受累。皮膚損害表現(xiàn)為結(jié)節(jié)性紅斑及環(huán)形紅斑，前者多見(jiàn)，好發(fā)于四肢尤其是四肢伸側(cè)面及踝關(guān)節(jié)附近，此起彼伏，間歇性地出現(xiàn)。常伴有長(zhǎng)期低熱。水楊酸制劑治療無(wú)效。其他過(guò)敏反應(yīng)表現(xiàn)有類(lèi)白塞病、濾泡性結(jié)膜角膜炎等。 (1)發(fā)熱：多為低熱，高熱者常提示內(nèi)臟有嚴(yán)重的活動(dòng)性結(jié)核灶如粟粒性結(jié)核。發(fā)熱者常伴有盜汗．且汗量較多． (2)關(guān)節(jié)癥狀：常為多關(guān)節(jié)受累，一般先波及膝，髖等大關(guān)節(jié)．以后可相繼累及手足小關(guān)節(jié)。癥狀時(shí)輕時(shí)重，游走不定和反復(fù)發(fā)作。一般晨起痛重和強(qiáng)硬感，活動(dòng)后減輕．無(wú)關(guān)節(jié)畸形或強(qiáng)直． (3)皮膚損害：可有結(jié)節(jié)性紅斑和皮下小結(jié)，前者多見(jiàn)于小腿伸側(cè)面和踝關(guān)節(jié)附近．常此起彼伏，或間歇性分批出現(xiàn)。皮下小結(jié)可與紅斑同時(shí)并發(fā)或孤立存在，其分布與紅斑相似． (4)心臟損害：少數(shù)可有心慌、脈速和心電圖改變(P—R期間延長(zhǎng)，ST段下降，T波倒置)。 (5)結(jié)核灶：可有內(nèi)臟、淋巴、滑囊和副睪結(jié)核，多為活動(dòng)性，少數(shù)為非活動(dòng)性．結(jié)核灶的活動(dòng)與否，和關(guān)節(jié)癥狀的輕重并不一致．病理生理 結(jié)核性風(fēng)濕癥（又名結(jié)核性過(guò)敏性關(guān)節(jié)炎），是由結(jié)核變態(tài)反應(yīng)引起的體外過(guò)敏癥狀常見(jiàn)的一種，常被誤診為急性風(fēng)濕癥，由于在治療上的不當(dāng)，常導(dǎo)致病情加重。 一、在結(jié)核病發(fā)病早期可出現(xiàn)全身過(guò)敏反應(yīng)癥狀，如病人出現(xiàn)低熱，關(guān)節(jié)疼痛，甚至是游走性的大關(guān)節(jié)疼痛，化驗(yàn)可有白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞輕度增高，血沉增快，這時(shí)在癥狀中如呼吸道癥狀或患病臟器的特殊癥狀缺如，常易誤診為急性風(fēng)濕癥，而加用激素治療，使已處于低下的免疫功能進(jìn)一步減低，致使病情進(jìn)展或加重，由于低熱，關(guān)節(jié)疼痛血沉增快等而又缺少臟器結(jié)核特有癥狀而被誤診，均應(yīng)用有免疫抑制功能的激素進(jìn)行治療。致使病情加重或病灶擴(kuò)展，給病人造成不必要的精神壓力和經(jīng)濟(jì)損失，應(yīng)引起廣大醫(yī)務(wù)工作者的高度警惕。 二、結(jié)核性風(fēng)濕癥是全身過(guò)敏性反應(yīng)的一種，這種過(guò)敏反應(yīng)癥狀，是由結(jié)核變態(tài)反應(yīng)引起的體外過(guò)敏癥狀，常見(jiàn)有結(jié)核風(fēng)濕癥（Ponce+病）口、眼、生殖器三聯(lián)癥（Behce+’s）眼皰疹性結(jié)角膜炎，皮膚的結(jié)節(jié)性紅斑，硬性紅斑等。在結(jié)核病發(fā)病較低的國(guó)家，這些過(guò)敏體外表現(xiàn)已極少見(jiàn)。診斷檢查 一、有原發(fā)性結(jié)核病變，除發(fā)熱、全身不適、乏力外，有多關(guān)節(jié)；痛、活動(dòng)時(shí)加重等表現(xiàn)；慢性期全身癥狀不明顯，僅表現(xiàn)為多關(guān)節(jié)酸痛； 二、急性期關(guān)節(jié)紅、腫、壓痛，有皮膚結(jié)節(jié)性紅斑，部分病例有關(guān)節(jié)積液、功能障礙，但無(wú)關(guān)節(jié)強(qiáng)直和畸形； 三、x線檢查無(wú)關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞； 四、紅細(xì)胞沉降率增快，PPD試驗(yàn)陽(yáng)性。抗風(fēng)濕治療無(wú)效而抗結(jié)核治療有效。 總之，該病在臨床上很多見(jiàn)，但確診的少，應(yīng)引起關(guān)注！鑒別診斷 結(jié)核性風(fēng)濕癥是1896年由Poncet氏首先提出的一種非特異性、非感染性的關(guān)節(jié)炎，是結(jié)核菌在體內(nèi)引起的變態(tài)反應(yīng)。由于結(jié)核菌素的作用，病變關(guān)節(jié)周?chē)浗M織發(fā)生非特異性周?chē)锥鴮?dǎo)致軟組織腫脹，骨膜炎以及關(guān)節(jié)囊內(nèi)積液，關(guān)節(jié)腫脹，關(guān)節(jié)間隙增寬。關(guān)節(jié)附近骨骼由于較長(zhǎng)時(shí)間炎性浸潤(rùn)和廢用性萎縮而出現(xiàn)骨質(zhì)密度減低，骨質(zhì)疏松；骨質(zhì)疏松后骨的脆性增加，輕微外傷容易發(fā)生病理性骨折；而關(guān)節(jié)囊腫脹及關(guān)節(jié)附近肌萎縮等可致骨膜反應(yīng)。 結(jié)核性風(fēng)濕癥與關(guān)節(jié)結(jié)核一樣，病變多發(fā)生在持重的關(guān)節(jié)，與之不同的是本癥呈對(duì)稱(chēng)性多關(guān)節(jié)受累，而關(guān)節(jié)結(jié)核一般單發(fā)，多發(fā)極少。其原因可能與結(jié)核的毒素以及由它而使機(jī)體致敏所產(chǎn)生變態(tài)反應(yīng)的物質(zhì)較結(jié)核桿菌易隨血流達(dá)到這些關(guān)節(jié)，且呈廣泛分布等因素有關(guān)。本病的診斷除了注重其X線表現(xiàn)外，還應(yīng)注重患者體內(nèi)有無(wú)結(jié)核病灶，在發(fā)熱的同時(shí)是否伴有多個(gè)關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)附近有無(wú)結(jié)節(jié)狀紅斑，病變關(guān)節(jié)間間隙是否增寬，關(guān)節(jié)面骨質(zhì)有無(wú)破壞，有無(wú)畸形。同時(shí)強(qiáng)調(diào)患者的OT試驗(yàn)陽(yáng)性或強(qiáng)陽(yáng)性，而且臨床抗風(fēng)濕熱治療無(wú)效而抗癆治療有效。 另外，要與風(fēng)濕熱引起關(guān)節(jié)炎、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎及結(jié)核性關(guān)節(jié)炎等疾病相鑒別。風(fēng)濕熱引起的關(guān)節(jié)炎常有發(fā)熱、游走性關(guān)節(jié)疼痛，X線上不一定有陽(yáng)性表現(xiàn)，少數(shù)病例受累關(guān)節(jié)腫脹，有關(guān)節(jié)積液和骨質(zhì)疏松，但關(guān)節(jié)面邊緣毛糙，骨質(zhì)破壞，可遺留少見(jiàn)的關(guān)節(jié)畸形；類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)為多關(guān)節(jié)受累，易發(fā)病于手足小關(guān)節(jié)，X線上除可見(jiàn)關(guān)節(jié)周?chē)浗M織腫脹，骨質(zhì)疏松外，小關(guān)節(jié)邊緣有局限性骨質(zhì)破壞，關(guān)節(jié)間隙變窄等；而結(jié)核性關(guān)節(jié)炎，病變發(fā)展蔓延而破壞關(guān)節(jié)軟骨及軟骨下骨質(zhì)出現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙變窄，骨性關(guān)節(jié)面破壞后可有小的死骨。 對(duì)稱(chēng)性的多個(gè)關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)周?chē)能浗M織腫脹，關(guān)節(jié)附近的骨質(zhì)疏松，早期關(guān)節(jié)間隙增寬，少見(jiàn)的骨膜反應(yīng)，病理性骨折及其它伴隨的X線改變是結(jié)核性風(fēng)濕癥的主要X線表現(xiàn)。而普通X線檢查是影像學(xué)診斷此癥的首選方法。治療方案 本病一經(jīng)確診，即給予系統(tǒng)抗結(jié)核治療，療程為6個(gè)月至1年。發(fā)熱需2周左右、結(jié)節(jié)性紅斑和血沉需2～3周即得到控制。關(guān)節(jié)癥狀對(duì)治療反應(yīng)較慢，需3周以上方可見(jiàn)效。本病復(fù)發(fā)后再經(jīng)抗結(jié)核治療仍有效，復(fù)發(fā)多與用藥時(shí)間短有關(guān)。本病不主張用水楊酸制劑和腎上腺皮質(zhì)激素治療，因其只能使癥狀暫時(shí)緩解但不能治愈，并且激素有可能加重結(jié)核病。另外可給予補(bǔ)充維生素B族等輔助治療。預(yù)后預(yù)防預(yù)后 約10%的病例癥狀自行消退；多數(shù)病人可反復(fù)發(fā)作，但不會(huì)發(fā)生持續(xù)性滑膜炎或關(guān)節(jié)損害；30%～40%病例，發(fā)展為典型的類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。這些病人在復(fù)發(fā)期常類(lèi)風(fēng)濕因子陽(yáng)性，原本陰性者在進(jìn)展期亦可轉(zhuǎn)為陽(yáng)性。在發(fā)生慢性滑膜炎前的復(fù)發(fā)期?？梢?jiàn)典型的類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié)持續(xù)存在。一旦發(fā)作性風(fēng)濕癥，進(jìn)展為結(jié)核性風(fēng)濕癥后，發(fā)作次數(shù)更頻繁，但嚴(yán)重程度反而減輕，同時(shí)受累的關(guān)節(jié)增多，晨僵更明顯。由發(fā)作性風(fēng)濕癥，進(jìn)展轉(zhuǎn)成為結(jié)核性風(fēng)濕癥的時(shí)間以5～20年不等。本病一般不會(huì)演變?yōu)橄到y(tǒng)性紅斑狼瘡或其他結(jié)締組織病。預(yù)防 1.去除感染病灶，注意衛(wèi)生，加強(qiáng)身體鍛煉，提高自身免疫功能。 2.生活規(guī)律，勞逸結(jié)合，心情舒暢，避免強(qiáng)烈精神刺激。 中醫(yī)藥治療 結(jié)核病發(fā)生后，機(jī)體的兩套（體液免疫和細(xì)胞免疫）免疫機(jī)制都參與了疾病的免疫反應(yīng)過(guò)程。其特征是細(xì)胞免疫功能低下，而體液免疫異常升高，而誘發(fā)結(jié)核性風(fēng)濕的主要原因是體液免疫引起的循環(huán)免疫復(fù)合物（CDC)堆積，大分子復(fù)合物經(jīng)白細(xì)胞吞噬，小分子復(fù)合物可以經(jīng)腎小球慮過(guò)排除，而中分子的復(fù)合物可以被復(fù)方中藥分解后自腎小球排除。故結(jié)核性風(fēng)濕病采用中醫(yī)藥治療可獲得良好的效果。

耐藥結(jié)核病產(chǎn)生的原因是什么？是結(jié)核桿菌在藥物和人體免疫系統(tǒng)的幫助下的進(jìn)化。如欲阻止，必要改變非常落后的治療方案，別指望那個(gè)找到更有效的殺滅結(jié)核桿菌的化學(xué)藥物，現(xiàn)有的化學(xué)藥物就足夠好了，只是使用方案的錯(cuò)誤。所謂現(xiàn)代結(jié)核病化療方案是一種噩夢(mèng)。導(dǎo)致人類(lèi)走不出防治結(jié)核病怪圈的主要原因，是人類(lèi)在結(jié)核病防治領(lǐng)域中存在的一系列理論誤區(qū)。誤區(qū)一：結(jié)核病是結(jié)核分枝桿菌引起的傳染病，是全世界由單一致病菌導(dǎo)致死亡最多的疾病，而臨床實(shí)踐證明結(jié)核病是多種微生物交叉混合感染的結(jié)果。誤區(qū)二：以全身應(yīng)用抗結(jié)核藥物為主的化學(xué)治療是人類(lèi)控制結(jié)核病的主要手段。在結(jié)核菌多耐藥、耐多藥和廣泛耐藥日益嚴(yán)重的今天，我們更要轉(zhuǎn)變思維，重新思考。誤區(qū)三：只要堅(jiān)持長(zhǎng)期、足量、聯(lián)合、全程服用抗結(jié)核藥物，就能治愈肺結(jié)核。事實(shí)證明，這種傳統(tǒng)的化療方法有難以堅(jiān)持，毒副作用明顯，對(duì)病人肝腎損害嚴(yán)重，導(dǎo)致其免疫力下降等諸多弊端。單純應(yīng)用抗結(jié)核藥物會(huì)破壞固有菌群平衡結(jié)核病患者的病灶中不僅有結(jié)核桿菌的存在，同時(shí)伴有多種致病微生物的寄生。因此，結(jié)核病灶是多種致病微生物混合感染的結(jié)果，單純應(yīng)用抗結(jié)核藥物，常常不能有效地控制結(jié)核病。相反，會(huì)人為地破壞結(jié)核病灶內(nèi)固有的菌群平衡，助長(zhǎng)結(jié)核桿菌的抗藥性和耐藥性。其次，常規(guī)化療全身給藥的方法，不能保證結(jié)核病灶內(nèi)的有效濃度，當(dāng)常規(guī)化療的臨床效果不佳時(shí)，不能簡(jiǎn)單的歸結(jié)為細(xì)菌的耐藥性，其實(shí)，恰恰是我們藥物濃度的不足才導(dǎo)致了細(xì)菌的耐藥，這一點(diǎn)尤其應(yīng)當(dāng)引起我們的重視。另外，結(jié)核病常規(guī)藥物治療過(guò)程中，只考慮了破壞、殺滅，沒(méi)有考慮修復(fù)、重建，更沒(méi)有考慮動(dòng)態(tài)平衡。單純靠全身用藥能夠徹底殺滅結(jié)核桿菌嗎？當(dāng)我們?nèi)泶髣┝?、長(zhǎng)期化療的時(shí)候，殺滅的不僅僅是結(jié)核桿菌，同時(shí)破壞的是菌群平衡，破壞的是機(jī)體自然免疫功能和保護(hù)屏障，不僅效果不佳，而且得不償失。人體是非常精密的生命體，有人稱(chēng)之為“小宇宙”，包羅萬(wàn)象，用“神經(jīng)內(nèi)分泌免疫網(wǎng)絡(luò)”學(xué)說(shuō)可以基本解釋其內(nèi)環(huán)境的平衡原理。中醫(yī)藥重視結(jié)核病等慢性疾病存在的免疫缺陷，調(diào)節(jié)這個(gè)網(wǎng)絡(luò)可以很好地解決結(jié)核病的治療并獲得滿意療效，其人文關(guān)懷充分體現(xiàn)了以人為本的終極治療原則。