前路減壓植骨鎖定板內(nèi)固定治療脊髓型頸椎病
[摘要] 目的:探討頸椎前路減壓植骨結(jié)合鎖定鈦板內(nèi)固定治療脊髓型頸椎病的療效。方法:回顧性分析前路椎體次全切減壓,取髂骨植骨或鈦網(wǎng)植骨結(jié)合前路鎖定鈦板固定術(shù)治療118例脊髓型頸椎病的療效;根據(jù)術(shù)前、術(shù)后即刻及術(shù)后隨訪頸椎標(biāo)準(zhǔn)X線片,測量融合節(jié)段Cobb角、融合節(jié)段椎體前緣高度(HAB)及后緣高度(HPB)并評估植骨融合情況;JOA標(biāo)準(zhǔn)評價神經(jīng)功能情況。結(jié)果:隨訪 6~32個月,平均19個月;3例出現(xiàn)鈦網(wǎng)輕度沉陷,所有病例無內(nèi)固定斷裂、松動,末次隨訪骨融合率為100﹪;JOA評分,術(shù)前與術(shù)后即刻及末次隨訪時比均存在顯著差異(p<0.05),優(yōu)良率為:86.2﹪;術(shù)后Cobb角、HAB及HPB值與術(shù)前比較有明顯改善,差異有顯著性(p<0.05);術(shù)后隨訪與術(shù)后即刻上述指標(biāo)值比較均無顯著性差異(p>0.05)。結(jié)論:頸前路減壓植骨鎖定板內(nèi)固定治療脊髓型頸椎病,減壓徹底,有效的矯正頸椎了畸形并達(dá)到堅固骨融合重建穩(wěn)定的目的,臨床效果滿意。關(guān)鍵詞 頸椎;鎖定鈦板;次全切減壓;脊髓型頸椎病 中圖分類號:R683.2To treatment cervical spondylotic myelopathy by anterior Corpectomy,bone grafusion and Internal Fixation with locking plate system LIU Shiliang, HE Ming,SHU Dongping(Department of orthopaedics,The Central Hospital of Huanggang City,438000)Abstract:objectives:To investigate the clinical outcome of anterior decompression and internal fixation with locking plate to cervical spondylotic myelopathy (CSM);metholds:118 cases of cervical spondylotic myelopathy undergoinganterior corpectomy decompression,I- lium or tit-anium mesh cage implantation combined with locking plate fixation werwRetrospectively studied.preoperative,immadiate postoperative and follo w-up X-ray film and JOA scores were utilized to elaluate the restoration of lordosid (cobb’s angle):interverteral height (height of anterior border,HAB;height of posterior border HPB);result:118 cases were followed up for 6to 32 months (average 19 months).Acorrding to JOA score ,the ratio of improvement in neurological fuction was 83.9﹪ and the fusion of the casese latest follow up was 100﹪;except three cases of subsidence of titanium mesh ,there were not fracture and loosening on internal fixations.Immediate postoperative X-ray film showed the obivious improvement in lordosis and intervertebral height of the cervical spine (p<0.05) and no loss (p>0.05) during the mean follow up last time. conclusion:Patients with CSM can be successfully treated by anterior cervical corpectomy and bone graft fusion with cervical spine locking plate which allows thorough decompression,effective correction of kyphosis deformity ,the stability of spinal reconstruction and solid grafe fusion.Tts clinical efficacy is satisfactory.Key word:cervical spine;locking plate system; Corpectomy;cervical spondylotic myelopathy自Cloward和Smith-Robinson提出頸前路減壓植骨術(shù)以來,由于前路減壓徹底、臨床效果可靠等優(yōu)點,目前頸椎前路椎體次全切除減壓植骨內(nèi)固定術(shù)在臨床上已被廣泛應(yīng)用脊髓型頸椎病的外科治療。我科于2001年1月-2007年8月,采用前路減壓植骨結(jié)合鎖釘鈦板固定治療脊髓型頸椎?。–SM)118例,6~32個月的隨訪療效滿意,報告如下:1 臨床資料1.1一般資料 男62例,女56例;年齡41~72歲,平均年齡57.2歲;病程3-71.5個月,平均25.6個月。所有病例, 均排除運動神經(jīng)元性疾病。臨床表現(xiàn)主要為四肢呈不同程度的肌力下降,肌張?zhí)岣撸籋offmann征及Babinski征陽性,軀體感覺障礙及腱反射亢進(jìn);57例伴不同程度的大小便障礙,截癱4例。本組均為累及兩個椎間隙,減壓一個椎體的病例,受累節(jié)段為C3-417例、C4-539例、C5-651、C6-711例;術(shù)前均行X線、CT及MRI檢查。CT示:伴有后縱韌帶鈣化87例,黃韌帶鈣化76例;MRI示:39例出現(xiàn)受壓節(jié)段頸髓內(nèi)信號明顯改變。1.2 手術(shù)方法:全麻插管,病人仰臥位,以左側(cè)胸鎖乳突肌前斜切口或頸前橫切口入路進(jìn)入,沿動脈鞘與食管、氣管之間鈍性分離達(dá)頸椎體前方,以兩側(cè)頸長肌作安全標(biāo)志線,行椎體次全切除減壓。顯露需減壓病椎、椎間隙及其上、下椎體。先以刮匙清除上下椎間盤組織。對減壓椎體常規(guī)使用磨鉆、咬骨鉗及帶角度刮匙開槽減壓,并小心處理突入椎管的骨贅及鈣化的后縱韌帶。在Casper撐開器撐開下,38例植入自體三面皮質(zhì)髂骨塊,80例植入填充自體碎骨的鈦網(wǎng),髂骨塊及鈦網(wǎng)長度大于骨槽1-2mm。選擇適當(dāng)長度的鈦板,以兩對角線依次安裝螺釘于上下椎體。1.3評定標(biāo)準(zhǔn):1.3.1神經(jīng)癥狀評定 臨床癥狀情況根據(jù)JOA評分標(biāo)準(zhǔn)評定[1],對術(shù)前、術(shù)后一周及末次隨訪時進(jìn)行評分,并計算末次隨訪時的改善率。神經(jīng)功能改善率=(術(shù)后評分-術(shù)前評分)÷(17-術(shù)前評分)×100﹪。改善率≥75﹪為優(yōu);50-74﹪為良;25-49﹪為中;≤24﹪為差。1.3.2影像學(xué)評價 根據(jù)術(shù)前,術(shù)后一周及末次隨訪時的X線片了解內(nèi)固定有無移位,斷裂及節(jié)段骨融合情況。測量數(shù)據(jù)值:頸椎標(biāo)準(zhǔn)矢狀位側(cè)位片Cobb角、融合節(jié)段椎體前緣高度(height of anterior border.HAB)及后緣高度(height of porterior border,HPB)。1.4 統(tǒng)計學(xué)處理所有測得數(shù)據(jù)配對為兩組數(shù)據(jù):術(shù)前與術(shù)后一周,術(shù)后一周與術(shù)后末次隨訪。將以上數(shù)據(jù)應(yīng)用SPESS13.0軟件進(jìn)行t檢驗,按p<0.05有統(tǒng)計學(xué)意義。2 結(jié)果 本組病例手術(shù)時間90-150分鐘,平均120分鐘。無死亡、感染及喉返神經(jīng)損傷,腦脊液漏3例。118例經(jīng)過平均隨訪6 -32個月,平均19個月。3例術(shù)后一月內(nèi)鈦網(wǎng)下陷,但無明顯神經(jīng)癥狀不予處理,三月后骨融合未出現(xiàn)繼續(xù)再下陷。隨訪中未見植骨塊脫落和椎節(jié)塌陷,無頸椎后凸畸形、鋼板板或螺釘斷裂及松動、脫出等現(xiàn)象;所有患者手術(shù)后3-12個月均獲得骨性融合。除3例術(shù)前已頸髓損傷嚴(yán)重者,無明顯恢復(fù)外,其他114例患者神經(jīng)功能均有不同程度改善;JOA評分由術(shù)前(9.12±2.43)分上升至術(shù)后一周(15.50±1.41)分及末次隨訪時(15.75±1.53)分。評分按照配對資料進(jìn)行t檢驗,術(shù)前與術(shù)后一周存在顯著性差異(p<0.05);術(shù)前與術(shù)后末次隨訪存在顯著性差異(p<0.05);術(shù)后一周與末次隨訪無差異(p>0.05);神經(jīng)功能改善率評價:優(yōu)68例,良31例,中15例,差4例,優(yōu)良率為83.9﹪。術(shù)前、術(shù)后一周及末次隨訪時X線片的Cobb角、HAB及HPB結(jié)果數(shù)據(jù)見表1。統(tǒng)計結(jié)果提示:術(shù)后一周Cobb角、HAB及HPB值與術(shù)前比較有明顯改變,差異有顯著性(均p<0.01);術(shù)后末次隨訪與術(shù)前比同樣差異有顯著性(均p<0.05),與術(shù)后一周比則無顯著性差異(均p>0.05)。表1 手術(shù)前、術(shù)后一周及術(shù)后隨訪Cobb角、HAB和HPB結(jié)果( ,n=118)Tab.1 The preoperative,immadiate postoperative and follow-up measurement result of X-ray(cobb,HAB and HPB) Cobb角(°) HAB(mm) HPB(mm)術(shù)前 7.8±1.8 48.3±3.6 44.6±1.8術(shù)后一周 9.1±2.1﹡ 49.9±2.3﹡ 46.0±2.6﹡ 術(shù)后隨訪 8.8±2.3# 49.7±3.2# 45.8±3.5# 與術(shù)前比較,﹡P<0.01, #<0.053討論 3.1 頸前路椎體減壓 頸前路減壓骨融合內(nèi)固定術(shù), 是目前治療頸椎間盤突出癥或脊髓型頸椎病的普遍術(shù)式。前路減壓解除了脊髓腹側(cè)致壓物,其特點是在直視下直接減壓,脊髓干擾小可防止繼發(fā)性損傷,利于脊髓在相對正常的生理環(huán)境下恢復(fù)功能。減壓范圍除傳統(tǒng)的椎間盤組織及增生的骨贅外,椎體開槽向周邊潛行刮除能擴大范圍。直接解除脊髓腹側(cè)致壓物后,能同時置入鈦網(wǎng)或髂骨行植骨融合固定, 使病變節(jié)段重獲穩(wěn)定[2]。單純的前路減壓植骨特別是多節(jié)段,由于穩(wěn)定性差,容易出現(xiàn)植骨塊松動、移位、植骨融合率低、椎間隙高度丟失及頸椎后凸畸形等不足。鋼板內(nèi)固定提供的即刻穩(wěn)定性恰能彌補以上不足。金大地等[3]認(rèn)為:凡涉及頸椎椎體部分或完全切除且需植骨融合者,均為頸前路內(nèi)固定的適應(yīng)癥。3.2 前路鋼板的運用 1980 年首次報道了頸前路鋼板于頸椎骨折治療的應(yīng)用。鋼板的外形、操作方法及其生物學(xué)特性經(jīng)過不斷的改良后,逐步的運用于退行性頸椎病的治療。有學(xué)者報道,單節(jié)段運用頸前路鋼板后融合率從92%上升至100%;雙節(jié)段或多節(jié)段的融合率從70%上升至100%[4] 。普遍認(rèn)為頸椎前路鋼板有以下幾個生物特性:有堅強的支撐功能增加病變節(jié)段的穩(wěn)定性, 減少椎間內(nèi)植物與終板之間的移動,促進(jìn)融合的概率增大;減少椎間內(nèi)植物相關(guān)的并發(fā)癥,如防止內(nèi)植物的脫出,防止頸椎后凸畸形,并保持頸椎矢狀位的平衡。預(yù)彎成一定弧度的鋼板之與服帖, 可以起到改善頸椎生理曲度和減小力臂、優(yōu)化應(yīng)力傳導(dǎo)、提高穩(wěn)定性與固定強度的作用為術(shù)后[5],神經(jīng)功能改善創(chuàng)造良好的局部力學(xué)條件。頸前路鋼板的使用明顯減少了并發(fā)癥,但又出現(xiàn)了螺釘松動、脫出,內(nèi)固定折斷等并發(fā)癥。對于多節(jié)段減壓植骨融合術(shù), 應(yīng)用前路帶鎖鋼板可顯著提高植骨塊的穩(wěn)定性、有效維持頸椎生理曲度、防止椎間高度丟失和鄰近節(jié)段的力學(xué)傳導(dǎo)異常等[5]。1986年Morscher 首次使用了AO前路帶鎖鋼板,此后出現(xiàn)了一批鎖定鋼板如ORION、SPINETECH等。國內(nèi)也已廣泛使用前路鎖定鋼板,并有良好的臨床療效 [7]。本組采用的鎖定鈦板具有以下特點:釘板一體化結(jié)構(gòu)、有效防止退釘;頸椎屈伸時同時有張力帶和支撐作用,固定節(jié)段頸椎穩(wěn)定性加強;目前帶鎖內(nèi)固定系統(tǒng)均為鈦或鈦合金材料制;釘尾部具有錐形螺紋與板內(nèi)環(huán)形成加壓鎖定,螺釘方向自行調(diào)節(jié),具有單釘自鎖多向固定的特點,術(shù)中可選擇固定的范圍明顯增加。3.3 術(shù)中要點及并發(fā)癥筆者體會本組病例術(shù)后及隨訪神經(jīng)功能改善明顯,復(fù)查影像學(xué)數(shù)據(jù)滿意,與術(shù)中精密操作及對并發(fā)癥的充分認(rèn)識有直接關(guān)系術(shù)。①關(guān)于減壓 脊髓神經(jīng)功能的改善與減壓有直接關(guān)系,是否減壓徹底是手術(shù)效果的關(guān)鍵[8]。在開槽式減壓時,應(yīng)注意椎體后緣的骨贅,特別是開槽邊角的充分探查;同時應(yīng)強調(diào)后縱韌帶的探查和切除。本組23例間盤突入椎管形成致壓物,而術(shù)中發(fā)現(xiàn)后縱韌帶完整,為后縱韌帶破裂后瘢痕愈合。79例有不同程度的后縱韌帶增生肥厚,其中35例為明顯后縱韌帶骨化(OPLL),均完全切除。對于重度OPLL及黃韌帶鈣化形成“鉗夾型”,椎管狹窄率大于45%者,可聯(lián)合后路椎板開窗,我們不提倡直接強行切除后縱韌帶。(2)關(guān)于內(nèi)固定及植骨 有效的內(nèi)固定和骨融合是術(shù)后頸椎良好的生理曲度及椎間高度得以長期為持的保障,這也是本組數(shù)據(jù)顯示術(shù)后即刻與術(shù)后隨訪的影像數(shù)據(jù)(Cobb角、HAB和HPB)無差異的原因所在。充分的減壓不僅可以盡可能處除致壓物,還能置入直徑較大的內(nèi)固定物。筆者采用適當(dāng)較大的鈦網(wǎng),其終板有效接觸面積更大,防止塌陷及高度丟失的能力更強;而術(shù)后節(jié)段高度的長期維持則有賴于骨性融合。較大的鈦網(wǎng)提供了更大的空間利于植入更多的碎骨骨融合機率增加。間盤組織清除不徹底會影響植骨環(huán)境,過度處理則易損傷終板造成塌陷。我們的經(jīng)驗是術(shù)中在C臂機精確定位下,采用圈形刮匙處理上下椎體,既清除了間盤,又能有效保護(hù)骨性終板,防止鈦網(wǎng)向椎體內(nèi)塌陷,維持融合節(jié)段的高度。術(shù)后有效的外固定防止內(nèi)固定松動,提供穩(wěn)定的骨融合環(huán)境是很有必要。本組術(shù)后一周及隨訪數(shù)據(jù)對比無差異,可能與隨訪時間不長有關(guān),術(shù)后長期療效有待進(jìn)一步觀察。(3)腦脊液漏為常見并發(fā)癥,對伴有OPLL者更為多見。對骨化的后縱韌帶進(jìn)行打磨、分離所致,雖已十分謹(jǐn)慎但難以避免。處理方法采用明膠海綿加生物蛋白膠封堵,嚴(yán)重者須行腰大池置管。另兩個發(fā)生率較高的并發(fā)癥是喉返神經(jīng)損傷和相鄰節(jié)段退變,前者多因過度牽拉所致,應(yīng)避免粗暴操作;后者則是術(shù)式本身特點決定,筆者體會鋼板的位置與長度不當(dāng)有加快相鄰節(jié)段退變的風(fēng)險。本研究屬回顧性研究,采用手術(shù)前后及隨訪時對照分析。頸椎前路次全切減壓植骨結(jié)合帶鎖鋼板內(nèi)固定治療脊髓型頸椎病,既能徹底減壓,又能有效矯正頸椎畸形,堅固骨融合重建穩(wěn)定,臨床效果滿意。同時因本組病例有限,隨訪時間長短不一,遠(yuǎn)期確切療效有待進(jìn)一步探討。參考文獻(xiàn)[1] Teskimaki K,Kitahara H,Yamagata M,et al.Long-term 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Postoperative Follow-up X-ray show titanium mesh fusion and internal fixation with locking plate after C5 corpectomy