呼吸科

心腎交互影響。慢性心衰往往被腎功能不全復(fù)雜化，或由于腎功能惡化或利尿劑抵抗，使急性失代償性心衰更加復(fù)雜化，預(yù)后更差。心腎綜合征（CRS）可能涉及一系列的神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂及腎穩(wěn)態(tài)調(diào)節(jié)機(jī)制不良。B型利鈉肽、超濾、持續(xù)速尿輸注和加壓素拮抗劑等的綜合治療可能效果更好。心腎綜合征的發(fā)病和治療需要我們更多的關(guān)注。 導(dǎo)言： 在美國(guó)心力衰竭的發(fā)病率和死亡率均很高，心衰病人大約有5百萬(wàn)人，其中約1百萬(wàn)人每年需要住院和醫(yī)療保健的費(fèi)用超過(guò)了300億美元。慢性心衰往往并發(fā)腎功能不全，入院治療的患者常由于腎功能日益惡化和利尿劑抵抗，易發(fā)生急性失代償性心力衰竭（ADHF）。這就是心腎綜合征（CRS）患者預(yù)后較差的原因。本文的目的是綜述心力衰竭合并腎功能障礙患者的病理生理學(xué)基礎(chǔ)和各種治療方案的臨床研究進(jìn)展，供大家參考。 定義： 心腎綜合征目前還沒(méi)有統(tǒng)一的定義。一些定義干脆認(rèn)為是心臟合并腎臟功能障礙。海伍德定義為心衰治療期間（收縮壓或收縮功能可正常）出現(xiàn)的中等或嚴(yán)重的腎功能不全的臨床綜合癥。最近，龍科等關(guān)于CRS的定義，界定了急性、慢性CRS和主要功能失調(diào)器官不同的概念，其中：1型CRS被定義為急性心功能不全（如ADHF）導(dǎo)致的急性腎臟損傷；2型CRS指慢性心力衰竭導(dǎo)致的腎功能不全的過(guò)程；3型CRS指急性缺血性腎功能障礙，如缺血性腎損傷或腎小球疾病導(dǎo)致的急性心臟功能受損如心力衰竭或心律失常；4型CRS指慢性腎功能不全造成的冠狀動(dòng)脈疾病和心衰等心臟損害情況；5型CRS被定義為在心腎功能不全中出現(xiàn)的全身系統(tǒng)事件的情況，如膿毒癥等。下面我們重點(diǎn)探討1型和2型的情況。 流行病學(xué)： 合并腎功能不全或腎臟疾病已成為慢性心衰或ADHF預(yù)后不良的一個(gè)獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)。左心室功能障礙預(yù)防和治療回顧分析研究（SOLVD）提示，中度腎功能不全（肌酐清除率小于60毫升/分鐘）與心衰住院的全因死亡率和復(fù)合終點(diǎn)死亡獨(dú)立相關(guān)，對(duì)心衰的嚴(yán)重程度和合并的多元因素調(diào)整之后仍然明顯相關(guān)。在坎地沙坦減少心衰死亡率和發(fā)病率的調(diào)查評(píng)估中也確認(rèn)了這些結(jié)果，腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）小于60毫升/分鐘是入院治療慢性心衰的一個(gè)強(qiáng)大的全因死亡率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。有趣的是，腎小球?yàn)V過(guò)率的預(yù)后價(jià)值在左心室射血分?jǐn)?shù)降低和收縮功能保存的心衰是相似的。史密斯等對(duì)16項(xiàng)評(píng)價(jià)腎功能不全影響心力衰竭結(jié)果的研究進(jìn)行的薈萃分析表明，16個(gè)研究入組的80000名患者，腎功能不全的嚴(yán)重程度與逐步增加的死亡率呈正相關(guān)；血肌酐每遞增1毫克/分升則死亡風(fēng)險(xiǎn)增加33％（3項(xiàng)研究），腎小球?yàn)V過(guò)率每遞減10毫升/分鐘則死亡風(fēng)險(xiǎn)上升7％（2研究）。這項(xiàng)研究還強(qiáng)調(diào)了用于表征腎功能不全方法的變化（血肌酐，腎小球?yàn)V過(guò)率，肌酐清除率，半胱氨酸蛋白酶抑制劑C）。 調(diào)查人員還評(píng)估了住院治療期間腎功能惡化對(duì)于ADHF預(yù)后的意義。腎功能是動(dòng)態(tài)的，而且往往不斷變化。腎小球基底膜減少，高血壓控制不良，糖尿病，鈣通道阻滯劑的使用和高劑量袢利尿劑都被認(rèn)為與腎功能惡化有關(guān)。大多數(shù)研究還表明住院時(shí)間越長(zhǎng)，死亡率越高[7-9]。有趣的是，充血性心力衰竭和肺動(dòng)脈導(dǎo)管壓力試驗(yàn)未能顯示出腎功能惡化和死亡或再住院結(jié)果之間的關(guān)系，雖然該研究也確認(rèn)基線腎功能不全與惡化的結(jié)果顯著相關(guān)。 病理生理學(xué)： 廣義上說(shuō)，CRS呈現(xiàn)一系列神經(jīng)激素的過(guò)度激活和調(diào)節(jié)不良，如心衰時(shí)腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)（RAAS）和交感神經(jīng)系統(tǒng)（SNS）的激活，促進(jìn)或加重腎功能不全和加重心力衰竭的進(jìn)展。SNS還增加全身血管阻力，兒茶酚胺釋放和直接的神元刺激增加腎臟腎素釋放。SNS過(guò)度激活，可進(jìn)一步降低壓力感受器反射調(diào)節(jié)的敏感性。血管緊張素系統(tǒng)激活，血流動(dòng)力學(xué)改變和SNS刺激，導(dǎo)致血管緊張素Ⅱ釋放增多，血管收縮，腎出球小動(dòng)脈收縮，心臟重塑及醛固酮釋放增加，水鈉滁留和促進(jìn)心肌纖維化。最后，精氨酸加壓素的釋放導(dǎo)致血管收縮，水滁留和低鈉血癥。心房利鈉肽[心鈉素和B型利鈉肽]釋放，健康人利鈉肽可以減輕血管緊張素系統(tǒng)和SNS激活所致的調(diào)節(jié)失衡，但心力衰竭時(shí)的長(zhǎng)期釋放可出現(xiàn)利鈉肽抵抗。腎功能障礙和高血壓控制不良也促進(jìn)醛固酮釋放，從而促進(jìn)心衰發(fā)展。 目前將失代償性心力衰竭中腎功能惡化歸因于中心血流動(dòng)力學(xué)的異常。理論上，減少平均動(dòng)脈壓對(duì)改善心輸出量是有意義的，但會(huì)導(dǎo)致腎血流灌注減少，出現(xiàn)腎前性氮質(zhì)血癥和急性腎小管壞死。巴特勒等證實(shí)，安裝左心輔助裝置的一組患者其嚴(yán)重受損的心輸出量和腎功能障礙可以迅速改善，但其它的研究都沒(méi)有發(fā)現(xiàn)中心血流動(dòng)力學(xué)和日益惡化的腎功能兩者之間的相關(guān)關(guān)系。福爾曼等揭示了高血壓與日益惡化的腎功能之間的關(guān)系，但沒(méi)有發(fā)現(xiàn)射血分?jǐn)?shù)與低血壓和腎功能惡化之間的關(guān)系。魏因費(fèi)爾德等在治療心衰期間腎功能惡化的小型研究中并沒(méi)有顯示腎功能惡化、心臟指數(shù)、系統(tǒng)性血管阻力或其它血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)之間的關(guān)聯(lián)。在ESCAPE的回顧性研究中，唯一所發(fā)現(xiàn)的與日益惡化的腎功能有關(guān)的血流動(dòng)力學(xué)變量恰恰是右心房壓力，在ADHF患者增加右心房壓力可出現(xiàn)周圍水腫和腹水。調(diào)查人員在克利夫蘭診所已經(jīng)利用一個(gè)簡(jiǎn)單的經(jīng)膀胱的方法測(cè)量腹內(nèi)壓與日益嚴(yán)重的腎功能的關(guān)聯(lián)關(guān)系。他們發(fā)現(xiàn)了增加腹內(nèi)壓與腎功能障礙，和減少腹內(nèi)壓與腎功能改善之間的一種關(guān)系。這些結(jié)果有助于解釋在ADHF患者中哪些腎功能改善與積極利尿有關(guān)。一種不正常的心房-腎反射在心腎功能不全中受到關(guān)注。通常情況下，增加血容量從而增加心房充盈壓可以導(dǎo)致心房利鈉肽釋放而抑制精氨酸加壓素的釋放，以致增加腎血流量和利尿，但這種效果在長(zhǎng)期超容量負(fù)荷狀態(tài)時(shí)似乎被削弱了，特別是在利鈉肽水平突然下降或精氨酸加壓素釋放增加時(shí)更是如此。 通過(guò)降低充盈壓和增加激素和兒茶酚胺釋放，增加全身血管阻力等，袢利尿劑一直在參與腎功能惡化及心臟泵功能惡化。呋塞米也與腎小球?yàn)V過(guò)率降低有關(guān)，至少在某種程度上，通過(guò)腺苷釋放，激活繼發(fā)性管球反饋機(jī)制降低腎小球?yàn)V過(guò)率。Eshaghian等在劑量依賴性利尿劑和嚴(yán)重收縮功能障礙心力衰竭患者的死亡率之間關(guān)系的大型隊(duì)列研究中揭示，利尿劑劑量與嚴(yán)重心衰死亡率之間是否是因果關(guān)系或是心力衰竭嚴(yán)重程度的標(biāo)志目前還不清楚，但有一點(diǎn)很清楚，就是ADHF治療時(shí)，高劑量利尿劑會(huì)導(dǎo)致利尿劑抵抗，降低利尿劑反應(yīng)或使腎功能惡化，這可能與腎激活管球反饋機(jī)制有關(guān)，結(jié)果使近端和遠(yuǎn)端腎小管鈉重吸收增加。另外，血管緊張素系統(tǒng)和SNS激活，也使遠(yuǎn)端腎小管細(xì)胞肥大和鈉重吸收增加，以及利尿后近端腎小管對(duì)鈉的親和力增加。此外，鈉吸收增加促使致密斑釋放腺苷導(dǎo)致腎入小動(dòng)脈收縮，從而使腎小球?yàn)V過(guò)率下降和腎血流量減少及腎鈉親和力進(jìn)一步增加。增加腎小管鈉重吸收可能是腺苷的一種魯米諾效應(yīng)。 腎功能不全和急性腎損傷的標(biāo)志物： 腎小球?yàn)V過(guò)率在評(píng)估腎功能方面比血肌酐更敏感?？墒褂没A(chǔ)肌酐的方程估計(jì)腎小球?yàn)V過(guò)率，其中包括腎臟疾病飲食的改變（MDRD）方程或一種簡(jiǎn)化版本（sMDRD）。腎小球?yàn)V過(guò)率也可以通過(guò)使用Cockcroft-Gault方程來(lái)估計(jì)。肌酐清除率，腎小球?yàn)V過(guò)率的替代率，可以通過(guò)收集24小時(shí)尿量來(lái)計(jì)算。血肌酐單獨(dú)使用其敏感性較差，腎功能受損時(shí)血肌酐可以是正常的，因?yàn)樗粌H取決于腎功能，而且和年齡，性別和肌肉量都有關(guān)。評(píng)價(jià)心力衰竭隊(duì)列研究表明，肌酐清除率、MDRD、sMDRD和Cockcroft-高爾特方程估計(jì)的腎小球?yàn)V過(guò)率，在腎臟功能正常或接近正常時(shí)往往都高估腎小球?yàn)V過(guò)率，在嚴(yán)重腎功能障礙時(shí)低估了腎小球?yàn)V過(guò)率（腎小球﹤35ml/min時(shí)）。該公式預(yù)測(cè)的前提是建立在最嚴(yán)重心臟衰竭基礎(chǔ)之上的。在估計(jì)腎小球?yàn)V過(guò)時(shí)使用MDRD方程最精確，能為心血管結(jié)果提供最好的預(yù)后指標(biāo)。 胱蛋白酶抑制劑C是一種蛋白酶抑制劑，體內(nèi)以相當(dāng)恒定的速率產(chǎn)生。與肌酐不同，不受種族，性別，年齡和體重影響，在腎小球自由濾過(guò)并被近端腎小管上皮重吸收。它并不出現(xiàn)或被分泌到尿液中。已有建議將它作為腎功能指標(biāo)。此外，在心力衰竭失代償?shù)◆５牟∪酥校且粋€(gè)獨(dú)立的不良預(yù)后的標(biāo)記物。源于腎血流量減少的急性腎小管壞死，腎功能惡化可能導(dǎo)致內(nèi)在腎損傷。在急性腎損傷（AKI）時(shí)血肌酐變化相對(duì)不敏感和特異性差?！凹~約急性腎損傷”的定義是腎功能突然（48小時(shí)內(nèi)）下降，血清肌酐絕對(duì)增加≥0.3毫克/分升（626.4摩爾/升），或增加百分?jǐn)?shù)≥50％（或基線值的1.5倍），或尿量少于 急性失代償性心力衰竭（ADHF）病人入院后可根據(jù)這些標(biāo)記物進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層。這些標(biāo)記物有助于更早期發(fā)現(xiàn)腎損傷并幫助確定腎臟損傷的部位。此外，這些標(biāo)記物可以幫助確定腎功能惡化的根本病因。這些信息可以為及時(shí)有效的干預(yù)措施提供依據(jù)。 治療： ADHF的治療應(yīng)注意糾正心衰和同時(shí)維護(hù)腎功能。噻嗪類利尿劑抵消了遠(yuǎn)端腎小管鈉重吸收的增加，還加強(qiáng)了乙酰唑胺抑制近端腎小管鈉的重吸收。下面我們將分別討論超生理劑量的利鈉肽、血管加壓素拮抗劑、腺苷受體阻滯劑和體外設(shè)備包括超濾和心臟輔助設(shè)備治療CRS的研究進(jìn)展。 利尿劑抵抗治療： 噻嗪類利尿劑，除了作用于遠(yuǎn)端小管，還可以協(xié)同袢利尿劑應(yīng)用于利尿劑抵抗的病人，增強(qiáng)利尿，但它對(duì)整體腎功能的影響和結(jié)果，目前尚不清楚。乙酰唑胺可阻斷近端腎小管鈉重吸收，強(qiáng)效利尿，也可能有改善中樞性睡眠的額外好處，改善睡眠呼吸暫停和糾正在頻繁利尿過(guò)程中出現(xiàn)的代謝性堿中毒。安體舒通和醛固酮是在遠(yuǎn)端腎小管起作用的輕度利尿劑，也對(duì)減弱心腎衰竭時(shí)神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂和內(nèi)環(huán)境紊亂有額外的好處，如阻止鹽皮質(zhì)激素受體，減輕利尿所致的低血鉀和降低嚴(yán)重心衰的死亡率等。袢利尿劑連續(xù)循環(huán)灌注，可能對(duì)降低利尿后鈉親和力有作用，較口服利尿劑更有效。這已被多爾芒等的小型研究所證實(shí)。美國(guó)NIH資助的利尿劑輸注與口服藥物治療對(duì)比的多中心研究目前正在進(jìn)行。 （正/負(fù)）性肌力藥物治療： 在嚴(yán)重的心輸出量降低、全身血管阻力升高和低血壓為特點(diǎn)的急性失代償性心力衰竭（ADHF），正性肌力藥物能通過(guò)改善血流動(dòng)力學(xué)增強(qiáng)利尿，維持腎功能。小劑量多巴胺通過(guò)激活多巴胺受體改善腎臟血管血液動(dòng)力學(xué)，改善腎功能。Elkayam等最近的一項(xiàng)研究顯示出多巴胺對(duì)慢性心力衰竭患者的腎臟血流動(dòng)力學(xué)改善的影響。該研究對(duì)13例臨床病例分析表明，小劑量多巴胺（2–10ug/kg/min）可以增加腎血流量，降低腎血管阻力。但也有多巴胺未顯示出改善的報(bào)道。正性肌力藥物包括多巴胺，多巴酚丁胺，米力農(nóng)及左西孟旦，雖然可以改善短期的血流動(dòng)力學(xué)和腎功能，但對(duì)死亡率的影響還有待進(jìn)一步的證實(shí)。 奈西立肽： 利鈉肽，包括心鈉素和腦鈉肽，它們隨著心肌舒張被釋放，有抵消RAAS和SNS激活、對(duì)抗醛固酮和利尿的作用。慢性心力衰竭利尿的病人可能會(huì)導(dǎo)致利鈉肽分泌的快速減少或抵抗，從而引起腎血流量減少。因此，重組腦鈉肽（奈西立肽）是改善腎血流動(dòng)力學(xué)和加強(qiáng)利尿的有效藥物。科盧奇等2000年公布的關(guān)鍵試驗(yàn)的結(jié)果表明，奈西立肽可以短期改善癥狀和血流動(dòng)力學(xué)變化。類似的結(jié)果在腦鈉肽與硝酸甘油注射劑隨機(jī)對(duì)比試驗(yàn)中被證實(shí)，從而獲得了FDA的批準(zhǔn)。在后續(xù)的大系列輸注腦鈉肽（融合）Ⅱ期門(mén)診隨機(jī)試驗(yàn)中，腦鈉肽與安慰劑注射對(duì)照，未見(jiàn)腎損害的證據(jù)，但這項(xiàng)研究未能證明臨床受益。但在第二融合研究中（FUSIONII）終點(diǎn)事件發(fā)生率降低。然而，腦鈉肽治療組低血壓的發(fā)生率增加。有趣的是，一些證據(jù)表明，非低血壓患者低劑量應(yīng)用腦鈉肽可以改善伴有ADHF患者的腎臟功能，可能是通過(guò)抑制RAAS和SNS的激活，從而避免了有害影響。失代償性心力衰竭（ASCEND-HF）奈西立肽臨床療效的急性研究試驗(yàn)是一個(gè)大型隨機(jī)雙盲多中心的與安慰劑對(duì)照研究，這項(xiàng)試驗(yàn)將評(píng)估對(duì)30天死亡率和心臟衰竭再入院率的影響。 加壓素（抗利尿激素）拮抗劑： 如前所述，作為心力衰竭病理生理過(guò)程中不良神經(jīng)激素反應(yīng)，非滲透性釋放的加壓素在起作用。加壓素通過(guò)激活腎集合管V2受體促進(jìn)水的重吸收，特別是通過(guò)刺激V1受體，促進(jìn)血管收縮。加壓素受體拮抗劑理論上可改善或修正上述的不良反應(yīng)，減輕心臟后負(fù)荷，抑制心肌肥大，改善心衰患者的預(yù)后。有兩個(gè)加壓素拮抗劑正在進(jìn)行臨床評(píng)價(jià)：考尼伐坦，一種靜脈內(nèi)V1a和V2受體阻斷劑，和替伐普坦，口服的選擇性V2受體阻滯劑。在充血性心力衰竭(ACTIVinCHF)研究中，加壓素對(duì)于急性和慢性心衰治療的結(jié)果令人興奮，它可以短期內(nèi)改善心功能而不損傷腎或造成嚴(yán)重的低鉀血癥。充血性心力衰竭（CHFACTIV）結(jié)果分析表明其可降低60天死亡率。然而，加壓素拮抗劑心力衰竭成果研究（EVEREST），替伐普坦更大型的臨床試驗(yàn)結(jié)果并不理想，試驗(yàn)并沒(méi)有顯示替伐普坦可使大隊(duì)列的ADHF和收縮功能障礙患者改善死亡率或心力衰竭再住院率，但臨床使用安全，并沒(méi)有嚴(yán)重惡化腎功能。替伐普坦在治療ADHF病人合并低鈉血癥和/或腎功能障礙的復(fù)雜病例方面是否有作用還有待觀察。 腺苷受體拮抗劑： 如前所述，腎臟管球反饋在維持腎臟電解質(zhì)和液體平衡方面是一個(gè)正常的自穩(wěn)機(jī)制，但在心力衰竭和利尿病人中，這種機(jī)制成為不良反應(yīng)，導(dǎo)致利尿劑抵抗和腎小球?yàn)V過(guò)率下降。腺苷調(diào)節(jié)使入球小動(dòng)脈收縮，并增加近端腎小管重吸收鈉。有多個(gè)腺苷受體亞型存在于全身各組織中。管球反饋機(jī)制通過(guò)介導(dǎo)腺苷受體亞型1（A1）起調(diào)節(jié)作用。A1拮抗劑可減弱速尿引起的腎小球?yàn)V過(guò)率下降并有利于尿液排出。Givertz等[25]最近報(bào)道了A1拮抗劑KW-3902、兩個(gè)II期臨床研究的結(jié)果。一個(gè)觀察了146例確診ADHF和腎功能不全的病人；第二個(gè)觀察了心功能III或IV級(jí)病情加重住院并確診為“利尿劑抵抗”的病人。兩個(gè)研究證實(shí)了腺苷受體阻斷劑在加強(qiáng)利尿、減少循環(huán)利尿劑需求量和保存腎功能方面的潛在用途。在ADHF研究中，這類藥物使第一個(gè)6小時(shí)的尿量增加，并且降低了第2天患者的血肌酐（SCr）水平。早期終止利尿治療在治療組為30％而安慰劑治療組為4％。不良反應(yīng)兩組相似。大樣本的三期臨床試驗(yàn)，即選擇性A1腺苷受體拮抗劑KW-3902應(yīng)用于急性心衰（HF）和容量負(fù)荷過(guò)重病人的研究正在進(jìn)行，以進(jìn)一步評(píng)估其治療心衰和腎功能保護(hù)的安全性和有效性。 超濾： 使用超濾裝置體外清除過(guò)多的體液引起了心臟病專家的興趣。這些設(shè)備可克服利尿劑抵抗，清除體液的量較利尿劑更快，同時(shí)增加鈉清除，等滲清除體液不增加腎小管鈉吸收至遠(yuǎn)端腎單位及造成管球反饋機(jī)制的激活，而袢利尿劑則可能引起上述不良結(jié)果。理論上，超濾不會(huì)引起血管緊張素系統(tǒng)的不良激活和SNS的過(guò)度反應(yīng)。而且引起低血鉀和心律失常的風(fēng)險(xiǎn)更小。Marenzi等關(guān)于超濾的血流動(dòng)力學(xué)的小型前瞻性研究表明，超濾的病人都有心功能IV級(jí)的癥狀且對(duì)利尿劑需求量很大。平均9小時(shí)多的時(shí)間里，通過(guò)超濾清除了4升液體并隨著右心房壓和肺動(dòng)脈楔壓降低使嚴(yán)重癥狀得到緩解，心輸出量增加，動(dòng)脈血壓穩(wěn)定，并且使利尿劑需求降低。2005年，一項(xiàng)使用超濾設(shè)備可行性研究揭示，結(jié)果是積極的。2007年超濾與靜脈應(yīng)用利尿劑治療急性失代償心力衰竭的對(duì)照研究結(jié)果表明，隨機(jī)抽取200名醫(yī)院容量負(fù)荷過(guò)重患者接受這項(xiàng)研究，超濾或靜脈注射利尿劑，主要終點(diǎn)是48小時(shí)內(nèi)的體重減輕，超濾組更明顯，呼吸困難分?jǐn)?shù)，腎功能惡化，兩組沒(méi)有差異。次要終點(diǎn)，如住院時(shí)間指數(shù)、心力衰竭生活分?jǐn)?shù)，BNP水平與6分鐘步行距離都相似。但90天內(nèi)，心力衰竭再住院率，再住院天數(shù)和不定期的診所或急診室復(fù)診率都明顯下降。因此，該試驗(yàn)證實(shí)了超濾的臨床安全性，問(wèn)題是體重減輕、體液清除與兩組住院時(shí)間指數(shù)不關(guān)聯(lián)，但90天內(nèi)心衰再住院率降低。在搶救急性失代償心力衰竭心腎功能研究（CARRESS–HF）試驗(yàn)中，現(xiàn)在正在審查超濾應(yīng)用于ADHF病人及心腎綜合征CRS病人時(shí)的實(shí)用性，CRS定義為基線腎功能不全或治療中腎功能不斷惡化。主要終點(diǎn)是96小時(shí)內(nèi)肌酐和體重變化。該研究的假設(shè)是，糾正充血性心力衰竭不伴有利尿劑的有害影響，將會(huì)改善腎灌注和腎小球?yàn)V過(guò)率。 評(píng)論： 顯然，心腎綜合征的心力衰竭是一個(gè)更為復(fù)雜的問(wèn)題。伴有心力衰竭和慢性腎功能不全或ADHF和腎功能日益惡化的病人預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)更大。CRS的病理生理學(xué)改變還需要進(jìn)一步研究，以便在基本病理生理機(jī)制下確定靶向治療策略，希望能最終有利于患者。有些治療策略令人失望，如針對(duì)血流動(dòng)力學(xué)異常的正性肌力藥物導(dǎo)致腎功能惡化，大型試驗(yàn)顯示該策略是有害的。同樣，奈西立肽（BNP），預(yù)期通過(guò)對(duì)抗不良的RAAS激活和降低腎血管阻力來(lái)改善腎功能，但較大的研究表明血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)改善，長(zhǎng)期結(jié)果已無(wú)顯著差異，甚至出現(xiàn)了一些有害的暗示。超濾已證明可大幅增加ADHF時(shí)的體液清除，但長(zhǎng)遠(yuǎn)的好處并沒(méi)有得到證實(shí)。這些試驗(yàn)得到的教訓(xùn)是，短期血流動(dòng)力學(xué)變化并不一定轉(zhuǎn)化為有利于短期或長(zhǎng)期的臨床結(jié)果。腺苷A1受體拮抗劑目前正在心力衰竭合并腎功能不全的治療過(guò)程中被評(píng)估，且顯示出了希望。不過(guò)，必須等待更大的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的結(jié)果，才能得出真正安全性和有效性的結(jié)論。 作為進(jìn)一步的研究，包括新型生物標(biāo)記物整合，將伴有CRS的心力衰竭的危險(xiǎn)分層，進(jìn)一步發(fā)展有效針對(duì)于這個(gè)困難疾病過(guò)程的基本機(jī)制治療措施，以便更好地治療不斷增加的心力衰竭患者的人群。心腎綜合征是我們應(yīng)該更多關(guān)注的疾病。

健康人二級(jí)預(yù)防又稱臨床前期預(yù)防，其目的是對(duì)疾病的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，控制疾病發(fā)生及發(fā)展，減少或阻止并發(fā)癥的發(fā)生。冠心病二級(jí)預(yù)防是針對(duì)患有諸多冠心病危險(xiǎn)因素者及已患輕度冠心病人群，防止病情加重、提高生活質(zhì)量、防止再次心肌梗塞、防止心臟擴(kuò)大及心功能不全、防止心源性猝死。目前有些醫(yī)生過(guò)于強(qiáng)調(diào)對(duì)冠心病的介入治療方法而忽視對(duì)冠心病的二級(jí)預(yù)防，導(dǎo)致冠心病晚期預(yù)后不佳。Framingham心臟研究的最新分析結(jié)果令人喜憂參半，其顯示最近10年間，心肌梗死所致死亡率雖然呈明顯下降趨勢(shì)，但其并發(fā)心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)日益增加。因此有必要重申冠心病二級(jí)預(yù)防的重要性及推薦最新的冠心病二級(jí)預(yù)防三套ABCDE措施。1 A⒈ Aspirin（阿斯匹林），即使用抗凝抗血小板類藥物臨床主要藥物有：阿斯匹林腸溶片Aspirin-Ect（拜阿司匹林）、氯吡格雷Clopidegrel(血小板ADP受體拮抗劑：波立維Plavix)。血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑（阿昔單抗Reopro）是現(xiàn)今理論上最強(qiáng)的抗血小板聚集藥物，且價(jià)格昂貴，故暫限用于急性冠脈綜合征介入治療的患者。阿司匹林二級(jí)預(yù)防劑量明確為每日75mg—150mg，平均100mg。2 A2. ACEI類藥物：含普利（-pril）類藥物，即血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑臨床主要藥物有：卡托普利Captopril（開(kāi)博通Capoten）：短效，第一代ACEI，目前主要用于高血壓急癥時(shí)的含服。第二代藥物屬于中效藥，代表藥物為依那普利Enalapril（悅寧定Renitec），每天需要1-2次。第三代藥物較多，大多每日一次，代表藥物有西拉普利Cilazapril（一平蘇Inhibace）、 貝那普利Benazapril（洛丁新Lotensin）、福辛普利Fosinopril（蒙諾Monopril）、賴諾普利Lisinopril（捷賜瑞Zestril）、培哚普利Perindopril（雅施達(dá)Acetril）。此類藥物除降血壓之外，還有明確的保護(hù)腎臟、保護(hù)心臟的作用。此外，目前已確認(rèn)ACEI是治療慢性心力衰竭的基石。3 A3. ARB，：含沙坦（-sartan）類藥物，即血管緊張素A受體拮抗劑臨床主要藥物有：氯沙坦Losartan（科素亞Cozaar）、頡沙坦Valsartan（代文Diovan）也可用于預(yù)防支架術(shù)后再狹窄、伊貝沙坦Irbesartan（安博維Aprovel）、替米沙坦Telmisartan（美卡素Micardis），對(duì)終末期腎病有保護(hù)作用。此類藥物無(wú)咳嗽副反應(yīng)。用于對(duì)ACEI治療有禁忌或不能耐受者。單獨(dú)使用并不優(yōu)于ACEI，ARB也可聯(lián)合ACEI使用。ARB作為慢性心力衰竭的基礎(chǔ)治療是ACEI的替代品。4 B⒈ Beta-Blocker（β受體阻滯劑）臨床主要藥物有：美托洛爾Metoprlol（倍他樂(lè)克Betaloc）脂溶性β受體阻滯劑、比索洛爾Bisoprolol（康可Concor）高度選擇性阻滯β1受體阻滯劑、卡維地洛Carvedilol（達(dá)利全Dilatrend）兼有α、β受體阻滯作用。β受體阻滯劑除了眾所周知的降血壓、治療勞力型心絞痛作用外，還是治療慢性心力衰竭的基礎(chǔ)藥物之一。另一個(gè)突出作用是防猝死。目前被證實(shí)的防心律失常猝死只有β受體阻滯劑及胺碘酮兩類，而β受體阻滯劑是唯一能改善預(yù)后的藥物。5 B⒉ Bp Blood Pressure control（控制血壓）控制血壓是冠心病二級(jí)預(yù)防中最重要的措施。根據(jù)WHO--IHS. 1999、USA--JNC Ⅶ2003、CHINA--高血壓防治指南. 2005、ESH-歐洲高血壓指南.2007四個(gè)指南(Guide lines)，血壓應(yīng)控制到正常水平，最好達(dá)理想水平。成人理想血壓：120/80mmHg，80歲以上另當(dāng)別論。腦梗塞時(shí)血壓不能降得過(guò)低，SBP高于180mmHg給予靜脈降壓，150-180mmHg采取口服降壓，在150mmHg以下不降壓。緊急降壓應(yīng)采用靜脈硝普鈉、烏拉地爾或含服開(kāi)搏通。含服硝苯地平（心痛定）普通片是錯(cuò)誤的方法。6 B3. BMI control（體重指數(shù)控制）體重指數(shù)控制即減肥或減重，使BMI保持在18.5-24.9kg/m2。另外，肥胖還是各種代謝性疾?。ㄒ葝u素抵抗）的核心癥狀。腰圍也是評(píng)價(jià)肥胖或超重的簡(jiǎn)而易行的指標(biāo)。簡(jiǎn)易評(píng)價(jià)方法：男性腰圍<90cm（女性<80cm）；男性腰圍≥102cm（女性≥88cm）患冠心病的危險(xiǎn)極大。腰圍超標(biāo)預(yù)警代謝綜合征，腰圍超標(biāo)的“蘋(píng)果型肥胖”比臀圍大的“梨型肥胖”更危險(xiǎn)，“梨型”肥胖是臀部皮下脂肪堆積，而“蘋(píng)果型”肥胖是脂肪堆積在內(nèi)臟。7 C1. Cholesterol（調(diào)脂治療，以降低密度膽固醇為主）血脂水平的正常值在不同人群中標(biāo)準(zhǔn)是不一樣的血脂水平最高上限見(jiàn)下表：血脂水平最高上限見(jiàn)下表：血脂水平＼不同人群健康者高危人群冠心病患者總膽固醇TC220mg（5.70mol）200mg（5.18mol）180mg（4.66mol）低密度脂蛋白LDL-C140mg（3.63mol）120mg（3.11mol）100mg（2.59mol）注：TC、LDL-C單位換算：1mol/L ==38.6mg/dl現(xiàn)已查明冠心病的元兇是以低密度脂蛋白膽固醇為核心的脂質(zhì)斑塊在冠狀動(dòng)脈壁的內(nèi)膜沉積。因此，冠心病調(diào)脂治療中最重要的措施是降低低密度脂蛋白膽固醇。但調(diào)脂治療不僅僅是降低膽固醇的問(wèn)題，它應(yīng)該在各種類型冠心病的預(yù)防和治療中占有突出地位。他汀類藥物對(duì)穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，預(yù)防PCI支架及冠脈搭橋術(shù)后再狹窄都具有積極而重要意義。他汀類藥物，即含有他汀（-statin）類的調(diào)脂藥。它有顯著降低總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇，并有輕度降低甘油三酯和升高高密度脂蛋白膽固醇作用。他汀治療是冠心病的核心治療，他汀不僅可以降膽固醇，更可喜的是可穩(wěn)定冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，縮小斑塊，甚至消除斑塊。這樣就從根本上中止甚至逆轉(zhuǎn)冠心病病理進(jìn)展。拜斯亭Lipobay（西立伐他汀Cerivastatin）事件后，人門(mén)對(duì)他汀類藥物的應(yīng)用更加廣泛而慎重。目前以瑞舒伐他汀效果最強(qiáng)。臨床主要藥物有：辛伐他汀Sinvastatin（舒降之Zocor）、洛伐他汀Lowastatin（血脂康Xuzhikang）、普伐他汀Pravastatin（普拉固Pravachol）、氟伐他汀Fluvastatin（來(lái)適可Lescol）、阿托伐他汀Atorvastatin（立普妥Lipitor）、瑞舒伐他汀Rosuvastatin（可定Crestor）。8 C2. Cigarette quitting（戒煙）吸煙已明確是冠心病主要危險(xiǎn)之一，尤其促進(jìn)中青年男性急性心肌梗塞的發(fā)生。研究證明：戒煙一年能使冠心病風(fēng)險(xiǎn)降低50%，戒煙15年能使心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)降至常人水平。9 C3. Chinese medincine（中醫(yī)中藥）傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中活血化淤類藥物具有降血脂、降血黏度、改善微循環(huán)、抗氧化、抗細(xì)胞凋亡、改善內(nèi)皮功能等作用。但這些尚缺乏循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)的大型臨床觀察和試驗(yàn)。值得欣慰的是我國(guó)循征醫(yī)學(xué)的破冰之旅—中藥他汀血脂康研究獲得成功。國(guó)家九五重點(diǎn)攻關(guān)課題“血脂康調(diào)整血脂對(duì)冠心病二級(jí)預(yù)防的研究(CCSPS)”，是由北京阜外心血管病醫(yī)院牽頭，1994年組織全國(guó)19省市66家大中型醫(yī)院參加的大型科研項(xiàng)目，入選心肌梗塞后病人4870例，采取隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照的方法研究由我國(guó)獨(dú)立自主研發(fā)的中藥血脂康對(duì)冠心病二級(jí)預(yù)防的作用。該項(xiàng)目1996年5月正式啟動(dòng)，2003年12月結(jié)束隨訪，2004年6月通過(guò)國(guó)家驗(yàn)收。根據(jù)本組課題研究對(duì)外公布的最終統(tǒng)計(jì)結(jié)果，長(zhǎng)期服用血脂康可使冠心病發(fā)作危險(xiǎn)下降45%，總死亡危險(xiǎn)下降33%，死于冠心病危險(xiǎn)下降31%，急性心肌梗死發(fā)作危險(xiǎn)下降56%。血脂康的研發(fā)可以說(shuō)是我國(guó)中醫(yī)藥學(xué)的驕傲。其原料很簡(jiǎn)單，就是普通的紅曲，但是其制作工藝很復(fù)雜、很特殊，至今仍為國(guó)家專利保護(hù)。現(xiàn)已確定血脂康中的有效成份主要是他汀類，還含有其它對(duì)心血管有益成份有待更深入研究。尤其可喜的是其副作用極其輕微，適合長(zhǎng)期應(yīng)用。這是我國(guó)第一個(gè)經(jīng)循征醫(yī)學(xué)大規(guī)模臨床實(shí)驗(yàn)證實(shí)的有效的調(diào)脂藥，因此，被稱之為中國(guó)循征醫(yī)學(xué)的破冰之旅。10 D1. Diabetes control（預(yù)防和控制糖尿?。┲匾曁悄虿∏捌谔钦{(diào)節(jié)異常（IGR）包括空腹血糖異常（IFG）： 5.6-6.9mmol/L和糖耐量減低（IGT）： OGTT 2h血糖7.8-11mmol/L。糖尿病防治的五大措施并重：糖尿病教育、病情檢測(cè)、飲食治療、運(yùn)動(dòng)治療、口服降糖藥物和胰島素的應(yīng)用。11 D2. Diet（控制飲食）同B3控制飲食是控制體重的重要內(nèi)容之一。合理膳食建議：早晨吃好，中午吃飽，晚上吃少；粗細(xì)糧搭配，肉蛋奶適量，蔬菜餐餐有；每頓八分飽，下頓不饑餓。12 D3. Decavitamin（補(bǔ)充復(fù)合維生素）主要包括B類維生素，如VB1、VB2、VB6、VB12和葉酸等。研究已證實(shí)，高半胱氨酸血癥易造成動(dòng)脈粥樣硬化，在高血壓、冠心病的發(fā)病中起重要作用。而補(bǔ)充VB6、VB12、葉酸等維生素，可通過(guò)不同途徑調(diào)節(jié)半胱氨酸血癥的代謝，從而有效預(yù)防冠心病。為什么不少血脂正常人也會(huì)發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化和冠心病 ，甚至出現(xiàn)心肌梗死呢？很可能是由于同型半胱氨酸（HCY）作祟。同型半胱氨酸（HCY）參與動(dòng)脈硬化發(fā)病，高同型半胱氨酸（HCY）血癥作為冠心病獨(dú)立危險(xiǎn)因子，可以導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生。高同型半胱氨酸（HCY）癥會(huì)直接損害動(dòng)脈血管壁內(nèi)的內(nèi)皮細(xì)胞，使血液中的膽固醇和甘油三酯等脂質(zhì)沉積形成動(dòng)脈粥樣斑塊，而國(guó)人的飲食結(jié)構(gòu)及烹飪手段常導(dǎo)致B族維生素?cái)z入不足，易導(dǎo)致高同型半胱氨酸（HCY）血癥的發(fā)生。13 E1. Education（健康教育）世界衛(wèi)生組織指出：許多人不是死于疾病，而是死于無(wú)知。1992年在著名的維多利亞宣言中首次提出健康四大基石的概念。研究表明：科學(xué)的生活方式可以使高血壓的發(fā)病率減少55%，腦卒中減少75%，糖尿病減少50%，腫瘤減少33%，所花費(fèi)用僅為醫(yī)療費(fèi)用的10%，且生活質(zhì)量大大提高。健康四大基石為合理膳食、適量運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒、心理平衡。14 E2. Exercise（運(yùn)動(dòng)）代謝綜合癥的核心是胰島素抵抗，通過(guò)運(yùn)動(dòng)可改善胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)。大多數(shù)早期和輕度的高血壓、高血脂、糖耐量減低、肥胖等，均可從運(yùn)動(dòng)中受益，有些人甚至可以避免或減少服藥。需要注意的是，運(yùn)動(dòng)時(shí)最高心率每分鐘不應(yīng)超過(guò)130次（高齡逐減），每次運(yùn)動(dòng)時(shí)間20-30分鐘，規(guī)律運(yùn)動(dòng)每周不少于3次。運(yùn)動(dòng)最佳時(shí)段為：下午4時(shí)-6時(shí)，上午10時(shí)-11時(shí)，（晨起不適宜）。推薦運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目有：步行、慢跑、體操、太極拳、太極劍、乒乓球、門(mén)球、游泳、簡(jiǎn)易器械等中低強(qiáng)度非對(duì)抗性運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目。15 E3. Emotion（調(diào)節(jié)情緒）抑郁、易怒、緊張等不良情緒是冠心病發(fā)作的重要因素。祖國(guó)醫(yī)學(xué)中早有七情六欲失衡致病的論述?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，情緒變化在高血壓、冠心病發(fā)病中具有非常重要的作用。樂(lè)觀、穩(wěn)定的情緒與心態(tài)不僅是預(yù)防冠心病的重要因素，也是實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)壽的關(guān)鍵和秘訣。以上三套冠心病二級(jí)預(yù)防ABCDE共15項(xiàng)措施，冠心病患者如果能作到必將能有效控制冠心病的發(fā)作，將極大地提高冠心病患者的生活質(zhì)量。

新浪健康訊 據(jù)英國(guó)《每日郵報(bào)》7月20日?qǐng)?bào)道，美國(guó)一項(xiàng)新研究發(fā)現(xiàn)，利用可發(fā)射藍(lán)光的光棒可以治療胃潰瘍。藍(lán)光可以殺死導(dǎo)致胃潰瘍及大部分胃癌的有害細(xì)菌——幽門(mén)螺旋桿菌。幽門(mén)螺旋桿菌生存于胃壁保護(hù)性胃黏膜層。并非每個(gè)人感染該細(xì)菌的人都會(huì)得胃潰瘍，但是，一旦發(fā)生潰瘍，幽門(mén)螺旋桿菌就會(huì)破壞胃粘膜保護(hù)層，導(dǎo)致一系列消化不良癥狀。新療法借助一根很細(xì)的軟管，通過(guò)病人喉嚨插入胃內(nèi)，然后使用光纖給胃內(nèi)實(shí)施“藍(lán)光浴”(藍(lán)光照射)。藍(lán)光療法的原理是，藍(lán)光可被病菌的一種復(fù)合物吸收，并發(fā)生化學(xué)反應(yīng)，進(jìn)而有效殺滅病菌。研究人員表示，藍(lán)光療法治療胃潰瘍十分有效，而且不會(huì)對(duì)人體其它組織產(chǎn)生不良影響。