惠州市第三人民醫(yī)院

骶管囊腫是近年來(lái)逐漸被關(guān)注和重視的引起慢性腰背痛的一種脊柱脊髓疾病，其發(fā)生可能是多因素共同作用的結(jié)果。門診總有病人拿著片子說(shuō)是自己腰骶部疼痛，檢查片子（主要是腰骶部MRI）發(fā)現(xiàn)骶管囊腫，這個(gè)囊腫到底要不要手術(shù)？疼痛是不是這個(gè)囊腫引起的呢？做了手術(shù)能不能就不疼痛了？這是一些很難回答的問(wèn)題，不是所有的囊腫都是有癥狀的，不是所有的囊腫都需要手術(shù)治療的，手術(shù)后出現(xiàn)的功能障礙與囊腫周圍及其內(nèi)部的神經(jīng)關(guān)系密切。以往對(duì)于該病的診斷存在極大的偶然性，主要依靠磁共振成像篩查。骶管囊腫是引起腰腿痛的病因之一，有研究表明其發(fā)病率為 1. 53%，其中16. 7%的骶管囊腫可產(chǎn)生臨床癥狀，如何有效的緩解或消除癥狀、減小手術(shù)創(chuàng)傷、降低術(shù)后囊腫復(fù)發(fā)率是治療的關(guān)鍵所在。骶管囊腫是引起腰腿痛的病因之一。大部分外科醫(yī)生認(rèn)為硬脊膜先天的缺陷是導(dǎo)致囊腫形成的主要原因。當(dāng)腦脊液的流體靜壓增高時(shí)，腦脊液便通過(guò)硬脊膜的薄弱處逐漸流入先天性缺陷的憩室內(nèi)，于是薄弱處形成了連接囊袋與蛛網(wǎng)膜下腔的一很小的活瓣樣交通孔，腦脊液可以通過(guò)這個(gè)交通孔流進(jìn)囊袋但卻不能流出去，所以此囊腫會(huì)隨著腦脊液的單向流入而逐漸變大。骶管囊腫主要臨床癥狀為坐、立或行走后腰骶部脹痛，下肢乏力和間歇性跛行，肛門、馬鞍區(qū)和股后部感覺(jué)異常，臥床后癥狀可很快自行緩解。骶管囊腫多表現(xiàn)為腰骶部鈍痛，癥狀與體位的變換有關(guān)，由于囊腫多與蛛網(wǎng)膜下隙相通，站立時(shí)腦脊液可進(jìn)入囊腫內(nèi)，使囊腫擴(kuò)張，囊壁上的神經(jīng)纖維受到牽張和壓迫而癥狀加重。臥位囊腫內(nèi)腦脊液則可流出，囊腫體積縮小，其張力減低，從而減輕了對(duì)神經(jīng)根的擠壓牽拉，癥狀隨之減輕。一般上午輕下午重，站立或行走后癥狀加重，臥床休息癥狀可減輕。在久坐或站起來(lái)的過(guò)程中常有腰及下肢疼痛。常有間歇性跛行。具體來(lái)講，根據(jù)受累的神經(jīng)不同，臨床表現(xiàn)不一，當(dāng)累及L5、S1神經(jīng)根時(shí)，表現(xiàn)為股后皮神經(jīng)感覺(jué)區(qū)的麻木；若囊腫累及陰部神經(jīng)（S1～4）或盆內(nèi)勃起神經(jīng)（S3 或 S2～4）的纖維時(shí)，男性為陽(yáng)痿，女性則表現(xiàn)為陰道內(nèi)燒灼樣疼痛。若累及骶部自主神經(jīng)纖維可發(fā)生排尿功能紊亂、馬尾神經(jīng)功能障礙對(duì)于癥狀輕微的患者可采取保守治療，包括鎮(zhèn)痛劑、非甾體類抗炎藥和理療，對(duì)保守治療無(wú)效的患者可考慮進(jìn)一步的外科治療。因骶管囊腫臨床癥狀與腰椎間盤突出癥、椎管狹窄癥狀相似，僅憑臨床表現(xiàn)難以確診，當(dāng)懷疑骶管囊腫時(shí)MRI是首選檢查。MRI不僅能顯示囊腫的部位、形態(tài)，還能直接測(cè)量出其大小。骶管囊腫在MRI上呈長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)，信號(hào)強(qiáng)度與腦脊液相同，有時(shí)可見囊腫與蛛網(wǎng)膜下腔間的交通孔。MRI 表現(xiàn)：①囊腫位于骶管內(nèi)，呈卵圓形，串珠狀及不規(guī)則形，可以單發(fā)或多發(fā)。②囊腫境界清楚，囊壁菲薄，信號(hào)與腦脊液相似，T1W I 呈均勻一致的低信號(hào)，T2WI 呈均勻的高信號(hào)，增強(qiáng)掃描囊壁及囊液無(wú)強(qiáng)化。③囊腫主要位于骶 1-3 椎平面骶管內(nèi)。目前公認(rèn)的手術(shù)適應(yīng)癥主要為：腰骶部疼痛和或間歇性跛行，影響生活和工作，而保守治療無(wú)效者；伴下肢感覺(jué)、肌力減退者；會(huì)陰部疼痛或感覺(jué)減退，排便、性功能障礙者；囊腫巨大，椎板破壞嚴(yán)重者。文獻(xiàn)進(jìn)行分析歸納出其手術(shù)指征為：①M(fèi)RI證實(shí)骶管囊腫存在；②囊腫直徑超過(guò)1.5 cm；③由骶管囊腫引起的神經(jīng)癥狀和體征達(dá)到必需解除或緩解的程度；④通過(guò)保守治療和理療，癥狀不緩解或者緩解甚微；⑤無(wú)手術(shù)禁忌證。CT 下穿刺引流減壓術(shù)只能暫時(shí)緩解癥狀，術(shù)后易出現(xiàn)腦脊液再聚集而致癥狀復(fù)發(fā)，治標(biāo)而不治本。對(duì)于外科手術(shù)，近幾年興起的顯微手術(shù)，所謂顯微手術(shù)，即手術(shù)在顯微放大鏡下進(jìn)行，由于獲得了更好的視野及操作空間，較傳統(tǒng)方法能更好分離并保護(hù)神經(jīng)根、處理交通孔及封閉囊腫。在手術(shù)顯微鏡下將神經(jīng)根與囊壁分離，囊腫部分切除，囊壁折疊縫合或硬脊膜成形術(shù)，囊腫不易復(fù)發(fā)，術(shù)后腦脊液漏發(fā)生率低，應(yīng)作為癥狀性骶管囊腫的首選治療方案。骶管囊腫多有神經(jīng)根穿過(guò)，而神經(jīng)根損害癥狀相對(duì)較少，術(shù)中處理神經(jīng)根過(guò)程中一旦造成不可逆損害必將導(dǎo)致嚴(yán)重后果，因此，術(shù)中應(yīng)用多模式神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)技術(shù)監(jiān)測(cè)脊神經(jīng)功能非常重要。 骶管囊腫的治療應(yīng)本著創(chuàng)傷小，癥狀緩解率高，圍術(shù)期并發(fā)癥少，囊腫復(fù)發(fā)率低的原則制訂治療方案。因該病手術(shù)治療指征及發(fā)病機(jī)制尚不明確，仍需研究者們進(jìn)一步明確與探討，為臨床治療提供更有利的指導(dǎo)。

“醫(yī)生，我爸爸的病為什么越治越嚴(yán)重了？是不是用錯(cuò)藥物了，我們用不用轉(zhuǎn)院？”在醫(yī)院，總能聽到這樣的詢問(wèn)或者質(zhì)問(wèn)。這個(gè)時(shí)候，科主任或者帶組組長(zhǎng)或者管床醫(yī)生將會(huì)花大量的功夫?yàn)槠溥M(jìn)行解釋，知道家屬理解，但是少數(shù)仍是“半信半疑”?？墒?，由于國(guó)人文化層次的差異，將會(huì)使解釋出現(xiàn)各種各樣的效果，醫(yī)生也會(huì)舉各種例子，知道家屬明白。今天就說(shuō)一下為什么神經(jīng)外科的疾病會(huì)越治越重，以“腦出血”為例加以說(shuō)明。腦出血又稱腦溢血，是指非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的自發(fā)性出血，病因多樣，絕大多數(shù)是高血壓小動(dòng)脈硬化的血管破裂引起，故有人也稱高血壓性腦出血。腦出血與高血壓病的密切關(guān)系在于：高血壓患者約有1/3的機(jī)會(huì)發(fā)生腦出血，而約95%的腦出血患者有高血壓。腦出血是中老年人常見的急性腦血管病，病死率和致殘率都很高，是我國(guó)腦血管病中死亡率最高的臨床類型。1、腦水腫是咋回事？腦水腫是指腦內(nèi)水分增加、導(dǎo)致腦容積增大的病理現(xiàn)象，是腦組織對(duì)各種致病因素的反應(yīng)。腦出血不是腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血嗎，也就是不應(yīng)該有血的地方出現(xiàn)出血或者血腫？為什么會(huì)出現(xiàn)腦內(nèi)水分增多呢？是血腫里的水分出來(lái)了還是腦血管內(nèi)的水分出來(lái)了？臨床各種原因所致腦損傷、顱腦手術(shù)后，都會(huì)出現(xiàn)程度不等的腦水腫情況，就相當(dāng)于身體部位的組織損傷，受傷當(dāng)時(shí)可能僅僅是疼痛，隨診時(shí)間的延長(zhǎng)，出現(xiàn)局部組織的腫脹，這個(gè)就是組織水腫，與腦水腫的形式一樣。因?yàn)槌鲅笃茐牧苏５哪X組織或者腦血管，組織損傷，水分滲出，就出現(xiàn)了水腫。這種現(xiàn)象會(huì)隨著時(shí)間的延長(zhǎng)在一定時(shí)間內(nèi)逐漸的加劇，當(dāng)達(dá)到高峰期，再慢慢的好轉(zhuǎn)消退。那么，腦水腫一般持續(xù)多長(zhǎng)時(shí)間呢？其實(shí)從出血的那一刻起腦水腫已經(jīng)開始了，10天后逐漸消退，個(gè)別病人可能到兩周才肯能消退。在實(shí)際工作中，這個(gè)統(tǒng)計(jì)數(shù)字僅僅作為參考，并不是絕對(duì)的。因?yàn)橛捎趥€(gè)體的差異，在臨床，有個(gè)別的病人，入院兩周了，腦水腫仍很嚴(yán)重，不得不需要手術(shù)治療。當(dāng)然了，腦水腫的手術(shù)僅僅是間接的手術(shù)，并不能直接將水腫的腦組織切除，臨床通暢采用“去骨瓣減壓術(shù)”來(lái)給腦組織充分的空間，讓其渡過(guò)水腫期，渡過(guò)危險(xiǎn)期。有時(shí)候腦水腫僅是疾病的轉(zhuǎn)歸過(guò)程，也是必經(jīng)之路，并不是醫(yī)療水平不行。說(shuō)明白一下就是“一些疾病你到了國(guó)外，他也是這樣的轉(zhuǎn)歸，也是這樣的治療”。2、不是重癥護(hù)理嗎？為什么還出現(xiàn)這么多并發(fā)癥？重型腦出血病人，多伴有意識(shí)障礙，也就是通常所說(shuō)的“昏迷”，蘇醒是一個(gè)漫長(zhǎng)而復(fù)雜的過(guò)程，大多數(shù)會(huì)是遙遙無(wú)期。這期間會(huì)出現(xiàn)很多問(wèn)題威脅病人的生命。其中，任何一個(gè)環(huán)節(jié)，任何一個(gè)并發(fā)癥都有可能讓病情惡化，甚至出現(xiàn)不可逆的損傷。而這無(wú)法遏制的并發(fā)癥，還會(huì)有隨著住院天數(shù)的增加而增加的幾率。時(shí)常會(huì)有病人問(wèn)：大夫，病人花了這么多錢，用著最好的抗生素（多數(shù)人叫消炎藥“”），為什么肺感染總不好，還是這么多痰，是不是化痰藥不夠啊？總這樣發(fā)燒，會(huì)不會(huì)將“腦子燒壞”，“燒壞”了他還能醒嗎？并發(fā)癥是指一種疾病在發(fā)展過(guò)程中引起另一種疾病或癥狀的發(fā)生，后者即為前者的并發(fā)癥。并發(fā)癥的出現(xiàn)會(huì)加重病人的病情，延長(zhǎng)病人住院時(shí)間，甚至?xí){到病人的生命。昏迷病人在臥床時(shí)間長(zhǎng)，自發(fā)合并癥較多（例如高血壓、糖尿病、低蛋白、貧血等等），咳嗽及咳痰能力減弱或消失，同時(shí)由于營(yíng)養(yǎng)的匱乏，機(jī)體抵抗力下降，個(gè)別病人可能還需要?dú)夤芮虚_或氣管插管，時(shí)間長(zhǎng)了這些都成了潛在的感染因素，這些問(wèn)題通過(guò)醫(yī)護(hù)人員的護(hù)理，可以減少其發(fā)生，但是不能避免其發(fā)生。醫(yī)生不是萬(wàn)能的，有時(shí)候出現(xiàn)并發(fā)癥確實(shí)不可避免，而且不同地區(qū)的醫(yī)療水平和醫(yī)療條件有所差異，比如基層醫(yī)生和低年資的醫(yī)生的技術(shù)、經(jīng)驗(yàn)是需要在實(shí)踐中逐步提高的，因此如果對(duì)醫(yī)生要求太過(guò)苛刻，就可能導(dǎo)致醫(yī)生推辭掉那些沒(méi)有百分百把握的患者，這對(duì)于個(gè)人水平提高和整體醫(yī)療水平的發(fā)展都是不利的。3、醫(yī)生都是嚇唬人的，總是會(huì)把病情擴(kuò)大化？每一位病人急診或者門診入院后，關(guān)床醫(yī)生都會(huì)對(duì)病人的病情治療意見及其疾病轉(zhuǎn)歸向患者及家屬做詳細(xì)的說(shuō)明。當(dāng)然了，說(shuō)的詳細(xì)了，就會(huì)有家屬在一旁說(shuō)：“醫(yī)生都是嚇唬人的，總是會(huì)把病情擴(kuò)大化，有一分危險(xiǎn)就會(huì)給你說(shuō)成五分?！痹谶@里，醫(yī)生要說(shuō)了，醫(yī)生真的不是嚇唬人的，也沒(méi)有那么多時(shí)間跟你開玩笑或者來(lái)嚇唬你？真得，醫(yī)生所說(shuō)的疾病轉(zhuǎn)歸及其在治療過(guò)程可能出現(xiàn)的各種危險(xiǎn)情況，確實(shí)是關(guān)系著病人的生命。更何況，這些“可能”是真真切切有過(guò)的可能，并不是空穴來(lái)風(fēng)，醫(yī)生憑空給捏造出來(lái)的。因?yàn)樵跊](méi)有充分溝通的情況下，由于中國(guó)公眾普遍較難接受“死亡”，就容易造成患者家屬在家人離去后，容易將一腔悲傷轉(zhuǎn)化為怒火發(fā)泄在醫(yī)務(wù)工作者身上。本文系胡永珍醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.pirinnaturalssoapandspa.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

腦惡性膠質(zhì)瘤是較為常見的神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)性惡性腫瘤，其發(fā)病率為 5～8/10萬(wàn)人。替莫唑胺膠囊是一種口服治療腦膠質(zhì)瘤的新藥，其優(yōu)點(diǎn)是藥物毒性及不良反應(yīng)較小。然而，即使如此，化療后的患者仍會(huì)出現(xiàn)不同程度消化道癥狀，如惡心、嘔吐、消化不良等，嚴(yán)重影響患者正常飲食。服用替莫唑胺用水吞服整個(gè)膠囊，不要打開或撕裂膠囊，只能吞服，不能咀嚼，如服藥后不能入睡可以服用一些睡眠輔助藥物幫助患者獲得充足的休息，從而保證化療藥的有效發(fā)揮作用?；熐? h避免進(jìn)食，以少食多餐為主，提供溫和及無(wú)刺激性食物，并給予患者高蛋白、易消化、營(yíng)養(yǎng)豐富的飲食，避免油膩、甜食，防止患者熱量攝取不足。飯后不能立即平臥，在起床前后或運(yùn)動(dòng)前進(jìn)較干的食物，避免同時(shí)攝食冷、熱的食物，否則易刺激引起嘔吐。忌煙酒。嚴(yán)重嘔吐時(shí)，應(yīng)禁食，含服具有止嘔健脾作用的食物，可嚼些姜制品。惡心、嘔吐是化療中常見的消化系統(tǒng)反應(yīng)，化療前1～2周應(yīng)開始注意加強(qiáng)患者的營(yíng)養(yǎng)攝入，鼓勵(lì)患者用餐前做適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)?；熀蟮幕颊卟粌H有惡心、嘔吐的不良反應(yīng)，還伴有食欲下降、口腔黏膜反應(yīng)（口腔潰瘍）、喉頭水腫、口干、腹瀉及便秘等一系列消化道癥狀。導(dǎo)致食欲下降、吞咽困難等，這在很大程度上會(huì)影響患者的進(jìn)食。指導(dǎo)患者：①經(jīng)常漱口，保持口腔濕潤(rùn)，每天至少攝入2000mL水。茶與檸檬汁有助于減低口干的感覺(jué)。②室內(nèi)保持一定濕度。③食物制成果凍、果泥凍等，或和肉汁、肉湯、飲料一起進(jìn)食，有助于吞咽。③口腔潰瘍的患者進(jìn)食后應(yīng)注意保持口腔清潔，進(jìn)食囑其細(xì)嚼慢咽。腹瀉時(shí)讓患者進(jìn)食少纖維、清淡的飲食?；熀笃?，由于腸蠕動(dòng)減慢，患者會(huì)出現(xiàn)便秘，可增加纖維含量多的食物，必要時(shí)加用緩瀉劑。每晚口服藥前半小時(shí)給予胃復(fù)安 5-10 mg 或昂丹司瓊 4-8 mg 效果較好，此類藥物也有便秘的副作用，觀察病人是否出現(xiàn)便秘，協(xié)助病員排便，如選用開塞露納肛，肥皂水灌腸等，化療期間根據(jù)病人口味調(diào)整食物，并幫助病人選擇富有營(yíng)養(yǎng)和易消化的食物，切忌進(jìn)食粗糙、辛辣等食物。對(duì)已有嘔吐的病人靈活掌握進(jìn)食時(shí)間，可協(xié)助病人在嘔吐間歇進(jìn)食。可采用少食多餐和助消化食物?？诜婺虬纷畛Ｒ姷母弊饔冒ㄎ改c道反應(yīng)和血液學(xué)反應(yīng)，化療前應(yīng)對(duì)患者及家屬進(jìn)行詳細(xì)宣教，使其對(duì)可能出現(xiàn)的副作用有所了解。對(duì)骨髓有抑制作用可導(dǎo)致血液中中性粒細(xì)胞、血小板下降，出現(xiàn)血中白細(xì)胞及血小板減少后，應(yīng)減少探視人數(shù)，吃藥時(shí)間防止外出，防止感染，必要時(shí)做好保護(hù)性隔離。觀察患者有無(wú)出血傾向，如牙齦出血等，囑患者用軟毛牙刷刷牙，避免意外碰撞?；熃Y(jié)束后行血尿常規(guī)、生化22項(xiàng)、肝腎功能檢查，了解中性粒細(xì)胞及血小板情況。