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疾?。? 視網(wǎng)膜病
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新型冠狀病毒相關的急性黃斑神經視網(wǎng)膜病變在我國2022年新型冠狀病毒（Omicron）大流行期間，我在門診中發(fā)現(xiàn)新型冠狀病毒相關的急性黃斑神經視網(wǎng)膜病變（AcuteMacularNeuroretinopathy，AMN）發(fā)病率激增，推測新型冠狀病毒（Omicron）可引起AMN，該病可引起患者視野暗點及中心視力快速下降。如下科普短文通過檢索最新文獻，對于新型冠狀病毒相關的急性黃斑神經視網(wǎng)膜病變，簡稱AMN，做一個簡單的介紹，希望對大家有所幫助。如有感興趣的讀者，可以進一步閱讀參考文獻的全文。急性黃斑神經視網(wǎng)膜病變(AMN)是一種病因不明的罕見病癥，其特征是楔形紅棕色病變延伸至中央凹，并導致一個或多個中央旁暗點快速發(fā)作，伴有視力下降。AMN通過多模態(tài)成像診斷，常見于年輕女性。它與各種風險因素有關，包括流感等病毒性疾病、咖啡因、口服避孕藥等等。AMN也可能是COVID感染的首發(fā)表現(xiàn)。在接種新型冠狀病毒疫苗/COVID感染后三天至兩個月出現(xiàn)視力下降、中央旁暗點，雖然在部分病人中隨著COVID感染的恢復眼部癥狀會自行消失，但是在另一部分病人中仍發(fā)現(xiàn)視力不恢復、視野暗點持續(xù)存在。一、AMN的風險因素它與各種風險因素有關，包括流感等病毒性疾病、咖啡因、口服避孕藥、腎上腺素/麻黃堿暴露、外傷、脫水和低血容量等等。在最近的文獻報道中，接種新型冠狀病毒疫苗和感染新型冠狀病毒都可以引起AMN。在如下疫苗中均有AMN病例報道：AZD1222(AstraZeneca)，BNT162b2(Pfizer-BioNTech)，Ad26.COV2.S重組疫苗，mRNA-1273（Moderna）mRNA平臺疫苗，BBIBP-CorV（國藥）滅活疫苗。二、從接種疫苗/感染COVID到出現(xiàn)癥狀的時間在大多數(shù)情況下（90%）癥狀出現(xiàn)時間距接種疫苗日/感染COVID不到8天。三、AMN發(fā)病機制雖然目前對于COVID感染引起AMN的發(fā)病機制推測是不精確的，但其潛在機制被假設為炎癥反應導致的血管或血栓栓塞事件，導致深層視網(wǎng)膜毛細血管叢缺血和暗點形成。SARS-CoV-2通過其刺突蛋白與ACE-II受體的相互作用進入宿主細胞，該受體存在于視網(wǎng)膜神經節(jié)細胞層、內叢狀層、內核層和光感受器外節(jié)中。此外，病毒作用所必需的TMPRSS2存在于多個視網(wǎng)膜神經元細胞、血管和血管周圍細胞以及視網(wǎng)膜Müller神經膠質細胞中。并且，COVID-19已證明會導致流向脈絡膜的血流自主失調，從而導致氧氣和營養(yǎng)物質的缺乏以及隨之而來的外層視網(wǎng)膜缺血缺氧，從而使外層視網(wǎng)膜更容易受到氧化應激損傷。總之，分布有AMN相關結構病變的視網(wǎng)膜各層（即OPL、ONL、EZ）意味著在深層毛細血管叢（DCP）處發(fā)生的血管損害和/或缺血性損傷與AMN發(fā)病機制最為相關。四、眼部影像學表現(xiàn)黃斑病灶形態(tài)因病例而異，最常見的病變形態(tài)為楔形/橢圓形，而彌漫性黃斑病變很少見。SD-OCT能夠檢測到異常的結構發(fā)現(xiàn)，SD-OCT與近紅外反射(NIR)相結合，被建議作為檢測臨床檢查和彩色眼底照相未發(fā)現(xiàn)的AMN相關異常的首選方式。OCT顯示外叢狀層(OPL)和外核層(ONL)的高反射性梗塞、感光細胞內/外層(IS/OS)破壞、感光細胞外節(jié)/視網(wǎng)膜色素上皮(OS/RPE)層破壞，甚至出現(xiàn)視網(wǎng)膜外核層變薄。OCTA顯示深層毛細血管從灌注不足。五、治療休息，抗COVID病毒治療，局部球后激素治療（激素是否有效果目前仍有爭議），營養(yǎng)神經治療，改善微循環(huán)治療，營養(yǎng)支持治療。目前關于AMN的治療仍在探索中。六、小結隨著奧米克隆病毒的傳播，近期臨床工作中診斷的AMN病例數(shù)可能會繼續(xù)增加。需要注意盲點等突發(fā)視覺癥狀患者的COVID-19疫苗接種和感染情況。在診斷AMN時，SD-OCT和NIR更有特異性。關于COVID相關AMN的治療仍在持續(xù)探索中。參考文獻：1.S.Fekri,M.Khorshidifar,M.S.Dehghani,H.NouriandS.-H.Abtahi.AcutemacularneuroretinopathyandCOVID-19vaccination:Casereportandliteraturereview.JFrOphtalmol.2022Nov24.doi:10.1016/j.jfo.2022.09.008[Epubaheadofprint]2.MichelT,StolowyN,GasconP,DupesseyF,CometA,AttiaR,DenisD,DavidT.AcutemacularneuroretinopathyafterCOVID-19vaccine.JFrOphtalmol.2022Sep;45(7):e299-e302.doi:10.1016/j.jfo.2022.01.022.Epub2022May25.PMID:35717218.3.BellurS,ZelenyA,PatronasM,JiramongkolchaiK,KodatiS.BilateralAcuteMacularNeuroretinopathyafterCOVID-19VaccinationandInfection.OculImmunolInflamm.2022Aug1:1-4.doi:10.1080/09273948.2022.2093753.Onlineaheadofprint.PMID:359142864.DavidJA,FivgasGD.AcutemacularneuroretinopathyassociatedwithCOVID-19infection.AmJOphthalmolCaseRep.2021Dec;24:101232.doi:10.1016/j.ajoc.2021.101232.Epub2021Nov10.PMID:347786015.VittorioCapuano,PaoloForte,RiccardoSacconi,AlexandraMiere,Carl-JoeMehanna,CaterinaBarone,FrancescoBandello,EricHSouied,GiuseppeQuerques.AcutemacularneuroretinopathyasthefirststageofSARS-CoV-2infection.EurJOphthalmol.2022Mar31;11206721221090697.doi:10.1177/11206721221090697.Onlineaheadofprint.
急性黃斑區(qū)神經視網(wǎng)膜病變（AMN）治療三例　急性黃斑區(qū)神經視網(wǎng)膜病變（AMN）治療三例急性黃斑神經視網(wǎng)膜病變（AMN）最早是1975年在美國報道，是一種較為少見的黃斑疾病類型。目前對該病病因及發(fā)病機制尚不清楚，其病變特征為僅累及黃斑區(qū)視網(wǎng)膜神經上皮層，導致急性一過性或永久性旁中心暗點。眼底檢查可見片狀暗紅色或棕色病灶，眼底熒光素血管造影（FFA）檢查，常無異常病灶表現(xiàn)，近紅外成像（NIR）檢查表現(xiàn)為局灶性弱反射病灶，眼學相干斷層掃描（OCT）檢查，初診時表現(xiàn)為光感受器層局灶性強反射。臨床上根據(jù)患者的自覺癥狀和視功能的損害程度，并結合不同證候特點，本病類似中醫(yī)“螢星滿目癥”“視瞻昏渺”等病癥。多為情志抑郁，肝郁氣滯日久，精氣不能上榮目；或脾胃虛弱，運化失司，固攝無權，水濕停滯，則上泛目竅；或肝腎不足，陰虛火旺，上擾清竅所致?！∈韪谓庥舴ㄖ渭毙渣S斑區(qū)神經視網(wǎng)膜病變(AMN)/肝郁氣滯證案　杜某，女，28歲，新疆維吾爾自治區(qū)喀納斯，教師。2021年9月25日初診。主訴：雙眼視力下降，視野缺損45日。病史：患者于2021年8月9日出現(xiàn)發(fā)熱、干咳、頭痛，乏力，伴鼻塞、流涕、咽痛等癥狀，在當?shù)卦\斷為“新型冠狀病毒感染”，發(fā)病第2日出現(xiàn)眼前暗影，視物模糊、眩光、重影等，經服“蓮花清瘟膠囊”“布洛芬分散片”等居家觀察、治療。10天后，新型冠狀病毒感染呈陰性，但眼睛癥狀沒有消失。2021年8月12日經北京同仁醫(yī)院經視力、眼壓、眼底、視野、眼學相干斷層掃描（OCT）、FFA等檢查，診斷為：急性黃斑神經視網(wǎng)膜病變(AMN)，雙眼球后注射甲潑尼龍琥珀酸鈉各0.25g，自覺癥狀無改善，反覺眼前小晶晶亮點增多。伴情志抑郁，胸脅脹滿，喜嘆息，噯氣?！』颊甙l(fā)病前正處于妊娠和哺育期，一直沒有接種新冠疫苗，這次新型冠狀病毒感染后兒子和患者父母親均感染（父、母親均全程接種疫苗），因愛人在外地工作而幸免。檢查：遠視力右眼0.5，左眼0.4；近視力右眼0.8，左眼0.8；右眼-0.5X180=0.6；右眼-0.5=0.75X25=0.6。雙眼外觀及眼底正常。眼壓：右眼15.2mmHg，左眼15.5mmHg。B超：雙眼輕度玻璃混濁。視野：雙眼均有中心暗點。眼學相干斷層掃描（OCT）：雙眼黃斑區(qū)局限外層改變。眼底熒光素血管造影（FFA）：雙眼黃斑區(qū)可見多處熒光。舌質紅，苔薄黃，脈弦。西醫(yī)診斷：急性黃斑區(qū)神經視網(wǎng)膜病變(AMN)（雙眼）。中醫(yī)診斷：螢星滿目癥（雙眼）。辨證：肝郁氣滯證。治法：疏肝解郁。方劑：舒肝明目湯（《張懷安眼科臨床經驗集》）加減。處方：柴胡10g，當歸10g，白芍10g，茯苓10g，白術10g，牡丹皮10g，梔子10g，桑椹10g，女貞子10g，決明子10g，桑寄生10g，首烏藤10g，甘草5g。15劑。服法：每日1劑，取頭煎、二煎藥汁混合，分2次溫服。配合針刺：①主穴組1：睛明、風池、球后；配穴選取外關、合谷、光明。②主穴組：魚腰、攢竹、球后；配穴選合谷、太沖、翳風。方法：兩組穴位輪流使用，每日1次，平補平瀉，留針20～30分鐘，遠端配穴左右交替。醫(yī)囑：調情志，忌食肥甘厚膩、辛辣炙煿之品。二診（2021年10月10日）：視物較明，眼前小晶晶亮點略減輕。遠視力右眼0.5，左眼0.5；近視力右眼1.0，左眼0.8；舌質紅，苔薄黃，脈弦。原方15劑?！　　∪\～十一診（2021年10月25日～2022年2月8日）：先后去桑椹、梔子，加黃芪15g，丹參10g，以益氣活血；枸杞子10g，菊花10g，以補腎明目。共服藥120劑，針刺82次。雙眼視物較前清楚，眼前閃光、暗影、視物模糊、眩光、重影消失，情志抑郁、胸脅脹滿、喜嘆息、噯氣漸愈。檢查：遠視力右眼0.6，左眼0.8；近視力右眼1.5，左眼1.5；右眼-0.5X180=1.0；右眼-0.5X0.25=1.0。外眼及眼底正。舌質紅，苔薄黃，脈細數(shù)。囑服舒肝明目丸，每日3次，每次9g，連服2月，以鞏固療效。按：急性黃斑神經視網(wǎng)膜病變（AMN）是一種較為罕見的眼病，如果不加高度懷疑，不進行多元包括紅外成像、光學相干斷層掃描、血管造影等影像學檢查，緩解性AMN的細微病變可能會被遺漏發(fā)現(xiàn)。西醫(yī)認為病因不明，可能與病毒感染及免疫功能紊亂有關。本例中醫(yī)四診合參，辨為肝郁氣滯證。采用疏肝解郁，健脾滲濕明目法，方用舒肝明目湯加減，并配合針灸治療。舒肝明目湯是家父張懷安多年治療瞳神疾病的常用經驗方之一。方由逍遙散衍化而來，方中柴胡疏肝解郁，清熱鎮(zhèn)痛，配合當歸、白芍養(yǎng)血柔肝，調和氣血；柴胡升陽散熱，配白芍以平肝，而使肝氣條達；白術、甘草和中健脾；茯苓清熱利濕，助甘草、白術以健脾，配首烏藤令心氣安寧；牡丹皮、梔子清肝經郁熱，決明子清肝明目；桑椹、女貞子、桑寄生補益肝腎，滋養(yǎng)腎精。諸藥合用，補而不滯中，滋膩而不生濕。本方合疏肝、健脾、益腎為一爐，以疏肝解郁，舒暢氣機為先，健脾滲濕，補益脾土為本，滋養(yǎng)肝脾，益精明目為根，共奏疏肝解郁明目，利濕健脾，補益肝腎之功。健脾滲濕法治急性黃斑區(qū)神經視網(wǎng)膜病變(AMN)/脾虛濕盛證案張某，女，35歲，湖南省長沙市岳麓區(qū)杜鵑路。2022年3月21日初診。主訴：雙眼多個中心暗點遮擋感，視力下降15日?！〔∈罚夯颊?022年3月6日突然雙眼出現(xiàn)多個中心暗點，視力輕度下降，無視物變形、畏光或閃光感。經某醫(yī)科大學眼科眼底病專家檢查診斷為急性黃斑區(qū)神經視網(wǎng)膜病變(AMN)，經激素、血管擴張劑、神經營養(yǎng)藥物治療，癥狀無改善。伴納食減少，胸腹悶脹，倦怠乏力，腸鳴泄瀉，形體消瘦。檢查：遠視力右眼0.4，左眼0.5；近視力右眼0.8，左眼0.8；右眼-0.75=0.5；右眼-1.00=0.75X25=0.6。雙眼外觀及眼底正常。眼壓：右眼16mmHg，左眼17mmHg。眼底：雙眼黃斑區(qū)有多個邊界清晰的平坦楔形病灶，其尖端指向中心區(qū)。B超：雙眼無玻璃混濁。視野檢查：采用Amsler表發(fā)現(xiàn)雙眼底病變區(qū)，視野有多個旁中心暗點，其形態(tài)與視網(wǎng)膜病灶的外觀形狀吻合。眼學相干斷層掃描（OCT）：雙眼黃斑區(qū)局限外層改變。眼底熒光素血管造影（FFA）：雙眼視網(wǎng)膜病灶處呈現(xiàn)淡的弱熒光。黃斑區(qū)可見多處熒光。舌質淡紅，苔白膩，脈細緩。西醫(yī)診斷：急性黃斑區(qū)神經視網(wǎng)膜病變(AMN)（雙眼）。中醫(yī)診斷：視瞻昏渺癥（雙眼）。辨證：脾虛濕盛證。治法：健脾滲濕。方劑：參苓白術散（《太平惠民和劑局方》）加減?！√幏剑荷徸?0g，薏苡仁10g，砂仁3g，桔梗10g，白扁豆10g，茯苓10g，黨參10g，炙甘草5g，白術10g，陳皮5g，山藥15g，車前子10g，白茅根10g，大棗3個。15劑。服法：每日1劑，取頭煎、二煎藥汁混合，分2次溫服。配合針刺：①主穴組1：睛明、風池、球后；配穴選取外關、合谷、光明。②主穴組：風池、大椎、攢竹；配穴選合谷、陽白、內關。方法：兩組穴位輪流使用，每日1次，平補平瀉，留針20～30分鐘，遠端配穴左右交替。醫(yī)囑：節(jié)用目力，忌食生冷肥甘厚膩、辛辣炙煿之品。二診（2022年4月5日）：視物較明。遠視力右眼0.5，左眼0.8；近視力右眼1.0，左眼1.0；舌質淡紅，苔白膩，脈細緩。原方15劑。　　三診～十診（2022年4月20日～2022年2月8日）：先后去車前子、白茅根，加黃芪15g，丹參10g，以益氣活血；枸杞子10g，菊花10g，以補腎明目。共服藥105劑，針刺75次。雙眼視物較前清楚，眼前暗影消失，納食減少，胸腹悶脹，倦怠乏力，腸鳴泄瀉等到癥狀消失。檢查：遠視力右眼0.5，左眼0.6；近視力右眼1.5，左眼1.5；右眼-1.00=1.0；右眼-0.75=1.0。外眼及眼底正常。舌質淡紅，苔白膩，脈緩。囑服益氣明目丸，每日3次，每次9g，連服2月，以鞏固療效?！　　“矗罕纠秊槠⑽柑撊酰\化失司，固攝無權，水濕停滯，則上泛目竅，則致視衣水腫、滲出，阻礙神光發(fā)越而眼見暗點，視物不清。納食減少，胸腹悶脹，倦怠乏力，腸鳴泄瀉，舌苔膩，脈細緩，是典型的脾虛濕泛之候。參苓白術散加減方中以黨參補益脾胃之氣，白術、茯苓健脾滲濕為君藥。山藥補脾益肺，蓮子健脾澀腸，白扁豆健脾化濕，薏苡仁健脾滲濕，均有健脾止瀉消腫之力，共為臣藥，佐以砂仁芳香醒脾，行氣和胃，化濕止瀉。桔梗宣利肺氣，一者配砂仁調暢氣機，治胸脘痞悶；二者開提肺氣，以通調水道；三者以其為舟楫之藥，載藥上行，使全方兼有脾肺雙補之功，變?yōu)樽羲?。炙甘草、大棗補脾和中，調和諸藥，而為佐使。加陳皮以化滯；車前子、白茅根以利水消腫。諸藥合用，益氣健脾，滲濕止瀉消腫。結合針刺治療，而眼見暗點消失，視物復明。滋陰降火法法治急性黃斑區(qū)神經視網(wǎng)膜病變(AMN)/陰虛火旺證案莊某，男，45歲，湖北省武漢蔡甸經濟開發(fā)區(qū)文嶺辦事處。2022年5月2日初診。主訴：雙眼突然出現(xiàn)暗點，視力下降10日。病史：患者2022年4月22日雙眼突然出現(xiàn)中心暗點，視力輕度下降，無視物變形、畏光或閃光感。經銀杏葉片、益脈康片、蘆丁片等藥物治療，癥狀無明顯改善。伴頭暈耳鳴，口干口苦。檢查：遠視力右眼0.6，左眼0.5；近視力右眼0.5，左眼0.4；加鏡無助。雙眼外觀及眼底正常。眼壓：右眼18mmHg，左眼17mmHg。眼底后極部見少量病灶。眼底熒光素血管造影（FFA）：反應不明顯。眼學相干斷層掃描（OCT）：顯示橢圓體帶缺損。多焦視覺電生理(mf-ERG)：反應用于黃斑區(qū)一階反應波形明顯降低。電生理可見在眼底出現(xiàn)病變前反應視網(wǎng)膜功能缺損。舌質紅，苔少，脈細數(shù)。西醫(yī)診斷：急性黃斑區(qū)神經視網(wǎng)膜病變(AMN)（雙眼）。中醫(yī)診斷：視瞻昏渺癥（雙眼）。治法：滋陰降火。方劑：知柏地黃丸（《醫(yī)宗金鑒》）加減。處方：知母10g，黃柏10g，熟地黃15g，山茱萸5g，山藥12g，澤瀉10g，牡丹皮10g，茯苓15g，女貞子10g，墨旱蓮10g。15劑。配合針刺：主穴選睛明、球后承泣、瞳子髎、攢竹、風池；配穴選完骨、百會、合谷、肝俞、腎俞、脾俞、足三里、三陰交、光明。方法：每個選主穴2個，配穴2～4個，每日1次，，留針20～30分鐘。醫(yī)囑：禁食辛辣炙煿之品。二診（2022年4月22日）：雙眼前暗點略變淡，視物較明。檢查：遠視力右眼0.6，左眼0.6；近視力右眼0.5，左眼0.5。舌質紅，苔少，脈細數(shù)。原方。15劑。三診～十診（2022年5月7日～2022年9月16日）：先后去知母、黃柏，加枸杞子10g，菊花10g，石斛10g，以養(yǎng)肝明目。共服藥105劑，針刺72次。雙眼前暗點消失、視力恢復，頭暈耳鳴、口干口苦癥狀消失。檢查：視力：右眼1.0，左眼1.0。囑服滋陰明目丸，每日3次，每次9g，連服2月，調理善后。按：患者肝腎陰虛，虛火上炎，灼傷神膏，故神膏混濁，眼前有黑影飄浮，眼內干澀昏花；陰虛火旺，灼傷津液，故口干口苦；腎陰不足，腦、耳竅失養(yǎng)，則頭暈耳鳴；舌質紅，苔少，脈細數(shù)為陰虛火旺之候。知柏地黃丸加減方中以六味地黃丸滋陰補腎；加知母、黃柏清虛熱、瀉相火；女貞子、墨旱蓮，補益肝腎，滋陰養(yǎng)血。結合針刺治療而愈。????