第二部分 腦死亡診斷的先決條件從深昏迷到呼吸循環(huán)的停止再到腦死亡,腦死亡的判定是十分嚴(yán)肅的過程。腦死亡的確立,首先要在醫(yī)學(xué)的范疇之內(nèi)對其進(jìn)行解釋并得到醫(yī)療人員的理解和認(rèn)可。隨著器官移植技術(shù)的發(fā)展,對腦死亡在醫(yī)學(xué)范疇內(nèi)確立的需求,越來越強(qiáng)烈;這要求醫(yī)生在處理腦死亡問題時,有一個明確、具體和統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn),本章節(jié)以對腦部損傷的認(rèn)識和影像學(xué)的證據(jù)為起點(diǎn),逐步闡述腦死亡診斷的先決條件。一、神經(jīng)學(xué)先決條件(一)腦損傷具有不可逆性在現(xiàn)實(shí)的醫(yī)療實(shí)踐中,神經(jīng)專業(yè)醫(yī)生常常遇到一些無法治愈的腦結(jié)構(gòu)損傷, 如顱腦外傷和自發(fā)性腦出血導(dǎo)致的原發(fā)性腦損傷,以及呼吸心跳驟停、休克和窒息等導(dǎo)致的繼發(fā)性腦缺血缺氧性損傷。這些不可治愈的腦結(jié)構(gòu)損傷,在形態(tài)學(xué)上多表現(xiàn)為腦組織腫脹、腦疝形成及隨后按時間軸發(fā)生的腦組織自溶。作為中樞神經(jīng)系統(tǒng)的腦神經(jīng)元,是高度分化的終末細(xì)胞,其死亡后不能恢復(fù)和再生(至少不能完全再生),即腦損傷具有不可逆性。在臨床上,可恢復(fù)性的腦組織的損傷,并不建立在神經(jīng)元再生的基礎(chǔ)之上,而是建立在周圍神經(jīng)元的代償?shù)幕A(chǔ)之上。當(dāng)腦神經(jīng)元死亡數(shù)量達(dá)到或超過一定極限時,意識、感覺、自主性活動及主宰生命中樞的功能將永久性喪失;正是因為腦神經(jīng)元的這種解剖學(xué)、生理學(xué)、病理學(xué)特性構(gòu)成了將腦死亡作為診斷人類死亡的科學(xué)基礎(chǔ)。因此,認(rèn)識腦損傷的不可逆性,是認(rèn)識腦死亡的基礎(chǔ)[1]。腦死亡的病理判斷標(biāo)準(zhǔn)包括以下內(nèi)容:大體肉眼觀:1.大腦皮層淤血;2.彌漫性腦水腫;3.腦軟化;4.小腦浸潤等。顯微鏡鏡檢:1.腦組織壞死區(qū)炎癥反應(yīng)輕微或缺如;2.明顯的血管擴(kuò)張、淤血、內(nèi)皮細(xì)胞腫脹;3.神經(jīng)細(xì)胞核濃縮、細(xì)胞漿嗜酸;4.無膠質(zhì)胞或巨噬細(xì)胞反應(yīng);5.廣泛壞死;6.大腦皮質(zhì)神經(jīng)細(xì)胞結(jié)構(gòu)廣泛彌漫性或灶性消失及壞死等。影像表現(xiàn)的基礎(chǔ)主要是缺血缺氧后的彌漫性腦水腫/腦壞死所導(dǎo)致的病理改變。因缺血時間長,腦灰白質(zhì)對缺血/氧耐受程度不一致而表現(xiàn)為灰白質(zhì)界限模糊在影像學(xué)上表現(xiàn)不是很明確。彌漫性腦水腫,表現(xiàn)為腦實(shí)質(zhì)密度普遍減低,腦室、腦池、腦溝變窄、消失。腦死亡的發(fā)生,首先表現(xiàn)為呼吸停止,之后是心跳停止。在急性期內(nèi),進(jìn)行氣管插管、機(jī)械通氣、有效供氧、恢復(fù)血液循環(huán)、并且應(yīng)用血管升壓藥和后葉加壓素,可阻止心死亡的發(fā)生。在這個支持治療期內(nèi),一旦證實(shí)神經(jīng)結(jié)構(gòu)出現(xiàn)不可治療的毀滅性損傷,患者不可能再蘇醒,也無有效的藥物和手術(shù)治療方法。這種不可逆性表現(xiàn)為無運(yùn)動反應(yīng)、所有腦干反射消失、二氧化碳刺激下及之后均無呼吸。隨著腦死亡持續(xù)時間的延長,血壓將無法再保持穩(wěn)定,即使給予穩(wěn)壓及升壓治療也無法阻止血壓下降;作為全身性炎癥應(yīng)答和發(fā)生血管內(nèi)凝血的后果,患者會出現(xiàn)心律失常和多系統(tǒng)損傷。此時的支持醫(yī)療措施雖然很復(fù)雜,但試圖維持腦死亡機(jī)體生理機(jī)能的努力實(shí)際上是徒勞的。 目前,我國對腦死亡認(rèn)知基本處于空白階段,90%醫(yī)生不清楚腦死亡的鑒定標(biāo)準(zhǔn),普通人基本不接受腦死亡。這是因為在臨床實(shí)踐中,機(jī)械通氣(即氣管插管、上呼吸機(jī))可以使腦死亡患者繼續(xù)維持呼吸和心跳,這兩個傳統(tǒng)的生命特征的存在會讓人以為患者還活著,不忍放棄。但實(shí)際上,腦死亡患者的呼吸,只是呼吸機(jī)產(chǎn)生的一種機(jī)械性的被動呼吸動作,并不是自主行為-就像電風(fēng)扇只有在通了電的情況下才能轉(zhuǎn)動,拔除電源后,電風(fēng)扇并不能自己轉(zhuǎn)動。而且,由于腦死亡患者的生命“中樞司令部”已經(jīng)完全罷工,即使有各種生命支持治療維護(hù),通常也并不能維持多久的心跳。所以說,腦死亡是一個不可逆的過程,即使給予再多的醫(yī)療救治,患者也不會恢復(fù)??傊?,基于腦功能的不可人工替代性和腦神經(jīng)元不能再生的特性,腦死亡的原因無論是原發(fā)性顱腦損傷,還是繼發(fā)性顱腦損傷,腦損傷存在不可逆的特性,這種損傷的不可逆性是導(dǎo)致腦死亡的基礎(chǔ)。二、影像學(xué)先決條件(一)與腦死亡相關(guān)的影像學(xué)參數(shù)目前,顱腦外傷是導(dǎo)致腦死亡的最常見原因。對顱腦外傷的認(rèn)識,是從頭顱影像開始。頭顱CT是顱腦外傷后最常用和最重要的輔助檢查,常見的顱內(nèi)損傷表現(xiàn)有腦挫裂傷、腦內(nèi)血腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血、硬膜下血腫、硬膜外血腫及繼發(fā)性腦水腫等。顱內(nèi)損傷嚴(yán)重至一定程度,會導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高,頭顱CT上表現(xiàn)為腦溝腦回消失、中線移位或腦室、腦池受壓或閉塞。依據(jù)頭顱CT上腦損傷的類型(硬膜外血腫、硬膜下血腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦挫裂傷或腦內(nèi)血腫)和部位、中線移位情況、環(huán)池或基底池是否明顯受壓或閉塞等,將顱腦損傷CT影像共分為4個類型:1.輕-中度局灶性腦損傷,其主要表現(xiàn)是硬膜下血腫;2.輕-中度彌漫性腦損傷,其主要表現(xiàn)是環(huán)池-基底池沒有明顯受壓,中線沒有明顯移位;3.重度局灶性腦損傷,主要表現(xiàn)是大面積的腦挫裂或硬膜下血腫;4.重度彌漫性腦損傷,主要表現(xiàn)是彌漫性腦腫脹或腦葉多發(fā)性挫裂傷等,且環(huán)池-基底池受到明顯壓迫或閉塞[2]。其中4往往表現(xiàn)為不可逆性腦損,并最終發(fā)展為腦死亡或在診斷為腦死亡前出現(xiàn)心死亡[1,2]。借助對影像學(xué)特點(diǎn)的分析,可以對重癥顱腦損傷的具體類型作出比較合理的判斷,這有助于臨床治療的合理實(shí)施。另外,借助影像學(xué)的主要特點(diǎn),還可以對患者的顱內(nèi)壓做出有效判斷。影像學(xué)中如中線結(jié)構(gòu)發(fā)生位移,則表明存在顱內(nèi)壓增高;中線移位的具體情況,則可對顱內(nèi)壓增高的具體程度作出判定[3]。顱內(nèi)壓的增高以及持續(xù)存在,是導(dǎo)致腦神經(jīng)元損傷的基礎(chǔ)。當(dāng)顱內(nèi)壓增高到造成神經(jīng)元死亡并持續(xù)足夠長的時間(通常是72h),其造成的不可逆性損傷就會向腦死亡進(jìn)展或在腦死亡出現(xiàn)前發(fā)生心死亡[1,2]。腦血管造影(DSA)時造影劑不能進(jìn)入顱內(nèi)是判定腦死亡的“金標(biāo)準(zhǔn)”,但其操作復(fù)雜、技術(shù)要求高以及費(fèi)用昂貴,并不常規(guī)應(yīng)用于腦死亡的診斷。因此,常用頭顱CT評分系統(tǒng),從形態(tài)學(xué)上,對顱腦損傷患者的預(yù)后進(jìn)行初步判斷。目前,根據(jù)受傷初顱腦CT顯示結(jié)果而定義的馬歇爾CT分級(Marshall CT classification)(表1)[3]和鹿特丹 CT 評分(Rotterdam CT score)(表2)[4]較為常用,這些評分結(jié)果都被證明與顱腦外傷患者預(yù)后有密切關(guān)系,也是目前常應(yīng)用于顱腦損傷臨床預(yù)后研究的兩個量表。馬歇爾CT分級是最早的一個分級表,目前由于各中心的研究結(jié)論不完全相同,沒法具體給定量定值;其實(shí)際意義是讓臨床工作者,在初步判斷患者預(yù)后時,提供參考。通常認(rèn)為,馬歇爾CT分級等級越高,患者臨床預(yù)后越差。鹿特丹CT評分系統(tǒng)則可以看作是馬歇爾 CT 分級的優(yōu)化結(jié)果,可以做到具體分值量化的評估,總分越高,臨床預(yù)后越差。近來,根據(jù)顱腦CT影像學(xué)表現(xiàn)和預(yù)后關(guān)系進(jìn)行評估的基礎(chǔ)上,總結(jié)之前的評估量表的同時提出了一種新的評估手段--赫爾辛基CT評分量表(Helsinki CT score)[6]。最新研究發(fā)現(xiàn),赫爾辛基 CT 評分系統(tǒng)應(yīng)用于顱腦外傷患者預(yù)后判斷的準(zhǔn)確性優(yōu)于馬歇爾CT分級和鹿特丹CT評分。同時,赫爾辛基CT評分系統(tǒng)還可以增加IMPACT模型的預(yù)后價值(不良預(yù)后、死亡),而另外兩種評分卻沒有此類效果。這對于目前常用的馬歇爾CT分級和鹿特丹CT評分是確有益的補(bǔ)充,但其目前僅為單中心的研究數(shù)據(jù),其臨床實(shí)用價值及效果尚待多中心驗證。表 1. Marshall CT 評分系統(tǒng)Marshall CT 分級定義彌漫損傷 I級(正常)顱腦CT上未見任何異常彌漫損傷 II 級 顱腦 CT 上見基底池及腦實(shí)質(zhì)密度基本正常,中線結(jié)構(gòu)偏移在0-5mm以內(nèi),和/或混雜及高密度影體積不超過 25 cm3,可能會有骨碎片或異物彌漫損傷 III 級(腫脹)顱腦 CT 上見基底池受壓,但中線結(jié)構(gòu)偏移在0-5 mm以內(nèi),混雜及高密度影體積不超過25 cm3彌漫損傷 IV 級(中線)中線結(jié)構(gòu)偏移在超過5 mm,混雜及高密度影體積不超過25 cm3局灶損傷 V 級無須外科手術(shù)處理的病灶局灶損傷 VI 級 混雜及高密度病變體積大于25 cm3,需要手術(shù)治療表 2. Rotterdam CT 評分系統(tǒng) 顱腦CT表現(xiàn)計分基底池正常0受壓1消失2中線移位 ≤ 5 mm0> 5 mm1硬膜外血腫 有0無1腦室或(創(chuàng)傷性)蛛網(wǎng)膜下腔出血 無0有1總分調(diào)整+1注:為了與 GCS 的運(yùn)動計分總分為 6 分,Marshall CT 評分系統(tǒng)分 6 類相一致,Rotterdam CT 評分系統(tǒng)在計分再加 1 分以調(diào)整。表 3. Helsinki CT 評分系統(tǒng)顱腦 CT 表現(xiàn)計分病灶類型硬膜下血腫2腦內(nèi)血腫2硬膜外血腫-3病灶體積>25 cm32腦室內(nèi)出血3鞍上池 1正常0受壓1消失5總分-3-14注:傷后 6 個月預(yù)后風(fēng)險 = 1 / (1 + e-LP) LP(死亡)= -2.666 + 0.287×HELSINKI CT 總分 LP(不良預(yù)后)= -1.636 + 0.319 ×HELSINKI CT 總分2.從神經(jīng)影像學(xué)上判斷患者預(yù)后當(dāng)前,對于臨床腦損傷患者臨床預(yù)后評估主要依賴GCS評分及常規(guī)影像學(xué)檢查。在CT問世以前,觀察腦外傷患者病情變化主要觀察患者意識及瞳孔的變化,可是一旦顱內(nèi)壓升高導(dǎo)致意識和瞳孔的變化,患者往往病情已經(jīng)相當(dāng)危急,生命垂危,預(yù)后不良。CT 的臨床應(yīng)用為觀察腦外傷患者病情變化與預(yù)后的判斷,指導(dǎo)臨床制訂救治方案帶來了福音。早在1990 年,國際顱內(nèi)壓專題討論會就指出CT對顱內(nèi)壓的評估具有顯著優(yōu)越性。目前,急性顱腦損傷患者頭顱CT上中線結(jié)構(gòu)變化和基底池的變化已成為神經(jīng)外科醫(yī)生最為關(guān)注的指標(biāo)。(1)中線結(jié)構(gòu)的移位大腦中線結(jié)構(gòu)非常復(fù)雜,包括大腦鐮、透明隔、第三腦室、松果體、腦干等,是許多神經(jīng)的傳入和傳出通道,在神經(jīng)系統(tǒng)中發(fā)揮重要的功能。大腦中線結(jié)構(gòu)移位是神經(jīng)重癥患者最常見的頭顱CT表現(xiàn),可見于顱腦外傷、腦卒中、腦腫瘤等,與患者的意識水平、病情嚴(yán)重程度、顱內(nèi)壓及臨床預(yù)后均密切相關(guān)。嚴(yán)重的中線結(jié)構(gòu)移位會引起腦疝,危及生命[1]。有研究報道,單側(cè)大腦半球病變患者在松果體平面上中線移位(midline shift,MLS)3-4mm可出現(xiàn)嗜睡,6-8.5mm可出現(xiàn)昏睡,8-13mm則造成昏迷[7]。針對腦卒中(腦出血和腦梗塞)患者的頭顱CT掃描結(jié)果的研究,發(fā)現(xiàn)中線移位和昏迷是患者15天死亡的獨(dú)立預(yù)測因素;另一項針對原發(fā)性腦出血患者預(yù)后的多因素分析中,MLS可作為患者30天內(nèi)死亡的獨(dú)立預(yù)測因素[8]。(2)腦池受壓或閉塞基底池是環(huán)池、四疊體池及鞍上池的總稱,環(huán)池位于中腦外側(cè),腳間池和四疊體池之間,為腦脊液循環(huán)的重要通道[8]。原發(fā)性腦干損傷時,由于腦干受損腫脹會使環(huán)池、鞍上池、四疊體池受壓或者消失;繼發(fā)性腦干損傷主要表現(xiàn)為基底池的變形、閉塞、消失或者腦干的受壓移位;不可逆性腦部缺血缺氧性損傷,引起中腦導(dǎo)水管部分或完全梗阻引起腦積水,導(dǎo)致顱內(nèi)壓漸進(jìn)增高,均提示患者預(yù)后不良。環(huán)池是基底池的一部分,位于中腦外側(cè)位于四疊體池和腳間池之間,其內(nèi)有大腦后動脈、小腦上動脈、脈絡(luò)叢前、后動脈、基底動脈和滑車神經(jīng),為腦脊液循環(huán)的必經(jīng)之路,對保持腦脊液循環(huán)的通暢至關(guān)重要。當(dāng)環(huán)池部分或全部閉塞、蛛網(wǎng)膜下腔出血形成環(huán)池鑄型時,會造成腦脊液循環(huán)障礙,引起腦干受壓,中腦導(dǎo)水管部分或全部梗阻形成腦積水,導(dǎo)致顱內(nèi)壓的惡性增高。環(huán)池及四疊體池受掃描偽影影響較小,判斷較為可靠,若顯示不良,多屬異常[9]。CT顯示腦室和基底池正常者,不論有無腦內(nèi)及蛛網(wǎng)膜下腔出血,??色@得較好的預(yù)后[10]。利用CT觀察基底池變化及大腦中線的移位情況綜合判斷顱腦損傷的程度并結(jié)合CT 動態(tài)觀察預(yù)測預(yù)后,對臨床決策的制定有重要指導(dǎo)意義。另有研究顯示顱內(nèi)壓增高導(dǎo)致基底池受壓或消失,常伴有第三腦室受壓或消失但第三腦室受壓或消失,不一定伴有基底池受壓或消失,提示第三腦室形態(tài)改變較基底池更為敏感[11]。有文獻(xiàn)報道顯示輕度顱內(nèi)壓時,僅表現(xiàn)為第三腦室受壓和消失,顱內(nèi)壓進(jìn)一步增加,則會出現(xiàn)基底池也受壓。另外,值得指出的是MRI能比CT發(fā)現(xiàn)更詳盡的損傷,對腦外傷的水腫及局部缺血檢出率較高,特別對發(fā)現(xiàn)腦干和小腦的損傷有特異的敏感性;同時能夠?qū)⒛X內(nèi)部的各項細(xì)節(jié)從內(nèi)部到外部予以顯示,可以下促進(jìn)治療方法的提升[12]??傊谶M(jìn)行早期顱腦損傷患者的診治過程中,在對硬膜外、下部位血腫診治的同時,關(guān)注中線結(jié)構(gòu)與環(huán)池-基底池受損情況,不僅有助于臨床治療措施的優(yōu)化,更有助于患者預(yù)測的判斷。三、認(rèn)知的先決條件目前,在中國普遍接受的人體死亡的金標(biāo)準(zhǔn)是心跳不可逆停止,即心臟死亡。然而,呼吸和心跳是生命存在的兩個基本表現(xiàn),只以心跳停止作為死亡的標(biāo)準(zhǔn),顯然存在缺陷。呼吸和心跳的停止,兩者無論孰先孰后都互為因果,而且在時間上緊密相連。自從呼吸機(jī)進(jìn)入臨床后,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)就發(fā)生了深刻改變:中樞性呼吸停止(呼吸死亡)后可以采用機(jī)械通氣,心跳可以隨機(jī)械通氣繼續(xù)維持?jǐn)?shù)周以上(臨床經(jīng)驗看,從腦死亡到心死亡相隔兩周左右)。這就出現(xiàn)了呼吸死亡后心死亡明顯置后的現(xiàn)象,于是傳統(tǒng)的死亡標(biāo)準(zhǔn)出現(xiàn)新問題、死亡時間變得模糊,呼吸死亡后搶救心死亡的意義本質(zhì)上受到質(zhì)疑,腦死亡概念和標(biāo)準(zhǔn)這才應(yīng)運(yùn)而生。腦死亡是不可逆的,在生物學(xué)意義上人已經(jīng)死亡了,只是通過醫(yī)學(xué)儀器設(shè)備維持心臟跳動和呼吸。這時,病人往往在ICU病房中,醫(yī)療資源消耗巨大。(一)對腦死亡概念的認(rèn)知腦死亡就是死亡,需要從兩個方面進(jìn)行認(rèn)識。其一,腦是人體生命活動的中樞,神經(jīng)系統(tǒng)具有將人體所有生命活動、所有生命系統(tǒng)整合起來成為一個整體的功能。一旦一個人腦死亡,人體就不可能成為統(tǒng)一的整體,人也就死亡。其二,腦死亡后必定導(dǎo)致“心死亡”,腦死具有不可逆性,人喪失意識和自我意識也不可逆,這個人就不可逆地喪失意識和自我意識,不可逆地喪失社會關(guān)系能力,對他來說實(shí)際上已經(jīng)不存在人際關(guān)系,就是人死。(二)腦死亡認(rèn)識的法學(xué)認(rèn)知近年來關(guān)于腦死亡的法學(xué)爭論,主要是建立在對“植物人”和“安樂死”的混淆和誤解基礎(chǔ)之上的爭論,并一直誤導(dǎo)著公眾。腦死亡并不是植物人,這是兩個不同的概念:植物人有自主呼吸,一般不依賴呼吸機(jī);腦死亡患者沒有呼吸,需要呼吸機(jī)幫助呼吸,腦死亡病人無法再蘇醒。腦死亡更不是安樂死,安樂死實(shí)施的對象是意識非常清楚的活人,根本與呼吸機(jī)無關(guān)。全國政協(xié)委員、原衛(wèi)生部副部長、中國移植奠基人黃潔夫多次在公開場合表示,鑒于目前緊張的醫(yī)患關(guān)系,我國“腦死亡”立法時機(jī)仍未成熟。黃潔夫稱,“腦死亡”是對死亡最科學(xué)的認(rèn)定,全世界已有近90個國家承認(rèn)“腦死亡”的鑒定標(biāo)準(zhǔn);我國從上世紀(jì)80年代就開始討論“腦死亡”的立法,但目前時機(jī)仍未成熟,因此仍以心死亡為標(biāo)準(zhǔn)?!拔覈?0%的醫(yī)生不清楚腦死亡的鑒定標(biāo)準(zhǔn),普通人對“腦死亡”認(rèn)識有誤區(qū),將其與器官移植聯(lián)系在一起,或者認(rèn)為“腦死亡”就是植物人、安樂死,因此并不接受這一認(rèn)定。鑒于當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系緊張的現(xiàn)狀,考慮各方面因素,我國目前不宜討論“腦死亡”的立法。(三)腦死亡認(rèn)識的倫理認(rèn)知腦死亡首先是個科學(xué)、醫(yī)學(xué)問題,即腦死是不是就是人死。倫理的爭議在于應(yīng)不應(yīng)該接受腦死概念。提出這個問題就因為有了新技術(shù),生命維持技術(shù)的進(jìn)步(尤其是呼吸機(jī)),可使一個腦死亡的患者,還能維持心跳、呼吸(這種維持至多只有兩個星期左右),這樣就提出一個資源分配的公正問題。任何一個國家的資源都是有限的,搶救命的資源更是屬于稀缺資源,將稀缺的資源不用于有希望搶救得過來的人,卻用于死亡不可逆轉(zhuǎn)的人,這是一種資源分配的不公正。腦死亡的倫理問題是指在腦死亡問題上我們應(yīng)該做什么和應(yīng)該如何做。當(dāng)我們在應(yīng)該做什么和應(yīng)該如何做問題上作出判斷時,這個判斷是一個價值判斷,而不是事實(shí)判斷。例如我們說“這朵花是白的”,這是事實(shí)判斷。但我們說“我們不應(yīng)該摘這朵花”,這就是價值判斷。作出價值判斷時,必須有一定的標(biāo)準(zhǔn)或價值。例如為什么“我們不應(yīng)該摘這朵花”,可以有不同的標(biāo)準(zhǔn),如為了保護(hù)環(huán)境,為了尊重生命,為了尊重園丁的勞動等。在生命倫理學(xué)領(lǐng)域,“無傷、有利、尊重和公正”是最基本的倫理原則,這些基本倫理原則構(gòu)成我們評價在有關(guān)領(lǐng)域(包括腦死亡)倫理問題上應(yīng)該做什么和應(yīng)該如何做的倫理框架。總之,呼吸機(jī)存在與腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)缺位的醫(yī)療,是一個不完善的醫(yī)療體系體系,也是引發(fā)醫(yī)療糾紛的重要原因。反言之,腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)的引入,不僅是對當(dāng)前醫(yī)療體系的完善,也是為醫(yī)療糾紛的解決提供了有效途徑。四、診斷程序上的先決條件傳統(tǒng)的心臟死亡概念具有悠久的歷史,從心臟死亡到腦死亡是一次范式轉(zhuǎn)換。我國地域廣大,醫(yī)院水平參差不齊,應(yīng)該對有能力進(jìn)行腦死亡判定的醫(yī)院進(jìn)行資格審定。進(jìn)行這種資格認(rèn)定,不容許缺乏這種資格的醫(yī)院從事腦死亡的判定或診斷,是要確保腦死亡標(biāo)準(zhǔn)不被濫用,不致傷害人。即使在有資格判定腦死亡的醫(yī)院,診斷腦死亡也要有一定的程序。例如診斷腦死亡時,需要有兩個醫(yī)生作出診斷,診斷必須由有資格的神經(jīng)學(xué)家來作出診斷,而其中一個醫(yī)生不能是病人所住病房的負(fù)責(zé)醫(yī)生。最好還有一個專家組來審定這種診斷腦死亡的判定是一個嚴(yán)格、規(guī)范及專家介入的過程,對腦死亡進(jìn)行正確、準(zhǔn)確、客觀的評估,必須建立一個有神經(jīng)學(xué)專業(yè)介入的診斷程序。1. 成立腦死亡評定專家委員會,要包括具有中國衛(wèi)生和計劃生育委員會腦損傷質(zhì)控評價中心(BQCC)頒發(fā)的腦死亡判定資質(zhì)的成員。2. 由專家委員會審定及授權(quán)專業(yè)執(zhí)行醫(yī)師進(jìn)行臨床判定和確認(rèn)試驗。3. 由兩位醫(yī)生共同進(jìn)行判定,判定的時間間隔依據(jù)中國成人和兒童腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)規(guī)范。4. 最終結(jié)果的確立要由兩名執(zhí)業(yè)5年以上醫(yī)生(神經(jīng)專業(yè)醫(yī)生優(yōu)先)共同判定,其中一名必須要具有中國衛(wèi)生和計劃生育委員會腦損傷質(zhì)控評價中心(BQCC)判定資質(zhì)。腦死亡標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)后,就會涉及與器官移植的關(guān)系。原則上必須采取分離原則,即參加診斷腦死亡的醫(yī)務(wù)人員不應(yīng)該參與器官移植工作,反之參加器官移植工作的醫(yī)務(wù)人員不應(yīng)該參與診斷腦死亡的工作。五、臨床先決條件(一)昏迷原因明確昏迷的原因通常可以從病史、查體、神經(jīng)影像和實(shí)驗室檢查中獲得?;杳缘脑蚍譃樵l(fā)性和繼發(fā)性兩類。原發(fā)性腦損傷引起的昏迷包括顱腦外傷、腦血管疾病等;繼發(fā)性腦損傷引起的昏迷主要為心跳驟停、麻醉意外、溺水、窒息等所致的缺氧性腦病?;杳栽虿幻鞔_者,不能實(shí)施腦死亡判定。(二)排除各種可逆性原因排除可能引起類腦死亡狀態(tài),如低溫、中毒、內(nèi)分泌危象、嚴(yán)重的電解質(zhì)或酸堿平衡紊亂等。某這些狀態(tài),經(jīng)過治療可以逆轉(zhuǎn),必須排除。通過病史、藥物篩查、運(yùn)用藥物5倍半衰期時間進(jìn)行清除率的計算(假設(shè)肝腎功能是正常的)或者是在條件允許的情況下監(jiān)測血藥濃度明確其低于有效范圍等手段,除外中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制劑的作用。此前應(yīng)用過低溫療法(如心臟驟停行心肺復(fù)蘇后)的患者,藥物代謝時間可能延長。將駕駛員的法定酒精極值(血酒精濃度0.08%)作為閾值,在低于該值的情況下進(jìn)行腦死亡的診斷是合理的。不能有近期內(nèi)或是持續(xù)使用神經(jīng)肌肉接頭阻滯劑(可以通過最大程度刺激尺神經(jīng)后出現(xiàn)成串的4次肌肉顫動來界定),不能有嚴(yán)重的電解質(zhì)、酸堿或內(nèi)分泌紊亂。(三)維持正常體溫在動脈CO2和中心靜脈CO2混合達(dá)到初始平衡后,PaCO2急劇上升,但當(dāng)隨后體內(nèi)代謝增加PaCO2時,其上升顯著變緩。為了避免PaCO2的遲發(fā)升高,在呼吸暫停過程中最好保證正常或是接近正常的體核溫度。大部分患者,可以通過電熱毯來升高體溫,保持體溫在正?;蚴墙咏5乃剑?gt; 36℃)。(四)保證正常的收縮壓周圍血管張力消失或是低血容量(尿崩癥)導(dǎo)致的低血壓很常見,通常需要升壓藥或是血管加壓素。在收縮壓>100mmHg情況下,所得的神經(jīng)系統(tǒng)查體結(jié)果是可靠的(中國成人腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)與技術(shù)規(guī)范要求收縮壓>90mmHg)。(五)進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)查體的次數(shù)和醫(yī)生如果腦損傷發(fā)生已有一段時間(通常是數(shù)小時),因為存在神經(jīng)系統(tǒng)恢復(fù)的可能,一次神經(jīng)系統(tǒng)查體尚不足以診斷腦死亡。所以,為了使損傷的不可逆性更具可信性,建議需要進(jìn)行2 次查體。理論上,所有的醫(yī)生經(jīng)過培訓(xùn),均能診斷腦死亡。但從專業(yè)知識和技能上考慮,神經(jīng)內(nèi)科和神經(jīng)外科醫(yī)生是最佳的人選。同時,診斷腦死亡的醫(yī)生要熟悉腦死亡的診斷標(biāo)準(zhǔn)并且具備勝任復(fù)雜神經(jīng)查體的能力,所以中國的腦死亡指南要求參與腦死亡判定的人員至少2名,并要求為從事臨床工作5年以上的執(zhí)業(yè)醫(yī)師(具備神經(jīng)專業(yè)知識背景和使用神經(jīng)電生理儀器的能力)。 六、與腦死亡診斷差異性相關(guān)的問題(一)符合臨床腦死亡診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者中有無神經(jīng)功能恢復(fù)的病例?關(guān)于腦死亡類似疾病識別的文獻(xiàn)報道了包括爆發(fā)性格林-巴利綜合征、有機(jī)磷中毒、高位頸髓損傷、利多卡因中毒、巴氯芬過量以及維庫嗅按清除延遲。從這些文獻(xiàn)中的描述可見,沒有1例患者接受了完整的腦死亡查體。在運(yùn)用當(dāng)前的腦死亡診斷標(biāo)準(zhǔn)確診的腦死亡患者中沒有發(fā)現(xiàn)腦功能恢復(fù)的病例。(二)明確神經(jīng)功能永久性終止的充足觀察時間是多久?在世界范圍內(nèi)內(nèi),不同地區(qū)推薦的觀察時間的長短存在很大的差異。對于已經(jīng)被宣布腦死亡的成年患者,沒有關(guān)于其系列檢查的詳細(xì)研究。目前的證據(jù)還不足以判定明確神經(jīng)系統(tǒng)功能不可逆喪失的最短觀察時間是多久,目前普遍接受的是成人12小時,1歲以內(nèi)的兒童24小時。(三)在腦死亡患者中是否有時可觀察到復(fù)雜運(yùn)動,而這些復(fù)雜運(yùn)動誤導(dǎo)我們認(rèn)為患者還保留腦的功能?在符合腦死亡的患者中出現(xiàn)了自發(fā)活動和反射活動。報道包括面肌纖顫、雙側(cè)手指一過性顫動、反復(fù)下肢運(yùn)動、眼球微震顫、屈曲收縮以及光反射消失的瞳孔散大。一項包含144例腦死亡確診患者的研究發(fā)現(xiàn),55%的患者保留趾反射,表現(xiàn)為屈曲或是“刺激誘導(dǎo)的腳趾波形屈曲”。另外一項研究顯示,在確診為腦死亡后32 h持續(xù)出現(xiàn)趾屈和雙側(cè)屈曲協(xié)同。另有研究提示,呼吸機(jī)可感知?dú)獾纼?nèi)微小的壓力變化,并提供通氣,而這有可能被誤認(rèn)為實(shí)際已無呼吸患者的自主呼吸。該現(xiàn)象在有呼吸機(jī)輔助通氣和胸腔置管的患者中更加常見。心臟搏動造成的跨胸膜壓力變化也可能激發(fā)呼吸機(jī)。這些研究提示,只有切斷呼吸機(jī)機(jī)械通氣,才能可靠地判定是否存在呼吸停止。在一些已經(jīng)被診斷為腦死亡的患者中,復(fù)雜的、非大腦介導(dǎo)的自發(fā)運(yùn)動可能會誤導(dǎo)人們認(rèn)為仍有大腦功能殘留。此外,呼吸機(jī)的自動循環(huán)可能被誤認(rèn)為是患者自發(fā)性呼吸運(yùn)動。(四)判定呼吸停止相對較安全的技術(shù)是什么?自主呼吸激發(fā)試驗是當(dāng)前判定自主呼吸停止的技術(shù),關(guān)于該項技術(shù)的研究中,尚無將這種技術(shù)與另一種技術(shù)進(jìn)行了比較。所以,當(dāng)前使用自主呼吸激發(fā)試驗予以判定患者的自主呼吸是否停止。(五)是否存在新的輔助檢查能夠準(zhǔn)確地識別腦死亡患者?腦死亡的診斷對于臨床治療、醫(yī)學(xué)倫理、器官捐獻(xiàn)和移植等方面有重要意義。多個國家和地區(qū)均有相關(guān)的法律和診斷標(biāo)準(zhǔn)。深昏迷、腦干反射消失、自主呼吸停止是腦死亡評估的重要臨床表現(xiàn)。目前應(yīng)用于腦死亡診斷的輔助檢查包括經(jīng)顱多普勒(TCD)、腦電圖(EEG)和短潛伏期誘發(fā)電位(SLSEP)。頭部CT 血管造影(CTA)、數(shù)字減影血管成像(DSA)、彌散張量成像(DWI)、正電子發(fā)射斷層顯像(PET)等被用于腦死亡診斷的確認(rèn)試驗?,F(xiàn)有的證據(jù)不足以明確新的輔助檢查能否準(zhǔn)確地判定全腦功能喪失。在我國2013年新發(fā)布的腦死亡判斷標(biāo)準(zhǔn)與技術(shù)規(guī)范(成人)中指出:先決條件需排除可逆性腦死亡;臨床評估中深昏迷、腦干反射消失、自主呼吸激發(fā)試驗證實(shí)呼吸停止3個要素缺一不可;至少執(zhí)行SLSEP、EEG和TCD 中的2 項確認(rèn)試驗;且在12 h(1歲以內(nèi)的兒童,要求24h) 后予復(fù)查仍符合腦死亡標(biāo)準(zhǔn)的患者可以支持腦死亡診斷。七、腦死亡診斷前須排除的復(fù)雜情況(一)持續(xù)植物狀態(tài) 首先由Jennett和Plum提出。它通常由心臟驟停所致大腦缺血缺氧性新皮層壞死而引發(fā),故又稱為"新皮層死"。這一類患者神志清醒,但無意識,有自發(fā)眼動,存在睡眠覺醒周期及腦干、脊髓反射,無理解能力,無言語,無目的性活動,對疼痛無反應(yīng),EEG表現(xiàn)為多形的δ或θ波。本病可持續(xù)數(shù)月至數(shù)年。(二)昏迷 昏迷是由于腦干或大腦半球網(wǎng)狀上行激動系統(tǒng)受到破壞導(dǎo)致的持久性意識障礙,患者無睡眠覺醒周期,無目的性動作,對疼痛無反應(yīng),呼吸功能降低,EEG表現(xiàn)為多形的δ或θ波。此類患者通??梢曰謴?fù),也可發(fā)展成PVS或腦死亡。(三)閉鎖綜合征 閉鎖綜合征是由自主運(yùn)動系統(tǒng)的嚴(yán)重癱瘓導(dǎo)致的活動不能、而意識和認(rèn)知功能仍存的一種狀態(tài)。患者四肢癱瘓,球麻痹,睡眠覺醒周期存在,對疼痛刺激有反應(yīng),呼吸功能正常,此類患者可以通過眼球活動與外界建立一些有限的交流。EEG正?;蜉p度異常。本病診斷主要根據(jù)臨床檢查。頭部影像可見腦橋腹側(cè)單個梗塞灶,本病恢復(fù)的可能性很小。(四)無動性緘默癥 由腦干上部或丘腦的網(wǎng)狀激活系統(tǒng)損害引起,患者不能言語,不能活動,大小便失禁,肌肉松馳,無錐體束征?;颊咦晕乙庾R可以存在,對疼痛有反應(yīng),呼吸功能正常,存在睡眠覺醒周期,EEG表現(xiàn)為非特異性減慢。本病恢復(fù)的可能性極小?!娟P(guān)鍵點(diǎn)】1. 基于腦功能的不可人工替代性和腦神經(jīng)元不能再生的特性,腦損傷具有不可逆性,這種不可逆性損傷達(dá)到一定程度,就會導(dǎo)致腦死亡。2. 從影像學(xué)上判斷患者預(yù)后,腦死亡的診斷應(yīng)該從一個存在形態(tài)學(xué)上損傷性改變的顱腦CT/MRI開始。3. 呼吸死亡是進(jìn)入腦死亡的標(biāo)志,腦死亡最終會導(dǎo)致心死亡,時間通常是兩周。4. 血壓的下降且可以經(jīng)血管活性藥物調(diào)控是輔助檢查開始達(dá)到腦死亡的標(biāo)志。5. 腦死亡一個科學(xué)和醫(yī)學(xué)的問題,但涉及倫理和法律,其判定的過程比結(jié)果更重要,需要神經(jīng)專業(yè)來主導(dǎo)完成。6. 腦死亡認(rèn)知和診斷的差異性,存在于醫(yī)學(xué)、倫理和法律各個方面。(徐桂興)參考文獻(xiàn)[1]X. He,G. Xu, W. Liang, B. Liu, Y. Xu, Z. Luan. Nomogram for predicting time to death after withdrawal of life-sustaining treatment in patients with devastating neurological injury. Am J Transplant. 2015 Aug;15(8):2136-42.[2]董廣宇,蘭周華,林智敏,林錦波,劉子科,楊亞敏. 重型顱腦損傷患者早期頭顱CT影像學(xué)特點(diǎn)分析[J]. 中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2008,02:1-3.[3]張書有. 重型顱腦損傷患者早期頭顱CT影像學(xué)特征分析[J]. 中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2013,02:47-48.[4]Marshall LF, Marshall SB, Klauber MR, Van Berkum Clark M, Eisenberg H, Jane JA, Luerssen TG, Marmarou A, Foulkes MA. The diagnosis of head injury requires a classification based on computed axial tomography. J Neurotrauma. 1992 Mar;9 Suppl 1:S287-92.[5]Huang YH, Deng YH, Lee TC, Chen WF. Rotterdam computed tomography score as a prognosticator in head-injured patients undergoing decompressive craniectomy. Neurosurgery. 2012 Jul;71(1):80-5.[6]Raj R, Siironen J, Skrifvars MB, Hernesniemi J, Kivisaari R. Predicting outcome in traumatic brain injury: development of a novel computerized tomography classification system (Helsinki computerized tomography score). Neurosurgery. 2014 Dec;75(6):632-46; discussion 646-7.[7]雷劍, 蔣海清, 田云生, 等. CT 測量腦中線移位預(yù)測腦疝[J]. 上海醫(yī)學(xué)影像雜志, 2004, 13(1):56-58.[8]胡少平,周立強(qiáng),宋淮. 急性顱腦損傷基底池及大腦中線CT動態(tài)觀察的臨床意義[J]. CT理論與應(yīng)用研究,2011,01:91-97.[9]陳新軍, 袁先厚, 江普查, 等. CT觀察腦挫裂傷時第三腦室及基底池改變的臨床意義[J]. 中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志,2006, 5(12): 1235-1237.[10] 鐘天安, 儀立志, 賈軍, 等. 早期 CT 環(huán)池形態(tài)變化與急性顱腦損傷病人預(yù)后關(guān)系的研究[J]. 中國實(shí)用神經(jīng)病雜志, 2006, 9(2): 12-14.[11] 孔德文,張志成,吳濤,等.外傷性遲發(fā)性腦挫裂傷的CT 診斷[J].中國實(shí)驗診斷學(xué),2013,17 ( 5) : 906-907.[12] Hunter JV, Wilde EA, Tong KA, et al. Emerging imaging tools for use with traumatic brain injury research.J Neurotrauma,2012,29(4):654-671.
垂體-泌乳素的藥物治療泌乳素型垂體瘤首選藥物治療第一部分 藥物治療一、藥物治療適應(yīng)對象:1.泌乳素>100ng/ml2.影像學(xué)證實(shí)為:垂體瘤3.臨床癥狀:男性性功能下降,女性閉經(jīng)、泌乳、不孕。注:同步檢查甲狀腺功能:T3,T4,TSH;如T3,T4都低于正常值,TSH增高,考慮為垂體增生。女性閉經(jīng)、泌乳、不孕:二、藥物原則:1.從小劑量開始,逐漸加量到泌乳素正常后以最小量維持2.待垂體瘤體積縮小后,再逐漸減量【最小有效量維持2-5年】3.根據(jù)泌乳素及影像學(xué)復(fù)查結(jié)果決定能否試停藥。三、服藥方法:溴隱亭每片2.5mg1次1.25或2.5mg,每天1次;每周增加1片,增加到每天3片服用一周后復(fù)查泌乳素(PRL);如果不正常,繼續(xù)增加,一般增加到每天6片可控制后維持,服用每天6片維持一周后復(fù)查泌乳素(PRL)如果正常,繼續(xù)維持,服藥3個月后復(fù)查MRI及泌乳素(PRL),根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整服藥。如不能控制,考慮換藥,改用卡麥角林(藥物可從香港或國外買),或考慮手術(shù)治療(無法耐受藥物或無生育需求,以及有視力和視野異常者)。【剛開始服藥有些病人會出現(xiàn)惡心嘔吐等反應(yīng),可嘗試飯后服用藥物】卡麥角林起始劑量,可每周2次,每次0.5mg。服用后每月復(fù)查泌乳素,不達(dá)標(biāo),逐漸加量,最大一般可達(dá)每周7mg。如仍然無效,考慮手術(shù)及放療治療。[剛開始服藥有些病人會出現(xiàn)頭痛,頭暈,惡心嘔吐等反應(yīng),可從每天1/4片開始,一般幾天后這些反應(yīng)會消失]?!緫言邢嚓P(guān)問題】未生寶寶的患者,泌乳素在5-15ng/ml為宜,過低或過高均不易懷孕。垂體微腺瘤(<1cm)在證實(shí)懷孕后,可直接停藥。垂體大腺瘤(1<PA<3cm)可繼續(xù)原劑量服用如停藥,需密切注意有無視力、視野變化(垂體瘤增大表現(xiàn))如果有視力、視野變化;應(yīng)及時復(fù)查頭顱MRI,并重新服藥治療?!疽驊言斜旧頃霈F(xiàn)生理性的泌乳素增高,因此懷孕后沒有必要復(fù)查泌乳素】【藥物對胎兒影響:目前經(jīng)過國內(nèi)外大量臨床經(jīng)驗證實(shí)未發(fā)現(xiàn)有不良影響?!课濉⑼K帡l件1.泌乳素在正常范圍;2.鞍區(qū)MRI動態(tài)增強(qiáng)檢查顯示腫瘤消失;上述1,2情況控制至少達(dá)2年。【停藥后仍需定期復(fù)查泌乳素和鞍區(qū)增強(qiáng)磁共振,因停藥后腫瘤復(fù)發(fā)比例較高】六、服藥控制泌乳素之后的懷孕成功率更高,因此首選藥物治療。七、侵犯包繞周圍結(jié)構(gòu)的垂體泌乳素腺瘤首選藥物治療,因手術(shù)無法做到全切,術(shù)后還需服藥治療八、單獨(dú)藥物治療可使不少泌乳素腺瘤完全消失。第二部分 手術(shù)治療一、手術(shù)目的切除腫瘤緩解視力下降等周圍結(jié)構(gòu)長期受壓產(chǎn)生的臨床癥狀;糾正內(nèi)分泌功能紊亂;保留正常垂體功能;明確腫瘤組織學(xué)。二、手術(shù)指證存在癥狀的垂體腺瘤卒中(出血)。垂體腺瘤的占位效應(yīng)引起壓迫癥狀??杀憩F(xiàn)為視神經(jīng)、動眼神經(jīng)等臨近腦神經(jīng)等受壓癥狀以及垂體受壓引起的垂體功能低下,排除催乳素腺瘤后應(yīng)首選手術(shù)治療。難以耐受藥物不良反應(yīng)或?qū)λ幬镏委煯a(chǎn)生抵抗的催乳素腺瘤及其他高分泌功能的垂體腺瘤(主要為 ACTH 瘤、CH 瘤)。垂體部分切除和(或)病變活體組織檢查術(shù)。垂體部起源且存在嚴(yán)重內(nèi)分泌功能表現(xiàn)(尤其是垂體性 ACTH 明顯增高)的病變可行垂體探查或部分切除手術(shù);垂體部病變術(shù)前不能判斷性質(zhì)但需治療者,可行活體組織檢查明確其性質(zhì)。三、手術(shù)方式
腦死亡(Brain Death)概念的提出是現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)進(jìn)步的象征,系自20世紀(jì)下半葉以來,呼吸功能衰竭的救治獲得巨大進(jìn)步,尤其是呼吸機(jī)應(yīng)用后產(chǎn)生的直接結(jié)果。臨床上,因顱腦外傷、腦血管卒中等顱內(nèi)壓驟升而致腦神經(jīng)元死亡的患者(腦死亡),通過呼吸機(jī)可以長地維持心跳。從而對傳統(tǒng)的“心跳停止,即死亡(心死亡)”作為臨床死亡的標(biāo)準(zhǔn)提出了挑戰(zhàn)。因此,腦死亡成為當(dāng)前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)關(guān)注的焦點(diǎn)。一、腦死亡概念“心跳停止,即死亡”是社會范圍內(nèi)廣為接受的死亡標(biāo)準(zhǔn),然而隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步,尤其是呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用,使患者在腦功能喪失、自主呼吸停止之后,仍然能夠依靠機(jī)械通氣維持一段時間的心跳,這就在臨床出現(xiàn)了“活的軀體,死的大腦”。自此,“腦死亡”的概念逐漸走進(jìn)了人們的視野。最初“腦死亡”被描述為一種“超越昏迷”的狀態(tài)。1959年,法國學(xué)者P.Mollaret和M.Goulon在第23屆國際神經(jīng)學(xué)會上首次提出“昏迷過度”的概念,同時報道了存在這種病理狀態(tài)的23個病例,并開始使用“腦死亡”一詞[1]。1968年,哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院首次提出“腦死亡”概念,指出腦死亡的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括不可逆深昏迷、自主肌肉及呼吸運(yùn)動消失、腦干反射消失、腦電圖示腦電波平直等,[2]。同年,日本腦電圖協(xié)會在本國首例心臟移植病例成功之后,亦宣布腦死亡是指包括腦干、大腦在內(nèi)的腦部功能不可恢復(fù)性損傷,并于1974年對嚴(yán)重急性原發(fā)腦損傷提出腦死亡診斷標(biāo)準(zhǔn),包括:深昏迷,呼吸停止,雙側(cè)瞳孔散大,瞳孔對光及角膜反射消失,持續(xù)性低血壓及等位腦電圖等[3]。1976年,英國皇家醫(yī)學(xué)院提出腦死亡應(yīng)在深昏迷的基礎(chǔ)上,進(jìn)一步將腦干功能永久喪失作為臨床評估的最重要因素[4]。20世紀(jì)70年代,我國開始了腦死亡的理論研討與臨床實(shí)踐,分別在1986年、1989年、1999年于南京、上海和武漢制定類似腦死亡診斷標(biāo)準(zhǔn)(草案),中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會分別于2013年、2014年頒布腦死亡判斷標(biāo)準(zhǔn)與技術(shù)規(guī)范(成人版)和腦死亡判斷標(biāo)準(zhǔn)與技術(shù)規(guī)范(兒童版)。腦死亡的診斷對于臨床治療決策、醫(yī)療糾紛解決、減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和器官移植等方面都有重要意義。經(jīng)過半個多世紀(jì)的不斷修正,世界各國對腦死亡的定義和認(rèn)識經(jīng)歷了“全腦死亡”、“腦干死亡”和“高級腦死亡”三個階段。(一)全腦死亡全腦死亡(Whole Brain Death)是指包括大腦、小腦和腦干在內(nèi)的全腦機(jī)能完全不可逆的喪失。要判定全腦死亡,首先要同時具備3個基本條件:深昏迷、無自主呼吸和腦干反射全部消失[6,7]。其次,需要確認(rèn)腦其他結(jié)構(gòu)處于去功能化狀態(tài),這需要借助神經(jīng)生理學(xué)的方法,證實(shí)全腦死亡的神經(jīng)生理學(xué)方法可分為2類:(1)證實(shí)大腦生物電活動喪失的方法:腦電圖和誘發(fā)電位,詳見儀器檢查診斷腦死亡章節(jié)。(2)顯示腦血流阻斷的方法:經(jīng)顱多普勒、動脈造影、閃爍成像等,詳見儀器檢查診斷腦死亡章節(jié)。(二)腦干死亡相對于全腦死亡,腦干死亡(Brain Stem Death)即指腦干功能的不可逆性喪失。由于主管呼吸和心跳,腦干被稱為“生命中樞”?;诖耍С帜X干死亡的學(xué)者認(rèn)為,一旦腦干功能喪失,患者的腦干反射、呼吸和心跳都會喪失,大腦皮層的死亡只是時間的問題,體現(xiàn)了腦死亡不是一蹴而就,而是逐步發(fā)展,漸進(jìn)的過程[8]。使用腦干死亡作為死亡的標(biāo)準(zhǔn),具有兩方面的優(yōu)勢:(1)在死亡時間上,腦干死亡標(biāo)準(zhǔn)早于全腦死亡的標(biāo)準(zhǔn);這一時間上的優(yōu)勢,在一定程度上有利于獲取高質(zhì)量的可供移植的器官;(2)腦干死亡的診斷方法簡便,只需要臨床醫(yī)生進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)檢查,即可確立,可以減少人力、物力的消耗(確認(rèn)試驗需要輔助檢查設(shè)備和專業(yè)人員的介入);雖然,腦干死亡具有時間和方法上的優(yōu)勢,但基于當(dāng)前腦死亡還是一件進(jìn)行中的研究,以及認(rèn)識上的普及率低,采用類似“心死亡”的簡單標(biāo)準(zhǔn),極易造成醫(yī)療上的誤解和倫理上的恐慌,同時全腦死亡標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)把腦干死亡標(biāo)準(zhǔn)包括在內(nèi)(腦干死亡是全腦死亡臨床判定內(nèi)容),所以腦干死亡作為判定全腦死亡的第一步,不單獨(dú)使用。(三)高級腦死亡20世紀(jì)80年代,美國學(xué)者提出高級腦死亡(Higher Brain Death)的概念,亦稱大腦皮層彌漫性死亡(diffuse cortical death)。大腦皮層主管人的思維、意識、情感、知覺等功能。大腦皮質(zhì)一經(jīng)死亡,上述功能就不復(fù)存在。此時至少可做出社會學(xué)死亡的診斷。大腦皮質(zhì)死亡是否能作為人體死亡判定的最終標(biāo)準(zhǔn)在醫(yī)學(xué)和倫理學(xué)上都存在爭議。因此“大腦皮質(zhì)死亡”也是人體死亡判定的最后禁區(qū)。全腦死亡和腦干死亡的概念是在解剖學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)上定義腦死亡,與之不同,“高級腦死亡”這個概念則更加關(guān)注人的社會性一面,認(rèn)為人如果喪失了“社會人”這重身份,就喪失了人之所以為人的特性,所以提出人的知覺和認(rèn)知不可逆的喪失就是死亡。但由于它在一定程度會混淆了“植物人”和腦死亡的區(qū)別,所以尚未得到大多數(shù)學(xué)者的認(rèn)可[7]。當(dāng)前,國際上的共識是:腦死亡指包括腦干在內(nèi)的全腦功能不可逆性喪失。這避免了高級腦死亡、腦干死亡等腦的部分死亡等同于腦死亡的缺陷。目前,中國使用的就是全腦死亡概念。二、腦死亡診斷標(biāo)準(zhǔn)腦死亡這一概念的科學(xué)依據(jù)在于:以腦為中心的中樞神經(jīng)系統(tǒng)是整個生命賴以維系的根本,由于腦的神經(jīng)元細(xì)胞在生理條件下一旦死亡就無法再生。因此,當(dāng)作為生命系統(tǒng)控制中樞的腦,因神經(jīng)元細(xì)胞死亡而進(jìn)入不可逆轉(zhuǎn)的癱瘓時,機(jī)體功能的全部喪失就只是一個時間問題。腦死亡不僅涉及到死亡現(xiàn)象,而且與人類社會的承受力和接受力有著密切的關(guān)系,受到宗教和文化的密切影響。因此,腦死亡概念要為社會輿論所接受,關(guān)鍵在于建立一套精準(zhǔn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。(一)世界第一個腦死亡標(biāo)準(zhǔn)1966年,美國提出腦死亡是臨床死亡的標(biāo)志。1968年,在第22屆世界醫(yī)學(xué)大會上,美國哈佛醫(yī)學(xué)院腦死亡定義審查特別委員會提出了“腦功能不可逆性喪失”作為新的死亡標(biāo)準(zhǔn),并制定了世界上第一個腦死亡診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]:(1)不可逆的深度昏迷;(2)無自主呼吸;(3)腦干反射消失;(4)腦電波消失(平坦)。凡符合以上標(biāo)準(zhǔn),并在24h或72h內(nèi)反復(fù)測試,多次檢查,結(jié)果無變化,即可宣告腦死亡。但需排除體溫過低(<32.2℃)或剛服用過巴比妥類或其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制劑兩種情況。(2)世界衛(wèi)生組織建立的標(biāo)準(zhǔn)同年(1968年),世界衛(wèi)生組織建立的國際醫(yī)學(xué)科學(xué)組織委員會也制定的腦死亡標(biāo)準(zhǔn),其基本內(nèi)容與哈佛標(biāo)準(zhǔn)一致,體現(xiàn)全腦死亡的概念。(1)對環(huán)境失去一切反應(yīng);(2)完全沒有反射和肌張力;(3)自主呼吸停止;(4)動脈壓陡降;(5)腦電圖平直。(三)腦干死亡標(biāo)準(zhǔn)腦干是腦結(jié)構(gòu)的一部分,依據(jù)神經(jīng)生理學(xué)的研究,在腦出現(xiàn)缺血和缺氧時,腦的各結(jié)構(gòu)功能喪失的不是同步完成的,是一個漸進(jìn)的過程。基于此,1971年,美國首先提出腦干死亡就是腦死亡的概念。1976年,英國皇家醫(yī)學(xué)會制定了英國腦死亡標(biāo)準(zhǔn),提出腦干死亡為腦死亡,比不可逆昏迷前進(jìn)了一步;1979年,又明確提出患者一旦發(fā)生了腦死亡便可宣告其已死亡,1995年英國皇家醫(yī)學(xué)會提出腦干死亡標(biāo)準(zhǔn)?,F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為呼吸功能是代表人體生命的首要生理特征,其中樞位于腦干。因此,腦干死亡可推薦作為達(dá)到腦死亡或腦死亡臨界點(diǎn)的標(biāo)準(zhǔn)。腦干死亡后,依靠現(xiàn)代醫(yī)療手段(呼吸機(jī))所能維持的、包括心跳在內(nèi)的生物學(xué)特征不再表明生命的繼續(xù)存在。一般說來,當(dāng)彌漫性腦損傷發(fā)生時,大腦皮層死亡先于腦干死亡,所以采用腦干死亡作為個體死亡的標(biāo)準(zhǔn),更具有保守性、安全性和可靠性。(四)中國腦死亡診斷標(biāo)準(zhǔn)中國腦死亡定義為包括腦干在內(nèi)的全腦功能的不可逆性喪失,體現(xiàn)的是全腦死亡標(biāo)準(zhǔn)[10]。中國腦死亡診斷標(biāo)準(zhǔn)如下:(1)先決條件包括:昏迷原因明確,排除各種原因的可逆性昏迷。(2)臨床標(biāo)準(zhǔn):深昏迷,腦干反射消失和無自主呼吸;三項全部具備。(3)確認(rèn)試驗:腦電圖呈電靜息,經(jīng)顱腦多普勒呈腦死亡波形和體感誘發(fā)電位波形消失。此三項中只需要有2項達(dá)標(biāo)即可??傊?,不同國家腦死亡的診斷標(biāo)準(zhǔn)不完全一致,但主要包括:(1)腦干反射消失;(2)自主呼吸消失;(3)不可逆性深昏迷,需要排除各種可逆性昏迷,如低溫、藥物、內(nèi)分泌和代謝紊亂等所致的昏迷;(4)腦電圖顯示等電靜息狀態(tài);目前,研究顯示腦電圖在至少30min內(nèi)呈等電位,即可視為腦死亡的證據(jù)。但2013年,加拿大的研究的研究顯示即使腦電圖平線時大腦也依然存在活動[9],因此,對一個人腦電波呈平線階段,即沒有大腦的活動或生命復(fù)活的可能性提出爭議,這個發(fā)現(xiàn)意味著對動物和人類大腦的運(yùn)作有了全新認(rèn)識,將來可能導(dǎo)致重新定義腦死標(biāo)準(zhǔn)。三、易與腦死亡混淆的概念在臨床上,對腦死亡的認(rèn)識和判斷存在一些誤區(qū),尤其是對一些昏迷狀態(tài)(類腦死亡狀態(tài))的誤解,造成腦死亡概念模糊和混亂,不利于腦死亡的推廣。所以,需要對臨床上常見的一些昏迷狀態(tài)與腦死亡進(jìn)行鑒別[11]。(一)腦死亡與植物人的區(qū)別對于普通大眾而言,“植物人”和“腦死亡”確實(shí)是一對容易被混淆的概念?!爸参锶恕奔础爸参餇顟B(tài)”(Vegetative State),是指患者對其自身和周圍的環(huán)境完全缺乏意識,但他們還存在著部分覺醒狀態(tài)。植物人還存在吮吸、咀嚼和吞咽等原始反射以及自發(fā)性或反射性睜眼、自哭自笑、反射性躲避疼痛等基本反射。但這些都是沒有社會意義的,他們不能和外界交流。植物人有睡眠-覺醒周期,但通常是病態(tài)的。植物人與腦死亡的關(guān)鍵區(qū)別在于:是否存在自主呼吸。植物人的腦干功能存在,存在自主呼吸;而腦死亡的腦干功能喪失,無自主呼吸,只能靠呼吸機(jī)來維持“活著”。植物人即使在床上躺幾年甚至十幾年,但他仍存在著醒來的可能,腦死亡患者則是不可逆性昏迷,不會再醒來[4]。(二)腦死亡與去大腦強(qiáng)直去大腦強(qiáng)直(Decerebrate state)見于原發(fā)性或繼發(fā)性腦干損傷,是植物狀態(tài)的一種表現(xiàn)。雖然腦干神經(jīng)元受損但未完全衰竭,出現(xiàn)昏迷,但自主呼吸存在,伴四肢強(qiáng)直性發(fā)作、肌張力增高、上肢伸直后旋,下肢伸直,甚至角弓反張。這類典型臨床表現(xiàn)與腦死亡的自主呼吸停止、腦干反射消失的表現(xiàn),易于鑒別。(三)腦死亡與閉鎖綜合征閉鎖綜合征(Locked-in syndrome)系腦干腹側(cè)的皮質(zhì)腦干束和皮質(zhì)脊髓束受損所致。患者表現(xiàn)為全部運(yùn)動功能喪失,生活不能自理;但意識存在,能睜眼應(yīng)答,感受和認(rèn)識能力正常。腦電圖呈基本節(jié)律、腦干誘發(fā)電位和體表誘發(fā)電位正常。此征與腦死亡表現(xiàn)完全不同,易于鑒別。四、腦死亡立法出于對生命的尊重,越來越多的國家在臨床中執(zhí)行腦死亡的標(biāo)準(zhǔn),并對腦死亡進(jìn)行立法。因為,如果患者已經(jīng)死亡,卻由于科技的介入維持著生存的假象,對患者的家屬來說,不僅是情感上的折磨,還有經(jīng)濟(jì)上的沉重負(fù)擔(dān)。從醫(yī)療資源的角度來說,腦死亡立法的另外一個意義在于它有助于器官移植。因為,在用儀器維持生存假象時,腦死亡患者體內(nèi)的各個器官都在不可逆地走向衰竭,等到傳統(tǒng)意義上的死亡時,他的器官已經(jīng)不能用于移植了。如果沒有腦死亡立法,醫(yī)生不能從腦死亡患者身上摘取器官進(jìn)行移植,因為在法律上,他還活著。目前,許多國家已經(jīng)或正在進(jìn)行腦死亡立法。芬蘭,是世界上第一個以法律的形式承認(rèn)腦死亡的國家。目前,直接以立法形式承認(rèn)腦死亡的國家有芬蘭、美國、德國、羅馬尼亞和印度等10多個國家;雖未制定正式的法律條文,但臨床實(shí)踐中已承認(rèn)腦死亡狀態(tài),并以此作為宣布死亡依據(jù)的有比利時、新西蘭、韓國、泰國、中國等幾十個國家[10,12]??傊X死亡在半個多世紀(jì)以來一直備受醫(yī)學(xué)界、倫理學(xué)界和法學(xué)界的關(guān)注,對腦死亡的診斷標(biāo)準(zhǔn)都是極其科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)?;醫(yī)生不會輕易宣判腦死亡,更不會輕易放棄對患者的救治。在中國,腦死亡首先要在社會上進(jìn)行廣泛科普宣傳,使之家喻戶曉。其次,必須對臨床醫(yī)師進(jìn)行學(xué)術(shù)專題介紹,尤其是由國家指定單位組織腦死亡專業(yè)培訓(xùn)班,對神經(jīng)內(nèi)外科、重癥監(jiān)護(hù)科(ICU)醫(yī)師進(jìn)行專題培訓(xùn),使腦死亡的診斷標(biāo)準(zhǔn)建立在科學(xué)性強(qiáng)、實(shí)用性強(qiáng)、可操作性強(qiáng)、精確性強(qiáng)的基礎(chǔ)上。統(tǒng)一認(rèn)識,統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),為腦死亡順利實(shí)施和日后立法奠定良好的基礎(chǔ)?!娟P(guān)鍵點(diǎn)】1.腦死亡是更科學(xué)、更精準(zhǔn)的死亡,是呼吸機(jī)應(yīng)用于臨床后,對死亡認(rèn)識的更新。2.腦死亡的定義和認(rèn)識經(jīng)歷了“全腦死亡”、“腦干死亡”和“高級腦死亡”三個階段。3.中國實(shí)行全腦死亡標(biāo)準(zhǔn),依據(jù)指南,腦干死亡可以看作是全腦死亡的開始,然后依據(jù)腦血流和腦電活動,做出最終判定。4.腦死亡不僅是醫(yī)學(xué)的問題,還是法律和倫理的問題,從一開始就遵從嚴(yán)格和統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。換言之,判定的過程比結(jié)果,更重要。(徐桂興)參考文獻(xiàn)[1]Mollaret P,Goulon M.Lecoma Dépassé[J]Rev Neurol,1959,101(1):3.[2]A definition of irreversible coma.Report of the Ad Hoc Committee of the Harvard Medical School to Examine the Definition of Brain Death[J].JAMA,1968,205:337-340.[3]Takeuchi K.Evolution of criteria for determination of brain death in Japan[J].Acta Neurochir(Wien),1990,105:82-84.[4]DIAGNOSIS OF BRAIN DEATH:Statement issued by the Honorary Secretary of the Conference of Medical Royal Colleges and their Faculties in the United Kingdom on 11thOctober 1976[J].Ann R Coll Surg Engl,1977,59:170-172.[5]Hsieh ST.Brain death worldwide:accepted fact but no global consensus in diagnostic criteria[J].Neurology,2006,67:919.[6]吳江神經(jīng)病學(xué)人民衛(wèi)生出版社2010年8月第2版60[7]李舜偉、張國瑾國外腦死亡研究近況中華醫(yī)學(xué)雜志2003年10月25日第83卷第20期1837-1840[8]Wijdicks EFM.Brain death.2nd ed.New York,NY:Oxford University Press,2011[9]Daniel Kroeger,Bogdan Florea,Florin Amzica.Human Brain Activity Patterns beyond the Isoelectric Line of Extreme Deep Coma.PLoS ONE,September 18,2013;[10]宿英英,張艷,葉紅,高岱佺,陳衛(wèi)碧.腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)與技術(shù)規(guī)范(成人質(zhì)控版)[J].中華神經(jīng)科雜志,2013,9:637-640.[11]Ad Hov Committee of the Harvard MEDICAL School.A definition of irreversible coma.JAMA 1968;205:85-88.[12]陳名校、杜伯倫芻論中國腦死亡立法法學(xué)論壇文章號1007-8207(2010)04-0126-04
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