肝病科

干擾素是重要的慢乙肝抗病毒藥。這類(lèi)藥物包括普通干擾素、長(zhǎng)效干擾素α-2a和長(zhǎng)效干擾素α-2b，后兩者是新一代的干擾素，較普通干擾素療效更好。干擾素類(lèi)藥物治療慢乙肝有比較突出的優(yōu)勢(shì)：e抗原轉(zhuǎn)換率和表面抗原清除率較高、停藥后療效持久。不過(guò)，它也有明顯的問(wèn)題，例如注射給藥使用不便，治療早期不良反應(yīng)比較明顯，費(fèi)用較高。而最讓人顧慮的是，由于個(gè)體差異，干擾素治療在每位患者中的療效差異也比較大。幸運(yùn)的是，大量的研究證實(shí)，干擾素治療的療效有一些重要的預(yù)測(cè)因素，也就是說(shuō)在干擾素治療開(kāi)始前，我們就可以通過(guò)一些指標(biāo)來(lái)判斷一個(gè)人實(shí)現(xiàn)治療成功的可能性，作為選擇用藥的參考。干擾素治療前最重要的療效預(yù)測(cè)因素是ALT和HBV DNA水平。治療前ALT水平較高，HBV DNA水平較低（俗稱(chēng)“高酶低毒”）的患者接受干擾素治療后療效較高，被稱(chēng)為干擾素治療的優(yōu)勢(shì)患者。研究結(jié)果顯示，長(zhǎng)效干擾素α-2a治療基線(xiàn)ALT水平較高（5-10倍ALT上限）同時(shí)HBV DNA水平較低（<7log 拷貝/ml）的患者，在48周治療結(jié)束后隨訪(fǎng)24周，e抗原血清學(xué)轉(zhuǎn)換率超過(guò)60%，而且這類(lèi)患者停藥后3年表面抗原清除率約為30%。干擾素治療能夠?qū)崿F(xiàn)安全停藥，對(duì)于優(yōu)勢(shì)患者的療效更好，這類(lèi)患者最好是考慮干擾素治療，爭(zhēng)取最好的療效。不過(guò)，對(duì)于其他患者，也不是不能考慮干擾素治療，如果非常希望停藥，也可以嘗試干擾素治療，在治療開(kāi)始后根據(jù)應(yīng)答調(diào)整治療方案，同樣有希望獲得e抗原轉(zhuǎn)換，實(shí)現(xiàn)安全停藥。

廣州中醫(yī)藥大學(xué)深圳附屬醫(yī)院肝病重點(diǎn)專(zhuān)科童光東回復(fù)：我2007年第一次住院，當(dāng)時(shí)谷草轉(zhuǎn)氨酶64，谷丙轉(zhuǎn)氨酶70，病毒不復(fù)制。保肝治療40天后各項(xiàng)指標(biāo)正常。每半年復(fù)查一次均正常。2013年6月第二次住院，谷草轉(zhuǎn)氨酶110，谷丙轉(zhuǎn)氨酶90，病毒復(fù)制3*10的五次方，保肝治療30天各項(xiàng)指標(biāo)正常。2013年12月16日經(jīng)檢查谷草轉(zhuǎn)氨酶76，谷丙轉(zhuǎn)氨酶59.醫(yī)生建議我用干擾素或核苷類(lèi)藥物進(jìn)行抗病毒治療。我想請(qǐng)問(wèn)您：如果我只是進(jìn)行保肝治療，不用干擾素行嗎、因?yàn)楦蓴_素副作用很大。如果必須進(jìn)行抗病毒治療，干擾素和核苷類(lèi)藥物哪一個(gè)效果更好？你提問(wèn)題也非常普遍，回答如下： 1 對(duì)于乙肝小三陽(yáng)的患者，反復(fù)肝功異常，HBV DNA在10的5次方以下，需要考慮抗病毒治療。因?yàn)樾∪?yáng)患者屬于慢性乙型肝炎自然史的后期，大部分患者經(jīng)過(guò)了攜帶期，清除期，最后進(jìn)入復(fù)發(fā)期，肝臟儲(chǔ)備功能下降，肝臟纖維化較重，因而盡快地抗病毒治療，可有效阻止肝硬化的發(fā)生。 2 對(duì)于這類(lèi)患者如果選擇抗病毒治療，是核苷類(lèi)或是干擾素治療？這就需要臨床醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)與水平。從目前專(zhuān)家共識(shí)與臨床研究結(jié)果來(lái)看；小三陽(yáng)干擾素治療，過(guò)去研究復(fù)發(fā)率大約在50-70%左右，但這些多為國(guó)外數(shù)據(jù)，尤其基因D型的患者療效不好，但我國(guó)數(shù)據(jù)顯示，長(zhǎng)效干擾素仍有很好療效，但療程需要1年半以上，復(fù)發(fā)率會(huì)大大下降，目前羅氏公司正在我國(guó)進(jìn)行相關(guān)的研究。且根據(jù)我們臨床研究，大約有15%的小三陽(yáng)患者治療后可出現(xiàn)HBsAg的消失，但需要在治療前進(jìn)行HBsAg定量檢測(cè)，對(duì)HBsAg定量小于1000甚至200的患者，HBsAg的轉(zhuǎn)陰率更高。而核苷類(lèi)藥物是治療小三陽(yáng)的最常用的方案，但對(duì)小三陽(yáng)患者一旦用上核苷類(lèi)藥物，是不能停藥的，如恩替卡韋的一項(xiàng)研究，小三陽(yáng)患者治療5年，停藥有95%的患者復(fù)發(fā)。 3 對(duì)肝纖維化低的患者（如一直非活動(dòng)攜帶者復(fù)發(fā)的）可以采用保肝治療，以及聯(lián)合中藥治療，我們臨床發(fā)現(xiàn)有些患者可以出現(xiàn)病毒清除，達(dá)到治療目標(biāo)。因?yàn)楹塑疹?lèi)藥物治療并不能清除cccDNA，也就是說(shuō)不能清除病毒，只能抑制病毒。因而只要保護(hù)肝臟，不發(fā)生肝硬化，也就是我們治療的目標(biāo)。 總之選擇何種治療方案，需要結(jié)合治療的目標(biāo)進(jìn)行選擇。

深圳特區(qū)報(bào)記者 方勝 實(shí)習(xí)生 林奕兆肝硬化是一種常見(jiàn)而又危險(xiǎn)的慢性病，導(dǎo)致肝硬化的原因主要有慢性病毒性肝炎、脂肪性肝病和自身免疫性肝病等，在我國(guó)以乙肝肝硬化最為多見(jiàn)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在整個(gè)慢性乙肝病毒感染人群中，如不經(jīng)過(guò)規(guī)范的抗病毒治療，約有30%的人會(huì)發(fā)展為肝硬化，部分肝硬化的病人更有可能會(huì)進(jìn)一步惡化，最終形成肝癌。國(guó)家重點(diǎn)肝病專(zhuān)科(衛(wèi)生部)深圳市中醫(yī)院肝病科副主任,博士生導(dǎo)師童光東教授指出，肝硬化患者應(yīng)該及時(shí)地開(kāi)始抗病毒治療，同時(shí)采取飲食和生活規(guī)律等方面的調(diào)整，以獲得更好的治療效果和生存質(zhì)量。不經(jīng)過(guò)規(guī)范的抗病毒治療： 30%慢性乙肝患者會(huì)發(fā)生肝硬化童光東介紹，慢性乙肝病毒感染引起的反復(fù)炎癥最易引起肝硬化?！奥砸倚透窝资且粋€(gè)逐漸發(fā)展的過(guò)程。病程隱慝，往往癥狀不明顯，就像海底的火山、地震一樣不易被發(fā)現(xiàn)，所以有些病人并沒(méi)有經(jīng)歷明顯的慢性乙肝的過(guò)程就突然變成肝硬化的狀態(tài)。當(dāng)乙肝炎癥出現(xiàn)時(shí)，會(huì)對(duì)肝細(xì)胞產(chǎn)生損害，人體在修復(fù)的過(guò)程中，纖維結(jié)締組織取代了部分肝臟組織，在肝臟上形成‘疤痕’，如果肝細(xì)胞長(zhǎng)期待續(xù)發(fā)生炎癥壞死，就會(huì)刺激肝臟內(nèi)纖維組織過(guò)度增生，一個(gè)一個(gè)的‘疤痕’積累起來(lái)，肝臟就會(huì)因疤痕纖維收縮而變硬，最終成為肝硬化?！备M(jìn)一步，肝硬化還有可能轉(zhuǎn)化為肝癌。研究表明，對(duì)已經(jīng)有重度纖維化或早期肝硬化的患者，如果不進(jìn)行抗病毒治療，3年內(nèi)有7.4%的患者會(huì)進(jìn)展到肝癌，20-23%的患者會(huì)發(fā)展為失代償肝硬化，這兩種疾病都會(huì)威脅患者生命。童光東指出，在整個(gè)慢性乙肝病毒感染的人群當(dāng)中，如果不經(jīng)抗病毒治療，30%的人最終會(huì)發(fā)生肝硬化。廣東地區(qū)作為乙肝流行的高發(fā)區(qū)，更需要對(duì)乙肝肝硬化的預(yù)防和治療加以重視。肝硬化患者應(yīng)該抱著“不遲疑，不放棄”的心態(tài)及時(shí)地開(kāi)始抗病毒治療。對(duì)乙肝肝硬化治療：抗病毒治療是關(guān)鍵乙肝病毒復(fù)制是導(dǎo)致疾病進(jìn)展的根本原因。研究發(fā)現(xiàn)，乙肝病毒的復(fù)制不僅與乙肝的進(jìn)展有著緊密關(guān)系，而且與肝硬化、肝癌的發(fā)生也直接相關(guān)。如果積極開(kāi)始抗病毒治療，不僅可以延緩疾病進(jìn)展，而且可以使18.8%的早期肝硬化完全逆轉(zhuǎn)。因此，抗病毒治療對(duì)肝硬化患者來(lái)說(shuō)必不可少。童光東介紹，目前的抗病毒治療還不能治愈乙肝，主要是因?yàn)橐腋尾《疽詂ccDNA的形式長(zhǎng)期殘留在肝細(xì)胞的細(xì)胞核中，非常頑固，難以被徹底清除。因此，對(duì)乙肝肝硬化的抗病毒治療，患者應(yīng)牢記四點(diǎn)：第一，治療要早，只要病毒陽(yáng)性，就要開(kāi)始抗病毒治療。2010版《中國(guó)乙肝防治指南》對(duì)乙肝肝硬化治療做了明確規(guī)定： e抗原陽(yáng)性患者，乙肝病毒≥104 拷貝/毫升，e抗原陰性患者，乙肝病毒≥103 拷貝/毫升，就應(yīng)該馬上開(kāi)始抗病毒治療，治療以延緩或降低肝功能失代償和肝細(xì)胞癌的發(fā)生為目標(biāo)。第二，對(duì)乙肝肝硬化的抗病毒治療，目前尚無(wú)明確的停藥標(biāo)準(zhǔn)，建議長(zhǎng)期甚至是終身治療。由于肝硬化患者的肝細(xì)胞已經(jīng)遭到了嚴(yán)重的破壞，肝小葉結(jié)構(gòu)紊亂，纖維組織增生多，盡管抗病毒治療能在一定程度上改善肝細(xì)胞功能，減輕肝纖維化，但是，肝臟已經(jīng)很難完全恢復(fù)正常。一旦停藥后肝病復(fù)發(fā)，肝臟將不可避免地再次受到重創(chuàng)，患者將面臨肝衰竭的威脅。總之做好持久戰(zhàn)，不能隨意停藥。第三，由于乙肝肝硬化需要長(zhǎng)期治療，長(zhǎng)期治療存在耐藥風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，乙肝肝硬化患者病程長(zhǎng)，用藥史復(fù)雜，可能存在預(yù)存耐藥病毒，初治患者，即使選用最強(qiáng)效的抗病毒藥物單藥治療，也難以避免耐藥的發(fā)生。因此，為預(yù)防耐藥，可以采取聯(lián)合治療方案，以最大限度地減少后續(xù)耐藥風(fēng)險(xiǎn)。如拉米夫定聯(lián)合阿德福韋酯，這兩種藥物有不同的靶點(diǎn)，對(duì)乙肝病毒有更強(qiáng)的抑制作用。第四， 乙肝肝硬化患者長(zhǎng)期抗病毒治療過(guò)程，不要認(rèn)為治療后，病情好轉(zhuǎn)，就不去醫(yī)院檢查，切記，每6-12月復(fù)查一次肝功能與病毒定量，B超與甲胎球蛋白，防止病情變化，以便早期治療。肝硬化患者飲食有禁忌：少食多餐避免難消化食物童光東指出，肝硬化患者在飲食上也有諸多禁忌。例如，肝硬化患者大多數(shù)都有胃腸功能變化，易導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良，建議少食多餐、對(duì)終末期肝硬化的患者應(yīng)睡前加餐。也要注意食譜的變化，講究色美、味香、軟爛可口、易消化。同時(shí)，飲食一定要清淡，避免高脂肪、高膽固醇和難消化的、有刺激性的食物，還要有全面而豐富的維生素：B族維生素對(duì)促進(jìn)消化、保護(hù)肝臟和防止脂肪肝有重要生理作用；維生素C可促進(jìn)新陳代謝并具有解毒功能；脂溶性維生素A、D、E對(duì)肝都有不同程度的保護(hù)作用。此外，肝硬化患者禁止飲酒。酒精在體內(nèi)主要是通過(guò)肝臟進(jìn)行代謝，排出體外。飲酒會(huì)加重肝功能本已減退的肝臟的負(fù)擔(dān)。所以應(yīng)絕對(duì)禁止喝一切含有酒精的飲料，并少用刺激性食物如辣椒、芥末等食品?？傊斡不颊咭錈熂删疲訌?qiáng)營(yíng)養(yǎng)，適當(dāng)鍛煉，充分休息，生活規(guī)律，積極向上，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。生活調(diào)息加上抗病毒治療，乙肝肝硬化患者獲得長(zhǎng)期生存不是夢(mèng)。