中醫(yī)內(nèi)科

慢性支氣管炎、慢性支氣管哮喘和阻塞性肺氣腫均屬于慢性阻塞性肺病（下稱“慢阻肺”），近數(shù)十年來，由于大氣污染、吸煙和肺部慢性感染等誘發(fā)慢性支氣管炎繼而演變成本病，這種慢性 病變，病程長、遷延難愈，嚴(yán)重影響健康和勞動力，給社會生產(chǎn)力和經(jīng)濟(jì)帶來巨大損失。臨床上采 用活血化瘀治療收到良好效果，茲將辨證探討如下。 慢阻肺病機(jī)為血瘀與痰亙結(jié)。 中醫(yī)是“肺主一身之氣、氣為血帥、氣行血則行、”反之，氣虛、氣滯則血瘀， 慢阻肺病患在肺， 反復(fù)纏綿、久病肺氣受損，致“肺主司氣”之功能失職，不能正常地吸入清新之氣與脾胃運化之水谷 精氣組合，久而氣虛；肺病日久可累及脾、腎。脾的運化功能受影響，出現(xiàn)納呆，食不腐熟，無以升 清降濁，進(jìn)而聚濕生濁，阻塞氣道，久病必瘀，又“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”形成痰、瘀亙結(jié)阻肺，再者“肺主呼氣，腎主納氣”，只有腎氣充沛，接納正常，才能肺的氣道通暢，如果腎虛， 根本不固，吸入之氣不能歸納于腎，就會出現(xiàn)動則氣急、呼吸困難，在病理上肺、脾、腎相互影響，形成互為因果的惡性循環(huán)。 就此可見，慢阻肺盡管癥型有多種多樣，或為肺燥傷津，寒濕郁化陰火，或寒或熱相雜混合表現(xiàn) 不一，而病機(jī)始于“虛”，病理發(fā)展為“痰濕”，病理結(jié)癥是“血瘀”。 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，當(dāng)高濃度氧吸入時氧分子還原水的中間產(chǎn)物氧化自由基(OFR),其量超過組織 抗氧化系統(tǒng)的清除能力,可造成肺組織、肺血管內(nèi)皮損害;感染的病理,中性粒細(xì)胞經(jīng)補(bǔ)體C5a激活奕可 釋放OFR和其它代謝產(chǎn)物(如花生四烯酸、血小板激活因子等);這方面造成肺損傷,還可通過環(huán)化酶、 脂氧化酶作用形成TXA2(血栓素A2)促進(jìn)血小板引起微血栓致肺微循環(huán)阻力增加,呈"休克肺"樣變,使 部分血流通過微循環(huán)時動靜脈短路,未經(jīng)氣體交換即進(jìn)入肺靜脈中,造成乏氧、缺氧、血液瘀暗加重. 多種原因可產(chǎn)生OFR,由于 OFR與生物膜系統(tǒng)的不飽和脂肪酸具有高度的親和性,結(jié)合成過氧化物(LPO),膜的不飽和脂肪酸和蛋白質(zhì)比例失調(diào)使膜液態(tài)性、流動性和通透性改變脂質(zhì)過氧化損傷,此外, OFR與膜系統(tǒng)、細(xì)胞其它成份發(fā)生共價鏈結(jié)合,致肽鏈斷裂、蛋白質(zhì)結(jié)構(gòu)改變、紅細(xì)胞、血漿蛋白受影響,血粘度升高. 類此等等,是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)一些疾病某階段的病理過程,與中醫(yī)的"血瘀"(血粘滯綜合征)頗為近同. 中西醫(yī)醫(yī)學(xué)從不同的角度,不同的方法研究血液粘滯與人體疾病這些相同的事物得到相近似的結(jié)論. 正是監(jiān)于慢阻肺的病程、病機(jī)的特殊規(guī)律,或重或輕地存在血瘀,這是勿容置疑的客觀事實. 慢阻肺的辨證論治. 當(dāng)血液在體內(nèi)流動受阻時,人的健康和生命就會受到損害,血瘀可導(dǎo)致病程的發(fā)展、惡化甚至 危及生命.按中醫(yī)的辨證論治法則,虛則補(bǔ)之,寒則熱之,血瘀當(dāng)破瘀化之.采取活血化瘀法宜視病 情之程度選用不同的藥物,血瘀較重、或為瘀血,選用三棱、莪術(shù)、桃仁、紅花配桂枝,輕癥配用川芎、丹參,伴痰稠則用穿山甲、虎杖等;對寒凝濕重配合辛溫散寒利水通陽的藥物,隨癥不拘一格, 但均應(yīng)在活血化瘀前題下,標(biāo)本兼顧,體現(xiàn)君臣佐使合理配方,以協(xié)同解除癥結(jié),阻斷瘀促發(fā)的惡性循環(huán),遵循客觀地辨證為宗旨. 典型病例 患者李XX,男,73歲,慢性支氣管炎反復(fù)咳嗽20佘年,稍受風(fēng)寒即嗆咳氣促,咯白色粘稠痰液,顏面色澤晦暗,雙眼瞼虛浮,雙下肢浮腫,舌質(zhì)暗紅,口唇輕紺,氣促怠動,舌胖嫩,苔滑膩,舌下靜脈紫 暗、迂曲,發(fā)熱頭痛,口干納呆,便結(jié),頸靜脈怒張,脈虛數(shù),血,尿常規(guī)正常,x光胸片(片號11017)示: 肺氣腫、支氣管炎征,心電圖:竇性心動過速、偶發(fā)性窒早搏,左束支傳導(dǎo)阻滯. 病員顯然長期患慢阻肺致肺、脾、腎陽虛,形成氣虛氣滯、濕濁痰飲而血寒血瘀之際再感外邪牽動伏飲，郁濕化熱的本寒標(biāo)熱癥,治宜活血化瘀兼益氣驅(qū)寒、溫壯腎陽、培土生金,輔以健脾、宣導(dǎo)肺氣肅降大腸以助泄瀉胃腸積結(jié)之便. 給予常規(guī)吸氧和通常的支持療法,配方:三棱、莪術(shù)、桃仁、紅花、桂枝、附子、于姜、地龍、五味子、杏仁、郁金各10g,茯苓、法夏各15g、陳皮5g,白術(shù)20g,炙麻黃8g,川軍8g(后下),玄明粉4g沖服. 首配四劑,每天早晚各服一劑.于服藥后次是排出多量爛醬樣大便.此后每于服藥后有一過性腹痛,排出凍膠狀粘液便,病人頓覺腹不脹、呼吸稍舒暢,有饑餓感,停止吸氧,隨癥調(diào)節(jié)方劑，易除元明粉,川軍、三棱、莪術(shù),加丹參、川芎、苷草、麥冬、巴戟等,仍以原方劑活血化瘀,溫陽驅(qū)寒,健脾壯腎的基礎(chǔ)上,每日一劑,依病情隨機(jī)加用大子參、炙黃芪等調(diào)治.隨癥加減,未用抗生素及其它西藥,然而病情日漸見輕,除早上陣咳一二口痰外,發(fā)熱頭痛等早去無蹤,少有嗆喘咳,食欲睡眠 改善,二便調(diào),顏面、下肢浮腫消退,臉色紅潤,精神飽滿,不必終日臥床,可拄杖步行戶外.4.認(rèn)識與體會 以活血化瘀法治療慢性阻塞性肺病,是根據(jù)其發(fā)病規(guī)律與歸轉(zhuǎn)的探索.許多疾病在其發(fā)生發(fā)展都有可能形成血瘀,慢阻肺尤不例外.現(xiàn)代研究人員借助現(xiàn)代化儀器,以正確的數(shù)據(jù)說明了血液高粘滯綜合癥,即局部血液瘀滯，局部組織缺氧,血小板聚集,毛細(xì)血管閉塞等,在治療上,西醫(yī)治療血 液粘滯綜合征時藥品品種少,治療多種原因引起的血液粘度升高(血瘀)時,有時有的病人有效,有時候有的病人無效。祖國醫(yī)學(xué)治療血瘀則況完全不一樣同，不但藥源與品種豐富，大多數(shù)中藥各其 功效，又互相協(xié)調(diào)的特殊功效，這正是由于用藥要根據(jù)病人、病情的癥候等整體有機(jī)結(jié)合后，辨證調(diào)配方劑，使活血化瘀藥在其它藥物的協(xié)同作用下發(fā)揮最佳療效，克服了西藥單調(diào)、呆板與局 限等不足。 如上所列舉病例，因久患慢阻肺而氣虛，寒濕郁遏致脾、腎陽虛血瘀，配用桂枝、附子、炙黃芪等，具有辛溫散寒、利水助陽益氣作用，有效地提高了活血化瘀的功效?，F(xiàn)代研究表明桂枝具有抗菌、抗病毒、利水解熱和鎮(zhèn)靜作用。而附子“能顯著提高小鼠對乏氧的耐受力，尚有強(qiáng)心利尿、消炎等作用”，同樣，黃芪可抗衰老，清除氧化自由基提高機(jī)體的抗病免疫功......。類此，是西藥治法所不能達(dá)到的效果。 總之，根據(jù)慢阻肺病理、病機(jī)的演變特點采用活血化瘀法進(jìn)行辨證論治，對于預(yù)防與治療其發(fā)展、惡化、調(diào)理機(jī)體免疫功能，應(yīng)當(dāng)可起到不宜低估的特殊功效。 附注：掘作發(fā)表于《中國當(dāng)代傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)集成》第一冊

朋友們，你家里是用塑料瓶裝食用油嗎？塑料瓶裝食用油會溶入增塑劑，增塑劑是慢性毒藥，危害極大！ 據(jù)同濟(jì)大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院厲曙光教授介紹，日前，他領(lǐng)導(dǎo)的科研小組分別采集了市場上不同品牌和不同出廠日期的塑料桶裝大豆色拉油、調(diào)和油、花生油，以及市場上銷售的散裝豆油、某快餐店煎炸食物的固體起酥油、居民廚房抽油煙機(jī)收集的冷凝油等撿測樣品?？蒲行〗M對這些樣品進(jìn)行測定后發(fā)現(xiàn)，幾乎所有品牌的塑料桶裝食用油中，都含有“鄰苯二甲酸二丁酯（DBP）＂和“鄰苯二甲酸二辛酯（DｏP）”，這兩種物質(zhì)（DBP和D○P）是塑料工業(yè)中經(jīng)常使用的酞酸酯類增塑劑，而未使用塑料容器盛裝的散裝豆油和固體起酥油中，幾乎不含增塑劑。由此推定，食用油中檢出的增塑劑，主要來源于其塑料容器。 科研人員發(fā)現(xiàn)，增塑劑的急性毒性很低，人體攝人后幾乎沒有急性中毒的表現(xiàn)，比如嘔吐、發(fā)燒、拉稀等。但這并不意味著其安全，相反其慢性毒性對人類的危害相當(dāng)大。國外的動物研究結(jié)果表明，增塑劑可導(dǎo)致動物存活率降低、體重減輕、肝腎功能下降、血中紅細(xì)胞減少，具有致突變性和致癌性。這種增塑劑對人體有一定的毒害作用，對男性的毒害要更大一些。廣州食品安全信息網(wǎng)日前在一篇新聞稿中，公布了這一檢測結(jié)果。 食用油塑料桶裝很常見 目前，我國千干萬萬戶家庭一日三餐吃的油，大部分是從市場上購買的塑料桶裝食用油。 經(jīng)記者從幾家大型食用油廠家了解到，目前國家標(biāo)準(zhǔn)中并沒將增塑劑列入食用油檢驗的理化指標(biāo)中，而且也沒有對增塑劑的含量作出規(guī)定和要求。 “是否能將塑料瓶包裝換成玻璃瓶或鐵罐？針對記者的提問，一位花生油企業(yè)的負(fù)責(zé)人表示，該企業(yè)也曾用過軼罐包裝，但一方面成本過高，另一方面鐵罐也可能會出現(xiàn)氧化等反應(yīng)，消費者也普遍反映鐵罐使用起來不方便。而如果使用玻璃瓶則會給運輸帶來不方便，他還表示，目前即使國外原裝進(jìn)口的橄欖油等產(chǎn)品，也都是使用塑料瓶包裝，只有少只有少數(shù)禮品裝采用玻璃瓶。 增塑劑影晌比農(nóng)藥還廣 更讓入擔(dān)心的是，目前增塑劑污染幾乎無處不在，這種化工行業(yè)最常用的原材料．隨著時間的推移會慢慢從塑料制品中溢出，進(jìn)入空氣、土壤、水源乃至食物?！捌涫褂梅秶畯V，污染面積之大，影響人數(shù)之多，比農(nóng)藥、DDT等有過之而無不及。“昨日，廣東省防疫站的專家和華南理工大學(xué)的一位化學(xué)教授都向記者透露，在無數(shù)次的試驗當(dāng)中，空氣、水和各類塑料產(chǎn)品以及人體的血液甚至乳汁當(dāng)中都發(fā)現(xiàn)含有增塑劑。 專家介紹，含有DOP增塑劑的PvC制品在與人類醫(yī)療、生活相關(guān)的領(lǐng)域中應(yīng)用也很廣，而且很難用其它材料來全部取代。如乳膠手套、血漿袋，一部分輸血、輸液、呼吸用具，以及兒童玩具、人造革（用作服裝、鞋料、手提包、沙發(fā)面料等）中，PvC制品占有很大比例。一些發(fā)達(dá)國家已對這些產(chǎn)品中使用的產(chǎn)品中使用增塑劑和其他助劑有了嚴(yán)格的規(guī)定或相應(yīng)的建議，而我國的醫(yī)用手套、血漿袋的主增塑劑仍為DOP。 食品中沒規(guī)定最大含量 雖然目前發(fā)達(dá)國家也無法找到徹底解決增塑劑污染的辦法，但歐美日韓等國已經(jīng)用檸檬酸酯類、環(huán)氧酸酯類等安全環(huán)保增塑劑作更新替代產(chǎn)品，并紛紛出臺標(biāo)準(zhǔn)和法規(guī)，在食品包裝、醫(yī)療用品、兒童玩具等與人體接觸的制品中禁用DOP，這種法規(guī)一般遵循兩個原則：限制塑料中增塑劑的使用量，限制向食品中的最大允許含量。 我國也制有食品容器、包裝材料用助劑的使用衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)（GB9685－94），但尚未制定食品中的最大允許含量。 雖然這些增塑劑品種是否致癌尚無定論，但由于我國的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)滯后，由此已經(jīng)引發(fā)國內(nèi)塑料制品出口受阻、而含過時增塑劑的產(chǎn)品大舉入境等一系列問題。廣東省疾控中心早在幾午前就開始申請這方面的課題，希望對PvC中有害物質(zhì)的析出量作出具體分析，繼而對產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)修改提出建議，但由于經(jīng)費問題一直未能落實。專家呼吁，解決我國增塑劑標(biāo)準(zhǔn)滯后問題迫拓眉睫。 轉(zhuǎn)貼自《羊城晚報》06年5月22日

高膽固醇血癥早已確認(rèn)系冠心?。–HD）的獨立危險因子，而高甘油三酯血癥與CHD的關(guān)系則爭論了幾十年，因為在傳統(tǒng)的流行病學(xué)研究中高甘油三酯血癥與CHD危險性相關(guān)良好，但在多因素分析，尤其以高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）校正后，種關(guān)系明顯減弱，甚至甘油三酯（TG）不再是獨立危險因子。另外，由于高甘油三酯血癥的不均一性，即富含甘油三酯的脂蛋白（triglyceride-rich lipoprotein,TRL）包括乳糜粒（CM）及極低密度脂蛋白(VLDL)，后者由不同的亞組分組成，使高甘油三酯血癥與CHD關(guān)系遠(yuǎn)較高膽固醇血癥復(fù)雜。例如，由脂蛋白脂肪酶（LPL）基因缺陷引起的高乳糜粒血癥，TG水平高達(dá)2.6mmol/L(1000mg/dl)以上，但主要危險是急性胰腺炎，而不引起CHD。而CM、VLDL在代謝過程中生成的CM殘粒、VLDL殘粒則有較強(qiáng)的致粥樣硬化(AS)作用，與CHD發(fā)生、發(fā)展關(guān)系密切。 90年代起一些新的流行病學(xué)研究證實TG是獨立的危險因子，一些臨床試驗結(jié)果也表明降低TG能減少急性冠狀動脈事件的發(fā)生。尤其是對脂蛋白代謝的深入研究，發(fā)現(xiàn)高甘油三酯血癥可通過脂質(zhì)交換改變低密度脂蛋白(LDL)、高密度脂蛋白(HDL)的組成、代謝。高甘油三酯血癥可引起HDL-C降低、小密LDL(small dense LDL, sLDL)升高，三者在代謝上聯(lián)系密切，稱為致粥樣硬化性脂蛋白表型（atherogenic lipoprotein phenotype, ALP）或脂質(zhì)三聯(lián)癥（lipid triad）［1］，ALP是有高度致粥樣硬化的脂質(zhì)紊亂狀態(tài)。其次，高甘油三酯血癥及脂質(zhì)交換的結(jié)果，還可生成富含膽固醇酯的殘粒。后者也有較強(qiáng)的致粥樣硬化作用，與冠心病關(guān)系密切，由此可見，高甘油三酯血癥已不僅是TG的問題，而可能是脂質(zhì)代謝紊亂的標(biāo)記。 高甘油三酯血癥、脂質(zhì)交換與致粥樣硬化性脂蛋白表型(ALP) 血漿中各種脂蛋白的脂質(zhì)不斷交換，處于動態(tài)平衡中，在膽固醇酯轉(zhuǎn)移蛋白(cholesterol ester transfer protein, CETP)的作用下，富含甘油三酯的脂蛋白CM、VLDL的TG向富含膽固醇的脂蛋白LDL、HDL轉(zhuǎn)移，而后者的膽固醇酯反向轉(zhuǎn)移給CM、VLDL，因而CM、VLDL中的膽固醇酯含量增高。轉(zhuǎn)移至LDL、HDL的TG增加到一定程度，被肝酯酶水解除去，結(jié)果LDL、HDL的膽固醇含量減少，顆粒變小，密度增大，形成小HDL及sLDL。HDL顆粒變小時其表面的apoA易脫落，被腎臟清除，最終HDL顆粒減少。脂質(zhì)交換結(jié)果為：生成sLDL,HDL顆粒減少，HDL膽固醇含量減少。血漿TG水平越高，脂質(zhì)交換越活躍，生成的sLDL越多。sLDL的生成80％取決于血漿TG水平，當(dāng)TG超過1.6mmol/L時，血漿sLDL即增加，因而高甘油三酯血癥，sLDL增加，HDL-C降低在代謝上密切聯(lián)系形成ALP。其次，脂質(zhì)交換結(jié)果CM、VLDL中膽固醇酯增加，在LPL作用下，生成富含膽固醇酯的殘粒［2］。ALP及富含膽固醇酯的殘粒均與冠心病有密切關(guān)系。 ALP與冠心病 一、高甘油三酯血癥 1．高甘油三酯血癥促AS的實驗依據(jù)：富含甘油三酯的脂蛋白CM、VLDL顆粒較大，過去認(rèn)為無法穿過動脈內(nèi)皮，進(jìn)入動脈壁，因而沒有直接促AS作用，最近發(fā)現(xiàn)VLDL殘粒與LDL一樣能攜帶膽固醇酯進(jìn)入動脈內(nèi)膜層，Rapp等［3］從人的動脈粥樣斑塊中分離出了富含TG的含載脂蛋白B(apoB)。Chung等進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)動脈斑塊內(nèi)含apoB的脂質(zhì)顆粒不同于血漿中天然脂蛋白，它富含apoAI和磷脂，與TRL的脂解產(chǎn)物相似。一些學(xué)者推測這些脂質(zhì)顆?？赡苁荰RL被動脈壁表面細(xì)胞脂解，修飾后的殘粒，這些殘粒可能在AS斑塊形成中有重要作用。另一脂蛋白動力學(xué)實驗發(fā)現(xiàn)，動脈壁潴留的脂蛋白顆粒直徑最大可達(dá)750A，超過大顆粒的VLDL亞組分。在動脈粥樣斑塊中尚未發(fā)現(xiàn)apoB48，而CM在被脂解成能穿過動脈內(nèi)皮的殘粒之前，就已經(jīng)從血漿中被清除了。從這點上看，CM可能通過影響LDL、HDL而促進(jìn)AS，本身可能無直接作用。 VLDL在體外與巨噬細(xì)胞孵育后，可使巨噬細(xì)胞中TG及膽固醇酯堆積轉(zhuǎn)變成泡沫細(xì)胞，巨噬細(xì)胞通過其VLDL受體及分泌LPL而攝取VLDL的脂質(zhì)［4］。VLDL還可被血管內(nèi)皮細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞氧化成氧化VLDL，后者能損傷內(nèi)皮，吸引單核細(xì)胞，促進(jìn)泡沫細(xì)胞形成，促進(jìn)平滑肌細(xì)胞增殖、遷移。 動物模型的研究也支持TRL促AS作用。ST Thomas兔基因缺陷而導(dǎo)致所含apoB的脂蛋白水平升高，包括TRL，結(jié)果發(fā)現(xiàn)IDL及小顆粒VLDL預(yù)測AS發(fā)生準(zhǔn)確性優(yōu)于LDL［5］。LDL受體缺失小鼠轉(zhuǎn)染apoCⅢ后，TG及膽固醇均升高,而TRL在AS發(fā)生發(fā)展過程中的作用顯著。 2．高甘油三酯血癥與CHD的流行病學(xué)及臨床研究：近年來發(fā)表的一些新的流行病學(xué)研究證實TG是CHD獨立的危險因子。PROCAM試驗［6］對4849例男性隨訪8年，在同一LDL-C或HDL-C水平的亞組中，冠脈事件均隨TG水平升高而增加。Copenhagen Male Study中［7］，對2906名男性按TG水平3亞組，在任一HDL-C水平，CHD危險性隨TG水平升高而增加。即使用LDL-C、HDL-C及非脂質(zhì)危險因子校正后，TG與CHD的關(guān)系仍不變。COLTS試驗［8］（Baltimore Coronary Observational Long-Term Study）對冠脈造影確診為CHD的350名隨訪18年，多變量回歸分析結(jié)果，TG水平是明確的獨立危險因子，且TG＜2.6mmol/L(100mg/dl)者生存率高于TG＞2.6mmol/L者。WOSCOP試驗［9］也認(rèn)為TG水平是CHD危險性的預(yù)測因子。在對17個人群為基礎(chǔ)的前瞻性試驗的匯萃分析中［10］，Austin報道了TG是CHD獨立危險因子的有力例證?？倲?shù)為46143例男性及10864例女性的資料中，TG升高對心血管危險性在男性增加約30％，女性增加約75％。以HDL-C及其它危險因子校正后，危險性減弱，但顯著性依然存在。 SIHDPS（stockholm ischemic heart disease prevention study）試驗，應(yīng)用氯貝特和菸酸聯(lián)合治療，總死亡率下降26％（P＜0.05），CHD死亡率下降（P＜0.01）；TG水平＞1.28mmol/L(133mg/dl)的受益最大，死亡率下降44％。而且死亡率下降與TG水平下降相關(guān)，而與膽固醇無關(guān)。BECAIT（Bezafibrate Coronary Angiographic Intervention Trial）試驗［11］，應(yīng)用苯扎貝特(bezafibrate)治療，LDL-C下降2％，TG下降35％，與對照組相比，結(jié)果冠脈病變進(jìn)展延緩（P＜0.05），冠脈事件減少（P＜0.01），降低TG不伴有LDL降低時，可以降低CHD的進(jìn)展和臨床事件，亦證明了TG是CHD的獨立危險因子。 高甘油三酯血癥作為CHD的獨立危險因子已基本確定，而當(dāng)TG合并有LDL-C升高或LDL-C/HCL-C比值升高時，則CHD的危險性增加，因而其臨床重要性日益受到重視。PROCAM試驗中［6］，LDL-C/HDL-C＞5，TG＞2.26mmol/L者，僅占受試人群內(nèi)4.3％，而其冠心病事件發(fā)生率為25％（52/193）,其余人群的事件發(fā)生率＜5％（194/4309），因此，這一復(fù)合性高脂血癥亞組冠心病的危險性高6倍。Saidi的研究表明，復(fù)合性高脂血癥患者，較之單純性高膽固醇血癥患者，進(jìn)脂肪餐后，生成的sLDL顯著增多，HDL-C顯著降低，TG升高。復(fù)合性高脂血癥是梗塞后存活者最常見的血脂異常表現(xiàn)，占30％～81％不等。然而，這一高危亞組經(jīng)降低TG治療后獲益亦最多，Helsinki Heart Study［12］應(yīng)用吉非羅齊治療Ⅱb型患者，TG＞2.0mmol/L，RR下降43％（P＝0.02）；Ⅱa型患者，TG＜2.0mmol/L，RR僅下降24％（P＝NS），而LDL-C/HDL-C＞5及TG＞2.3mmol/L亞組，治療后RR下降達(dá)71％。BECAIT試驗中［11］，81％為復(fù)合性高脂血癥，僅僅降低TG，在不伴有LDL－C降低情況下，亦同樣獲益。 3．高甘油三酯血癥的促凝狀態(tài)：體外試驗發(fā)現(xiàn)VLDL可誘導(dǎo)血管內(nèi)皮細(xì)胞，肝細(xì)胞分泌纖維蛋白溶酶原激活劑抑制劑(PAI-1)增多［13］。PAI-1基因的調(diào)控序列有一脂肪酸的結(jié)合位點，與脂肪酸結(jié)合后，PAI-1的表達(dá)上調(diào)。高甘油三酯血癥患者血漿PAI-1水平明顯升高，纖溶活性下降。PAI-1水平升高，纖溶活性下降，CHD危險性增加。在人動脈粥樣斑塊中可檢測到PAI-1基因過度表達(dá)。特別是斑塊中平滑肌細(xì)胞也過度表達(dá)PAI-1。Northwick Park Heart Study試驗表明血漿PAI-1活性增加是年輕人CHD強(qiáng)烈的危險因子。 TRL能影響凝血因子Ⅶ的數(shù)量和活性。餐后高甘油三酯血癥者凝血因子Ⅶ可被活化。TRL的游離脂肪酸帶有大量陰電荷，可活化凝血因子Ⅶ和Ⅻ。同樣在Northwich Park Heart Study中，Ⅶ因子是中年人CHD發(fā)病獨立危險因子。 流行病學(xué)調(diào)查還發(fā)現(xiàn)TG水平與凝血因子Ⅺ和纖維蛋白原呈顯著正相關(guān)。 二、sLDL、HDL與冠心病 Austin發(fā)現(xiàn)正常對照與CHD患者的LDL亞組分布不同。CHD患者血中以sLDL為主，稱之為圖型B，而正常對照都以大、中顆粒的LDL為主，稱之為圖型A。此后一系列的臨床對照試驗中均發(fā)現(xiàn)sLDL水平增高者，CHD及MI危險性增加數(shù)倍。較大規(guī)模前瞻性研究Quebec cardiovascular study結(jié)果表明：sLDL是CHD發(fā)病的獨立危險因子。實驗研究闡明了sLDL有更強(qiáng)致AS作用的一些機(jī)制：sLDL顆粒較小，易于穿過動脈內(nèi)皮；sLDL易于與蛋白多糖結(jié)合，潴留于動脈壁；sLDL易于氧化，而氧化修飾是AS發(fā)展的關(guān)鍵一步；sLDL與LDL受體親和力較低，因而sLDL清除較慢，在血漿中停留時間長。這些性質(zhì)使sLDL具有更強(qiáng)的致AS作用［14］。 大量流行病學(xué)數(shù)據(jù)表明血清HDL-C水平降低是CHD發(fā)病的獨立危險因子，且以其它危險因子校正后“獨立性”依然存在。apoE缺失的小鼠導(dǎo)入apoAI基因，升高HDL水平后，能顯著減緩AS進(jìn)程。遺傳性低HDL者易早發(fā)CHD，提示低HDL水平在AS發(fā)展過程中的重要作用。在LOCAT試驗中［15］，共入選372名單純性低HDL-C水平（＜1.1mmol/L）的冠脈搭橋手術(shù)患者。經(jīng)吉非羅齊治療32個月，HDL-C水平升高者，移植的靜脈AS進(jìn)程明顯減緩。 代謝綜合征 ALP患者常同時伴有胰島素抵抗，高胰島素血癥，高凝狀態(tài)、高血壓、中心性肥胖等，Grundy［1］稱之為代謝綜合征。代謝綜合征多發(fā)生于老年人，男性多于女性。多種因素可促進(jìn)代謝綜合征的發(fā)生，如肥胖，缺乏鍛煉，攝入過多熱量，基因缺陷等，ALP是代謝綜合征的重要組成部分。 胰島素抵抗可能是代謝綜合征的基礎(chǔ)［1］。代謝綜合征其它因子的產(chǎn)生可能是胰島素作用減弱或高胰島素水平的結(jié)果。由于胰島素抵抗，胰島素抑制脂肪組織釋放游離脂肪酸作用減弱，血清游離脂肪酸水平升高。進(jìn)入肝臟的游離脂肪酸增多，繼發(fā)性引起肝臟合成VLDL和肝脂酶增加。胰島素抵抗還使脂蛋白脂肪酶活性減弱，VLDL顆粒分解減慢，從而促進(jìn)ALP形成。另一方面，高甘油三酯血癥又會加速胰島素抵抗形成：肝臟脂質(zhì)含量增加，糖原異生隨之增加，導(dǎo)致肝臟葡萄糖合成過度增加；骨骼肌細(xì)胞的脂質(zhì)負(fù)荷過重會導(dǎo)致胰島素敏感性減弱；胰腺β細(xì)胞甘油三酯含量增加，則在相應(yīng)血糖水平上，這些細(xì)胞分泌的胰島素增多。高甘油三酯血癥與胰島素抵抗之間因果關(guān)系尚不清楚，有前瞻性研究支持胰島素抵抗先于高甘油三酯血癥出現(xiàn)的學(xué)說。 代謝綜合征的患者常早發(fā)CHD。胰島素抵抗繼發(fā)性胰島素水平升高，促進(jìn)動脈壁細(xì)胞增殖及炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致AS。另外，胰島素可促進(jìn)HepG2細(xì)胞合成PAI-1增加，其機(jī)制為胰島素能穩(wěn)定細(xì)胞內(nèi)PAI-1的mRNA，減少分解。胰島素前體可通過胰島素樣生長因子途徑促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞分泌PAI-1。ECAT試驗也證實體內(nèi)血漿胰島素濃度與PAI-1水平相關(guān)。胰島素抵抗是否為CHD獨立危險因子尚不清楚。事實上，代謝綜合征的各個危險因子在代謝上息息相關(guān)，關(guān)系復(fù)雜，用流行病學(xué)方法判斷各個危險因子的獨立性是不可能的。 餐后高脂血癥 臨床上各項血脂指標(biāo)都是在清晨空腹?fàn)顟B(tài)下測定的，而人在大部時間處在進(jìn)食后狀態(tài)，因此空腹?fàn)顟B(tài)下測得的血脂參數(shù)并不能準(zhǔn)確反映生理條件下的脂代謝狀況。近年來不少學(xué)者給冠心病患者進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)脂肪餐后，觀察血中TG水平的變化。Patsch等［16］發(fā)現(xiàn)正常人在6～8小時TG水平即恢復(fù)至餐前水平，而冠心病患者不僅TG上升幅度大，6～8小時仍不能恢復(fù)，而且這時的TG水平與正常人差別非常顯著。餐后6小時TG水平預(yù)測發(fā)生冠心病的準(zhǔn)確性達(dá)68％，超過空腹HDL-C（62％），與apoB水平的預(yù)測性相似。多因素回歸分析結(jié)果表明這三者加上年齡預(yù)測冠心病的準(zhǔn)確性達(dá)到82％。ARIC試驗中，餐后TG水平與頸動脈內(nèi)膜厚度正相關(guān)，Karpe等發(fā)現(xiàn)餐后高脂血癥程度與冠脈阻塞程度相關(guān)。 脂肪餐試驗實質(zhì)上是TG耐量試驗，研究表明冠心病患者在脂肪餐誘導(dǎo)時，脂肪組織中LPL活性不能像正常人那樣升高，加速消除TRL，而且這與遺傳有關(guān)，至于餐后高脂血癥引起冠心病的機(jī)制，Lechleitner報道，由于冠心病患者的TG持續(xù)升高，通過脂質(zhì)交換，血中小密LDL水平比正常人高，HDL-C較低。脂質(zhì)交換加強(qiáng)結(jié)果，還生成富含膽固醇酯的殘粒，以及含TG較多的LDL，后者易于氧化成氧化LDL，促進(jìn)泡沫細(xì)胞形成。 富含膽固醇酯的殘粒與冠心病 一些冠脈造影研究發(fā)現(xiàn)VLDL殘粒與冠脈病變的出現(xiàn)及嚴(yán)重程度相關(guān)。Tornvall報道除血清TG、sLDL與冠脈病變相關(guān)外，小顆粒VLDL中的膽固醇酯含量增高與冠脈病變程度相關(guān)，而小顆粒VLDL膽固醇酯增加可能是脂質(zhì)交換的結(jié)果［17］。NHBLI TypeⅡCoronary Intervention Study指出，IDL是CHD最好的預(yù)測指標(biāo)，且HDL-C與LDL-C的比值與CHD關(guān)系應(yīng)歸因于IDL的代謝。CLAS試驗認(rèn)為小顆粒VLDL水平與冠脈病變進(jìn)程相關(guān)。Havel等進(jìn)行的7年的前瞻性研究也支持VLDL殘粒與AS進(jìn)程及臨床事件相關(guān)［18］。MARS試驗中［19］，輕、中度冠狀動脈損害的病變進(jìn)展與VLDL殘粒最為密切，而這種斑塊是非常容易破裂的。Karpe等隨訪321例梗塞后患者，冠脈病變進(jìn)展與CM殘粒（Sf20～60）關(guān)系最密切。另一個以apoB48與apoB100比例作為CM測定值的臨床試驗證實這個參數(shù)是CHD獨立危險因子。McNamar等［20］發(fā)現(xiàn)92例CHD患者脂肪餐后4小時血中TRL殘粒中的膽固醇及甘油三酯均顯著較對照者高。 綜上所述，高甘油三酯血癥與冠心病有密切聯(lián)系，實際上，不僅僅是TG的問題，高甘油三酯血癥可以是ALP或脂質(zhì)三聯(lián)癥的標(biāo)志；常常是代謝綜合征的一部分；還意味著富含膽固醇酯的VLDL和CM殘粒的增加；此外，高甘油三酯血癥常伴有凝血功能缺損，后者在急性冠脈綜合征中起重要作用，因此，甘油三酯不應(yīng)再是“被遺忘的”冠心病危險因子。