岳陽市中醫(yī)醫(yī)院

近日，湖南省中醫(yī)藥管理局對近期申請結題的部分中醫(yī)藥科研計劃項目開展了結題評審工作，岳陽市中醫(yī)醫(yī)院肛腸中心鄒國軍教授主持的省級重點課題《四聯療法治療Ⅱ、Ⅲ度直腸脫垂臨床療效分析》（編號201819），獲得評審專家一致好評，符合結題要求，同意結題。

一、初期 0—4周（手術當天為0天） 不得過多行走！不應以行走作為練習方法！否則極易引發(fā)關節(jié)腫脹和積液，影響功能恢復及組織愈合。 半月板前、后角損傷縫合術后可早期小負荷負重，半月板體部損傷縫合術后四周內患肢皆不負重且術后一周內不進行屈曲練習（被動屈膝也不做），四周內不進行主動屈曲練習，只在醫(yī)生幫助或指導下每周1—2次行被動練習。 （一）手術當天 麻醉消退后，開始活動足趾、踝關節(jié)：嘗試進行股四頭肌等長收縮練習。 （二）術后1—3天：術后24小時可扶雙拐腳不著地行走（僅限去廁所！） 踝泵——用力、緩慢、全范圍屈伸踝關節(jié)，盡可能多做。下地后，可進行抗重力下踝泵練習。 股四頭肌（大腿前群側肌群）等長收縮練習——即大腿肌肉繃勁及放松。（大于500次/日） 腘繩?。ù笸群髠燃∪海┑乳L收縮練習——患腿用力下壓所墊枕頭。 正確體位擺放——患腿抬高放于枕頭上，足尖向正上方，不能歪向一邊，膝關節(jié)下方應空出，不得置于屈膝位置。 股薄肌、半腱肌重建前交叉韌帶患者，嘗試仰臥直抬腿練習，保持至力竭。10次/組，2—3組/日。骨—髕腱—骨重建者，如髕腱切口處的疼痛較明顯，可2—3日再行練習，且次數減半。（練習時疼痛屬正常現象，應予以耐受。） 開始側抬腿練習，10次/組，2—3組/日，組間休息30秒。 開始后抬腿練習，俯臥，患腿伸直向后抬起至足尖離床面5厘米為1次，10次/組，1—2組/日，組間休息30秒。 （三）術后4—7天： 肌力練習同上。 關節(jié)活動度練習： （1）術后一周內不進行膝屈曲練習。 （2）伸膝練習：每天練習8小時以上。 方法：患側足跟下墊枕頭，足尖向正上方，不能歪向一邊，膝關節(jié)下方應空出。 （四）術后2—3周： 肌力練習同上。 關節(jié)活動度練習： 四周內不進行主動屈曲練習，僅作被動屈膝練習，術后3周被動屈膝至60度。 下午伸膝練習：同術后4—7天。 （五）術后4周： 肌力練習：其它項目同上，直抬腿、側抬腿、后抬腿，一次抬腿時間達3分鐘，10次/組，2組/天。 關節(jié)活動度練習： 上午坐位抱膝練習：術后4周達到屈膝105度。 下午伸直練習：同術后4—7天。 二、中期 （5周—3個月） 隨肌力水平的提高，中期以絕對力量的練習為主。選用中等負荷（完成20次動作即感疲勞的負荷量），20次/組，2—4組連續(xù)練習，組間休息60秒，至疲勞為止。 （一）術后5—6周： 肌力練習：其它項目同上，直腿抬、側抬腿、后抬腿，一次抬腿時間達6分鐘，5次/組，1組/天。術后7周可臥位“勾腿”練習，10次—20次/組，2組/天。 關節(jié)活動度練習： 上午坐位抱膝練習：被動屈曲角度達到110度—120度。術后6周主動屈曲角度達到90度，每次10分鐘，每日兩次。 方法：坐在床上，雙手抱住腳踝，使腳跟緩慢接近臀部。 下午伸直練習： 術后5周練習方法同術后4—7天。 術后6周開始坐位伸膝：坐位，足墊高，于膝關節(jié)以上處加重物（1斤）。完全放松肌肉，保持5分鐘。15分鐘/次，1次/天。于屈膝相隔3小時后開始練習。 （二）術后7-12周 負重練習： 術后7周開始負重及平衡——保護下雙足分離，在微痛范圍內左右交替移動重心，爭取達到單腿完全負重站立。5分鐘/次，1次/天。 ——雙足前后分離，移動重心，爭取可達到單腿完全負重站立。 肌力練習： 其它項目同上，直抬腿、側抬腿、后抬腿，在腿上加負荷，20次/組，1組/天。臥位“勾腿”練習無痛可加負荷，20次/組，2組/天。 關節(jié)活動度練習： 術后7、8、9周屈膝角度在術后6周120度的基礎上，逐漸達到與正常膝關節(jié)相同。 術后10周： 開始強化肌力（增加練習次數，但不加大負荷）。（注意：髕股關節(jié)有癥狀者，肌力練習改為直抬腿和20度—0度開鏈伸膝訓練，而不進行常規(guī)的靜蹲和單腿45度位半蹲屈伸練習。） 靜蹲練習方法： 兩腿分開，兩腳之間的距離比肩膀稍寬，身體保持直立位，不能向前傾，腳尖及膝關節(jié)正向前，不得“內外八字”，此時雙膝開始彎曲下蹲。雙膝彎曲角度根據患者身體情況和肌肉力量不同而不同。如果患者身體情況好，大腿肌力好，下蹲角度可以達到屈膝90度；如果患者身體欠佳和大腿肌力弱，雙膝輕度屈膝即可，這時患者下蹲位置較高，患者較省力，隨著練習后肌力的增加再增加屈膝的角度至無痛最大角度（不超過90度），2分—5分/次，間隔5秒，5—10次連續(xù)/組，2-3組/天。 開始患腿單腿45度位半蹲屈伸練習：患者單腿站立，上體正直，緩慢下蹲至屈曲45度處，再緩慢蹬直至完全伸直。要求緩慢、用力、有控制（不打晃）。10—20次/組，組間間隔30秒，2—4次/天。 開始蹬踏練習。 （三）術后3個月 可進行慢跑—即慢慢跨步前進，而非真正意義的“跑”，速度要慢。 關節(jié)活動度練習： 上午坐位抱膝練習：術后9周至12周被動屈膝角度與健側相同。12周主動屈膝角度與健側相同。 坐位抱膝角度與健側完全相同后，開始跪位屈膝練習。 下午伸直練習：與屈膝相隔4小時后開始練習。 坐位伸膝：坐位，足墊高，于膝關節(jié)以上處加重物（2斤）。完全放松肌肉，保持5分鐘。15分鐘/次，1次/天。 三、后期 （4個月—6個月） 目的：全面恢復日常生活各項活動。強化肌力及關節(jié)穩(wěn)定。逐漸恢復運動。 后期強化肌力練習，選用大負荷（完成12次動作即感疲勞的負荷量），8—12次/組，2—4組連續(xù)練習，組間休息90秒，至疲勞為止。 開始膝繞環(huán)、跳上跳下、側向跨跳、游泳（早期禁止蛙泳）、跳繩及慢跑。 運動員開始基項動作的專項練習。 此期間重建的韌帶尚不足夠堅固，故練習應循序漸進，不可勉強或盲目冒進。且應強化肌力以保證膝關節(jié)在運動中的穩(wěn)定及安全，必要時可戴護膝保護，但只主張在劇烈運動時使用。 四、恢復運動期 （7個月—1年） 目的：全面恢復運動或劇烈活動，強化肌力，及跑跳中關節(jié)的穩(wěn)定性。逐漸恢復劇烈活動或專項訓練。復查，手術取出內固定。 附錄： 1.關節(jié)屈曲練習流程（由健肢或其他人幫助予以外力的屈膝練習為被動練習）： 去除支具，屈曲到目標角度，維持角度10分鐘，放松冰敷15-20分鐘。 2.支具調節(jié)方法及時間（僅限運動醫(yī)學提供支具使用）： 術后3周支具放于30度位置，然后每隔7天增加20度，術后7周支具調節(jié)至110度位置活動。支具術后1個月24小時佩戴，術后2—3個月白天佩戴，晚上無需佩戴，滿3個月拆掉支具。

鄒國軍1，吳志榮2，劉作龍1，楊超1，龍輝1，戴必霞1，方芳1（1、湖南省岳陽市中醫(yī)醫(yī)院，湖南 岳陽 4140002、湖南中醫(yī)藥大學2015級碩士研究生，湖南 長沙 410208）中文摘要目的:觀察RPH（自動痔瘡套扎術）治療直腸粘膜松弛型便秘的臨床療效。方法:將符合納入標準的80例直腸粘膜松弛型便秘住院患者隨機分為RPH（自動痔瘡套扎術）、PPH（吻合器痔上黏膜環(huán)切術）組，每組各40例，分別行RPH手術、PPH手術。對比兩種術式的臨床療效。結果:兩組療效無明顯差異(P＞0.05)，在傷口愈合時間、術后疼痛方面則顯著優(yōu)于PPH組(P＜0.05)。結論：證明了RPH在治療直腸粘膜松弛型便秘方面的療效，而且RPH術式具有操作簡單、創(chuàng)傷小、術后疼痛輕微、恢復時間短等優(yōu)點，值得臨床上推廣。關鍵詞：自動痔瘡套扎術；直腸粘膜松弛；便秘；臨床觀察AbstractObjective:To observe the clinical efficacy of RPH in the treatment ofIRPTC（Internal Rectal Prolapse typeConstipation）Methods:80 cases of IRPTC hospitalized patients were randomly divided into RPH and PPH groups. Each group of 40 patients,Respectively, RPH surgery, PPH surgery,Comparison of the two clinical efficacy of surgery.Result:RPH group to achieve the level of PPH group(P＞0.05),In the wound healing time, postoperative pain was significantly better than PPH group(P＜0.05).Conclusion:Proved the efficacy of RPH in the treatment of IRPTC,And RPH surgery has a simple operation, mild postoperative pain, recovery time is short, it is worthy of clinical promotion.Key Words：RPH；IRP；Constipation；Clinical observation直腸粘膜松弛包括不完全性直腸脫垂、直腸內套疊、直腸粘膜內脫垂及單純性直腸粘膜松弛等，是指在排便過程中出現中上段直腸全層或粘膜層脫離固定，向下滑動進入下端腸腔或肛管內，不超出肛門口，堵塞了直腸的中下部，以及單純性直腸粘膜松弛均可導致排便障礙，直腸粘膜松弛型便秘屬于出口梗阻型便秘范疇。因為其高發(fā)病率，以及治療棘手，己成為影響現代人生活質量的重要因素之一，成為近年來研究的熱點。我科在臨床中廣泛使用RPH治療內痔、重度混合痔、直腸脫垂等肛腸疾病，在多年的臨床實踐中取得大量臨床經驗，實施RPH治療直腸粘膜松弛型便秘40例，并與PPH（吻合器痔上粘膜環(huán)切術）做對照觀察，現報道如下1資料與方法1.1一般資料選取我科2015年9月-2017年2月收入院的直腸粘膜松弛型便秘的擬行手術治療的住院患者80例。隨機分組分為兩組，即RPH組（試驗組）及PPH組（對照組），每組各40例。試驗組患者男女各20例，年齡為26-60歲之間，平均年齡46.38±8.89歲，對照組男性18人，女性22人，年齡在27-60歲之間，平均年齡47.58±8.68歲，兩組在性別、年齡無顯著差異性（P＞0.05），具有齊同可比性。1.2診斷標準全部病例按“習慣性便秘”治療半年以上無效。根據中華醫(yī)學會外科學分會肛腸外科學組制定的《便秘診治暫行標準》［1］，喻德洪所著《現代肛腸外科學》［2］相關內容及功能性腸病便秘診斷羅馬Ⅲ標準［3］。擬訂了直腸粘膜松弛型便秘診斷標準。(1)臨床表現:患者感排便困難，肛門有物阻塞，排便次數增多，便后不盡感，排便時間延長，肛門會陰部脹滿，大便干結，甚至需服用瀉藥或灌腸以幫助排便；(2)直腸指診:直腸腔內粘膜松弛堆積于指周，觸感光滑柔軟，粘膜活動度大隨指活動；(3)肛門鏡檢查時，可見直腸粘膜下垂堆積入鏡口或直腸內粘膜如褶皺的衣袖；(4)排糞造影:直腸粘膜形成倒立傘狀或者杯口狀影像。1.3納入標準(1)年齡20-60歲之間的符合診斷的患者；(2)術前檢查基本正常，身體條件能夠接受手術者；(3)同意醫(yī)生的治療方案；(5)患者同意接受臨床研究，并且簽訂知情同意書者。1.4排除標準(1)有其他嚴重肛腸疾病如肛裂、膿腫、重度混合痔者(2)有精神疾病患者(3)合并有結腸慢性傳輸型便秘的患者2手術方法2.1術前準備、麻醉操作、體檢參照《實用肛門手術學》［4］。2.2手術操作RPH組按照文獻標準操作流程操作(1)肛門置入肛門鏡，觀察直腸粘膜松弛的情況。連接好負壓吸引器，確認套扎器能正常實用。（2）套扎器貼近截石位11點位齒線上方約1.5cm-4cm處粘膜，按下負壓開關，利用負壓將松弛的直腸粘膜吸人槍口，待負壓升高至0.08kPa-0.1kPa之間，旋轉棘輪，待膠圈套上粘膜，打開負壓開關，去除負壓，拿出套扎器，（3）同法于截石位1, 3, 7點位重復操作，分別套扎各處松弛的直腸粘膜。（4）在肛門鏡下再次對直腸內進行檢查，對仍有明顯粘膜松弛處再次進行套扎。檢查無異常后取出肛門鏡。2.3 PPH組手術操作(1)用手指進行擴肛，待到肛門適應后置入擴肛器擴肛，在擴肛器引導下置入透明肛鏡固定住。(2)用肛鏡縫扎器顯露手術視野，用荷包縫合線于齒狀線上2.5-4.5cm做一荷包縫合，具體縫合位置由粘膜松弛程度決定。荷包縫線應保持在粘膜下層，(3)旋開圓形吻合器頂端旋轉按鈕至最大位置，將蘑菇頭導入并使之置于荷包線之上，然后將荷包線收緊并打結。用帶線器的將荷包線尾端從吻合器側孔中拉出。(4)予適量力度牽拉荷包線，同時旋緊吻合器旋轉按鈕。女性患者予陰道指診，確認荷包線未縫入陰道后壁。(5)擊發(fā)吻合器，把吻合器移出肛門，并檢查切除的粘膜，切除粘膜成完整環(huán)形為成功。(6)檢查吻合口吻合情況，檢查吻合口是否平整有無活動性出血，遇到活動性出血須用可吸收線八字縫扎止血。2.4術后常規(guī)處理(1）術后常規(guī)運用抗菌、止血等藥物，預防感染和出血；(2) 每天大便后予中藥坐浴熏洗肛門；（3）術后常規(guī)換藥至傷口愈合。3觀察方法3.1癥狀積分:使用wexner創(chuàng)立的便秘評分體系［5］，包括排便困難感、便不盡感、排便次數、每次排便時間、肛門墜脹感、肛鏡檢查等七項參數的評分標準進行積分比較，觀察試驗組與對照組治療前后癥狀積分的改善程度。3.2愈合時間:以手術后至出院之間天數作為愈合時間。3.3肛門疼痛:使用國際通行標準視覺模擬痛覺評分法VAS法評分［6］，3.4術后傷口感染3.5肛門功能評價，使用芬蘭學者Hlltunen的標準［7］:術后隨訪3個月3.6療效評價療效評定依據《中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準·中醫(yī)肛腸科病證診斷療效標準》中有關的標準進行評價。術后3個月隨訪療效。4統(tǒng)計方法所有課題數據的統(tǒng)計分析采用SPSS17.0統(tǒng)計分析軟件進行數據處理。計數資料采用X2檢驗進行分析，計量資料采用t檢驗進行分析，等級資料采用秩和檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。5結果5.1治療結果根據癥狀積分比較，而兩組病例經過治療后癥狀總積分經t檢驗，P＞0.05，兩組間無顯著差異，RPH治療效果達到PPH的水平。詳情見表1表1 兩組癥狀積分比較組別治療前治療后RPH組11.95±1.303.05±0.75PPH組12.00±1.772.80±1.115.2術后并發(fā)癥情況比較兩組在術后傷口疼痛上(P＜0.O5)，有統(tǒng)計學意義，具有顯著差異性。證明RPH術后傷口疼痛較輕，與PPH術式比較具有明顯優(yōu)勢。兩組術后傷口感染比較（P＞O.O5），兩組數據無統(tǒng)計學意義，無顯著差異，證明切口感染方面RPH術式與PPH相差無幾。術后傷口愈合時間比較(P＜0.O5)，具有統(tǒng)計學意義，有顯著差異性，證明RPH術式在縮短住院時間上明顯優(yōu)于PPH術。術后肛門功能比較（P＞O.O5），顯示無統(tǒng)計學意義，無顯著差異，RPH術式在術后恢復肛門功能方面與PPH術式相差無幾。詳情見表2表2 兩組術后并發(fā)癥情況比較組別嚴重傷口疼痛（例）傷口感染（例）愈合時間（天）肛門功能失禁（例）RPH組2947.58±2.390PPH組3759.65±2.2625.3 三月后觀察療效RPH組治愈36例（90%），顯效3例（7.5%），好轉1例（2.5%），未愈0例。PPH組治愈33例（82.5%），顯效5例（12.5%），好轉2例（5%），未愈0例。 兩組數據比較（P＞O.O5），無統(tǒng)計學意義，無顯著差異。6討論有國內學者提出直腸粘膜松弛作為一種亞健康狀態(tài)存在于多數成年人，根據我科十余年臨床觀察，多數成年人有直腸粘膜輕度或中度松弛下垂現象，以女性為甚，尤其是在中老年患者更為普遍。直腸粘膜松弛患者又可分為無癥狀者和有癥狀者，其中有癥狀直腸粘膜松弛與便秘密切相關，互為因果，兩者互相影響，由于直腸粘膜松弛下垂，直腸蠕動時收縮力下降，導致排便動力不足；而排便動力不足，又導致直腸內殘留糞便，所殘留糞便水分被吸收，至下次排便時已經干結，因此出現糞便干結。而干結的糞便排出時對直腸肛門產生擠壓，又可加重粘膜松弛現象的發(fā)生，由此產生惡性循環(huán)。RPH是對傳統(tǒng)膠圈套扎技術的革新，傳統(tǒng)的膠圈套扎術費時、費力，視野狹小，手術操作困難，而且容易操作失誤，RPH的套扎膠圈可以連發(fā)，套扎完全實現自動化，單人即可操作，僅需5-10分鐘，它開創(chuàng)性的使用“痔上粘膜套扎法”，大大提高了療效。因為治療目標為單個的痔及痔上粘膜，而非整圈痔上粘膜，針對性更強，創(chuàng)傷更小，操作更加簡單，恢復后不留異物，從而實現了減少并發(fā)癥，縮短恢復時間，減輕痛苦的目的。RPH使用小膠圈套扎于松弛的粘膜［8］，使粘膜血流供應中斷，逐漸萎縮、壞死，并使被套扎的部位發(fā)生無菌性、局限性的炎癥反應，形成堅固的纖維化組織，致使粘膜、粘膜下層與淺肌層發(fā)生粘連，松弛的粘膜就被固定于較高位置，防止了粘膜再次松弛下垂。通過本術式有效的去除了松弛的直腸粘膜，直腸的順應性得到改善，從而有利于糞便的排出。通過本臨床觀察，表明了RPH治療直腸粘膜松弛型便秘療效確切，而且在傷口愈合時間、術后疼痛方面優(yōu)于PPH術式?？傊詣又摊徧自g治療直腸粘膜松弛型便秘具有安全、有效、術中出血少、創(chuàng)面小、手術時間短、住院時間短、術后并發(fā)癥少、患者容易接受等優(yōu)點，值得在臨床上推廣運用。參考文獻［1］中華醫(yī)學會外科分會肛腸外科組.便秘診治暫行標準.中華醫(yī)學雜志［J］，2000;7(80):491-492.［2］喻德洪.現代肛腸外科學.北京:人民軍醫(yī)出版社［M］，1997:480.［3］羅馬委員會.羅馬Ⅲ功能性胃腸疾病分類及診斷標準.胃腸病學［J］，2013;11(12):762-765.［4］李春雨.實用肛門手術學.遼寧科學技術出版社［M］.2005. 9.［5］雷慶軍.PPH手術結合中藥治療出口梗阻型便秘60例療效分析[J].四川中醫(yī)，2011,29(1):111.［6］龍慶，李俊.RPH聯合消痔靈注射治療直腸黏膜內脫垂臨床療效觀察［J］.結直腸肛門外科雜志，2016, 36(5):48-49.［7］袁鵬，李春雨，王墨飛.自動痔瘡套扎術治療老年女性直腸前突63例［J］.中國普外基礎與臨床雜志，2011,12 (2):1317-1318.［8］許瑞云,凌云彪,林楠,邱萬壽,潘衛(wèi)東.自動痔瘡套扎術(RPH)治療輕中度痔瘡.嶺南現代臨床外科［J］.2006年6月第6卷第3期:165-166