西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院

付至江醫(yī)生 西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院骨傷科 骨折是臨床比較常見的的骨科疾病，骨折的愈合是一個(gè)“瘀去，新生，骨合”的過(guò)程，骨折的愈合過(guò)程一般分為炎癥反應(yīng)期、修復(fù)期和塑形期三個(gè)階段。骨折的分期只是將整個(gè)愈合過(guò)程的組織學(xué)特征做了幾種的反映，但在疾病的發(fā)展過(guò)程來(lái)看，這三個(gè)分期并不是截然分開的。 骨折的愈合標(biāo)準(zhǔn)也是比較嚴(yán)格的，包括臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)和骨性愈合標(biāo)準(zhǔn)。掌握這些標(biāo)準(zhǔn)有利于確定外固定的時(shí)間、練功計(jì)劃和辨證用藥。（一） 骨折的臨床愈合標(biāo)準(zhǔn) 1、局部無(wú)壓痛，無(wú)縱向叩擊痛； 2、局部無(wú)異?；顒?dòng)； 3、X線照片顯示骨折線模糊，有連續(xù)性骨痂通過(guò)骨折線； 4、功能測(cè)定，在解除外固定情況下，上只能平局1公斤重物達(dá)一分鐘，下肢能連續(xù)徒步步行三分鐘，并不少于30步。 5、連續(xù)觀察兩周骨折處不變形，則觀察的第一天即為臨床愈合日期。2、4兩項(xiàng)的測(cè)定必須慎重，以不發(fā)生變形或再骨折為原則。（二） 骨折的骨性愈合標(biāo)準(zhǔn) 1、具備臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)的條件； 2、X線照片顯示骨小梁通過(guò)骨折線。提示：如果連續(xù)觀察2周，骨折處沒有變形，那么觀察的第一天就是臨床愈合日期。以上是臨床的骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)，但要確認(rèn)骨折是否愈合，盡量不要自測(cè)，以免發(fā)生變形或再骨折。附：成人常見骨折臨床愈合時(shí)間參考表 骨折名稱 時(shí)間（周） 鎖骨骨折 4-6 肱骨外科頸骨折 4-6 肱骨干骨折 4-8 肱骨髁上骨折 3-6 尺、橈骨干骨折 6-8 橈骨遠(yuǎn)端骨折 3-6 掌、指骨骨折 3-4 股骨頸骨折 12-24 股骨轉(zhuǎn)子間骨折 7-10 股骨干骨折 8-12 髕骨骨折 4-6 脛腓骨骨折 7-10 踝部骨折 4-6骨折愈合 骨折（fracture of bone）通?？煞譃橥鈧怨钦酆筒±硇怨钦蹆纱箢?。 骨的再生能力很強(qiáng)，經(jīng)過(guò)良好復(fù)位后的外傷性骨折，一般在3～4個(gè)月或更長(zhǎng)一些時(shí)間內(nèi)，可完全愈合。骨外、內(nèi)膜中骨母細(xì)胞的增生和產(chǎn)生新生骨質(zhì)是骨折愈合的基礎(chǔ)。骨折后經(jīng)血腫形成、纖維性和骨性骨痂形成以及骨痂改建的過(guò)程而完全愈合，使骨在結(jié)構(gòu)和功能上恢復(fù)正常。 一、骨折愈合過(guò)程 骨折愈合（fracture healing）過(guò)程可分為以下幾個(gè)階段： （一）血腫形成 骨折時(shí)除骨組織被破壞外，也一定伴有附近軟組織的損傷或撕裂。骨組織和骨髓都富含血管，骨折后常伴有大量出血，填充在骨折的兩斷端及其周圍組織間，形成血腫。一般在數(shù)小時(shí)內(nèi)血腫發(fā)生血液凝固。和其他組織的創(chuàng)傷一樣，此時(shí)在骨折局部還可見輕度中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。 骨折時(shí)由于骨折處營(yíng)養(yǎng)骨髓、骨皮質(zhì)及骨膜的血管隨之發(fā)生斷裂，因此在骨折發(fā)生的1～2天內(nèi)，可見到骨髓造血細(xì)胞的壞死，骨髓內(nèi)脂肪的析出，以后被異物巨細(xì)胞包繞形成脂肪“囊”（fat“cyst”）。骨皮質(zhì)亦可發(fā)生廣泛性缺血性壞死，骨壞死在鏡下表現(xiàn)為骨陷窩內(nèi)的骨細(xì)胞消失而變?yōu)榭昭?。如果骨壞死范圍不大，可被破骨?xì)胞吸收，有時(shí)死骨可脫落、游離而形成死骨片。 （二）纖維性骨痂形成 大約在骨折后的2～3天，從骨內(nèi)膜及骨外膜增生的纖維母細(xì)胞及新生毛細(xì)血管侵入血腫，血腫開始機(jī)化。這些纖維母細(xì)胞實(shí)質(zhì)上多數(shù)是軟骨母細(xì)胞及骨母細(xì)胞的前身。上述增生的組織逐漸彌合，填充并橋接了骨折的斷端，繼而發(fā)生纖維化形成纖維性骨痂，或稱暫時(shí)性骨痂（provisional callus）肉眼上骨折局部呈梭形腫脹。約經(jīng)1周左右，上述增生的肉芽組織及纖維組織部分可進(jìn)一步分化，形成透明軟骨。透明軟骨的形成一般多見于骨外膜的骨痂區(qū)，而少見于骨髓內(nèi)骨痂區(qū)，可能與前者血液供應(yīng)較缺乏有關(guān)。此外，也與骨折斷端的活動(dòng)度及承受應(yīng)力過(guò)大有關(guān)。但當(dāng)骨痂內(nèi)有過(guò)多的軟骨形成時(shí)會(huì)延緩骨折的愈合時(shí)間。 （三）骨性骨痂形成 骨折愈合過(guò)程的進(jìn)一步發(fā)展，是骨母細(xì)胞產(chǎn)生新生骨質(zhì)逐漸取代上述纖維性骨痂。開始形成的骨質(zhì)為類骨組織，以后發(fā)生鈣鹽沉著，形成編織骨（woven bone），即骨性骨痂。纖維性骨痂內(nèi)的軟骨組織，和骨發(fā)育時(shí)的軟骨化骨一樣，發(fā)生鈣鹽沉著而演變?yōu)楣墙M織，參與骨性骨痂的形成。此時(shí)所形成的編織骨，由于其結(jié)構(gòu)不夠致密，骨小梁排列比較紊亂，故仍達(dá)不到正常功能需要。 按照骨痂的細(xì)胞來(lái)源及骨痂的部位不同，可將骨痂分為外骨痂和內(nèi)骨痂。 1、外骨痂（external callus）或骨外膜骨痂（periosteal callus），是由骨外膜的內(nèi)層即成骨層細(xì)胞增生，形成梭形套狀，包繞骨折斷端。如上所述，以后這些細(xì)胞主要分化為骨母細(xì)胞形成骨性骨痂，但也可分化為軟骨母細(xì)胞，形成軟骨性骨痂。在長(zhǎng)骨骨折時(shí)以外骨痂形成為主。 2、內(nèi)骨痂（internal callus）由骨內(nèi)膜細(xì)胞及骨髓未分化間葉細(xì)胞演變成為骨母細(xì)胞，形成編織骨。內(nèi)骨痂內(nèi)也可有軟骨形成，但數(shù)量比外骨痂為少。 （四）骨痂改建或再塑 上述骨痂建成后，骨折的斷端僅被幼稚的、排列不規(guī)則的編織骨連接起來(lái)。為了符合人體生理要求而具有更牢固的結(jié)構(gòu)和功能，編織骨進(jìn)一步改建成為成熟的板層骨，皮質(zhì)骨和髓腔的正常關(guān)系也重新恢復(fù)。改建是在破骨細(xì)胞的骨質(zhì)吸收及骨母細(xì)胞新骨質(zhì)形成的協(xié)調(diào)作用下進(jìn)行的，即骨折骨所承受應(yīng)力最大部位有更多的新骨形成而機(jī)械性功能不術(shù)需要的骨質(zhì)則被吸收，這樣就使骨折處上下兩斷端按原來(lái)的關(guān)系再連接起來(lái)，髓腔也再通。 在一般情況下，經(jīng)過(guò)上述步驟，骨折部恢復(fù)到與原來(lái)骨組織一樣的結(jié)構(gòu)，達(dá)到完全愈合。二、影響骨折愈合的因素 1、全身性因素 ①年齡：兒童骨組織再生能力強(qiáng)，故骨折愈合快；老年人骨再生能力較弱，故骨折愈合時(shí)間也較長(zhǎng)。 ②營(yíng)養(yǎng)：嚴(yán)重蛋白質(zhì)缺乏和維生素C缺乏可影響骨基質(zhì)的膠原合成；維生素D缺乏可影響骨痂鈣化，妨礙骨折愈合。 2、局部因素 ①局部血液供應(yīng)：如果骨折部血液供應(yīng)好則骨折愈合快，如肱骨的外科頸（上端）骨折；反之，局部血液供應(yīng)差者，骨折愈合慢，如股骨頸骨折。骨折類型也和血液供應(yīng)有關(guān)：如螺旋形或斜形骨折，由于骨折部分與周圍組織接觸面大，因而有較大的毛細(xì)血管分布區(qū)域供應(yīng)血液，愈合較橫形骨折快。 ②骨折斷端的狀態(tài)：骨折斷端對(duì)位不好或斷端之間有軟組織嵌塞等都會(huì)使愈合延緩甚至不能接合。此外，如果骨組織損傷過(guò)重（如粉碎性骨折），尤其骨膜破壞過(guò)多時(shí)，則骨的再生也較困難。骨折局部如出血過(guò)多，血腫巨大，不但影響斷面的接觸，且血腫機(jī)化時(shí)間的延長(zhǎng)也影響骨折愈合。 ③骨折斷端的固定：斷端活動(dòng)不僅可引起出血及軟組織損傷，而且常常只形成纖維性骨痂而難有新骨形成。為了促進(jìn)骨折愈合，良好的復(fù)位及固定是必要的。但長(zhǎng)期固定可引起骨及肌肉的廢用性萎縮，也會(huì)影響骨折愈合。 ④感染：開放性骨折（即骨折處皮膚及軟組織均斷裂，骨折處暴露）時(shí)常合并化膿性感染，延緩骨折愈合。 骨折愈合障礙者，有時(shí)新骨形成過(guò)多，形成贅生骨痂，愈合后有明顯的骨變形，影響功能的恢復(fù)。有時(shí)纖維性骨痂不能變成骨性骨痂并出現(xiàn)裂隙，骨折兩斷端仍能活動(dòng)，形成假關(guān)節(jié)，甚至在斷端有新生軟骨被覆，形成新關(guān)節(jié)。附： 病理性骨折 病理性骨折（pathological fracture）是指已有病變的骨，在通常不足以引起骨折的外力作用下發(fā)生的骨折，或沒有任何外力而發(fā)生的自發(fā)性骨折。 常見的病理性骨折的原因： 1、骨的原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性腫瘤：是病理性骨折最常見的原因，特別是溶骨性的原發(fā)或轉(zhuǎn)移性骨腫瘤。原發(fā)性骨腫瘤如多發(fā)性骨髓瘤、骨巨細(xì)胞瘤及溶骨性成骨肉瘤等；屬于轉(zhuǎn)移性骨腫瘤的如轉(zhuǎn)移性腎癌、乳腺癌、肺癌、甲狀腺癌及神經(jīng)母細(xì)胞瘤等。不少原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性骨腫瘤有時(shí)因病理性骨折后才被發(fā)現(xiàn)。 2、骨質(zhì)疏松（osteoporosis） 老年、各種營(yíng)養(yǎng)不良和內(nèi)分泌等因素可引起全身性骨質(zhì)疏松，表現(xiàn)為骨皮質(zhì)萎縮變薄，骨小梁變細(xì)、數(shù)量減少。主要影響脊椎骨、股骨頸、掌骨等。老年尤其是絕經(jīng)后老年婦女胸、腰椎壓縮性骨折，股骨頸、肱骨上端及橈骨下端骨折較為多見。肢體癱瘓、長(zhǎng)期固定或久病臥床等可引起局部廢用性骨質(zhì)疏松而造成骨折。 3、內(nèi)分泌紊亂 由甲狀旁腺腺瘤或增生引起的甲狀旁腺功能亢進(jìn)，可導(dǎo)致骨的脫鈣及大量破骨細(xì)胞堆積，骨小梁為纖維組織所取代。此時(shí)雖有新骨形成，但只能形成纖細(xì)的編織骨或非鈣化的類骨組織，而極易發(fā)生多發(fā)性病理性骨折。 4、骨的發(fā)育障礙 有多種屬于這類的先天性骨疾患可以引起病理性骨折。例如先天性成骨不全（osteogenesis imperfecta），為一種常染色體顯性遺傳性疾病，在胎兒或兒童時(shí)期發(fā)病，乃由于先天性間充質(zhì)發(fā)育缺陷，不易分化為骨母細(xì)胞，同時(shí)骨母細(xì)胞合成骨基質(zhì)中Ⅰ型膠原纖維障礙，因此長(zhǎng)骨骨皮質(zhì)很薄，骨細(xì)而脆，極易發(fā)生多發(fā)性病理性骨折，故又稱為脆性骨綜合征（brittle bone syndrome）。而骨折后新形成的骨痂為軟骨性，或?yàn)槔w維性，難以發(fā)生骨化。 病理性骨折時(shí)，骨的原有病變往往使骨折愈合遲緩，甚至幾乎沒有修復(fù)反應(yīng)。也常使骨原有病變的組織學(xué)圖像發(fā)生改變或復(fù)雜化。

患者為一38歲青年男性，因高血壓未規(guī)范服藥而導(dǎo)致右側(cè)大腦及側(cè)副腦室大量出血約90毫升左右昏迷不醒，即在廣東省中山市人民醫(yī)院神經(jīng)外科救治，予以右側(cè)大腦去顱瓣減壓及部分腦組織切除加血腫清除術(shù)，同時(shí)進(jìn)行氣管切開，持續(xù)呼吸機(jī)輔助呼吸，手術(shù)非常成功，但術(shù)后50余天患者意識(shí)完全喪失，經(jīng)打聽我院綜合內(nèi)科醫(yī)療團(tuán)隊(duì)擅長(zhǎng)治療神經(jīng)系統(tǒng)疑難雜癥及重癥，故聯(lián)系我后在轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)輔助呼吸的情況下長(zhǎng)途轉(zhuǎn)運(yùn)到我科，入院后根據(jù)患者病情，結(jié)合患者在中山市人民醫(yī)院治療情況，立即擬訂治療方案，進(jìn)行了中西醫(yī)結(jié)合整體救治，第三天患者出現(xiàn)呼喚睜眼，一周后，右側(cè)肢體可以自主活動(dòng)，左側(cè)疼痛刺激反應(yīng)明顯，肺部感染有效控制，可自主咳嗽，予以心腦血管及肺部影像學(xué)評(píng)估后，已經(jīng)成功封堵氣管切口，目前患者病情穩(wěn)定，意識(shí)狀態(tài)可，可簡(jiǎn)單說(shuō)話，在此，感謝團(tuán)隊(duì)的協(xié)作和患者親屬的支持和信任