綿陽市人民醫(yī)院

隨著現(xiàn)代生活節(jié)奏的加快，人民飲食中脂肪蛋白肉類含量的增高，也隨著人民對健康的重視，甲狀腺疾病發(fā)生發(fā)現(xiàn)率是越來越多，其中甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)生率可高達(dá)30%—50%，其中惡性結(jié)節(jié)占比約1%—5%。但是在所有內(nèi)分泌惡性腫瘤中占比最高，約90%，這期中我們最常見的就是甲狀腺乳頭狀癌，約占甲狀腺惡性腫瘤的60%以上。占兒童惡性甲狀腺腫瘤的90%，最近三年我院兩例兒童甲狀腺腫瘤病理證實(shí)均是甲狀腺乳頭狀癌。 甲狀腺癌是甲狀腺惡性腫瘤病變中最常見的病理類型，較其他類型甲狀腺癌發(fā)病年齡低。早期可無任何臨床表現(xiàn)，并且甲狀腺乳頭狀一般不出現(xiàn)甲狀腺功能的異常，所以大多數(shù)在偶然發(fā)現(xiàn)或者體檢發(fā)現(xiàn)。體檢中又以超聲檢查為最常見最方便和經(jīng)濟(jì)的手段。 一般超聲表現(xiàn)為甲狀腺內(nèi)單個(gè)實(shí)性低弱回聲結(jié)節(jié)，形態(tài)不規(guī)則，邊界不清楚，可成角，縱橫比大于1.內(nèi)部回聲不均勻，可見沙粒樣或者簇狀鈣化，減少出現(xiàn)液化區(qū)，期中沙粒樣鈣化具有特異性。彩色多普勒檢測，腫瘤內(nèi)部可見稀疏血流信號，血流雜亂無章，血管扭曲粗細(xì)不等。 超聲檢查作為甲狀腺病變的不可缺少的診斷手段，不僅方便而且準(zhǔn)確可靠，并且有經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)生對良惡性腫瘤的超聲初步判斷準(zhǔn)確率達(dá)到90%以上。對我一些艱難定性的腫瘤甲狀腺細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢測的診斷準(zhǔn)確率可達(dá)80%以上，如何兩者結(jié)合準(zhǔn)確率可達(dá)到95%以上！ 甲狀腺腫瘤的早期診斷對我預(yù)后有很重要的影響。 甲狀腺乳頭狀癌作為甲狀腺惡性腫瘤中最常見的一種，其實(shí)是預(yù)后最好的一種，一般其5年生存率都可達(dá)95%，除開兒童和老年人預(yù)后會稍差，一般頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對預(yù)后影響不大。如果發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移則對預(yù)后有一定的影響，就算最常見的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移至肺，成人也可以帶瘤生存10--30年。

原創(chuàng)： 李雷 協(xié)和婦瘤研究 9月12日 HPV是人乳頭瘤病毒的縮寫。隨著HPV疫苗的上市，有關(guān)HPV和HPV疫苗接種的困惑和迷思很多。作為一個(gè)從事婦科腫瘤專業(yè)的大夫，我就以下十個(gè)問題嘗試解決以下這些困惑和迷思。 目錄 1. HPV和癌癥什么關(guān)系？ 2. HPV如何傳播？ 3. HPV DNA什么時(shí)候開始檢測？ 4. HPV危害妊娠嗎？ 5. HPV感染怎么治療？ 6. HPV疫苗有效嗎？ 7. HPV疫苗安全嗎？ 8. HPV疫苗適用于哪些人？ 9. HPV疫苗怎么接種？ 10. HPV疫苗接種影響妊娠嗎？ 1.HPV和癌癥什么關(guān)系？ HPV有一百多種，其中40多種和人類感染有關(guān)。部分HPV能夠?qū)е掳┌Y，能夠?qū)е掳┌Y的HPV被稱為高危HPV類型；其他HPV會導(dǎo)致生殖道的疣（尖銳濕疣是最出名的），被稱為低危HPV類型。全球每年大約60萬新發(fā)癌癥患者與高危HPV感染有關(guān)。在美國，100%的宮頸癌、60%的口咽癌、91%的肛門癌、75%的陰道癌、69%的外陰癌、63%的陰莖癌與高危HPV感染有關(guān)。中國2015年宮頸癌發(fā)生率和死亡率分別為98.9和30.5萬人。病毒疫苗是腫瘤防治領(lǐng)域內(nèi)最重要的研究方向之一，預(yù)防和篩查HPV感染對于預(yù)防癌癥至關(guān)重要。 2.HPV如何傳播？ HPV幾乎都通過性生活傳播?？诮灰部赡軅鞑PV。此外，很少一部分感染可能通過極其親密的接觸進(jìn)行傳播。如何形容極其親密呢？就是什么衣服也不穿，天天摟在一起睡覺，才有可能傳播HPV。所以，泳池、酒店床褥被罩、馬桶是肯定不會傳播HPV的，握手、親吻、擁抱也不會傳播HPV。母女睡在一個(gè)床上也不會傳播。此外，HPV特別脆弱，離開人體粘膜后就無法生存，因此HPV感染者的衣物、用品也無需消毒。 大約60%-80%的HPV感染是由男性傳染給女性，剩下的是由女性傳染給男性。 由于極其親密的接觸也會傳播HPV，所以避孕套僅能隔絕大約70%的HPV。這一點(diǎn)和HIV（導(dǎo)致艾滋病的病毒）不一樣，嚴(yán)格使用避孕套可以隔絕100%的HIV感染。 3.HPV DNA什么時(shí)候開始檢測？ 鑒于高危HPV感染與癌癥關(guān)系密切，因此對HPVDNA的檢查是目前臨床工作的重點(diǎn)之一。國外的指南和共識是對30歲以上的女性（含30歲），最好每5年做一次宮頸癌篩查，包括：HPV DNA檢測和宮頸細(xì)胞學(xué)檢查（宮頸細(xì)胞學(xué)包括巴氏涂片和液基細(xì)胞學(xué)等類型，效果一樣）。對于21-30歲的女性，每3年做一次宮頸細(xì)胞學(xué)檢查。但是由于國內(nèi)HPV檢測的產(chǎn)品良莠不齊，而且宮頸癌發(fā)病年齡越來越小，我本人建議篩查間隔應(yīng)該適當(dāng)縮短，HPV篩查也可以從26歲（含26歲）開始。 低危類型的HPV要不要檢查？可以很肯定地說，不需要檢查！檢查出來徒增煩惱。如果長了生殖道疣，對癥治療就行了，篩查低危類型的HPV是一種過度診療。 HPV異常結(jié)果怎么辦？這個(gè)需要找腫瘤醫(yī)師（最好是婦科腫瘤醫(yī)師）咨詢，因?yàn)檫@是高度專業(yè)的內(nèi)容，不太適合科普。有些病還是讓大夫去看。 男性不需要檢測HPV。主要是因?yàn)槟行詸z測的發(fā)現(xiàn)率很低，而且在男性中，HPV感染有關(guān)的癌癥主要在口咽、陰莖、肛門等部位，容易檢查和診斷。這一點(diǎn)和女性不一樣，女性的宮頸藏于陰道深處，不好查，因此女性需要規(guī)律HPV篩查。 4.HPV危害妊娠嗎？ HPV感染危害妊娠嗎？很多感染HPV女性對未來的妊娠憂心忡忡。但是HPV感染是個(gè)慢性過程，只要不發(fā)生癌前病變或癌癥就沒有什么關(guān)系。在中國和美國，大約20-40%的年輕女性是HPV感染者，因此HPV感染本身沒有關(guān)系。我們可以很肯定地說，高危HPV感染對妊娠基本沒有影響，尤其對新生兒沒有影響。高危HPV感染可能會增加一點(diǎn)點(diǎn)嚴(yán)重先兆子癇和胎盤早剝的風(fēng)險(xiǎn)（增加的極為有限，只有流行病學(xué)的價(jià)值），但并不增加早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)和妊娠期高血壓風(fēng)險(xiǎn)，對新生兒結(jié)局、剖宮產(chǎn)率、胎膜早破、絨毛膜羊膜炎以及內(nèi)膜炎也沒有影響，也不影響輔助生育結(jié)果。高危HPV確實(shí)可能會發(fā)生垂直傳播（就是由媽媽傳給孩子），但只是臨時(shí)現(xiàn)象，會在6個(gè)月內(nèi)消失，并未發(fā)現(xiàn)對胎兒或新生兒有何不利影響。 但是如果發(fā)現(xiàn)生殖道疣，無論男性還是女性，還是應(yīng)該去皮膚科積極診斷和治療。在計(jì)劃妊娠前應(yīng)該把生殖道疣治療好。生殖道疣都是由于低危HPV類型導(dǎo)致的，不會癌變，容易治療。 5.HPV感染怎么治療？ 郎景和院士在內(nèi)的很多專家堅(jiān)持認(rèn)為，HPV感染無藥可治，也根本不需要治療！感染HPV后，2年內(nèi)大約80-90%的情況會自行消失。進(jìn)行規(guī)律的宮頸癌篩查是最好的治療?。。。∵M(jìn)行HPV疫苗接種也是很好的治療！ 很多地方會開出一些藥物來“治療”HPV感染，很不客氣地說，這屬于一種沒有證據(jù)的過度治療。進(jìn)行這些治療，只是增加患者的心理負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)花費(fèi)。 6.HPV疫苗有效嗎？ HPV疫苗接種不僅可以防癌，還可以降低生殖道疣的發(fā)生率。HPV疫苗是從2006年上市的，目前有2價(jià)、4價(jià)和9價(jià)三種類型，都是進(jìn)口的。國內(nèi)也有廠家生產(chǎn)HPV疫苗，但還沒有形成氣候，市面上找不到。有關(guān)HPV疫苗的類型和作用參見表1。無論是哪一種類型的HPV疫苗，都非常有效。經(jīng)常有人咨詢接種哪一種疫苗好，我的回答是：首先看年齡，適合接種哪一種；其次，年齡合適的話，能接種哪一種都行，都非常有效。 HPV疫苗是人類癌癥治療史上的一個(gè)里程碑，是我們目前戰(zhàn)勝宮頸癌的最重要的法寶之一。HPV疫苗也得到美國主流學(xué)術(shù)界的推薦（參見表2）。 7.HPV疫苗安全嗎？ HPV疫苗非常安全。盡管有很多人對此不同意，但是拿不出證據(jù)表明HPV疫苗對人體健康的破壞。這個(gè)世界上，畢竟不可能讓每個(gè)人的觀點(diǎn)都統(tǒng)一。 大量臨床研究HPV疫苗都有很好的短期和長期安全性，絕大部分不良反應(yīng)輕微，可迅速緩解，包括注射部位疼痛和紅腫（約90%），頭痛和乏力（約50%），其他不良反應(yīng)還包括發(fā)熱，惡心，眩暈和乏力。這些不良反應(yīng)會很快消失。HPV疫苗嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生率和安慰劑注射的情況類似。 HPV疫苗接種并不影響青少年性行為的模式和妊娠情況，擔(dān)心HPV疫苗導(dǎo)致“性開放”是沒有道理的。HPV疫苗接種也不會增加性傳播疾病的發(fā)生率。 8.HPV疫苗適用于哪些人？ 國內(nèi)外對于HPV疫苗的適用人群推薦并不一致。背后的原因有點(diǎn)復(fù)雜，我暫不予評論。我這里主要介紹主流的學(xué)術(shù)推薦。 （1）國內(nèi)藥監(jiān)部門有關(guān)HPV疫苗接種年齡的規(guī)定可能會令人迷惑，但是遵循以下的原則應(yīng)該是沒有什么大問題。 （2）美國食品及藥品管理局（FDAN）規(guī)定，HPV接種年齡是9-26歲（不含26歲）年輕人。美國疾病預(yù)防控制中心（CDC）推薦所有11-12歲的男孩兒和女孩兒都接種HPV疫苗，對于同性戀或雙性戀的男性，或者存在免疫系統(tǒng)破壞的男性和女性，在26歲前也應(yīng)接種HPV疫苗。 （3）二價(jià)疫苗僅適合女孩兒和年輕女性，四價(jià)和九價(jià)疫苗不僅適合女孩兒和年輕女性，還適合男孩兒和年輕男性。 （4）有研究表明，對于45歲以下的女性，四價(jià)疫苗和九價(jià)疫苗接種都是有效的。九價(jià)疫苗接種的年齡可能更大一些。 （5）已經(jīng)感染HPV的女性也可以接種HPV疫苗。 （6）但是，最重要的接種年齡是青春期前和青春期的女孩兒和男孩兒，18歲以后接種就打了折扣。 （7）有性生活后、感染HPV后接種的效果就更差了。 （8）盡管并不推薦孕期接種，但孕期不小心接種了HPV疫苗是安全的。如果已經(jīng)開始系列接種后發(fā)現(xiàn)妊娠，可以推遲后續(xù)接種至妊娠結(jié)束。哺乳女性可以接受任何類型的HPV疫苗。HPV疫苗并不影響哺乳的安全性。免疫抑制如HIV感染或器官移植并不是HPV疫苗接種的禁忌證，但是疫苗的免疫反應(yīng)可能差一些。 9.HPV疫苗怎么接種？ 主要原則是： （1）無論哪一種疫苗，都是接種三針。第2針在第1針后1-2個(gè)月后接種，第3針在第1針后6個(gè)月后接種。 （2）第1針和第2針的時(shí)間間隔最為關(guān)鍵，應(yīng)該在1-2個(gè)月時(shí)進(jìn)行，不應(yīng)該拖延。如果因?yàn)閼言?、出差等原因而推遲第3針的話則沒有什么大問題。 （3）世界衛(wèi)生組織接種策略咨詢專家組（SAGE）在2014年推薦對于9-13歲的女孩兒HPV疫苗接種2劑即可，但對于15歲生日后才開始接種的年輕女性以及免疫缺陷的人群，仍然推薦接種3劑。 （4）HPV疫苗雖然是宮頸癌預(yù)防的重要一步，但還不能取代常規(guī)的宮頸癌篩查。接種HPV疫苗的女性應(yīng)該接受和未接種女性一樣的篩查流程。 （5）目前堅(jiān)決不主張?jiān)诮臃N一種類型HPV疫苗后，又去接種另一種疫苗。我們前面說過，不同HPV疫苗都有很高的有效性、安全性，沒有研究比較二價(jià)、四價(jià)和九價(jià)疫苗的差別。在目前狀況，不主張重復(fù)接種，也不需要反復(fù)接種。 10.HPV疫苗接種影響妊娠嗎？ 簡單回答：不影響。包括三個(gè)方面： （1）如前所述，盡管并不推薦孕期接種，但孕期不小心接種了HPV疫苗是安全的。 （2）哺乳期接種是安全的。 （3）HPV疫苗接種后懷孕，對孩子是安全的。接種后到懷孕的時(shí)間間隔有1-3個(gè)月就夠了。

手術(shù)介紹 宮腔鏡手術(shù)是用內(nèi)窺鏡從陰道通過宮頸去查看宮腔的手術(shù)方式，分為檢查性和治療性宮腔鏡兩種。區(qū)別在于手術(shù)目的不同、器械有所差別、手術(shù)時(shí)間也不一樣。宮腔鏡屬于微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)較快。 常見不適 1. 宮腔鏡術(shù)后不適較為少見，最常見的就是陰道流血。宮腔鏡術(shù)后因創(chuàng)面出血、滲出、內(nèi)膜脫落等因素可能出現(xiàn)陰道出血。一般出血時(shí)間為3～7天，出血量不會大于月經(jīng)量。部分子宮粘膜下肌瘤切除術(shù)后、子宮內(nèi)膜切除術(shù)后患者由于創(chuàng)面較大，術(shù)后出血時(shí)間可能會稍微延長。 2. 少數(shù)患者有短暫的疼痛。如果出現(xiàn)劇烈的腹痛，請立即告知護(hù)士或醫(yī)師。 3. 宮腔鏡有一種十分罕見、但十分嚴(yán)重的并發(fā)癥，叫做“過度水化綜合征”，表現(xiàn)為嚴(yán)重的低氧血癥、低鈉血癥，需要緊急處理，必要時(shí)需要去重癥監(jiān)護(hù)病房治療。 4. 靜脈血栓等嚴(yán)重并發(fā)癥在宮腔鏡操作中非常罕見。 切口管理 宮腔鏡手術(shù)沒有切口問題。但為避免損傷，術(shù)后應(yīng)該避免性生活1個(gè)月以上。 飲食管理 1. 如果沒有特別指示，宮腔鏡術(shù)后6小時(shí)即可恢復(fù)正常飲食。 2. 總體上建議少吃多餐，多吃軟食，多飲水，保證優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)（白肉、乳制品、豆類）攝入，保證充分的熱量。我們認(rèn)為，在術(shù)后飲食上，除了上述注意事項(xiàng)外，并沒有什么特別的禁忌，也不存在“發(fā)物”等概念。應(yīng)該根據(jù)個(gè)人口味積極調(diào)整。 3. 避免吸煙，少進(jìn)油膩飲食。 4. 多攝取富含纖維素的蔬菜水果。 術(shù)后活動 1. 如果沒有特別問題，宮腔鏡術(shù)后6小時(shí)即可恢復(fù)正?；顒?。 2. 我們強(qiáng)調(diào)，婦科術(shù)后逐步恢復(fù)并保持輕中度的體育鍛煉，對于腸道功能、預(yù)防血栓、預(yù)防癌癥都有積極的意義。 衛(wèi)生管理 1. 總體上強(qiáng)調(diào)良好的個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣，勤洗澡，勤換內(nèi)衣。 2. 如果沒有醫(yī)囑的特別指示，術(shù)后任何情況都不應(yīng)該沖洗陰道。可在醫(yī)囑指導(dǎo)下進(jìn)行外陰沖洗。 3. 如廁后，由前往后擦拭。 門診復(fù)診 1. 出院時(shí)管床醫(yī)生會為您預(yù)約下次復(fù)查的門診，請按時(shí)就診。復(fù)診時(shí)根據(jù)病理結(jié)果主管教授會指導(dǎo)您下一步的治療方案、隨診時(shí)間和隨訪項(xiàng)目。 2. 如果病理有特殊問題需要提前采取措施，我們一般會提前電話告知患者和家屬。 用藥管理 1. 貧血患者應(yīng)按照醫(yī)囑進(jìn)行藥物治療或膳食調(diào)整。 2. 發(fā)生靜脈血栓的患者應(yīng)按照醫(yī)囑使用和調(diào)整抗凝藥物治療。 妊娠計(jì)劃 1. 宮腔鏡檢查、活檢、息肉切除、診刮等小手術(shù)術(shù)后1個(gè)月可以考慮妊娠。如果是宮腔鏡肌瘤剔除或考慮惡性病變、癌前病變的情況，請?jiān)卺t(yī)師指導(dǎo)下安排妊娠計(jì)劃。 2. 因?yàn)楸Ａ羯δ芏M(jìn)行宮腔鏡檢查的子宮內(nèi)膜癌前病變患者以及內(nèi)膜癌患者請遵從主管醫(yī)師的指導(dǎo)安排妊娠計(jì)劃。