自貢市第四人民醫(yī)院

繆繼東（右二）與同事研究治療方案自貢網(wǎng)訊（記者 繆靜）“剛學(xué)醫(yī)的時(shí)候，認(rèn)為要做好一名醫(yī)生，掌握好醫(yī)療技術(shù)最重要，但隨著時(shí)間的流逝，明白了醫(yī)療中最難和最重要的是抉擇；剛畢業(yè)的時(shí)候，覺(jué)得自己什么都會(huì)，過(guò)了一些日子，覺(jué)得自己什么都不會(huì)，這才知道什么叫‘如臨深淵’和‘如履薄冰’……”被同事和學(xué)生們譽(yù)為“學(xué)院派”醫(yī)生的自貢市第四人民醫(yī)院腫瘤科副主任、副主任醫(yī)師繆繼東，從醫(yī)19年，在面對(duì)死亡最多的科室里，在生死抉擇的每一個(gè)關(guān)頭，一步步體味著醫(yī)者仁心的神圣。接手17歲惡性腫瘤病人冒著巨大風(fēng)險(xiǎn)挽回生命腫瘤科醫(yī)生面對(duì)的死亡，恐怕是所有科室里最多的。經(jīng)歷多了，抉擇和處理也就程序化了。然而，這次生死之間的抉擇，實(shí)在難辦。有一天，繆繼東在查房時(shí)接到胸外科負(fù)責(zé)人的電話，說(shuō)有一名年輕患者的胸部長(zhǎng)了一個(gè)巨大的包塊，無(wú)法通過(guò)手術(shù)方法來(lái)解決，推薦到腫瘤科進(jìn)一步診治?！靶校瑳](méi)問(wèn)題！”繆繼東一口答應(yīng)下來(lái)，但他沒(méi)料到他將面對(duì)的是一個(gè)巨大的挑戰(zhàn)。17歲男孩小周，刺激性干咳，呼吸困難，縱膈內(nèi)巨大占位。家人帶他從云南昭通過(guò)來(lái)，在轉(zhuǎn)到華西醫(yī)院的途中堅(jiān)持不了，臨時(shí)決定來(lái)到自貢醫(yī)治。搶救室醫(yī)生經(jīng)過(guò)初步檢查，對(duì)小周做出了初步診斷：神智清楚，呼吸30次/分，心率135次/分，指氧90%，氣促明顯，端坐呼吸，斜躺幾秒鐘都不行。另外，院外的CT顯示前縱隔的腫塊直徑有近20cm，占了胸廓的一半多，氣管、心臟都移位了。小周的父親對(duì)繆繼東說(shuō)，小周出現(xiàn)這樣的情況已經(jīng)有好幾天了。“好幾天了？從目前情況看，已經(jīng)十分危險(xiǎn)，簡(jiǎn)直就是生死邊緣，怎么辦？”在繆繼東的從醫(yī)經(jīng)歷中，這樣的病人并不多。他的頭腦里迅速閃過(guò)幾個(gè)念頭——一是講明病情的嚴(yán)重性，對(duì)癥處理，叫家屬準(zhǔn)備后事或轉(zhuǎn)院；二是講明病情的嚴(yán)重性，積極治療，死馬當(dāng)活馬醫(yī)，試試運(yùn)氣。“初步估計(jì)是惡性腫瘤，目前已經(jīng)很嚴(yán)重了，隨時(shí)都會(huì)有生命危險(xiǎn)，我們的辦法不多了，生存的希望很小。下一步，我們有幾個(gè)建議?！笨娎^東對(duì)小周的父親說(shuō)。來(lái)自云南地震災(zāi)區(qū)的小周父親老實(shí)淳樸，聽(tīng)了醫(yī)生的幾種建議，語(yǔ)調(diào)平靜地說(shuō)：“我也不怎么懂，孩子病那么重，聽(tīng)醫(yī)生的吧。”“這孩子才17歲，為人父母的養(yǎng)一個(gè)兒子這么大，實(shí)在不容易！他的病情這么重，腫瘤進(jìn)展如此快，他有希望熬過(guò)這幾天嗎？”一時(shí)間，繆繼東的腦海里一片翻騰。在這面對(duì)著生命和死亡、風(fēng)險(xiǎn)和糾紛的抉擇中，他想起了學(xué)醫(yī)生涯中，各位師長(zhǎng)的教誨，以及多年來(lái)接受的醫(yī)學(xué)和人文教育。“我想，我是沒(méi)有選擇的，一名優(yōu)秀的醫(yī)生，必須是能承擔(dān)責(zé)任，勇于擔(dān)當(dāng)?shù)??！庇谑牵淮蚊爸薮筢t(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)療糾紛風(fēng)險(xiǎn)的搶救治療隨即展開。“非常時(shí)期，采用非常手段，責(zé)任和風(fēng)險(xiǎn)由我來(lái)承擔(dān)?！笨娎^東立馬準(zhǔn)備穿刺活檢。由于小周的情況不允許去CT室，一次與死神賽跑的活檢就在搶救室里開始了。溝通、活檢、聯(lián)系相關(guān)科室、積極支持治療、診斷性激素治療……3天后，病理結(jié)果明確為“縱膈淋巴瘤”。小伙子也挺爭(zhēng)氣，這幾天挺了過(guò)來(lái)。接下來(lái)，繆繼東牽頭主持確定了化療方案、化療、預(yù)防并發(fā)癥、密切觀察等。化療當(dāng)晚，小周的呼吸困難和咳嗽有所緩解，呼吸和心率朝著正常方向靠攏。化療第3天，小周基本停止咳嗽，能平躺休息，呼吸、心率恢復(fù)到正常范圍內(nèi)，血液指標(biāo)也在好轉(zhuǎn)。10天后，小周轉(zhuǎn)回云南進(jìn)行后續(xù)治療。很幸運(yùn)，小周被醫(yī)生們從生死邊緣拉了回來(lái)。層層篩選參編醫(yī)學(xué)教材醫(yī)教研結(jié)合成就優(yōu)秀臨床教師繆繼東作為剛剛定版的全國(guó)高等職業(yè)教育臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)（3+2）規(guī)劃教材《內(nèi)科學(xué)》（第八版）《淋巴瘤》章節(jié)的參編編委，他將包括小周的病例在內(nèi)的多個(gè)病案詳細(xì)寫入其中，并結(jié)合新媒體技術(shù)，輔以“數(shù)字融合教材”。這部國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)“十三五”規(guī)劃教材在業(yè)內(nèi)受到廣泛關(guān)注。 一年多前，經(jīng)過(guò)前期全國(guó)1000余人次申請(qǐng)，繆繼東成為遴選出的25位專家之一，參與編寫。作為編委，他不僅負(fù)責(zé)《淋巴瘤》《多發(fā)性骨髓瘤》《出血性疾病》章節(jié)的編寫，還是該教材第六篇“血液系統(tǒng)疾病”的負(fù)責(zé)人，為教材的編寫做出了大量卓有成效的工作，體現(xiàn)了我市醫(yī)學(xué)界的水平和敬業(yè)精神?！罢f(shuō)實(shí)話，對(duì)于小周的病，即便治好了，也不會(huì)給我們帶來(lái)任何榮譽(yù)。一旦治療失敗，醫(yī)療糾紛等恐怕會(huì)接踵而來(lái)，搞不好，我的行醫(yī)生涯都要提前中止。類似的例子太多了。”時(shí)間過(guò)了這么久，這位久經(jīng)“沙場(chǎng)”的腫瘤科醫(yī)生回想起那件病案，依然還有頗多的感觸。在他看來(lái)，除了感謝科室整個(gè)團(tuán)隊(duì)的努力及各兄弟科室的大力協(xié)作以外，更要感謝小周的父親對(duì)自己的無(wú)比信任?！叭绻麤](méi)有患者的信任，所有的治療無(wú)從談起?！笨娎^東說(shuō)。經(jīng)歷了那些危急關(guān)頭的艱難抉擇，一直將醫(yī)療與教學(xué)工作并重的繆繼東，希望通過(guò)自己的臨床工作經(jīng)驗(yàn)和從醫(yī)感悟，將醫(yī)、教、研緊密結(jié)合起來(lái)教學(xué)，培養(yǎng)出更多的優(yōu)秀醫(yī)療人才。從醫(yī)19年來(lái)，他潛心鉆研業(yè)務(wù)技術(shù)，注重醫(yī)學(xué)人文教育。2008年，繆繼東成為了四川省首批住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的帶教老師。他經(jīng)常說(shuō)：“作為一名醫(yī)生，應(yīng)該首先想到怎樣給患者制定最好的診療方法，然后再去考慮困難、風(fēng)險(xiǎn)等問(wèn)題，把病人的利益放在第一位，這是根本宗旨?！薄耙蔀橐幻麅?yōu)秀的醫(yī)生，光是自己有精湛的技術(shù)是不夠的，更重要的是要培養(yǎng)更多的好醫(yī)生，讓更多的人受益?！笨娎^東總是對(duì)學(xué)生們這樣說(shuō)。在擔(dān)任科室業(yè)務(wù)骨干的同時(shí)，他承擔(dān)了大量臨床教學(xué)工作，參與本科理論教學(xué)、住院醫(yī)師技能培訓(xùn)、公共科目及專業(yè)講座等多項(xiàng)課程的教授，以及大量住院醫(yī)師的培訓(xùn)帶教工作。他密切關(guān)注業(yè)界動(dòng)向，無(wú)論國(guó)內(nèi)外對(duì)腫瘤的診療指南，還是最新進(jìn)展，總是如數(shù)家珍。2016年，在北京隆重召開的中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)全國(guó)醫(yī)師年會(huì)上，繆繼東獲得百名“住院醫(yī)師心中的好老師”嘉獎(jiǎng)。整個(gè)四川僅有4人獲此榮譽(yù)，繆繼東是自貢地區(qū)唯一的一位。一次深談促成新設(shè)聯(lián)合門診探索解決腫瘤診治規(guī)范化難題2019年伊始，市第四人民醫(yī)院新開設(shè)的肺結(jié)節(jié)腫瘤聯(lián)合門診，為腫瘤患者們帶來(lái)了更多的便利和希望。這個(gè)由胸外科和腫瘤科的兩位主任聯(lián)合坐診的門診，逐漸被人所知，陸續(xù)有患者前來(lái)問(wèn)診。未曾想到，聯(lián)合門診的開設(shè)，竟來(lái)自于兩位醫(yī)生的一次攀談?！拔覈?guó)腫瘤發(fā)病率近年來(lái)呈持續(xù)上升趨勢(shì)，腫瘤患者越來(lái)越多，腫瘤已經(jīng)是常見(jiàn)病了，自貢地區(qū)的淋巴瘤等惡性腫瘤，每年新增病人6730例，許多腫瘤的前期癥狀極易誤診……”不久前，繆繼東和該院胸外科負(fù)責(zé)人黃主任有過(guò)一次深談，他們相互交流了在腫瘤診斷及治療方面的心得。在兩人看來(lái)，自貢同全國(guó)的情況一樣，腫瘤診治規(guī)范化問(wèn)題在目前最為棘手，亟待找到一種途徑解決患者“路跑得多卻很難找到最佳治療方向”的問(wèn)題?？娎^東認(rèn)為，腫瘤診治規(guī)范化問(wèn)題，不是技術(shù)條件或經(jīng)濟(jì)條件的問(wèn)題，而在于患者第一次來(lái)醫(yī)院確診后，醫(yī)生應(yīng)該盡量為他制定醫(yī)治的可行性方案，盡可能避免過(guò)度檢查、過(guò)度治療等情況。但因當(dāng)前我國(guó)的各醫(yī)院主要以治療為手段作為分科診治，對(duì)患者不可避免地會(huì)出現(xiàn)過(guò)度檢查和過(guò)度治療。所以，二人提議組建了聯(lián)合門診，積極探索腫瘤診治的規(guī)范化之路。采訪當(dāng)日，一位腫瘤患者在家人陪同下前來(lái)聯(lián)合門診問(wèn)診。對(duì)于醫(yī)生給出的治療方案，一家人的意見(jiàn)并不統(tǒng)一。加之前期曾接受的社會(huì)各方的繁雜信息，真假難辨，究竟該怎么辦，一家人感到非常迷茫。面對(duì)迷茫的患者及家人，兩位主任醫(yī)生耐心地向他們講解分析各種方案的利弊。幾輪溝通后，在病人及家人的認(rèn)可下，終于為病人初步確定了相對(duì)精準(zhǔn)的一套治療方案……“除了死亡，人生處處充滿抉擇。”繆繼東發(fā)出由衷的感嘆。他說(shuō)，在今后的行醫(yī)生涯中，自己還將面臨許多更困難的抉擇。也許，下次的抉擇所帶來(lái)的結(jié)局不一定會(huì)太完美，但他一定勇于擔(dān)當(dāng)。http://www.zgm.cn/html/a/2019/0125/172156.html

在我國(guó)淋巴瘤類型中，B細(xì)胞淋巴瘤接近60%，其中最常見(jiàn)的是彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤。在制定治療方案時(shí)，我們檢查建議患者在化療的基礎(chǔ)上加用利妥昔單抗(美羅華)，患者檢查有這種疑問(wèn)：醫(yī)生跟我說(shuō)需要用RCHOP方案進(jìn)行治療，但其中的美羅華是一個(gè)比較貴的藥，一個(gè)療程要兩萬(wàn)多元錢。我想知道到底要不要花這么多錢用這個(gè)藥啊？ 衡量一個(gè)藥貴不貴，要不要用貴的藥這個(gè)問(wèn)題，應(yīng)該不是要花多少錢的問(wèn)題，而應(yīng)該是花了這么多錢能達(dá)到什么樣的預(yù)期的問(wèn)題，也就是治療的經(jīng)濟(jì)獲益是高還是低的問(wèn)題，也就是性價(jià)比。不過(guò)‘’性價(jià)比‘’的定義太含糊了，各有各的道理。從我們?nèi)粘Ｉ钯I東西的經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，優(yōu)質(zhì)幾乎伴著優(yōu)價(jià)。 首先是價(jià)格問(wèn)題，拿最常見(jiàn)的彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤來(lái)舉例，采用6-8周期以利妥昔單抗（美羅華）為基礎(chǔ)的免疫化療治療，一般費(fèi)用是20-25萬(wàn)（在利妥昔單抗進(jìn)入醫(yī)保前），這其中主要的花費(fèi)可能來(lái)源于利妥昔單抗需要12-16萬(wàn)左右；2017年9月利妥昔單抗進(jìn)入國(guó)家醫(yī)保后，價(jià)格降低了50-70%，現(xiàn)在利妥昔單抗的整體費(fèi)用應(yīng)該在6-9萬(wàn)，另外醫(yī)保一般還可以報(bào)銷50%左右，現(xiàn)在用藥，經(jīng)濟(jì)成本已經(jīng)大幅降低了。注：自貢地區(qū)醫(yī)保政策具體還沒(méi)落地，暫時(shí)需要自費(fèi)。 再看看療效，剛提到彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤如果使用6-8周期免疫化療，70%可能治愈的；同時(shí)也需要知道利妥昔單抗的加入讓彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤的中位生存提高了4.9年，無(wú)病生存時(shí)間提高了6.6年；說(shuō)到這里，大家應(yīng)該知道花了這么多錢，是不是值得的。時(shí)間是無(wú)價(jià)的，生命也是無(wú)價(jià)的，希望大家對(duì)于淋巴瘤特別是彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤這樣一種有治愈希望的亞型的治療經(jīng)濟(jì)獲益比有一個(gè)全面的、正確的認(rèn)識(shí)。

1、什么是兒童先天性髖關(guān)節(jié)脫位?兒童先天性髖關(guān)節(jié)脫位是一種較常見(jiàn)的髖關(guān)節(jié)畸形，特點(diǎn)是嬰兒在出生時(shí)，部分或全部股骨頭脫出髖臼，病變常累及髖臼、股骨頭、關(guān)節(jié)囊及髖周韌帶肌肉。在我國(guó)，每500-1000 個(gè)新生兒中就有一個(gè)患有先天性髖關(guān)節(jié)脫位，男女比例約為1∶6-8。由于患此病的兒童出生時(shí)不具備明顯體征，大多數(shù)醫(yī)院也未建立新生兒體檢普查和登記制度，導(dǎo)致此病常有漏診，有很多患兒早期也到過(guò)醫(yī)院尋求診治，得到的回答往往是“兒童缺鈣、軟骨病”或者“長(zhǎng)大就好了”等，作出髖關(guān)節(jié)沒(méi)有異常的診斷。本病若能做到早診斷、早治療，臨床效果滿意;若延誤治療，最終將導(dǎo)致不可逆的痛性骨關(guān)節(jié)炎和不同程度殘疾。2、為什么會(huì)得髖關(guān)節(jié)脫位，什么人容易得病?髖關(guān)節(jié)脫位的原因非常復(fù)雜，到目前為止還不是十分明確，以下因素有可能導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)脫位：①遺傳因素。髖關(guān)節(jié)脫位的孩子，其家族中的發(fā)病率高達(dá)20% ～ 30%，而且在女孩當(dāng)中更為多見(jiàn)。②韌帶松弛因素。媽媽在生產(chǎn)過(guò)程中需要分泌大量的激素，以促使韌帶松弛，便于分娩。超量的激素可能是引起嬰兒髖關(guān)節(jié)脫位的重要因素。③胎位與機(jī)械因素。髖關(guān)節(jié)脫位的嬰兒中，臀位產(chǎn)出的高達(dá)16% ～ 30%。臀位產(chǎn)發(fā)生先天性髖脫位較頭位產(chǎn)要高出10 倍。3、先髖脫位有什么癥狀？嬰兒期因患兒未開始行走，難以引起家長(zhǎng)和醫(yī)務(wù)人員的注意，此時(shí)易漏診，但如仔細(xì)觀察，仍有異常表現(xiàn),例如外觀：大腿、小腿與對(duì)側(cè)不對(duì)稱，可表現(xiàn)為增粗、變短或變細(xì)、外旋(腳尖指向身體外側(cè)，見(jiàn)于單側(cè));臀部增寬(見(jiàn)于雙側(cè))。皮紋：臀部、腹股溝與大腿皮紋增多、增深，不對(duì)稱。肢體活動(dòng)：在換尿布時(shí)最容易發(fā)現(xiàn)。有問(wèn)題的那條腿活動(dòng)少。給寶寶把尿或換尿布時(shí)雙腿分開受限等。幼兒及兒童期可出現(xiàn)步態(tài)異常，如開始走路較晚，或開始走路時(shí)步態(tài)不穩(wěn)，呈蹣跚、搖擺或搖動(dòng)步的樣子(單側(cè));雙側(cè)脫位則表現(xiàn)為走鴨行步，肢體不等長(zhǎng)，軀干側(cè)彎或出現(xiàn)髖部彈響等。4、先髖脫位需要進(jìn)行哪些檢查？髖關(guān)節(jié)脫位的檢查主要靠醫(yī)生的手法檢查和X 光照相來(lái)診斷。手法檢查的方法有很多，比如：奧托蘭尼(Ortolani)法;巴羅氏(Barlow)法;加里阿齊Galeazzi 或Allis 法;另外還有雙下肢等長(zhǎng)檢查、髖關(guān)節(jié)外展或4 字實(shí)驗(yàn)。同時(shí)，還要根據(jù)X 光照片中骨塊的形狀、相互關(guān)系和角度判斷脫位的類型和程度。通過(guò)家長(zhǎng)的情況介紹、手法檢查和分析照相結(jié)果，在排除其他疾病后，醫(yī)生就能基本做到確診，并為進(jìn)一步治療提供指導(dǎo)。5、先髖脫位如何治療， 保守治療措施有哪些？原則上是早診斷、早治療。復(fù)位越早，髖臼發(fā)育越好。年齡越小，復(fù)位越容易，固定時(shí)間越短，效果越理想。1歲以下：嬰兒期發(fā)現(xiàn)，復(fù)位后采用連衣支具保持雙髖屈曲外展6～8 周即可治愈;年齡大于6個(gè)月，如為完全脫位，復(fù)位后，雙髖屈曲外展位支具固定于安全范圍內(nèi)6 個(gè)月，固定期間定期復(fù)查。1～3歲：屈髖位雙下肢懸吊牽引2～3周，閉合復(fù)位后，作改良蛙式石膏外固定6～9個(gè)月，每3個(gè)月更換一次石膏，并復(fù)查X線照片判斷復(fù)位成功與否。6、什么情況下需要手術(shù)治療？手術(shù)治療適合3歲以上、脫位時(shí)間長(zhǎng)、復(fù)位困難及比較嚴(yán)重的畸形;手法復(fù)位石膏固定失敗;行走后就診較晚、年齡較大的孩子的患兒等。術(shù)前需行骨牽引，視具體病情行選用相應(yīng)術(shù)式。Salter骨盆截骨術(shù)、Chiari骨盆截骨術(shù)，髖臼周圍截骨術(shù)、三聯(lián)截骨術(shù)等都是常用的術(shù)式，目的是恢復(fù)正常的形態(tài)，為髖關(guān)節(jié)的進(jìn)一步發(fā)育提供基礎(chǔ)，避免畸形的發(fā)生。對(duì)于嚴(yán)重的成年髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良患者，可以采用人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)等辦法來(lái)治療。7、先髖脫位預(yù)后如何？髖關(guān)節(jié)脫位的預(yù)后與年齡有很大關(guān)系，患兒在6歲以前如果能得到正確的治療，大多數(shù)能治愈，如果超過(guò)8歲，關(guān)節(jié)病變已經(jīng)很嚴(yán)重，治療效果就不太滿意。保守或手術(shù)治療后的護(hù)理與功能鍛煉十分重要，關(guān)系到最終的治療效果，醫(yī)生的治療只是盡力恢復(fù)髖關(guān)節(jié)的形態(tài)，而其功能的恢復(fù)主要靠家長(zhǎng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行鍛煉，需要家長(zhǎng)耐心地配合進(jìn)行術(shù)后的護(hù)理及功能鍛煉，才能達(dá)到最佳治療效果。