遼寧省健康產(chǎn)業(yè)集團(tuán)撫礦總醫(yī)院

牙齒的功能在于咀嚼食物,若拔除后不鑲牙,直接影響咀嚼功能,間接影響全身健康.個(gè)別牙齒拔除后,如果不裝配假牙,與他相對(duì)的牙就會(huì)因?yàn)闆](méi)有牙齒抵擋而向空隙伸長(zhǎng),日后與鄰牙就失去了接觸點(diǎn),易發(fā)生食物欠塞.同時(shí),牙間隙增寬,兩側(cè)鄰牙就向間隙傾斜過(guò)來(lái),使全口牙齒都發(fā)生移位現(xiàn)象。

肩袖損傷是導(dǎo)致肩痛和活動(dòng)受限的常見(jiàn)原因。肩袖修復(fù)術(shù)后的康復(fù)程序必須仔細(xì)考量，一方面要顧及手術(shù)修復(fù)組織的恢復(fù)時(shí)間，另一方面也要考慮適當(dāng)?shù)母深A(yù)時(shí)機(jī)將會(huì)影響到關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肌力和功能的恢復(fù)，康復(fù)程序必須在二者間尋求平衡。（1）第1階段（術(shù)后第0-3周）：目標(biāo)：保護(hù)手術(shù)修復(fù)部位，緩解疼痛、腫脹，防止并發(fā)癥，關(guān)節(jié)活動(dòng)度前屈達(dá)到120o，外旋達(dá)到45o，內(nèi)旋達(dá)到45o，改善近端及遠(yuǎn)端的肌力。向患者交待嚴(yán)格的制動(dòng)和保護(hù)對(duì)修復(fù)的重要性及避免患肢在日?；顒?dòng)中頻繁或突然的運(yùn)動(dòng)。指導(dǎo)患肢正確穿脫保護(hù)支具，以及讓其明確除進(jìn)行訓(xùn)練外均應(yīng)配戴。睡眠的姿勢(shì)教育指導(dǎo)患者盡量采取仰臥位，不鼓勵(lì)術(shù)側(cè)臥位，并在上臂后方放置一個(gè)枕頭或毛巾卷支撐以緩解疼痛。在手術(shù)醫(yī)師的特定限制內(nèi)進(jìn)行被動(dòng)或助力的關(guān)節(jié)活動(dòng)度練習(xí)，每日3至5次，且須強(qiáng)調(diào)訓(xùn)練時(shí)避免疼痛。鐘擺練習(xí)可以幫助改善運(yùn)動(dòng)并減輕疼痛，但要注意必須是被動(dòng)的以避免疼痛，由健側(cè)上肢托住患肢或由軀干發(fā)動(dòng)并帶動(dòng)肩關(guān)節(jié)，在不同平面做小弧度運(yùn)動(dòng)；也可采取仰臥位，在肩胛骨平面進(jìn)行前舉的助力練習(xí)，在患肢回落時(shí)健側(cè)上肢應(yīng)盡力輔助控制，必要時(shí)應(yīng)由治療師進(jìn)行示范（圖2）。內(nèi)外旋活動(dòng)度練習(xí)同樣采取仰臥位肩胛骨平面，并可以借助體操棒。平日或每次練習(xí)過(guò)后應(yīng)當(dāng)及時(shí)給予冰敷以減輕炎癥反應(yīng)、減少肌肉痙攣和緩解疼痛。每次15至20分鐘，平時(shí)若有疼痛、腫脹和發(fā)熱等不適，即可采取冰敷。每?jī)纱伪箝g隔不應(yīng)少于2小時(shí)，單次冰敷時(shí)間建議不超過(guò)30分鐘。（2）第2階段（術(shù)后第4-6周）目標(biāo)：保護(hù)手術(shù)修復(fù)部位，減少疼痛及炎癥反應(yīng)，防止并發(fā)癥，改善80%至100%的前屈和外旋的活動(dòng)度，改善肩胛周?chē)窠?jīng)肌肉控制和穩(wěn)定性，減少肩袖抑制?？筛鶕?jù)手術(shù)醫(yī)師意見(jiàn)在4至6周之間解除支具制動(dòng)，但仍需注意可能引起修復(fù)失敗的動(dòng)作，如主動(dòng)抬高過(guò)頭和提重物。力量練習(xí)可以從主動(dòng)助力關(guān)節(jié)活動(dòng)練習(xí)過(guò)渡到開(kāi)始進(jìn)行輕柔的有控制的三角肌和肩袖肌群的主動(dòng)收縮，肩袖肌群必須要輕柔的活動(dòng)以減小肩袖抑制，治療師可以利用徒手抗阻進(jìn)行節(jié)律穩(wěn)定性練習(xí)，同樣可以借助體操棒。最好在仰臥位的肩胛平面上進(jìn)行，若患者能無(wú)痛收縮肩袖肌群，可以過(guò)渡到改良中立體位，即肘關(guān)節(jié)和軀干間放毛巾卷使手臂有輕度的外展，比0°位能減小岡上肌張力，并能改善血液循環(huán)。在此體位上進(jìn)行亞極量（最大力量的20%-30%）等長(zhǎng)收縮練習(xí)。還應(yīng)重視肩胛區(qū)的穩(wěn)定性練習(xí)，包括背闊肌、菱形肌、斜方肌等。有條件時(shí)可以開(kāi)始水療項(xiàng)目，但需在手術(shù)切口完全愈合后進(jìn)行。水面下的低速運(yùn)動(dòng)，浮力可以使患者達(dá)到主動(dòng)助力運(yùn)動(dòng)；而快速運(yùn)動(dòng)則成為抗阻運(yùn)動(dòng)。（3）第3階段（術(shù)后第7-12周）目標(biāo)：消除減輕疼痛及炎癥反應(yīng)，重獲全范圍的活動(dòng)度，改善肩關(guān)節(jié)力量和柔韌性，逐漸恢復(fù)低強(qiáng)度的日?；顒?dòng)。此階段的康復(fù)重點(diǎn)是恢復(fù)全范圍肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度， 繼續(xù)進(jìn)行體操棒的前屈、內(nèi)外旋訓(xùn)練。手臂主動(dòng)上舉至90°練習(xí)可從仰臥位開(kāi)始，隨著肩袖強(qiáng)度和神經(jīng)肌肉控制的改善可逐漸進(jìn)展到站立位。自行主動(dòng)助力的水平內(nèi)收運(yùn)動(dòng)對(duì)可能發(fā)生的后側(cè)關(guān)節(jié)囊攣縮很有幫助。外旋活動(dòng)受限多是由關(guān)節(jié)囊制約和內(nèi)側(cè)肩袖緊張所致，可輔以輕柔的收縮－放松技術(shù)來(lái)加以改善。后期可逐漸增加患者的功能性活動(dòng)度訓(xùn)練，如在背后遞毛巾等。繼續(xù)并堅(jiān)持肩胛穩(wěn)定性的康復(fù)，這對(duì)恢復(fù)正常肩胛功能和肩肱節(jié)律非常重要，是肩袖活動(dòng)的基礎(chǔ)。肩胛后縮練習(xí)和肩關(guān)節(jié)伸展練習(xí)可協(xié)助增強(qiáng)三角肌后群、背闊肌、菱形肌、斜方肌力量，并促進(jìn)肩關(guān)節(jié)周?chē)倪\(yùn)動(dòng)控制。肩袖肌肉力量訓(xùn)練應(yīng)緩慢進(jìn)展并注意保護(hù)。有足夠的肌力和關(guān)節(jié)活動(dòng)度并能無(wú)痛練習(xí)，則可以開(kāi)始改良中立位的側(cè)臥位等張外旋練習(xí)，值得注意的是，由于其大多為耐力型肌肉，等張練習(xí)應(yīng)當(dāng)是低負(fù)荷高重復(fù)的。待肩胛穩(wěn)定性和肩袖肌力提高，可以開(kāi)始閉鏈治療球練習(xí)，并由雙上肢支撐過(guò)渡到單側(cè)上肢支撐，由肩部平面以下進(jìn)展到肩部水平。遠(yuǎn)端肌群力量練習(xí)在可耐受的情況下應(yīng)逐漸提高要求。力量練習(xí)不可因?yàn)樾募倍^(guò)度練習(xí)，容易導(dǎo)致修復(fù)組織的疼痛和炎性反應(yīng)及肌腱的過(guò)度負(fù)荷，一日至多一次，一周3至4次，練習(xí)強(qiáng)度循序漸進(jìn)。（4）第4階段（術(shù)后第13-20周）目標(biāo)：所有殘余的活動(dòng)度、肌力和柔韌性問(wèn)題都應(yīng)在此階段得到解決，恢復(fù)至正常水平，改善神經(jīng)肌肉控制，重返日?；顒?dòng)。柔韌性練習(xí)應(yīng)更進(jìn)一步，以減少手術(shù)創(chuàng)傷和制動(dòng)所導(dǎo)致的后部關(guān)節(jié)囊和肩袖緊張的影響，因?yàn)殡S著關(guān)節(jié)活動(dòng)度的改善，這個(gè)問(wèn)題將越來(lái)越明顯且迫切地需要解決。加入有難度的等張器械練習(xí)及等速的內(nèi)外旋練習(xí)以增強(qiáng)肩袖肌肉強(qiáng)度和耐力。肩胛區(qū)練習(xí)可以開(kāi)始更高級(jí)的增強(qiáng)斜方肌下部和前鋸肌的練習(xí)，以應(yīng)確保肩胛周?chē)谐浞值姆€(wěn)定性。功能性往復(fù)練習(xí)可以幫助提高力量和協(xié)調(diào)性，但僅在患者無(wú)焦慮和疼痛、且在涉及角度內(nèi)有良好的周?chē)Y(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性的情況下方能進(jìn)行。進(jìn)行過(guò)頭動(dòng)作應(yīng)當(dāng)在合適的柔韌性和近端穩(wěn)定性下嘗試，否則可能發(fā)展成錯(cuò)誤的運(yùn)動(dòng)模式。（5）第5階段（術(shù)后第21-24周）目標(biāo)：重新恢復(fù)正常的肌力和柔韌性，為從事日?；顒?dòng)及恢復(fù)體育運(yùn)動(dòng)做準(zhǔn)備。鼓勵(lì)繼續(xù)進(jìn)行柔韌性練習(xí)，特別是有從事有過(guò)頭動(dòng)作的工作或運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目。上肢的功能性往復(fù)運(yùn)動(dòng)可提高至肩部平面以上的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，遵循個(gè)體化的、安全、漸進(jìn)的原則，雙手側(cè)向練習(xí)過(guò)渡到雙手頭上練習(xí)，進(jìn)而再進(jìn)展到單手頭上練習(xí)。重返工作或運(yùn)動(dòng)前確保足夠的力量、柔韌性、神經(jīng)肌肉控制是必須的，并且要建立在與手術(shù)醫(yī)師交流、患者個(gè)體差異和手術(shù)方式的基礎(chǔ)上的。因此，以上介紹的方法僅作為肩袖損傷術(shù)后康復(fù)的主要原則，具體的康復(fù)方案應(yīng)由康復(fù)醫(yī)師根據(jù)患者的實(shí)際情況確定。（本文模特為北醫(yī)三院康復(fù)科治療師吳同絢，轉(zhuǎn)載請(qǐng)聯(lián)系北醫(yī)三院康復(fù)科并注明出處）

一．洗牙的病人：1、洗牙不會(huì)洗到你的牙齒松掉，如果松了，就表示你有很?chē)?yán)重的牙周炎，這是在你洗牙之前已經(jīng)發(fā)生的事情了．2、如果你有鼻炎的話，最好在來(lái)洗牙之前得到控制，用一下滴鼻水之類(lèi)的東西，因?yàn)橄囱罆r(shí)會(huì)有許多的水在嘴里，最好是用鼻子來(lái)呼吸．如果還是用嘴巴呼吸的話很容易嗆到．3、預(yù)防總是勝于治療的，別等到你的牙齦出血很厲害，或者是牙齦萎縮，牙齒松動(dòng)的時(shí)候才來(lái)洗牙，那時(shí)候可能已經(jīng)為時(shí)已晚．4、洗牙可以洗掉你牙齒上面的牙石和色素，如果你的牙齒底色本來(lái)就是黃黃的，想它變白的話，就只好去做漂白了.5、想懷孕的朋友，在懷孕之前最好先洗洗牙，檢查你的牙齦健康情況，因?yàn)樵谘例l發(fā)炎的基礎(chǔ)下，激素的升高會(huì)使原來(lái)的炎癥更加明顯，表現(xiàn)出來(lái)的可能是牙齦增生得非?？膳拢龈苤委煹牟∪耍?、請(qǐng)不要以為牙不痛了就沒(méi)事不回來(lái)復(fù)診，不經(jīng)過(guò)徹底的治療的話牙齒有可能還會(huì)在某個(gè)時(shí)候發(fā)作疼痛2、如果你已經(jīng)完成了根管治療的話，雖然費(fèi)用會(huì)高些，但最好是做個(gè)牙套，因?yàn)椴蛔鲅捞椎难例X容易裂開(kāi)，會(huì)使你之前的花費(fèi)都浪費(fèi)了．3、做根管治療需要病人長(zhǎng)時(shí)間的張開(kāi)嘴巴，長(zhǎng)期有張口疼痛或者使耳朵前面會(huì)疼痛的人，最好是在平時(shí)注意對(duì)關(guān)節(jié)的保護(hù)，做做熱敷之類(lèi)的理療．三．拔牙的病人：1、請(qǐng)?jiān)诖_保你吃飽了飯的情況下來(lái)拔牙，女性朋友要避開(kāi)月經(jīng)期．2、如果你身體有什么其他的疾病，或者對(duì)什么藥物過(guò)敏，請(qǐng)及時(shí)跟醫(yī)生說(shuō)明．3、許多時(shí)候拔牙會(huì)需要用到錘子，請(qǐng)做好心理準(zhǔn)備,上完麻藥后并不疼.四.口腔潰瘍：1、用鹽水漱口.2、保持口腔清潔.3、通?？谇粷兌际强勺杂?，所以以控制癥狀為主，疼痛厲害可使用意可貼，效果不錯(cuò).4、喝點(diǎn)胡蘿卜汁之類(lèi)的東西.5、潰瘍長(zhǎng)期不愈合，或變大，或流血感染，還是去看看醫(yī)生好.五.口腔周?chē)P(guān)節(jié)痛：1、常常發(fā)生在耳朵前面，張大嘴巴的時(shí)候會(huì)痛，有時(shí)還會(huì)響.2、避免不停地說(shuō)話.3、蘋(píng)果，巨無(wú)霸之類(lèi)的東西少吃，要吃的話，弄成小片.4、休息好.5、拿熱毛巾局部敷一敷.6、別理它，過(guò)一段時(shí)間便自己好了.六.關(guān)于刷牙：1、許多人在洗牙后會(huì)問(wèn)牙石的原因，知道是刷牙沒(méi)刷干凈之后常會(huì)問(wèn)，“用什么牙膏才好？”其實(shí)是一個(gè)誤區(qū)，牙膏只是一個(gè)摩擦劑，不是非常重要的因素，只要選擇含氟的就可，反而刷牙的方法才是重點(diǎn).2、通常我們所推薦的方法是巴斯刷牙法，即是“橫顫豎向移動(dòng)”，具體是先使刷頭呈45度角斜向牙齦，刷毛緊貼在牙齦上，作向前向后的平行顫動(dòng)，刷毛基本上是在原來(lái)的位置上顫，使它充分地按摩牙齦，又不損傷牙體硬組織.然后刷頭順著牙縫的方向移動(dòng)，在移動(dòng)的同時(shí)，繼續(xù)做水平方向的顫動(dòng)，使刷毛在顫動(dòng)中能夠很好地深入到牙縫里邊去，起到刷撥縫隙中牙垢的作用.在短距離顫動(dòng)橫刷之后，再加上豎刷便可以。七.小孩子長(zhǎng)牙：1、能夠自然替換總是最好的.2、囑咐你的孩子用兩邊嚼東西，別吃太精細(xì)的東西，好利于骨頭的生長(zhǎng).有牙痛隨時(shí)處理.3、什么時(shí)候需要拔牙：松得很厲害；大牙長(zhǎng)出來(lái)，乳牙還沒(méi)掉；牙齒老是發(fā)炎，流膿。