錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院

最近幾年門診經(jīng)常遇到采耳后繼發(fā)外耳道炎的患者，就在想，很多人對(duì)外耳道耵聹要不要清理的認(rèn)識(shí)有誤區(qū)，認(rèn)為采耳是講衛(wèi)生，舒服，是時(shí)尚。其實(shí)不然。 外耳道皮膚富有毛囊和皮脂腺、耵聹腺，能分泌一些耵聹，它能抑制外耳道內(nèi)的細(xì)菌和真菌，它有保護(hù)和清潔外耳道的作用。并且大多數(shù)都能自行排除。有人認(rèn)為很臟，這是誤解?？纯催@個(gè)圖，它是一個(gè)健康的外耳道。 門診經(jīng)常遇到這樣一些患者，采耳后出現(xiàn)外耳道奇癢，流水，聽力下降。耳鏡見下圖： 正常情況下外耳道皮膚有一些正常菌群存在 ，它們處于平衡狀態(tài)，采耳打破了外耳道正常菌群的平衡，使真菌過度生長，導(dǎo)致了外耳道真菌病。尤其是出現(xiàn)了外耳道炎癥不首先看醫(yī)生，而是自行外用抗菌素滴耳劑，甚至口服抗生素，會(huì)加重真菌感染。 外耳道耵聹要不要取出來呢？少量耵聹會(huì)自行排除，較多的耵聹栓塞了外耳道，如下圖，可以到正規(guī)醫(yī)院讓專科醫(yī)生來處理。 綜上所述，耳朵要不要采呢？想必應(yīng)該有了答案。

1、何為聽覺過敏？ 聽覺過敏是指對(duì)日常聲音的敏感度增加。聽覺過敏患者對(duì)高于一定音量的聲音非常敏感，常常覺得日常生活中的聲音過大、令人不適，有時(shí)甚至感到疼痛，如自來水或報(bào)紙的沙沙聲。很多聽覺過敏患者耳內(nèi)有飽脹感(壓力)。 聽覺過敏可能逐漸發(fā)展，也可能是突發(fā)的?？赡苤挥绊懸恢欢?，也可能影響雙耳。對(duì)某些人，聽覺過敏可能令人厭煩，但能忍受；但對(duì)另一些人，聽覺過敏可能讓人十分痛苦，對(duì)他們的生活有很大的影響。 有時(shí)可能會(huì)將聽覺過敏和其他對(duì)聲音異常耐受的情況混淆： 響度重振：通常與聽力損失有關(guān)?；颊呗牪坏秸ｍ懚鹊陌察o聲音，但能聽到正常響度的響亮聲音。從沒有聲音到響亮聲音變化太快，從而引起不適和痛苦。許多聽覺過敏患者檢測(cè)不到聽力損失，但有可能與其他聽力問題有關(guān)，如耳鳴和梅尼埃病。 恐聲癥：即“恐懼聲音”。恐音癥患者對(duì)特定聲音過分敏感，并會(huì)出現(xiàn)負(fù)面情緒，他們擔(dān)心聽到這些聲音。對(duì)聲音忍耐程度很低的人經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)恐聲癥。 厭聲癥：指厭惡特定聲音，如吃飯或呼吸發(fā)出的噪音，但不一定有恐懼的心理。 2、聽覺過敏的病因 聽覺過敏可能有不同的病因，目前仍在研究中。 可能是聽覺系統(tǒng)的某些“平衡”聲音、保護(hù)聽覺系統(tǒng)的功能出現(xiàn)問題導(dǎo)致了聽覺過敏。身處嘈雜的環(huán)境中時(shí)，大腦會(huì)把嘈雜的噪音信息傳回內(nèi)耳，這樣“音量”會(huì)被調(diào)低，從而保護(hù)內(nèi)耳。這種“反饋機(jī)制”受損可能是引起聽覺過敏的潛在原因。 大腦還負(fù)責(zé)處理從內(nèi)耳接收到的聲音信號(hào)。處理這些信號(hào)的方式出現(xiàn)問題可能是另一個(gè)引起聽覺過敏的原因。 最近的研究表明，引起聽覺過敏的一個(gè)原因可能是某種大腦化學(xué)物質(zhì)的減少，這種化學(xué)物質(zhì)控制從感覺器官進(jìn)入大腦的信息量。因此，一些聽覺過敏患者也可能對(duì)光線極度敏感(恐光癥)，如偏頭痛患者一樣。 我們還知道，有些人在突然暴露在高強(qiáng)度噪音環(huán)境下或頭部受傷后，開始出現(xiàn)聽覺過敏。這種經(jīng)歷可能會(huì)破壞內(nèi)耳的脆弱結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致對(duì)噪音的敏感性增加。 3、聽覺過敏可能和那些疾病相關(guān)？ 聽覺過敏可能獨(dú)立發(fā)生，但公認(rèn)聽覺過敏和很多障礙及聽力問題相關(guān)，包括梅尼埃病和耳鳴。 梅尼埃病是一種罕見的影響內(nèi)耳的疾病，通常會(huì)引起嚴(yán)重的眩暈、耳鳴、聽力損失及耳部深處的壓迫感，但具體癥狀會(huì)因人而異。這些癥狀通常突然發(fā)作，持續(xù)幾個(gè)小時(shí)。有些人每周會(huì)發(fā)作幾次——有些人每隔幾周、幾個(gè)月甚至幾年才發(fā)作一次。通常只影響一只耳朵?；颊呗犃σ蛎纺岚Ｊ喜《▌?dòng)，因此當(dāng)聽力“正常”時(shí)，患者可能會(huì)出現(xiàn)聽覺過敏，而當(dāng)聽力變差時(shí)，患者可能會(huì)出現(xiàn)重振。 耳鳴是指人們可以在一只耳朵、雙耳或頭上聽到噪音，如沒有外部聲源的響聲、嗡嗡聲或哨聲。耳鳴并不是一種疾病——在大多數(shù)情況下，它是聽覺系統(tǒng)出現(xiàn)問題的癥狀。研究表明，40%的耳鳴患者有聽覺過敏，86%聽覺過敏患者會(huì)出現(xiàn)耳鳴。 聽覺過敏還與下列疾病相關(guān)： 偏頭痛 一些抑郁癥 創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙 多發(fā)性硬化癥 腦損傷后綜合征 威廉姆斯綜合征——多達(dá)90%的威廉姆斯綜合征患者可能存在聽覺過敏 萊姆病 阻止耳朵正常的聲音保護(hù)機(jī)制工作的病情，如貝爾氏麻痹癥 孤獨(dú)癥譜系障礙。 4、可用哪些治療方法？ 如果你認(rèn)為你患有聽覺過敏，去看聽力學(xué)醫(yī)生（在耳鼻喉科）或者耳鼻喉科（ENT）科醫(yī)生。他們會(huì)檢查你的聽力系統(tǒng)，試圖找出引起你聽覺過敏的原因，并建議最適當(dāng)?shù)闹委煛? 你可能需要管理聽覺過敏的專業(yè)建議——通常會(huì)有聽力治療師或聽力學(xué)專家給出建議。也可能會(huì)將你轉(zhuǎn)診至臨床心理學(xué)家或行為治療師處，幫助你管理聽覺過敏相關(guān)的焦慮、恐懼、壓力和逃避，這些情緒有可能會(huì)加重聽覺過敏。 使用名為“聽覺脫敏”療法，并同時(shí)執(zhí)行旨在減少與聲音接觸有關(guān)的恐懼和焦慮的行為矯正項(xiàng)目，可以最有效地控制聽覺過敏（治療方法具體解釋詳見第5部分）。 5、聽覺脫敏療法 聽力學(xué)科室能夠進(jìn)行此治療，通常由聽力學(xué)家或聽力治療師執(zhí)行。 聽覺脫敏旨在通過降低耳朵的靈敏度，幫助提高你能忍受的噪音強(qiáng)度。需要每天使用小型發(fā)聲器，發(fā)生器就像助聽器一樣佩戴在耳后。發(fā)聲器通過耳模將不同類型的聲音傳入耳中（如“白噪聲”、“寬帶噪聲”或“粉紅噪聲”)。雖然發(fā)聲器可以掩蔽干擾聲音，但旨在保持正常接觸日常噪音同時(shí)，為患者提供長期、低強(qiáng)度噪音接觸。由于聽覺過敏通常會(huì)影響雙耳，通?；颊唠p耳都會(huì)配備發(fā)聲器。 治療先從短時(shí)間、低強(qiáng)度噪音開始，然后逐漸增加了使用發(fā)聲器時(shí)間，直到能一天持續(xù)使用六小時(shí)，并不出現(xiàn)任何不適感及問題。你會(huì)慢慢增加音量，增加后的聲音量不會(huì)引起任何問題，但你可能需要時(shí)間去適應(yīng)。然后，等到你能輕松忍受新的音量時(shí)，應(yīng)該繼續(xù)增加音量。這種逐漸增加音量的方法將有助于提高你在日常生活中適應(yīng)不同環(huán)境的能力。 沒有必須達(dá)到的音量標(biāo)準(zhǔn)，但帶上發(fā)聲器后能夠忍受所有典型的噪音情況時(shí)，沒有必要繼續(xù)增加音量。這時(shí)，你可以通過逐漸降低音量或者減少佩戴時(shí)間的方法，來減少你對(duì)發(fā)聲器掩蔽噪聲的依賴。 只有當(dāng)你能在不佩戴發(fā)聲器的情況下應(yīng)對(duì)所有情況時(shí)，整個(gè)治療過程才算完成，你大腦的“音量控制”機(jī)制已經(jīng)重置。 整個(gè)療程需要多久？有些人發(fā)現(xiàn)，聽覺脫敏療法一開始就能緩解病情，但大多數(shù)人通常需要12-18個(gè)月的時(shí)間才能在不佩戴噪音發(fā)聲器的情況下，得到長期的改善。 聽力學(xué)家或顧問會(huì)就噪音發(fā)聲器的使用時(shí)間給出建議。 行為矯正項(xiàng)目如果同時(shí)進(jìn)行行為矯正項(xiàng)目，聽覺脫敏療法可能會(huì)更有效。臨床心理學(xué)家可以為你設(shè)計(jì)個(gè)體項(xiàng)目。旨在打破你為了避免嘈雜的環(huán)境而養(yǎng)成的習(xí)慣。還可以幫助你控制任何因?yàn)樘囟曇粢鹛弁醇安话捕纬傻慕箲]模式。 6、還有哪些方法有助于聽覺過敏的治療？ 除非時(shí)必須，盡量不要戴耳罩或耳塞，或者只短時(shí)間佩戴（后面將進(jìn)行詳細(xì)解釋）。 盡量不要回避可能會(huì)聽到讓你不適的聲音的場(chǎng)合。 盡量避免在一個(gè)完全安靜的環(huán)境中。聽聽日常聲音是很重要，安靜環(huán)境反而會(huì)加重聽覺過敏。 7、耳塞及耳罩 一些聽覺過敏患者傾向于使用耳塞或耳塞之類的設(shè)備來屏蔽聲音。聽力學(xué)家稱之為“衰減器”。這些設(shè)備能提供暫時(shí)的緩解，但是從長遠(yuǎn)來看，它們會(huì)擾亂你適應(yīng)聲音的任何進(jìn)展，甚至?xí)屄犛X過敏惡化。 但如果你長時(shí)間暴露在很響的聲音中（如工作環(huán)境嘈雜），可能會(huì)讓聽覺過敏惡化。如果你在嘈雜的地方工作，可以戴上特殊的“主動(dòng)”電子音量衰減器和音樂家專用耳塞可能會(huì)有所幫助。聽力科室能夠提供這些設(shè)備，并給出最佳使用的建議。

概況 1. 子宮內(nèi)膜癌也稱子宮體癌，多發(fā)生于絕經(jīng)后女性，在我國約占婦科惡性腫瘤的 20%~30%，僅次于宮頸癌。 2. 子宮內(nèi)膜癌發(fā)病原因不明，其發(fā)病高危因素包括：（1）長期的雌激素刺激；（2）肥胖、高血壓、糖尿病（子宮內(nèi)膜癌綜合征）；（3）初潮早、絕經(jīng)遲、不孕不育及月經(jīng)失調(diào)等；（4）遺傳因素；（5）長期服用他莫昔芬。 3. 子宮內(nèi)膜癌的主要病理類型為腺癌，其中子宮內(nèi)膜樣腺癌最常見（60%~65%），又稱 I 型子宮內(nèi)膜癌。 4. 子宮內(nèi)膜癌癥狀：（1）陰道出血：a. 絕經(jīng)后陰道出血（主要癥狀）；b. 圍絕經(jīng)期月經(jīng)紊亂或月經(jīng)不調(diào)；c. 一般為無接觸性出血；（2）陰道不正常排液；（3）下腹部疼痛及其他癥狀。 子宮內(nèi)膜癌的診治 1. 內(nèi)膜組織學(xué)檢查是內(nèi)膜癌確診及腫瘤學(xué)分級(jí)的依據(jù)。子宮內(nèi)膜癌患者 CA125 可能升高，其對(duì)診斷及術(shù)后病情監(jiān)測(cè)有一定參考價(jià)值。 2. 子宮內(nèi)膜癌以 FIGO2009 手術(shù)病理分期為標(biāo)準(zhǔn)，但僅限于初始手術(shù)治療的病例，對(duì)于無法手術(shù)僅行放化療或行術(shù)前放療的病例，仍采用 1971 年的臨床分期。 3. 子宮內(nèi)膜癌的預(yù)后高危因素包括：（1） G3 級(jí)腫瘤（分化差）；（2）肌層浸潤＞50%；（3）淋巴脈管間隙浸潤；（4）非內(nèi)膜樣癌組織類型（漿液性、透明細(xì)胞、未分化、小細(xì)胞、間變性等）；（5）宮頸間質(zhì)浸潤。 4.Ⅰ期無論有無切除淋巴結(jié)，低危患者（Ⅰ期、G1 或 G2、無肌層浸潤或浸潤淺肌層）和僅有一個(gè)高危因素患者不需要輔助放療。 5.Ⅰ期中?；颊撸ㄖ辽儆?2 項(xiàng)高危因素：年齡＞60 歲、深肌層浸潤、G3、漿液性或透明細(xì)胞癌、淋巴脈管間隙浸潤）單純陰道近距離照射比 EBRT 更具優(yōu)勢(shì)。 6.Ⅰ期高危患者（有 3 個(gè)或 3 個(gè)以上高危因素）、Ⅱ 期或 Ⅲ 期患者，輔助化療加或不加 EBRT，目前尚無定論。 7.Ⅰ期患者術(shù)后常規(guī)增加孕激素治療對(duì)提高生存率沒有顯著效果。 8.Ⅰ期子宮內(nèi)膜癌患者，淋巴結(jié)切除術(shù)對(duì)其總生存率和無復(fù)發(fā)生存率沒有影響。 9.Ⅰ期子宮內(nèi)膜癌患者，無論存在低、中或高危因素，術(shù)后輔助放療可以減少盆腔復(fù)發(fā)，但不影響生存率。 10. 陰道近距離照射能有效減少具有高危因素患者的陰道復(fù)發(fā)。 11. Ⅱ 期發(fā)現(xiàn)有明顯宮頸浸潤患者，推薦根治性子宮切除術(shù)加雙側(cè)盆腔淋巴切除術(shù)和選擇性腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)（缺乏證據(jù)支持）。 12. 目前尚沒有針對(duì) Ⅱ 期患者術(shù)后輔助放療的隨機(jī)對(duì)照研究。 13. Ⅲ 期患者大部分可選擇手術(shù)治療，完整切除所有轉(zhuǎn)移病灶，術(shù)后加盆腔外照射和（或）化療。 14. GOG-184 試驗(yàn)納入Ⅲ 期和殘留病灶大于 2 cm 的子宮內(nèi)膜癌患者，旨在評(píng)價(jià)術(shù)后全盆腔放射治療然后給予 6×AP（阿霉素+順鉑）或 6×TAP（紫杉醇+阿霉素+順鉑）的療效。結(jié)果顯示三藥聯(lián)合方案并沒有提高 PFS，卻增加了毒性（GOG-184 試驗(yàn)與 GOG-177 試驗(yàn)在 PFS 上存在差異，需進(jìn)一步分析）。 15. 陰道或有宮旁浸潤受累無法手術(shù)切除的 Ⅲ 期患者， 最好選擇盆腔外照射放療作為初始治療。 16. 腹腔播散為主的 Ⅳ 期患者，能達(dá)到無病灶殘留的減滅術(shù)才有獲益，有腹腔外轉(zhuǎn)移證據(jù)的患者通常使用以鉑類為基礎(chǔ)的全身化療，G1 級(jí)和（或）雌激素受體陽性則可以采用激素治療。 17. GOG-177 試驗(yàn)比較 8×TAP（紫杉醇+阿霉素+順鉑）和 8×AP（阿霉素+順鉑）的療效，結(jié)果顯示：TAP 方案在 RR、PFS 及中位 OS 均有顯著提高，但由于 TAP 方案毒性太大，需化療第 4 天常規(guī)應(yīng)用 G-CSF（盡管使用了生長因子，還是出現(xiàn)了治療相關(guān)性死亡）。 18. GOG-0209 試驗(yàn)旨在評(píng)價(jià) TC 方案（卡鉑+紫杉醇）和 TAP 方案（紫杉醇+阿霉素+順鉑）的療效，結(jié)果顯示：TC 非劣效于 TAP 且副作用更低，TC 化療方案已成為 Ⅲ/Ⅳ 期子宮內(nèi)膜癌的標(biāo)準(zhǔn)輔助化療方案。 19. 體積超過 1 mm3 的腫瘤，必須依賴生成新的血管，研究發(fā)現(xiàn) VEGF 過表達(dá)與包括子宮內(nèi)膜癌在內(nèi)的大部分婦科惡性腫瘤預(yù)后不良相關(guān)。 20. 目前貝伐單抗用于子宮內(nèi)膜癌的治療均為 II 期臨床研究： （1）貝伐單抗單藥用于復(fù)發(fā)性或者持續(xù)性子宮內(nèi)膜癌，結(jié)果顯示：13.5% 獲得臨床緩解，40.4% 疾病穩(wěn)定 6 個(gè)月； （2）貝伐單抗+TC（紫杉醇和卡鉑）方案，用于晚期或復(fù)發(fā)的有可測(cè)量病灶的子宮內(nèi)膜癌， 15 例患者中有 14 例在 6 個(gè)月內(nèi)疾病無進(jìn)展。 21. 無法接受手術(shù)治療的患者腔內(nèi)近距離照射可達(dá)到 70% 以上的治愈率；淋巴結(jié)受累等高危因素存在的情況下，可以聯(lián)合盆腔外照射。放療可較好控制Ⅰ期和 Ⅱ 期內(nèi)膜癌，降低復(fù)發(fā)率。 22. 35 歲以下的子宮內(nèi)膜癌較少見， 且 G1 級(jí)子宮內(nèi)膜癌也易與重度子宮內(nèi)膜不典型增生相混淆，因此育齡婦女診斷子宮內(nèi)膜癌應(yīng)慎重。 23. Ⅲ 期和腹腔殘留病灶直徑小于 2 cm 的患者，化療優(yōu)于全盆腔放療。 24. 保留生育功能只適用于子宮內(nèi)膜樣腺癌，條件為： （1）分段診刮標(biāo)本病理類型為子宮內(nèi)膜樣腺癌，G1 級(jí)； （2） MRI 檢查（首選）或經(jīng)陰道超聲檢查發(fā)現(xiàn)病灶局限于子宮內(nèi)膜； （3）影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)可疑的轉(zhuǎn)移病灶； （4）無藥物治療或妊娠的禁忌證； （5）經(jīng)充分咨詢了解保留生育功能并非子宮內(nèi)膜癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方式，患者在治療前需咨詢生育專家； （6）對(duì)合適的患者進(jìn)行遺傳咨詢或基因檢測(cè)； （7）可選擇甲地孕酮、 醋酸甲羥孕酮和左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)； （8）治療期間每 3～6 個(gè)月分段診刮或取子宮內(nèi)膜活檢，若子宮內(nèi)膜癌持續(xù)存在 6～9 個(gè)月，則行全子宮+雙附件切除+手術(shù)分期； 若 6 個(gè)月后病變完全緩解， 鼓勵(lì)患者受孕，孕前持續(xù)每 3～6 個(gè)月進(jìn)行內(nèi)膜取樣檢查，若患者暫無生育計(jì)劃，予孕激素維持治療及定期監(jiān)測(cè)； （9）完成生育后或內(nèi)膜取樣發(fā)現(xiàn)疾病進(jìn)展，即行全子宮+雙附件切除； （10）9 個(gè)條件必須全部符合才能保留生育功能。 25. 子宮內(nèi)膜癌患者前 2～3 年每 3～6 個(gè)月隨訪 1 次，以后每 6～12 個(gè)月隨訪 1 次；對(duì)于Ⅰ期患者來說，無癥狀陰道復(fù)發(fā)只有 2.6%，2016 版 NCCN 指南對(duì)術(shù)后無癥狀患者不再推薦陰道細(xì)胞學(xué)檢查。 26.Ⅰ期和 Ⅱ 期患者術(shù)后復(fù)發(fā)率約 15%，其中 50%～70% 的復(fù)發(fā)有癥狀，孤立的陰道復(fù)發(fā)經(jīng)放療后 5 年生存率達(dá) 50%～70%。超出陰道或盆腔淋巴結(jié)復(fù)發(fā)預(yù)后較差。 27. 全身治療包括激素治療和化療，主要用于復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移或高?；颊摺＜に刂委煱椎卦型?他莫西芬（兩者可交替使用）、 孕激素類、芳香化酶抑制劑、 他莫昔芬等， 僅適用于分化好、ER/PR 陽性的子宮內(nèi)膜樣腺癌。 附：子宮內(nèi)膜樣腺癌 I、Ⅱ、Ⅲ 期患者術(shù)后處理