錦州醫(yī)科大學附屬第三醫(yī)院

最近幾年門診經常遇到采耳后繼發(fā)外耳道炎的患者，就在想，很多人對外耳道耵聹要不要清理的認識有誤區(qū)，認為采耳是講衛(wèi)生，舒服，是時尚。其實不然。 外耳道皮膚富有毛囊和皮脂腺、耵聹腺，能分泌一些耵聹，它能抑制外耳道內的細菌和真菌，它有保護和清潔外耳道的作用。并且大多數都能自行排除。有人認為很臟，這是誤解?？纯催@個圖，它是一個健康的外耳道。 門診經常遇到這樣一些患者，采耳后出現外耳道奇癢，流水，聽力下降。耳鏡見下圖： 正常情況下外耳道皮膚有一些正常菌群存在 ，它們處于平衡狀態(tài)，采耳打破了外耳道正常菌群的平衡，使真菌過度生長，導致了外耳道真菌病。尤其是出現了外耳道炎癥不首先看醫(yī)生，而是自行外用抗菌素滴耳劑，甚至口服抗生素，會加重真菌感染。 外耳道耵聹要不要取出來呢？少量耵聹會自行排除，較多的耵聹栓塞了外耳道，如下圖，可以到正規(guī)醫(yī)院讓?？漆t(yī)生來處理。 綜上所述，耳朵要不要采呢？想必應該有了答案。

1、何為聽覺過敏？ 聽覺過敏是指對日常聲音的敏感度增加。聽覺過敏患者對高于一定音量的聲音非常敏感，常常覺得日常生活中的聲音過大、令人不適，有時甚至感到疼痛，如自來水或報紙的沙沙聲。很多聽覺過敏患者耳內有飽脹感(壓力)。 聽覺過敏可能逐漸發(fā)展，也可能是突發(fā)的?？赡苤挥绊懸恢欢?，也可能影響雙耳。對某些人，聽覺過敏可能令人厭煩，但能忍受；但對另一些人，聽覺過敏可能讓人十分痛苦，對他們的生活有很大的影響。 有時可能會將聽覺過敏和其他對聲音異常耐受的情況混淆： 響度重振：通常與聽力損失有關?；颊呗牪坏秸ｍ懚鹊陌察o聲音，但能聽到正常響度的響亮聲音。從沒有聲音到響亮聲音變化太快，從而引起不適和痛苦。許多聽覺過敏患者檢測不到聽力損失，但有可能與其他聽力問題有關，如耳鳴和梅尼埃病。 恐聲癥：即“恐懼聲音”?？忠舭Y患者對特定聲音過分敏感，并會出現負面情緒，他們擔心聽到這些聲音。對聲音忍耐程度很低的人經常會出現恐聲癥。 厭聲癥：指厭惡特定聲音，如吃飯或呼吸發(fā)出的噪音，但不一定有恐懼的心理。 2、聽覺過敏的病因 聽覺過敏可能有不同的病因，目前仍在研究中。 可能是聽覺系統(tǒng)的某些“平衡”聲音、保護聽覺系統(tǒng)的功能出現問題導致了聽覺過敏。身處嘈雜的環(huán)境中時，大腦會把嘈雜的噪音信息傳回內耳，這樣“音量”會被調低，從而保護內耳。這種“反饋機制”受損可能是引起聽覺過敏的潛在原因。 大腦還負責處理從內耳接收到的聲音信號。處理這些信號的方式出現問題可能是另一個引起聽覺過敏的原因。 最近的研究表明，引起聽覺過敏的一個原因可能是某種大腦化學物質的減少，這種化學物質控制從感覺器官進入大腦的信息量。因此，一些聽覺過敏患者也可能對光線極度敏感(恐光癥)，如偏頭痛患者一樣。 我們還知道，有些人在突然暴露在高強度噪音環(huán)境下或頭部受傷后，開始出現聽覺過敏。這種經歷可能會破壞內耳的脆弱結構，導致對噪音的敏感性增加。 3、聽覺過敏可能和那些疾病相關？ 聽覺過敏可能獨立發(fā)生，但公認聽覺過敏和很多障礙及聽力問題相關，包括梅尼埃病和耳鳴。 梅尼埃病是一種罕見的影響內耳的疾病，通常會引起嚴重的眩暈、耳鳴、聽力損失及耳部深處的壓迫感，但具體癥狀會因人而異。這些癥狀通常突然發(fā)作，持續(xù)幾個小時。有些人每周會發(fā)作幾次——有些人每隔幾周、幾個月甚至幾年才發(fā)作一次。通常只影響一只耳朵?；颊呗犃σ蛎纺岚Ｊ喜《▌?，因此當聽力“正?！睍r，患者可能會出現聽覺過敏，而當聽力變差時，患者可能會出現重振。 耳鳴是指人們可以在一只耳朵、雙耳或頭上聽到噪音，如沒有外部聲源的響聲、嗡嗡聲或哨聲。耳鳴并不是一種疾病——在大多數情況下，它是聽覺系統(tǒng)出現問題的癥狀。研究表明，40%的耳鳴患者有聽覺過敏，86%聽覺過敏患者會出現耳鳴。 聽覺過敏還與下列疾病相關： 偏頭痛 一些抑郁癥 創(chuàng)傷后應激障礙 多發(fā)性硬化癥 腦損傷后綜合征 威廉姆斯綜合征——多達90%的威廉姆斯綜合征患者可能存在聽覺過敏 萊姆病 阻止耳朵正常的聲音保護機制工作的病情，如貝爾氏麻痹癥 孤獨癥譜系障礙。 4、可用哪些治療方法？ 如果你認為你患有聽覺過敏，去看聽力學醫(yī)生（在耳鼻喉科）或者耳鼻喉科（ENT）科醫(yī)生。他們會檢查你的聽力系統(tǒng)，試圖找出引起你聽覺過敏的原因，并建議最適當的治療。 你可能需要管理聽覺過敏的專業(yè)建議——通常會有聽力治療師或聽力學專家給出建議。也可能會將你轉診至臨床心理學家或行為治療師處，幫助你管理聽覺過敏相關的焦慮、恐懼、壓力和逃避，這些情緒有可能會加重聽覺過敏。 使用名為“聽覺脫敏”療法，并同時執(zhí)行旨在減少與聲音接觸有關的恐懼和焦慮的行為矯正項目，可以最有效地控制聽覺過敏（治療方法具體解釋詳見第5部分）。 5、聽覺脫敏療法 聽力學科室能夠進行此治療，通常由聽力學家或聽力治療師執(zhí)行。 聽覺脫敏旨在通過降低耳朵的靈敏度，幫助提高你能忍受的噪音強度。需要每天使用小型發(fā)聲器，發(fā)生器就像助聽器一樣佩戴在耳后。發(fā)聲器通過耳模將不同類型的聲音傳入耳中（如“白噪聲”、“寬帶噪聲”或“粉紅噪聲”)。雖然發(fā)聲器可以掩蔽干擾聲音，但旨在保持正常接觸日常噪音同時，為患者提供長期、低強度噪音接觸。由于聽覺過敏通常會影響雙耳，通?；颊唠p耳都會配備發(fā)聲器。 治療先從短時間、低強度噪音開始，然后逐漸增加了使用發(fā)聲器時間，直到能一天持續(xù)使用六小時，并不出現任何不適感及問題。你會慢慢增加音量，增加后的聲音量不會引起任何問題，但你可能需要時間去適應。然后，等到你能輕松忍受新的音量時，應該繼續(xù)增加音量。這種逐漸增加音量的方法將有助于提高你在日常生活中適應不同環(huán)境的能力。 沒有必須達到的音量標準，但帶上發(fā)聲器后能夠忍受所有典型的噪音情況時，沒有必要繼續(xù)增加音量。這時，你可以通過逐漸降低音量或者減少佩戴時間的方法，來減少你對發(fā)聲器掩蔽噪聲的依賴。 只有當你能在不佩戴發(fā)聲器的情況下應對所有情況時，整個治療過程才算完成，你大腦的“音量控制”機制已經重置。 整個療程需要多久？有些人發(fā)現，聽覺脫敏療法一開始就能緩解病情，但大多數人通常需要12-18個月的時間才能在不佩戴噪音發(fā)聲器的情況下，得到長期的改善。 聽力學家或顧問會就噪音發(fā)聲器的使用時間給出建議。 行為矯正項目如果同時進行行為矯正項目，聽覺脫敏療法可能會更有效。臨床心理學家可以為你設計個體項目。旨在打破你為了避免嘈雜的環(huán)境而養(yǎng)成的習慣。還可以幫助你控制任何因為特定聲音引起疼痛及不安而形成的焦慮模式。 6、還有哪些方法有助于聽覺過敏的治療？ 除非時必須，盡量不要戴耳罩或耳塞，或者只短時間佩戴（后面將進行詳細解釋）。 盡量不要回避可能會聽到讓你不適的聲音的場合。 盡量避免在一個完全安靜的環(huán)境中。聽聽日常聲音是很重要，安靜環(huán)境反而會加重聽覺過敏。 7、耳塞及耳罩 一些聽覺過敏患者傾向于使用耳塞或耳塞之類的設備來屏蔽聲音。聽力學家稱之為“衰減器”。這些設備能提供暫時的緩解，但是從長遠來看，它們會擾亂你適應聲音的任何進展，甚至會讓聽覺過敏惡化。 但如果你長時間暴露在很響的聲音中（如工作環(huán)境嘈雜），可能會讓聽覺過敏惡化。如果你在嘈雜的地方工作，可以戴上特殊的“主動”電子音量衰減器和音樂家專用耳塞可能會有所幫助。聽力科室能夠提供這些設備，并給出最佳使用的建議。

概況 1. 子宮內膜癌也稱子宮體癌，多發(fā)生于絕經后女性，在我國約占婦科惡性腫瘤的 20%~30%，僅次于宮頸癌。 2. 子宮內膜癌發(fā)病原因不明，其發(fā)病高危因素包括：（1）長期的雌激素刺激；（2）肥胖、高血壓、糖尿?。ㄗ訉m內膜癌綜合征）；（3）初潮早、絕經遲、不孕不育及月經失調等；（4）遺傳因素；（5）長期服用他莫昔芬。 3. 子宮內膜癌的主要病理類型為腺癌，其中子宮內膜樣腺癌最常見（60%~65%），又稱 I 型子宮內膜癌。 4. 子宮內膜癌癥狀：（1）陰道出血：a. 絕經后陰道出血（主要癥狀）；b. 圍絕經期月經紊亂或月經不調；c. 一般為無接觸性出血；（2）陰道不正常排液；（3）下腹部疼痛及其他癥狀。 子宮內膜癌的診治 1. 內膜組織學檢查是內膜癌確診及腫瘤學分級的依據。子宮內膜癌患者 CA125 可能升高，其對診斷及術后病情監(jiān)測有一定參考價值。 2. 子宮內膜癌以 FIGO2009 手術病理分期為標準，但僅限于初始手術治療的病例，對于無法手術僅行放化療或行術前放療的病例，仍采用 1971 年的臨床分期。 3. 子宮內膜癌的預后高危因素包括：（1） G3 級腫瘤（分化差）；（2）肌層浸潤＞50%；（3）淋巴脈管間隙浸潤；（4）非內膜樣癌組織類型（漿液性、透明細胞、未分化、小細胞、間變性等）；（5）宮頸間質浸潤。 4.Ⅰ期無論有無切除淋巴結，低?；颊撸á衿?、G1 或 G2、無肌層浸潤或浸潤淺肌層）和僅有一個高危因素患者不需要輔助放療。 5.Ⅰ期中?；颊撸ㄖ辽儆?2 項高危因素：年齡＞60 歲、深肌層浸潤、G3、漿液性或透明細胞癌、淋巴脈管間隙浸潤）單純陰道近距離照射比 EBRT 更具優(yōu)勢。 6.Ⅰ期高?；颊撸ㄓ?3 個或 3 個以上高危因素）、Ⅱ 期或 Ⅲ 期患者，輔助化療加或不加 EBRT，目前尚無定論。 7.Ⅰ期患者術后常規(guī)增加孕激素治療對提高生存率沒有顯著效果。 8.Ⅰ期子宮內膜癌患者，淋巴結切除術對其總生存率和無復發(fā)生存率沒有影響。 9.Ⅰ期子宮內膜癌患者，無論存在低、中或高危因素，術后輔助放療可以減少盆腔復發(fā)，但不影響生存率。 10. 陰道近距離照射能有效減少具有高危因素患者的陰道復發(fā)。 11. Ⅱ 期發(fā)現有明顯宮頸浸潤患者，推薦根治性子宮切除術加雙側盆腔淋巴切除術和選擇性腹主動脈旁淋巴結切除術（缺乏證據支持）。 12. 目前尚沒有針對 Ⅱ 期患者術后輔助放療的隨機對照研究。 13. Ⅲ 期患者大部分可選擇手術治療，完整切除所有轉移病灶，術后加盆腔外照射和（或）化療。 14. GOG-184 試驗納入Ⅲ 期和殘留病灶大于 2 cm 的子宮內膜癌患者，旨在評價術后全盆腔放射治療然后給予 6×AP（阿霉素+順鉑）或 6×TAP（紫杉醇+阿霉素+順鉑）的療效。結果顯示三藥聯合方案并沒有提高 PFS，卻增加了毒性（GOG-184 試驗與 GOG-177 試驗在 PFS 上存在差異，需進一步分析）。 15. 陰道或有宮旁浸潤受累無法手術切除的 Ⅲ 期患者， 最好選擇盆腔外照射放療作為初始治療。 16. 腹腔播散為主的 Ⅳ 期患者，能達到無病灶殘留的減滅術才有獲益，有腹腔外轉移證據的患者通常使用以鉑類為基礎的全身化療，G1 級和（或）雌激素受體陽性則可以采用激素治療。 17. GOG-177 試驗比較 8×TAP（紫杉醇+阿霉素+順鉑）和 8×AP（阿霉素+順鉑）的療效，結果顯示：TAP 方案在 RR、PFS 及中位 OS 均有顯著提高，但由于 TAP 方案毒性太大，需化療第 4 天常規(guī)應用 G-CSF（盡管使用了生長因子，還是出現了治療相關性死亡）。 18. GOG-0209 試驗旨在評價 TC 方案（卡鉑+紫杉醇）和 TAP 方案（紫杉醇+阿霉素+順鉑）的療效，結果顯示：TC 非劣效于 TAP 且副作用更低，TC 化療方案已成為 Ⅲ/Ⅳ 期子宮內膜癌的標準輔助化療方案。 19. 體積超過 1 mm3 的腫瘤，必須依賴生成新的血管，研究發(fā)現 VEGF 過表達與包括子宮內膜癌在內的大部分婦科惡性腫瘤預后不良相關。 20. 目前貝伐單抗用于子宮內膜癌的治療均為 II 期臨床研究： （1）貝伐單抗單藥用于復發(fā)性或者持續(xù)性子宮內膜癌，結果顯示：13.5% 獲得臨床緩解，40.4% 疾病穩(wěn)定 6 個月； （2）貝伐單抗+TC（紫杉醇和卡鉑）方案，用于晚期或復發(fā)的有可測量病灶的子宮內膜癌， 15 例患者中有 14 例在 6 個月內疾病無進展。 21. 無法接受手術治療的患者腔內近距離照射可達到 70% 以上的治愈率；淋巴結受累等高危因素存在的情況下，可以聯合盆腔外照射。放療可較好控制Ⅰ期和 Ⅱ 期內膜癌，降低復發(fā)率。 22. 35 歲以下的子宮內膜癌較少見， 且 G1 級子宮內膜癌也易與重度子宮內膜不典型增生相混淆，因此育齡婦女診斷子宮內膜癌應慎重。 23. Ⅲ 期和腹腔殘留病灶直徑小于 2 cm 的患者，化療優(yōu)于全盆腔放療。 24. 保留生育功能只適用于子宮內膜樣腺癌，條件為： （1）分段診刮標本病理類型為子宮內膜樣腺癌，G1 級； （2） MRI 檢查（首選）或經陰道超聲檢查發(fā)現病灶局限于子宮內膜； （3）影像學檢查未發(fā)現可疑的轉移病灶； （4）無藥物治療或妊娠的禁忌證； （5）經充分咨詢了解保留生育功能并非子宮內膜癌的標準治療方式，患者在治療前需咨詢生育專家； （6）對合適的患者進行遺傳咨詢或基因檢測； （7）可選擇甲地孕酮、 醋酸甲羥孕酮和左炔諾孕酮宮內緩釋系統(tǒng)； （8）治療期間每 3～6 個月分段診刮或取子宮內膜活檢，若子宮內膜癌持續(xù)存在 6～9 個月，則行全子宮+雙附件切除+手術分期； 若 6 個月后病變完全緩解， 鼓勵患者受孕，孕前持續(xù)每 3～6 個月進行內膜取樣檢查，若患者暫無生育計劃，予孕激素維持治療及定期監(jiān)測； （9）完成生育后或內膜取樣發(fā)現疾病進展，即行全子宮+雙附件切除； （10）9 個條件必須全部符合才能保留生育功能。 25. 子宮內膜癌患者前 2～3 年每 3～6 個月隨訪 1 次，以后每 6～12 個月隨訪 1 次；對于Ⅰ期患者來說，無癥狀陰道復發(fā)只有 2.6%，2016 版 NCCN 指南對術后無癥狀患者不再推薦陰道細胞學檢查。 26.Ⅰ期和 Ⅱ 期患者術后復發(fā)率約 15%，其中 50%～70% 的復發(fā)有癥狀，孤立的陰道復發(fā)經放療后 5 年生存率達 50%～70%。超出陰道或盆腔淋巴結復發(fā)預后較差。 27. 全身治療包括激素治療和化療，主要用于復發(fā)、轉移或高?；颊?。激素治療包括甲地孕酮/他莫西芬（兩者可交替使用）、 孕激素類、芳香化酶抑制劑、 他莫昔芬等， 僅適用于分化好、ER/PR 陽性的子宮內膜樣腺癌。 附：子宮內膜樣腺癌 I、Ⅱ、Ⅲ 期患者術后處理