耳鼻咽喉科

扁桃體、腺樣體——藥物治療 1、藥物和手術(shù)誰更好？ 在門診，會經(jīng)常遇到因為長期的急、慢性或復(fù)發(fā)性鼻-鼻竇炎，導(dǎo)致： ①扁桃體炎反復(fù)發(fā)作，遷延不愈。 ②扁桃體或/和腺樣體肥大，導(dǎo)致呼吸不暢、平臥鼾聲。 ③扁桃體炎或/和腺樣體肥大伴發(fā)急、慢性中耳炎、分泌性中耳炎，引發(fā)聽力障礙。 在患兒就診時，已經(jīng)或正在對患者的智力、身體、顱面的正常發(fā)育造成諸多影響，但是，很多患兒家長對病情的嚴重性并不了解，所以更多擔心的不是病變長期存在所帶來的并發(fā)癥，而是顧慮手術(shù)是否存在風險性，希望能夠通過保守治療獲得改善或痊愈，因而會不斷追問：除了手術(shù)，還有沒有更好的方法？ 顯然，除了手術(shù)切除以外，另一個選擇就是藥物治療。那么，藥物治療和手術(shù)切除哪個更好呢？或者說，通過藥物治療能否替代手術(shù)？ 要想準確回答這些問題，人們首先需要了解扁桃體、腺樣體究竟是什么？它為什么會發(fā)炎？為什么會肥大？其長期炎癥和肥大，到底會帶來怎樣的危害？ 2、扁桃體與咽淋巴環(huán) 人們通常所說的扁桃體，是指經(jīng)口能夠看到的位于咽部兩側(cè)的一對卵圓形組織，為之腭扁桃體。 其實，人類除了腭扁桃體外，還有位于腭扁桃體之上，鼻咽部的咽扁桃體和咽鼓管扁桃體，以及位于腭扁桃體之下，舌根部的舌扁桃體。其中，咽扁桃體又被稱之為——腺樣體和增殖體。 所有這些組織與咽側(cè)索、咽后壁淋巴濾泡等，共同構(gòu)成了咽淋巴內(nèi)環(huán)。咽淋巴內(nèi)環(huán)向四周引流至咽后淋巴結(jié)、下頜角淋巴結(jié)、頦下淋巴結(jié)、頜下淋巴結(jié)等，這些淋巴組織相互交通，又構(gòu)成了咽淋巴外環(huán)。 綜上所述： 1、扁桃體：通常特指經(jīng)口可以看到的——腭扁桃體。 2、腺樣體：又稱之為增殖體和咽扁桃體，位于鼻腔最后端與咽腔最頂端交界處的鼻咽部。 3、咽淋巴環(huán)：分為內(nèi)、外兩環(huán)，腭扁桃體和腺樣體只是整個咽淋巴內(nèi)環(huán)的一部分，除此之外，整個咽淋巴環(huán)，還有很多其它淋巴組織，而咽淋巴環(huán)也只是整個全身淋巴系統(tǒng)的一個重要組成部分，而非其全部，因此，切除腭扁桃體和腺樣體，并不會導(dǎo)致機體免疫力下降和缺失。 3、為什么要切除扁桃體？ 對于健康者而言，扁桃體就像工廠的門衛(wèi)，國家的海關(guān)，起著保衛(wèi)和守護作用。但是，一旦扁桃體出現(xiàn)反復(fù)的感染性炎癥，就如同門衛(wèi)監(jiān)守自盜，海關(guān)帶頭走私一樣，其危害性將更為嚴重。如果扁桃體過度增生肥大，影響通氣，就如同門衛(wèi)和海關(guān)利用職務(wù)之便，“吃拿卡要”一樣，危害同樣十分嚴重。 盡管，眾多的扁桃體組織是一些免疫活性器官，可產(chǎn)生淋巴細胞和抗體，具有抵抗細菌和病毒的功能，使整個機體具備一定的免疫力。但是，位于咽部兩側(cè)扁桃體窩內(nèi)的腭扁桃體，與其它扁桃體和淋巴組織卻有所不同。 一者，其表面有諸多小的凹陷，稱之為扁桃體隱窩，當扁桃體發(fā)生炎癥時，脫落上皮、淋巴細胞及細菌則會容易堆積在隱窩開口處，形成點狀豆渣樣物，謂之膿栓。此既是扁桃體感染的重要標志，又會誘發(fā)和加重扁桃體炎。 再者，腭扁桃體位于飲食和呼吸必經(jīng)之路的口咽部，更容易隱藏病菌和異物，成為病灶性扁桃體炎。 倘若位于其內(nèi)的病毒、細菌所產(chǎn)生的毒素，被機體長期緩慢吸收或突然大量吸收，隨血液循環(huán)流向全身各處，則極易造成心臟、腎臟、關(guān)節(jié)等各重要器官的損害，并最終導(dǎo)致風濕性心肌炎、風濕性腎炎、風濕性關(guān)節(jié)炎等。一方面，這種風險性極為隱匿和難以預(yù)測，另一方面，此類危害一旦出現(xiàn)，常會造成不可逆性損害，甚至對患者整個機體和整個人生，都會帶來毀滅性災(zāi)難。最好的方式是在風險來臨之前，及時將其鏟除。而鏟除的最確切、迅速、有效的方式就是手術(shù)切除。 4、為什么要切除腺樣體？ 小兒鼾癥——健康殺手，后患無窮！ 5、藥物治療是否有效？ 在腺樣體肥大尚未堵塞鼻咽部2/3的情況下，部分患者藥物治療會使腺樣體適度縮小，只要不影響患兒正常呼吸，可以暫時不手術(shù)，但前提條件是，此時腺樣體肥大并未影響到咽鼓管，沒有并發(fā)急、慢性中耳炎，分泌性中耳炎，等。而且，能夠堅持正確的“足量、足程、有效、聯(lián)合”的綜合藥物治療原則。但是，如果堵塞超過鼻咽部的2/3，甚至全部堵塞，則會影響患兒夜間經(jīng)鼻通氣，出現(xiàn)張口呼吸，即便是沒有平臥鼾聲，也會導(dǎo)致患兒頜面部發(fā)育異常，而出現(xiàn)“腺樣體面容”。 當患兒來診時，很多情況下已經(jīng)出現(xiàn)過急、慢性中耳炎，分泌性中耳炎，伴有張口呼吸，甚至已經(jīng)出現(xiàn)“腺樣體面容”，而患兒家長只是不認識和沒有注意到。此時，仍繼續(xù)堅持采用單純的藥物治療，可謂是有百害而無一利。所謂的藥物治療有效，實際上，已經(jīng)失去了臨床意義。如果一味堅持，只會貽誤治療時機，影響患兒正常發(fā)育。即便是幾年后，腺樣體、扁桃體逐步縮小，炎癥得到有效控制，曾經(jīng)的腺樣體或/和扁桃體肥大和炎癥，一者，其所導(dǎo)致的分泌性中耳炎，可能會演變成為粘連性中耳炎，從而成為頑固性疾病，而難以治愈，其所引發(fā)的聽力下降，至今依然是一個醫(yī)學(xué)難題。再者，其所導(dǎo)致的“腺樣體面容”，可以出現(xiàn)牙列不齊、上頜骨前突、鼻腔狹窄等，不僅會影響到顏值，而且，成年后，會因兒童期呼吸道骨性發(fā)育不良，而使鼾癥長期存在和逐步加重。第三，炎癥殘留，遷延存在，其潛在的危險性不僅難以察覺，而且會通過家人之間的親密接觸，導(dǎo)致橫向和縱向傳播，影響到子孫后代。 事實上，對腺樣體已經(jīng)完全占據(jù)后鼻孔，應(yīng)立即接受手術(shù)治療，其療效較之藥物治療而言，根本不存在非此即彼的可能性，而是迅速直接、立竿見影、療效顯著、斬草除根。甚至，對于腺樣體只是超過后鼻孔一半，已經(jīng)反復(fù)出現(xiàn)急、慢性中耳炎，分泌性中耳炎者，也應(yīng)該及早采取手術(shù)治療，而非猶豫不定，長期依賴單純的藥物治療。

甲狀腺結(jié)節(jié)在臨床上十分常見，其中甲狀腺癌發(fā)病率近年來呈快速上升趨勢，甲狀腺手術(shù)例數(shù)也逐年攀升。甲狀腺腫瘤發(fā)病率高，好發(fā)于女性，并有年輕化趨勢。頸部開放手術(shù)目前仍是甲狀腺癌最主要的治療方式。雖然分化型甲狀腺癌預(yù)后良好，但因甲狀腺所處的位置比較特殊，位于頸部正前方，故開放性手術(shù)遺留的頸部瘢痕困擾著大部分患者，尤其是年輕女性，甚至有患者因擔心瘢痕而拒絕手術(shù)治療。本文總結(jié)前人理論及經(jīng)驗，從瘢痕形成的機制及預(yù)防措施出發(fā)，就甲狀腺手術(shù)切口的選擇、管理提出一些基本原則，以期在現(xiàn)有條件下實現(xiàn)治病與美容兼顧，滿足患者生理心理需求。 1　切口愈合的機制及瘢痕形成的原理 手術(shù)可致局部組織不同程度的壞死、缺損、血管斷裂和出血。機體通過切口周圍未受損組織中細胞的分裂增殖、肉芽組織增生、溶解吸收損傷局部的壞死組織及異物，最終使組織的連續(xù)性得以維持，結(jié)構(gòu)和功能均得到不同程度的恢復(fù)，完成組織修復(fù)過程為手術(shù)切口的愈合過程，通常分為炎癥期、增生期和重塑期，這三個階段獨立而又重疊。 1.1　炎癥期 局部炎癥反應(yīng)在術(shù)后即可發(fā)生，血管系統(tǒng)是炎癥反應(yīng)的中心環(huán)節(jié)，免疫系統(tǒng)、血液凝固系統(tǒng)和纖維蛋白溶解系統(tǒng)及細胞介質(zhì)的釋放是炎癥反應(yīng)的重要因素。參與炎癥反應(yīng)的細胞有巨噬細胞、中性粒細胞、血小板、淋巴細胞、肥大細胞和血管內(nèi)皮細胞等。術(shù)后早期傷口表現(xiàn)為充血、漿液滲出及白細胞游出，出現(xiàn)局部紅腫熱痛。早期細胞浸潤以中性粒細胞為主，3 d后轉(zhuǎn)為巨噬細胞為主。 1.2　增生期 增生期的主要特征是修復(fù)細胞（表皮細胞、成纖維細胞和血管內(nèi)皮細胞）的遷移、增殖和分化活動及細胞外基質(zhì)的合成、分泌和沉淀。該期又分為兩大部分：①再上皮化，主要包括角朊細胞的遷移、增殖和分化3個階段。②肉芽組織形成，肉芽組織形成大約始于術(shù)后3~4 d，其形成包括以下幾個現(xiàn)象：①血管形成；②纖維增生；③傷口收縮。 1.3　重塑期 組織重塑又稱組織重建，主要表現(xiàn)為肉芽組織逐漸成熟，肉芽組織向瘢痕組織轉(zhuǎn)化。包括：①膠原更新，I型膠原含量增加；②膠原纖維交聯(lián)增加；③膠原酶降解多余的膠原纖維；④豐富的毛細血管網(wǎng)消退；⑤蛋白聚糖和水分減少，蛋白聚糖分布漸趨合理。組織重塑可延續(xù)術(shù)后數(shù)周甚至數(shù)年。 甲狀腺手術(shù)切口多為一期愈合傷口，炎癥反應(yīng)輕微。24~48 h內(nèi)表皮再生便可將傷口覆蓋，肉芽組織在第3天就可從傷口邊緣長出并很快將傷口填滿，5~7 d傷口兩側(cè)出現(xiàn)膠原纖維連接，此時切口達臨床愈合標準，可以拆線。然而肉芽組織中的毛細血管和纖維母細胞仍繼續(xù)增生，膠原纖維不斷積聚，切口瘢痕呈鮮紅色，甚至可略高出皮膚表面。隨著水腫消退，浸潤的炎細胞和血管改建數(shù)量減少，第2周末瘢痕開始"變白"。這個"變白"的過程將持續(xù)數(shù)月（3~6個月），甚至長達數(shù)年。1個月后覆蓋切口的表皮結(jié)構(gòu)已基本正常，纖維結(jié)締組織仍富于細胞，膠原組織不斷增多，抗張力強度在3個月左右達到頂峰，數(shù)月后形成一條白色線狀瘢痕。 2　影響切口愈合的因素 組織損傷的程度、組織的再生能力、傷口有無壞死組織和異物及有無感染等因素均對切口修復(fù)的方式、愈合的時間及瘢痕的大小有影響。影響切口愈合的因素包括全身和局部兩個方面。 2.1　全身因素 2.1.1　年齡 青少年的組織再生能力強、愈合快。老年人則相反，組織再生力差，愈合慢，此與老年人血管硬化、血液供應(yīng)減少有很大關(guān)系。 2.1.2　營養(yǎng)狀況 嚴重的蛋白質(zhì)缺乏尤其是含硫氨基酸（如甲硫氨酸、胱氨酸）缺乏，維生素C、B2、B6、A及微量元素鋅等的缺乏，可導(dǎo)致成纖維細胞或膠原合成受阻，影響肉芽組織及膠原形成，從而導(dǎo)致切口愈合遲緩。故患者術(shù)后的營養(yǎng)支持、適當?shù)木S生素補充有利于切口愈合。 2.1.3　內(nèi)分泌改變 大劑量腎上腺皮質(zhì)激素能抑制炎癥反應(yīng)、成纖維細胞增殖及膠原合成，加速膠原降解，影響切口愈合。對于甲狀腺疾病伴有庫欣綜合征（皮質(zhì)醇增多癥）患者或長期服用腎上腺皮質(zhì)激素患者，須考慮其切口愈合問題。 2.1.4　系統(tǒng)用藥 一些藥物對再生修復(fù)有抑制作用，能使皮膚傷口愈合延遲并降低組織的抗張力強度，如服用青霉胺等藥物。 2.2　局部因素 2.2.1　局部血液循環(huán) 局部血液循環(huán)的作用一方面提供組織和細胞所需的氧和營養(yǎng)物質(zhì)，另一方面對壞死組織的吸收和局部感染的控制也起積極作用，其良好狀況對切口愈合影響較大。 2.2.2　感染與異物 感染對再生修復(fù)的妨礙甚大。許多細菌、真菌及其他微生物能產(chǎn)生一些毒素和酶，引起組織壞死，溶解基質(zhì)或膠原纖維，加重局部組織損傷，延緩創(chuàng)傷愈合；傷口感染時，滲出物增多，增加了傷口的局部張力，常使正在愈合或已縫合的傷口裂開，或?qū)е赂腥緮U散加重損傷；壞死組織及其他異物，會妨礙切口愈合并易于感染。因此，切口如有感染，或有較多的壞死組織及異物，必然導(dǎo)致切口延期愈合。 2.2.3　神經(jīng)營養(yǎng) 正常的神經(jīng)支配對組織再生有一定的作用。植物神經(jīng)的損傷，使局部血液供應(yīng)發(fā)生變化，對再生的影響更為明顯。 2.2.4　切口張力 切口張力大不僅直接影響組織的對合，也影響局部的血循環(huán)，從而影響切口愈合。由于垂直皮紋切口的張力是順皮紋切口的3倍，甲狀腺手術(shù)切口應(yīng)遵循無/低張力原則，盡量選擇順皮紋或天然皺褶，避免縱行切口和胸部切口（包括引流管孔）。 2.2.5　物理因素 電離輻射能破壞細胞、損傷小血管、抑制組織再生，影響傷口愈合。而有些物理治療方法可通過改善血循環(huán)促進組織修復(fù)。 2.2.6　局部用藥 有些藥物有促進肉芽組織生長或上皮生長的作用，但局部應(yīng)用皮質(zhì)類固醇激素或干擾素則可使皮膚切口延遲愈合。 3　開放性甲狀腺手術(shù)切口的處理 切口瘢痕一旦形成，即使采用最精細的手術(shù)方法，也只能使其得到部分改善，而不能徹底根除，因為每一次整形手術(shù)都是一次新的創(chuàng)傷。因此，采取各種措施，最大限度地預(yù)防瘢痕形成，與瘢痕的治療具有同等重要的意義。預(yù)防瘢痕的根本點在于盡可能減少創(chuàng)口創(chuàng)傷，促使創(chuàng)口早期愈合。這包括精細的手術(shù)操作技術(shù)和妥善的術(shù)后護理。 3.1　切口的選擇 切口選擇原則應(yīng)既能充分顯露手術(shù)野便于手術(shù)操作，減少組織損傷，又應(yīng)盡量選擇順皮紋或天然皺褶，以利于切口的愈合及功能和外觀的恢復(fù)。 3.1.1　切口的位置 目前開放性甲狀腺及甲狀旁腺手術(shù)的標準頸部切口為頸前領(lǐng)式切口，即Kocher切口，1880年由Jules Boeckel首先提出，并為Theodore Kocher廣為推廣。然而，不同文獻對此切口的定位描述差異較大，包括：胸鎖關(guān)節(jié)上方1.5~2.0 cm，沿現(xiàn)有皮紋處；環(huán)狀軟骨下方1 cm；胸骨切跡上方兩橫指；胸骨切跡與甲狀軟骨切跡的中間位置；頸根部鎖骨上方等。若頸部切口位置太高，則瘢痕容易暴露；若切口位置過低，則形成增生性瘢痕的風險增加。因此大部分學(xué)者推薦，該切口中點的水平位置應(yīng)處于立位時胸骨切跡上一橫指或仰臥頸過伸位時胸骨切跡上方二橫指處。目前開放式甲狀腺手術(shù)切口由傳統(tǒng)頸部大切口向低領(lǐng)式切口逐漸演變，低領(lǐng)式切口作為常規(guī)甲狀腺手術(shù)的標準切口已達成共識。 3.1.2　切口的長度 有研究顯示，影響切口長度最主要的因素是性別、頸圍及甲狀腺體積。因此我們建議對于頸部較細、甲狀腺體積較小的女性患者，采用較短切口仍可保證開放性手術(shù)的安全實施。對于頸部較長而病變位于上極的患者，采取高位切口可減少切口長度以便于處理上極，但高位切口并不利于中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)的清掃，術(shù)后瘢痕的可遮蔽性較差。對于腫瘤的處理，其根治效果應(yīng)優(yōu)先于切口的高低和長短。借助現(xiàn)代能量外科器械，適當延長低位切口也可獲得很好的手術(shù)暴露，術(shù)后的可遮蔽性瘢痕也是可接受的。 3.1.3　切口的對稱性 切口的位置是否對稱、形狀是否適宜對視覺的影響很大。一個偏移傾斜、比例失諧或弧線不佳的切口，縫合再好，瘢痕再細也不能令人滿意。有學(xué)者應(yīng)用以皮鑷、絲線壓夾形成的皮膚點線印痕，能簡單快速地確定切口最佳位置及形狀，避免了中線不對稱性的橫向切口偏移和兩端不等高性的水平向切口傾斜。然而，對于巨大甲狀腺腫，有時需將頸部弧形切口沿患側(cè)胸鎖乳突肌向后上延長以便充分顯露，此時若甲狀腺腫于頸部兩側(cè)不對稱，則可允許不對稱的弧形切口，以保證術(shù)野的充分暴露。 3.1.4　對需頸淋巴結(jié)清掃者的切口選擇 對于需行側(cè)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)的甲狀腺癌患者，通常由原頸前弧形切口沿胸鎖乳突肌后緣向上延長達乳突，形成"L"形切口。該切口最大的優(yōu)點是良好的II區(qū)術(shù)野顯露，最大的弊端是切口美學(xué)效果差。也可借鑒腔鏡側(cè)方清掃技術(shù)，在保證清掃徹底前提下，僅采用領(lǐng)式切口，而不必做"L"形切口，尤其適用于側(cè)區(qū)清掃的患者。以此為基礎(chǔ)又出現(xiàn)了多種改進的"L"形切口，如單臂弧形切口、曲棍球棍樣切口、長低位弧形切口等。單臂弧形切口較為隱蔽，可良好顯露頸部重要血管及神經(jīng)，易被頭發(fā)及衣領(lǐng)所遮蓋，正面觀不易被發(fā)現(xiàn)。長低位弧形切口能滿足同時進行兩側(cè)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)的需要，皮瓣血運良好，不易發(fā)生壞死，切口線與皮紋一致，可避免術(shù)后瘢痕攣縮。其缺點是上方顯露不夠充分，手術(shù)操作難度增大。 由此可見，甲狀腺手術(shù)的切口受許多因素的影響，實際工作中應(yīng)充分評估患者的病情、最有可能實施的手術(shù)方式，結(jié)合患者的頸部特征，并與患者充分溝通后進行切口設(shè)計，設(shè)計切口應(yīng)取站立平視體位和仰臥頸過伸的手術(shù)體位來決定切口的位置和大小。切口標記建議由主刀或第一助手在術(shù)前一天完成，并做病灶標記，這樣利于患者從心理和生理上接受術(shù)后的切口瘢痕。 3.2　切口組織與皮瓣的保護 切開皮膚時刀刃應(yīng)與皮膚垂直，適當用力一次性切開皮膚全層，避免反復(fù)切割。皮下組織及筋膜可用高頻電刀切開，對于接近表皮的出血點可用混切模式進行精細止血減少表皮燙傷及焦痂。但應(yīng)注意減少電刀對皮緣（真皮）的止血，以免皮膚灼傷。切開皮膚后可用能量器械進行切割和分離，頸闊肌筋膜后游離皮瓣，順應(yīng)組織解剖操作，保護頸前靜脈，同時避免對切口的過度牽拉造成切緣缺血和損傷。 3.3　術(shù)中預(yù)防感染 應(yīng)注意嚴格無菌操作，使用可吸收線或抗菌涂層手術(shù)縫線可降低手術(shù)部位的感染風險。 3.4　術(shù)中止血 止血不徹底和異物殘留是切口感染的重要原因。應(yīng)提倡術(shù)中迅速徹底止血，減少失血量，保持手術(shù)野清晰，降低術(shù)后出血并發(fā)癥。反之，若術(shù)后出現(xiàn)皮瓣下血腫，則會嚴重影響傷口的愈合和美觀。另外，結(jié)扎殘端對于機體來說是一種異物，也是潛在的感染源，在確保手術(shù)安全的情況下，結(jié)扎的線越細、結(jié)扎的組織越少，由此產(chǎn)生的異物就越少，就越有利于創(chuàng)口的愈合。能量器械的合理使用可以有效止血并減少線頭等異物殘留。 3.5　放置引流管 甲狀腺術(shù)后常規(guī)放置負壓引流管，其目的是減少死腔和防止血腫的形成。負壓作用可使術(shù)野內(nèi)的積血、積液及時得到清除，使組織間緊密相貼，創(chuàng)面閉合無腔隙，同時可降低傷口張力，促進傷口愈合，防止逆行感染。傳統(tǒng)的引流孔定位于切口下方，因位置明顯，尤其靠近胸骨上窩時，易形成瘢痕?？刹捎眉谞钕偾锌诘膫?cè)方引出，能有效減低瘢痕形成，達到美容效果。引流管應(yīng)在出血風險期過后盡早拔出，側(cè)方淋巴結(jié)清掃者引流管可經(jīng)頸后三角引出，一般放置不超過3d，出現(xiàn)乳糜瘺等情況需要適當延長。 3.6　切口縫合 3.6.1　頸白線縫合 頸白線的縫合可避免頸部皮膚與氣管的粘連，應(yīng)常規(guī)縫合，建議使用可吸收縫線間斷或連續(xù)縫合，縫合時避免損傷頸前靜脈，胸骨上窩處縫合避免過緊過密，這樣皮瓣下滲出液可進入甲狀腺床并經(jīng)引流管引出。 3.6.2　頸闊肌和皮下組織縫合 可將皮下組織及頸闊肌作為一層縫合，也可根據(jù)病人皮下組織的多少采用分層縫合?？p合可采用可吸收線進行間斷皮下埋藏縫合，即皮下進針，真皮層出針，使線結(jié)位于皮下較深位置。不推薦絲線縫合，以避免線結(jié)層次過淺導(dǎo)致切口表面出現(xiàn)明顯的絲線肉芽腫。重視縫合頸闊肌，同時不要將皮下組織與頸前肌肌膜縫合在一起，預(yù)防皮下組織與頸前肌群形成粘連，避免術(shù)后吞咽活動時牽拉皮膚影響美觀。此外，縫合皮下組織和頸闊肌時邊距不宜過大，應(yīng)使切緣盡量靠近，以免術(shù)后因切口張力過大引起較明顯的瘢痕，同時要注意該層縫合后上下緣的平整性。 3.6.3　皮膚縫合 切口的閉合方式包括連續(xù)皮內(nèi)縫合、間斷縫合（含訂皮釘）及免縫合（組織膠水或膠帶）。目前建議采用連續(xù)皮內(nèi)縫合的方法，并注意傷口上下緣對合整齊，這樣皮膚既無針孔，又無間斷縫合愈合后切口區(qū)皮膚的蜈蚣樣改變。連續(xù)皮內(nèi)縫合所用縫線主要包括單股合成可吸收線、生物縫線和單股非吸收線。建議首選規(guī)格較細的、惰性大的人工合成單股不可吸收縫線縫合，便于術(shù)后拆除，減少可吸收縫線存留期間的局部反應(yīng)。 4.切口的術(shù)后管理 4.1　切口的一般護理 甲狀腺術(shù)后應(yīng)注意以下幾點，以改善切口的美觀性。①切口采用組織膠水封閉者，手術(shù)次日可淋??；采用膠帶、縫合、釘合者需術(shù)后5~7 d拆除后可淋浴，術(shù)后淋浴時間延后可能更加安全。術(shù)后1個月內(nèi)淋浴時，水流壓力不可過高，不可使用肥皂、不可用力搓揉傷口局部；浴后注意及時干燥傷口。②術(shù)后數(shù)周避免劇烈運動，包括提舉重物、跑步、游泳等。但循序漸進的頸部拉伸鍛煉有助于減輕頸部牽拉感、壓迫感和疼痛等不適。為避免影響切口愈合和減少瘢痕形成，術(shù)后早期不應(yīng)后仰鍛煉。③在切口愈合和瘢痕增生期間，新生的瘢痕皮膚非常敏感，受到陽光中的紫外線照射會促使黑色素細胞分泌過多的黑色素，易產(chǎn)生瘢痕色素沉著，因此術(shù)后應(yīng)注意切口區(qū)域防曬，外出時可用衣物或防曬霜遮蓋切口，以減輕瘢痕形成及色素沉著。④避免摩擦切口有助于減少瘢痕形成，因為在傷口愈合過程中，各種細胞因子等作用，切口會有癢痛感，過多摩擦切口，會刺激瘢痕形成。 4.2　切口瘢痕形成的早期預(yù)防 在預(yù)防切口瘢痕形成的過程中，應(yīng)充分了解患者的年齡、性別、既往史，尤其要觀察既往手術(shù)切口情況（如女性最常見的剖宮產(chǎn)切口等）。對于年輕女性、既往有瘢痕增生等高要求、高風險患者應(yīng)特別關(guān)注并給與相應(yīng)治療。預(yù)防切口瘢痕形成的原則是早期、安全、簡單易行、創(chuàng)傷小、風險小、易被患者接受。 4.2.1　藥物治療 在手術(shù)切口愈合后即可使用藥物來預(yù)防瘢痕增生，常用的藥物如硅制劑、積雪甙、透明質(zhì)酸刺激因子、維甲酸，鈣通道阻治劑（異搏定），抗過敏藥（肉桂氨茴酸抑制肥大細胞釋放組織胺），膠原酶，抗腫瘤藥，免疫抑制劑等，可抑制成纖維細胞合成膠原、促進膠原降解和I與III型膠原之間的轉(zhuǎn)變，可預(yù)防或減輕瘢痕增生。對于甲狀腺疾病患者一般不推薦糖皮質(zhì)激素類藥物。 對于存在瘢痕增生風險的患者，應(yīng)用硅凝膠膜或硅酮類凝膠可視為一線預(yù)防措施。切口愈合后即開始使用硅膠凝膜，每天應(yīng)使用12~24 h，僅在洗浴時取下，應(yīng)持續(xù)使用至少3個月。硅凝膠膜的早期使用，不僅可保護新愈合傷口，防止搔抓損傷，且由于其粘性作用，防止傷口形成微血腫而減少瘢痕發(fā)生，其自身的水化作用也可促進瘢痕軟化成熟。 4.2.2　放射療法 對于有瘢痕體質(zhì)傾向者，早期行放射療法可預(yù)防瘢痕的增生。常用的有產(chǎn)生β射線的放射性核素敷貼器，如32P敷貼膜片和90Sr-90Y敷貼器。β射線能量小、射程短、穿透力弱、電離密度大，適宜緊貼在病變的表面對表淺病變進行外照射，而不引起深部和鄰近組織損壞。對于有明確瘢痕體質(zhì)者，照射劑量可為1 000~2 000cGy。90Sr-90Y敷貼器使用原則：早期、多次、小劑量、療程足（每1~2周照射1次，每次300~500 cGy，連續(xù)4~6次為一個療程；如有必要，間隔1~2個月可重復(fù)照射）。 4.2.3　激光療法 脈沖染料激光（PDL）預(yù)防瘢痕增生有一定療效。Palomar非剝脫式點陣激光因其不打穿表皮層、可穿透至1 mm深度的真皮層、無開放性傷口及不用擔心傷口感染等特點在臨床也廣泛應(yīng)用。具體使用方法：早期（拆線后開始，不會出現(xiàn)傷口裂開及加重瘢痕）應(yīng)用，每1~2個月1次，6~8次1療程。 4.2.4　物理治療 利用自然和人工的各種物理因素（如電、光、磁、聲等）作用與瘢痕組織稱為物理治療。在切口愈合過程中，適時的選擇恰當?shù)奈锢懑煼▽︻A(yù)防瘢痕的形成和軟化瘢痕，改善局部功能可能有一定的療效。 4.3　切口瘢痕的后期治療 如果甲狀腺手術(shù)切口愈合后瘢痕突出皮膚表面并向周圍不規(guī)則地擴延，超出它原發(fā)時的界限或范圍，難以消退，形成瘢痕疙瘩。當確診為增生性瘢痕或瘢痕疙瘩時，應(yīng)由預(yù)防轉(zhuǎn)為治療，治療的方法一般采用的是綜合治療，包括手術(shù)切除、藥物治療、激光治療、放射治療及物理治療等。 4.3.1　手術(shù)治療 手術(shù)切除是治療增生性瘢痕或瘢痕疙瘩的主要方法，一般是在甲狀腺手術(shù)后至少半年以上。單純手術(shù)切除瘢痕疙瘩，其復(fù)發(fā)率很高（達45%~100%），手術(shù)切除與類固醇注射相結(jié)合可使其復(fù)發(fā)率降至50%以下，手術(shù)切除結(jié)合局部放射療法則可使其復(fù)發(fā)率降至10%以下。手術(shù)方式包括單純瘢痕切除直接縫合術(shù)、瘢痕切除+局部皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)、瘢痕切除+皮片移植術(shù)、I期皮膚軟組織擴張器植入加II期瘢痕切除+擴張皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)等。 4.3.2　藥物治療 藥物治療是對增生性瘢痕或瘢痕疙瘩的手術(shù)切除的一種輔助療法，對于成熟期的增生性瘢痕或瘢痕疙瘩，單純藥物治療效果不佳。 4.3.3　放射療法 對于增生性瘢痕和瘢痕疙瘩，放射療法聯(lián)合手術(shù)切除效果優(yōu)于單純使用。 4.3.4　激光療法和A型肉毒素治療 激光被用于組織非特異性破壞的治療，主要在于加速瘢痕消融。A型肉毒素特異性的作用于周圍膽堿能運動神經(jīng)元，可降低肌張力，抑制瘢痕成纖維細胞的分裂增殖、促進成纖維細胞凋亡、減少膠原蛋白的分泌，抑制P物質(zhì)釋放等，從而起到治療瘢痕的作用。目前這兩種方法的有效性尚有待進一步研究確定。 綜上，對于甲狀腺手術(shù)切口的合理管理需要臨床醫(yī)生具備多學(xué)科的知識和能力，尤其是在手術(shù)切口的處理、切口早期的護理、切口瘢痕的防治等方面做到個性化綜合管理，才能最優(yōu)的治療效果。

一、鼻腔深部出血 既往，人們將前鼻鏡下未能窺及出血點的鼻出血，統(tǒng)稱為鼻腔后部出血。而事實上，在鼻內(nèi)鏡外科技術(shù)被應(yīng)用于鼻出血的診治之后，那些在前鼻鏡下未能窺及，在鼻內(nèi)鏡下才被發(fā)現(xiàn)的出血點，很多位于下鼻道穹窿頂?shù)那爸胁?，以及鼻中隔前上頂端和中鼻道?nèi)，而真正位于鼻腔后部的出血點只是極少數(shù)。因此，在未發(fā)現(xiàn)確切出血點之前，將其稱之為鼻腔深部出血，似乎較之鼻腔后部出血的說法更為恰當。 二、出血部位隱匿 更為重要的是，在鼻內(nèi)鏡下所發(fā)現(xiàn)的包括位于鼻腔后部的確切出血點，多數(shù)藏在鼻腔狹窄隱匿處，處在鼻腔寬敞而暴露位置的只是極少數(shù)，因此，包括前鼻孔、后鼻孔在內(nèi)的全鼻腔填塞術(shù)，不僅不能直接有效壓迫這些出血點，反而會因為全鼻腔填塞，導(dǎo)致鼻腔內(nèi)淋巴和靜脈回流障礙，而加重鼻出血。因鼻出血未控制，而長期反復(fù)填塞，甚至從前鼻孔填塞升級到后鼻孔填塞，不僅無助于問題的解決，反而會因為黏膜糜爛、血壓升高、疼痛加劇等，使病情進一步加重和復(fù)雜化。因此，最有效的止血方式，是首先找到確切出血點，而后對出血點實施富有針對性的電凝治療。在沒有電凝器，或鼻腔狹窄隱匿部位，電凝器難以達到的情況下，選用包括明膠海綿在內(nèi)的各種可溶性填塞材料，對其直接進行微型填塞（或稱之為點狀填塞）。 三、首選治療方式 國內(nèi)頂尖醫(yī)院的某些頂級專家反復(fù)強調(diào)：即便是有鼻內(nèi)鏡設(shè)備的醫(yī)院，夜間急診一線值班醫(yī)生也無法做到鼻內(nèi)鏡檢查隨到隨做，更何況很多醫(yī)院至今沒有或缺乏鼻內(nèi)鏡相關(guān)設(shè)備，因此，鼻內(nèi)鏡檢查不能作為首選診療方式。 但是：1、在有條件的醫(yī)院和在有條件的情況下，對于前鼻鏡下未能窺及出血點的鼻腔深部出血，在接診24小時內(nèi)，盡早實施鼻內(nèi)鏡檢查，有其無可替代的重要性和必要性。2、在對鼻腔深部出血實施前鼻孔填塞的應(yīng)急性處理后，出血未能控制者，必須盡快實施鼻內(nèi)鏡檢查，設(shè)備條件受限者，應(yīng)盡快轉(zhuǎn)診，技術(shù)能力不足者，應(yīng)盡快請示上級醫(yī)師。 四、首選的重要性 如前所述，對于前鼻鏡下未能窺及出血點的鼻腔深部出血，在未能明確出血點之前，包括前鼻孔和后鼻孔在內(nèi)的任何全鼻腔填塞方式，都是一種盲目性治療。在出血點未能得到有效壓迫和封閉的情況下，不僅于事無補、無濟于事，而且多會導(dǎo)致病情加重或/和復(fù)雜化。進而使原本只是鼻腔內(nèi)一個小動脈破裂所產(chǎn)生的出血點，逐步演變成為一個棘手而又嚴重的頑固性鼻出血。因此，一個在前鼻鏡下未能窺及出血點的鼻腔深部出血，即便在第一時間沒有條件，但是在24小時內(nèi)接受鼻內(nèi)鏡檢查，尋找確切出血點，進而獲得更富有針對性的精準治療十分重要。