強(qiáng)直性脊柱炎屬于風(fēng)濕病范疇,是血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病中的一種。研究表明,該病原因尚不很明確,以脊柱為主要病變的慢性疾病,病變主要累及骶髂關(guān)節(jié),引起脊柱強(qiáng)直和纖維化,造成彎腰、行走活動(dòng)受限,并可有不同程度的眼、肺、肌肉、骨骼的病變,也有自身免疫功能的紊亂,所以又屬自身免疫性疾病。強(qiáng)直性脊柱炎實(shí)際是一種很古老的疾病,早在幾千年前從古埃及人的骨骼就發(fā)現(xiàn)有強(qiáng)直性脊柱炎的證據(jù)。距今2000年以前,希臘名醫(yī)希波克拉底描述了一種疾病,患病者有骶骨、脊椎、頸椎部的疼痛。病因強(qiáng)直性脊柱炎是不是遺傳病還沒(méi)有定論,但是90%強(qiáng)直性脊柱炎患者是有遺傳因素的。所以強(qiáng)直性脊柱炎是一種與遺傳有密切關(guān)系的疾病。研究表明強(qiáng)直性脊柱炎與HLA-B27 的關(guān)系及為密切,強(qiáng)直性脊柱炎的發(fā)病與HLA-B27有直接關(guān)系,即強(qiáng)直性脊柱炎與人類白細(xì)胞抗原相關(guān)性最強(qiáng),HLA-B27陽(yáng)性者中80%并不發(fā)生強(qiáng)直性脊柱炎,而強(qiáng)直性脊柱炎患者中有10%為HLA-B27陰性。故HLA-B27陽(yáng)性不一定發(fā)生強(qiáng)直性脊柱炎,HLA-B27陰性也不一定不發(fā)生強(qiáng)直性脊柱炎,更不能認(rèn)為HLA-B27陽(yáng)性就是強(qiáng)直性脊柱炎??梢钥隙ǖ卣f(shuō)強(qiáng)直性脊柱炎家族人群只有個(gè)別人會(huì)成為強(qiáng)直性脊柱炎患者,大部分人終身不發(fā)病。強(qiáng)直性脊柱炎地家族遺傳性早已受到醫(yī)學(xué)界的重視,1964年Kell-gren在對(duì)強(qiáng)直性脊柱炎家族的普查時(shí)發(fā)現(xiàn),該病患者家屬中的平均患病率為4%,而全國(guó)人口平均患病率僅為0.1%,兩者之間發(fā)病率竟相差40倍,說(shuō)明家族遺傳性確與強(qiáng)直性脊柱炎的發(fā)病有關(guān)。Brewerton 等1973年在強(qiáng)直性脊柱炎病人的組織分型中獲得明顯基因因素的證據(jù),他們?cè)?5例典型病人中,發(fā)現(xiàn)72例HLA-B27陽(yáng)性,占96%,在其60名級(jí)親屬中31名(占51%)中HLA-B27為陽(yáng)性,而在75名對(duì)照組中,HLA-B27僅3例陽(yáng)性,占4%,說(shuō)明HLA-B27陽(yáng)性者與強(qiáng)直性脊柱炎發(fā)病關(guān)系密切。由于HLA系統(tǒng)與血型抗原一樣,是由遺傳決定的,因此遺傳是強(qiáng)直性脊柱炎發(fā)病的重要原因之一。在HLA-B27陽(yáng)性人群中,該病的發(fā)病率大約占20%,其余80%不患此病,說(shuō)明除遺傳因素外尚存在其他致病因素。臨床研究發(fā)現(xiàn)強(qiáng)直性脊柱炎的發(fā)病與人體自身的免疫失調(diào)有密切關(guān)系,強(qiáng)直性脊柱炎病人在免疫學(xué)檢查中發(fā)現(xiàn),免疫球蛋白、Cf反應(yīng)蛋白、C 、C 均有不同程度的改變,這說(shuō)明強(qiáng)直性脊柱炎與自身免疫功能有關(guān),同時(shí)強(qiáng)直性脊柱炎還與全身炎癥有關(guān),強(qiáng)直性脊柱炎與全身各個(gè)臟腑關(guān)系密切,強(qiáng)直性脊柱炎與內(nèi)科有關(guān)系。強(qiáng)直性脊柱炎最后累及全身骨骼關(guān)節(jié),強(qiáng)直性脊柱炎與骨科有關(guān)系。所以強(qiáng)直性脊柱炎,為多學(xué)科疾病,是一種具有遺傳性的免疫性的骨內(nèi)科疾病,在治療上要從自身免疫調(diào)節(jié)入手,結(jié)合消炎止痛,吸收死骨,早期控制病情,降低強(qiáng)直性脊柱炎的致殘率。 病理AS病理的特征性改變是韌帶附著端?。╡nthesopathy),病變?cè)l(fā)部位是韌帶和關(guān)節(jié)囊的附著部,即肌腱端的炎癥,導(dǎo)致韌帶骨贅(syndesmophyte)形成、椎體方形變、椎骨終板破壞、跟腱炎和其他改變。因?yàn)榧‰於酥辽僭谏L(zhǎng)期是代謝活躍部位,是幼年發(fā)生AS的一個(gè)理要區(qū)域,至于為何好發(fā)于肌腱端,仍不明了。病變最初從骶髂關(guān)節(jié)逐漸發(fā)展到骨突關(guān)節(jié)炎及肋椎關(guān)節(jié)炎,脊柱的其它關(guān)節(jié)由上而下相繼受累。AS周圍關(guān)節(jié)的滑膜改變?yōu)橐匀庋磕[為特征的滑膜火?;ば⊙苤車芯奘杉?xì)胞、淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)、滑膜增厚,經(jīng)數(shù)月或數(shù)年后,受累滑膜有肉芽組織形成。關(guān)節(jié)周圍軟組織有明顯的鈣化和骨化,韌帶附著處均可形成韌帶骨贅,不斷向縱向延伸,成為兩個(gè)直接直鄰椎體的骨橋,椎旁韌帶同椎前韌帶鈣化,使脊椎呈“竹節(jié)狀”。隨著病變的進(jìn)展,關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)附近有較顯著的骨化傾向。早期韌帶、纖維環(huán)、椎間盤、骨膜和骨小梁為血管性和纖維性組織侵犯,被肉芽組織取代,導(dǎo)致整個(gè)關(guān)節(jié)破壞和附近骨質(zhì)硬化;經(jīng)過(guò)修復(fù)后,最終發(fā)生關(guān)節(jié)纖維性強(qiáng)直和骨性強(qiáng)直,椎骨骨質(zhì)疏松,肌萎縮和胸椎后凸畸形。椎骨軟骨終板和椎間盤邊緣的炎癥,最終引起局部骨化。心臟病變特征是侵犯主動(dòng)脈瓣,使主動(dòng)脈前膜增厚,因纖維化而縮短,但不融合,主動(dòng)瓣環(huán)擴(kuò)大,有時(shí)纖維化可達(dá)主動(dòng)脈基底部下方。偶見(jiàn)心包和心肌纖維化,組織學(xué)可見(jiàn)心外膜血管有慢性炎性細(xì)胞浸潤(rùn)和動(dòng)脈內(nèi)膜炎;主動(dòng)脈壁中層彈力組織破壞,代之纖維組織,纖維化組織如侵犯房室束,則引起房室傳導(dǎo)阻滯。肺部病變特征是肺組織事斑片狀炎癥伴圓細(xì)胞和成纖維細(xì)胞浸潤(rùn),進(jìn)而發(fā)展至肺泡間纖維化伴玻璃樣變。 臨床表現(xiàn)AS常見(jiàn)于16~30歲青年人,男性多見(jiàn),40歲以后首次發(fā)病者少見(jiàn),約占3.3%。本病起病隱襲,進(jìn)展緩慢,全身癥狀較輕。早期常有下背痛和晨起僵硬,活動(dòng)后減輕,并可伴有低熱、乏力、食欲減退、消瘦等癥狀。開始時(shí)疼痛為間歇性,數(shù)月數(shù)年后發(fā)展為持續(xù)性,以后炎性疼痛消失,脊柱由下而上部分或全部強(qiáng)直,出現(xiàn)駝背畸形。女性病人周圍關(guān)節(jié)受侵犯較常見(jiàn),進(jìn)展較緩慢,脊柱畸形較輕。關(guān)節(jié)病變表現(xiàn)AS病人多有關(guān)節(jié)病變,且絕大多數(shù)首先侵犯骶髂關(guān)節(jié),以后上行發(fā)展至頸椎。少數(shù)病人先由頸椎或幾個(gè)脊柱段同時(shí)受侵犯,也可侵犯周圍關(guān)節(jié),早期病變處關(guān)節(jié)有炎性疼痛,伴有關(guān)節(jié)周圍肌肉痙攣,有僵硬感,晨起明顯;也可表現(xiàn)為夜間疼,經(jīng)活動(dòng)或服止痛劑緩解。隨著病情發(fā)展,關(guān)節(jié)疼痛減輕,而各脊柱段及關(guān)節(jié)活動(dòng)受限和畸形,晚期整個(gè)脊柱和下肢變成強(qiáng)硬的弓形,向前屈曲。⑴骶髂關(guān)節(jié)炎:約90%AS病人最先表現(xiàn)為骶髂關(guān)節(jié)炎。以后上行發(fā)展至頸椎,表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的腰痛,腰骶部僵硬感,間歇性或兩側(cè)交替出現(xiàn)腰痛和兩側(cè)臀部疼痛,可放射至大腿,無(wú)陽(yáng)性體征,伸直抬腿試驗(yàn)陰性。但直接按壓或伸展骶髂關(guān)節(jié)可引起疼痛,所以不象坐骨神經(jīng)痛。有些病人無(wú)骶髂關(guān)節(jié)炎癥狀,僅X線檢查發(fā)現(xiàn)有異常改變。約3%AS頸椎最早受累,以后下行發(fā)展至腰骶部,7%AS為幾具脊柱段同時(shí)受累。⑵腰椎病變:腰椎脊柱受累時(shí),多數(shù)表現(xiàn)為下背前和腰部活動(dòng)受限。腰部前屈、扣挻、側(cè)彎和轉(zhuǎn)動(dòng)均可受限。體檢可發(fā)現(xiàn)腰椎脊突壓痛,腰椎旁肌肉痙攣;后期可有腰肌萎縮。⑶胸椎病變:胸椎受累時(shí),表現(xiàn)為背痛、前胸和側(cè)胸痛,最常見(jiàn)為駝背畸形。如肋椎關(guān)節(jié)、胸骨柄體關(guān)節(jié)、胸鎖關(guān)節(jié)[19、20]及肋軟骨間關(guān)節(jié)受累時(shí),則呈束帶狀胸痛,胸廓擴(kuò)張受限,吸氣咳嗽或打噴嚏時(shí)胸痛加重。嚴(yán)重者胸廓保持在呼所狀態(tài),胸廓擴(kuò)張度較正常人降低50%以上,因此只能靠腹式呼吸輔助。由于胸腹腔容量縮小,造成心肺功能和消化功能障礙。⑷頸椎病變:少數(shù)病人首先表現(xiàn)為頸椎炎,先有頸椎部疼痛,沿頸部向頭部臂部放射。頸部肌肉開始時(shí)痙攣,以后萎縮,病變進(jìn)展可發(fā)展至頸胸椎后凸畸形。頭部活動(dòng)明顯受限,常固定于前屈位,不能上仰、側(cè)彎或轉(zhuǎn)動(dòng)。嚴(yán)重者僅能看到自己足尖前方的小塊地面,不能抬頭平視。⑸周圍關(guān)節(jié)病變:約半數(shù)AS病人有短暫的急性周圍關(guān)節(jié)炎,約25%有永久性周圍關(guān)節(jié)損害。一般多發(fā)生于大關(guān)節(jié),下肢多于上肢。有人統(tǒng)計(jì),周圍關(guān)節(jié)受累率,髖和肩為40%,膝15、5,踝10%,足和腕各5%,極少累及手。報(bào)道80例AS,髖關(guān)節(jié)受累率為征候(100%);活動(dòng)受限(64%)、屈曲攣縮(38%)、肌肉萎縮(25%)、發(fā)生關(guān)節(jié)強(qiáng)直(37%),是AS病人的主要致殘?jiān)颍惑y部癥狀出現(xiàn)在發(fā)病后5年內(nèi)者占94%,提示AS發(fā)病頭5年如未累及髖關(guān)節(jié),則以后受累的可能性不大。肩關(guān)節(jié)受累時(shí),關(guān)節(jié)活動(dòng)受限疼痛更為明顯,梳頭、抬手等活動(dòng)均受限。侵犯膝關(guān)節(jié)時(shí)則關(guān)節(jié)呈代償性彎曲,使行走、坐立等日常生活更為困難。極少侵犯肘、腕和足部關(guān)節(jié),侵犯于部分節(jié)者更為罕見(jiàn)。此外,恥骨聯(lián)合亦可受累,骨盆上緣、坐骨結(jié)節(jié)、股骨大粗隆及足跟 部可有骨炎癥狀,早期表現(xiàn)為局部軟組織腫、痛,晚期有骨性粗大。一般周圍關(guān)節(jié)炎可發(fā)生在脊柱炎之前或以后,局部癥狀與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎不易區(qū)別,但遺留畸形者較少。關(guān)節(jié)外表現(xiàn)AS的關(guān)節(jié)外病變,大多出現(xiàn)在脊柱炎后,偶有骨骼肌肉癥狀之前數(shù)月或數(shù)年發(fā)生關(guān)節(jié)外癥狀。AS可侵犯全身多個(gè)系統(tǒng),并伴發(fā)多種疾病。⑴心臟病變:以主動(dòng)脈瓣病變較為常見(jiàn),據(jù)尸檢發(fā)同約25%AS病例有主動(dòng)脈根部病變,心臟受累在臨床上可無(wú)癥狀,亦可有明顯表現(xiàn)。臨床有不同程度主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全者約1%;約8%發(fā)生心臟傳導(dǎo)阻滯,可與主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全同時(shí)存在單獨(dú)發(fā)生,嚴(yán)重者因完全性房室傳導(dǎo)阻滯而發(fā)生阿一斯綜合征。當(dāng)病變累及冠狀動(dòng)脈口時(shí)可發(fā)生心絞前。少數(shù)發(fā)生主動(dòng)脈肌瘤、心包炎和心肌炎。合并心臟病的AS病人,一般年齡較大,病史較長(zhǎng),脊柱炎及外周關(guān)節(jié)病變較多,全身癥狀較明顯。Gould[24]等檢查21例AS病人心功能,發(fā)現(xiàn)AS病人的心功能明顯低于對(duì)照組。⑵眼部病變:長(zhǎng)期隨房,25%AS病人有結(jié)膜炎、虹膜炎、眼色素層炎或葡萄膜炎,后者偶可并發(fā)自發(fā)性眼前房出血。虹膜炎易復(fù)發(fā),病情越長(zhǎng)發(fā)生率愈高,但與脊柱炎的嚴(yán)重程度無(wú)關(guān),有周圍關(guān)節(jié)病者常見(jiàn),少數(shù)可先于脊柱炎發(fā)生。眼部疾病常為自限性,有時(shí)需用皮質(zhì)激素治療,有的未經(jīng)恰當(dāng)治療可致青光眼或失明。⑶耳部病變:Gamilleri等報(bào)道42例AS病人中1/2例(29%)發(fā)生慢性中耳炎,為正常對(duì)照的4倍,而且,在發(fā)生慢性中耳炎的AS病人中,其關(guān)節(jié)外明顯多于無(wú)慢性中耳炎的AS病人。⑷肺部病變:少數(shù)AS病人后期可并發(fā)上肺葉斑點(diǎn)狀不規(guī)則的纖維化病變,表現(xiàn)為咳痰、氣喘、甚至咯血,并可能伴有反復(fù)發(fā)作的肺炎或胸膜炎。X線檢查顯示雙側(cè)肺上葉彌漫性纖維化,可有囊腫形成與實(shí)質(zhì)破壞,類似結(jié)核,需加以鑒別。⑸神經(jīng)系統(tǒng)病變:由于脊柱強(qiáng)直及骨質(zhì)疏松,易使頸椎脫位和發(fā)生脊柱骨折,而引起脊髓壓迫癥;如發(fā)生椎間盤炎則引起劇烈疼痛;AS后期可侵犯馬尾,發(fā)生馬尾綜合征,而導(dǎo)致下肢或臀部神經(jīng)根性疼痛;骶神經(jīng)分布區(qū)感染喪失,跟腱反射減弱及膀胱和直腸等運(yùn)動(dòng)功能障礙。⑹淀粉樣變:為AS少見(jiàn)的并發(fā)癥。有報(bào)道35例AS中,常規(guī)直腸粘膜活檢發(fā)現(xiàn)3例有淀粉樣蛋白的沉積,大多沒(méi)有特殊臨床表現(xiàn)。⑺腎及前列腺病變:與RA相比,AS極少發(fā)生腎功能損害,但有發(fā)生IgAD腎病的報(bào)告。AS并發(fā)慢性前列腺炎較對(duì)照組增高,其意義不明。 輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查并無(wú)特異性指標(biāo),類風(fēng)濕因子陰性,活動(dòng)期可有血沉、C反應(yīng)蛋白、免疫球蛋白升高,90%左右患者HLA-B27陽(yáng)性。影像學(xué)檢查放射學(xué)骶髂關(guān)節(jié)炎是診斷的關(guān)鍵,因此提高其敏感度和可靠性均很重要。(1)常規(guī)X線片:經(jīng)濟(jì)簡(jiǎn)便,應(yīng)用最廣。臨床常規(guī)照骨盆正位,除了觀察骶髂關(guān)節(jié)外,還可以了解髖關(guān)節(jié)、坐骨、恥骨聯(lián)合等部位病變。腰椎是脊柱最早受累部位。(2)骶髂關(guān)節(jié)CT檢查:CT分辨力高,層面無(wú)干擾,能發(fā)現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)輕微的變化,有利于早期診斷。(3)骶髂關(guān)節(jié)MRI檢查:MRI能顯示軟骨變化,因此能比CT更早期發(fā)現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)炎。骶髂關(guān)節(jié)活檢在CT引導(dǎo)下進(jìn)行骶髂關(guān)節(jié)穿刺,獲得組織進(jìn)行病理檢查。診斷紐約標(biāo)準(zhǔn)(1966年)標(biāo)準(zhǔn):有X片證實(shí)的雙側(cè)或單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎(按前述0-Ⅳ級(jí)分級(jí)),并分別附加以下臨床表現(xiàn)的1條或2條,即,①腰椎在前屈、側(cè)屈和后伸的3個(gè)方向運(yùn)動(dòng)均受限;②腰背痛史或現(xiàn)有癥狀;③胸廓擴(kuò)展范圍小于2.5cm。根據(jù)以上幾點(diǎn),診斷肯定的 AS要求有:X線片證實(shí)的Ⅲ-Ⅳ級(jí)雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎,并附加上述臨床表現(xiàn)中的至少1條;或者X線證實(shí)的Ⅲ-Ⅳ級(jí)單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎或Ⅱ級(jí)雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎,并分別附加上述臨床表現(xiàn)的1條或2條。(1984年)標(biāo)準(zhǔn):①下腰背痛的病程至少持續(xù)3個(gè)月,疼痛隨活動(dòng)改善,但休息不減輕;②腰椎在前后和側(cè)屈方向活動(dòng)受限;③胸廓擴(kuò)展范圍小于同年齡和性別的正常值;④雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎Ⅱ-Ⅳ級(jí),或單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎Ⅲ-Ⅳ級(jí)。如果患者具備④并分別附加①-③條中的任何1條可確診為AS。從上述2種標(biāo)準(zhǔn)可見(jiàn),它們均缺乏對(duì)早期患者診斷的敏感性。為此,對(duì)一些暫時(shí)不符合AS診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者,如其表現(xiàn)符合歐洲脊柱關(guān)節(jié)病研究組制訂的脊柱關(guān)節(jié)病初步診斷標(biāo)準(zhǔn),也可列入此類進(jìn)行診斷和治療,以免延誤病情。該診斷標(biāo)準(zhǔn)為:炎性脊柱痛或非對(duì)稱性以下肢關(guān)節(jié)為主的滑膜炎,并附加以下項(xiàng)目中的任何一項(xiàng),即:①陽(yáng)性家族史;②銀屑??;③炎性腸??;④關(guān)節(jié)炎前1個(gè)月內(nèi)的尿道炎、宮頸炎或急性腹瀉;⑤雙側(cè)臀部交替疼痛;⑥肌腱末端?。虎喵诀年P(guān)節(jié)炎。治療措施控制AS的治療由于病因不明了,尚缺乏要治的方法,亦無(wú)阻止本病進(jìn)展的有效療法。所幸許多病人骶髂關(guān)節(jié)炎發(fā)展至Ⅱ或Ⅲ級(jí)后并不再繼續(xù)發(fā)展,僅少數(shù)人可進(jìn)展至完全性關(guān)節(jié)強(qiáng)直。AS治療的目的的在于控制炎癥,減輕或緩解癥狀,維持正常姿勢(shì)和最佳功能位置,防止畸形。要達(dá)到上述目的,關(guān)鍵在于早期診斷早期治療,采取綜合措施進(jìn)行治療,包括教育病人和家屬、體療、理療、藥物和外科治療等。⑴該病治療從教育病人和家屬著手,使其了解疾病的性質(zhì)、大致病程、可能采用的措施以及將來(lái)的預(yù)后,以增強(qiáng)抗病的信心和耐心,取得他們的理解和密切配合。⑵注意日常生活中要維持正常姿勢(shì)和活動(dòng)能力,如行走、坐位和站立時(shí)應(yīng)挻胸收腹睡覺(jué)時(shí)不用枕或用薄枕,睡硬木板床,取仰臥位或俯臥位,每天早晚各俯臥半小時(shí);參與所能及的勞動(dòng)和體育活動(dòng);工作時(shí)注意姿勢(shì),防止脊柱彎曲畸形等。⑶保持樂(lè)觀情緒,消除緊張、焦慮、抑郁和恐懼的心理;戒煙酒;按時(shí)作息,參加醫(yī)療體育鍛煉。⑷了解藥物作用和副作用,學(xué)會(huì)自行調(diào)整藥物劑量及處理藥物副作用,以利配合治療,取得更好的效果。 體療體育療法對(duì)各種慢性疾病均有好處,對(duì)AS更為重要??杀3旨怪纳韽澢?,防止畸形;保持胸廓活動(dòng)度,維持正常的呼吸功能;保持骨密度和強(qiáng)度,防止骨質(zhì)疏松和肢體廢用性肌肉萎縮等,具體可作以下運(yùn)動(dòng)。⑴深呼吸:每天早晨、工作休息時(shí)間及睡前均應(yīng)常規(guī)作深呼吸運(yùn)動(dòng)。深呼吸可以維持胸廓最大的活動(dòng)度,保持良好呼吸功能。⑵頸椎運(yùn)動(dòng):頭頸部可作向前、向后、向左、向右轉(zhuǎn)動(dòng),以及頭部旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng),以保持頸椎的正?;顒?dòng)度。⑶腰椎運(yùn)動(dòng):每天作腰部運(yùn)動(dòng)、前屈、后仰、側(cè)彎和左右旋轉(zhuǎn)軀體,使腰部脊柱保持正常的活動(dòng)度。⑷肢體運(yùn)動(dòng):可作俯臥撐、斜撐,下肢前屈后伸,擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)及游泳等。游泳既有利于四肢運(yùn)動(dòng),又有助于增加肺功能和使脊柱保持生理曲度,是AS最適合的全身運(yùn)動(dòng)。病人可根據(jù)個(gè)人情況采取適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)方式和運(yùn)動(dòng)量,開始運(yùn)動(dòng)時(shí)可能出現(xiàn)肌肉關(guān)節(jié)酸痛或不適,但運(yùn)動(dòng)后經(jīng)短時(shí)間休息即可恢復(fù)。如新的疼痛持續(xù)2h以上不能恢復(fù),則表明運(yùn)動(dòng)過(guò)度,應(yīng)適當(dāng)減少運(yùn)動(dòng)量或調(diào)整運(yùn)動(dòng)方式。 物理治療理療一般可用熱療,如熱水浴、水盆浴或淋浴,礦泉溫泉浴等,以增加局部血液循環(huán),使肌肉放松,減輕疼痛,有利于關(guān)節(jié)活動(dòng),保持正常功能,防止畸形。藥物治療據(jù)Gram和Husby 1992年報(bào)道[28]治療AS的藥物可分為三類:①控制病情活動(dòng),影響病程進(jìn)展的藥物如柳氮磺胺吡啶,甲氨蝶呤,現(xiàn)在最新的還有療效顯著的“生物制劑”(如2007年11月上市的益賽譜——腫瘤壞死因子抗體融合蛋白)。適用于病情活動(dòng)的AS,伴外周關(guān)節(jié)炎的AS和新近發(fā)現(xiàn)的AS。②非甾體抗炎藥適用于夜間嚴(yán)重疼痛及僵硬病人,可在睡前服用。③鎮(zhèn)痛藥與肌松藥如鎮(zhèn)痛新、強(qiáng)痛啶肌舒平,常用于長(zhǎng)期應(yīng)用非甾體類抗炎藥無(wú)效者。臨床常用藥物如下:(1)非甾體類抗炎藥(NSAIDs) 有消化止痛、減輕僵硬和肌肉痙攣?zhàn)饔谩"俦L┧?.1g每日3次口服,過(guò)去常用此藥,后發(fā)現(xiàn)該藥浮腫、血尿等副作用,故目前一般不主張使用。②吲哚美辛(消炎痛)25~50mg每日~4次口服,為目前常用的首選藥物。③其它尚有萘普生0.25g,一日2次口服;布洛芬0.1g,每日3次口服;炎痛喜康20mg每日一次口服等均可選用。④Oxaprozin[29]成人600~1200mg,每日一次,口服,小兒每日每公斤體重10~20mg口服。副作用為胃腸反應(yīng)、腎臟損害、處長(zhǎng)出血時(shí)間等。妊娠及哺乳期婦女,一般首選布洛芬[22]。(2)柳氮磺胺吡啶(sulfasalzine,SSZ) SSZ是5-氨基水楊酸(5-ASA)和磺胺吡啶(SP)的偶氮復(fù)合物,80年代開始用于治療AS,劑量由0.25g每日3次開始,每周增加0.25g,至1.0g每日3次維持。藥效隨服藥時(shí)間的處長(zhǎng)而增加,服藥有效率半年為71%,1年為85%,2年為90%。病人癥狀改善、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及放射線征象進(jìn)步或穩(wěn)定。副作用主要為消化道癥狀、皮疹、血象及肝功改變等,但均少見(jiàn)。用藥期間宜定期檢查血象。(3)甲氨喋呤(methotrexate,MTX) 據(jù)報(bào)道療效與SSZ相似,小劑量沖擊療法與每周1次,第一周0.5~5mg,以后每周增加2.5mg,至每周10~15mg維持??诜挽o脈用藥療效相似。副作用有胃腸反應(yīng)、骨髓抑制、口腔炎、脫發(fā)等,用藥期間定期查肝功和血象,忌飲酒。(4)腎上腺皮質(zhì)激素(CS) 一般情況下不用腎上腺皮激素治療AS,但在急性虹膜炎或外周關(guān)節(jié)炎用NSAIDs治療無(wú)效時(shí),可用CS局部注射或口服。Peters[30]等分別應(yīng)用甲基潑尼松龍一日mg/次和375mg/次靜滴治療其它藥物治療無(wú)效的急性期活性動(dòng)性AS各17和59例,連用3天,獲得較長(zhǎng)時(shí)間的緩解,高劑量組療效略好,對(duì)控制疼痛改善脊柱活動(dòng)有明顯效果,但兩組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。(5)雷公藤多甙(Trirptrygium wilfordii hook,代號(hào)T2) 國(guó)內(nèi)最初用雷公藤酊治療AS,有消炎止痛作用,每日用12%雷公藤酊15~30ml,分3次飯后服用。病情控制后(約3~6月),改用維持量,每日或隔日服5~10ml。以后用雷公藤的半提純品多甙片(T2)20mg,每日3次口服,療效較酊劑好,服用方便。副作用有胃腸反應(yīng)、白細(xì)胞減少、月經(jīng)紊亂及精子活力降低等,停藥后可恢復(fù)。(6)風(fēng)濕康膠囊風(fēng)濕康由洋金花、制馬錢子、西洋參、淫洋藿等中藥組成,每粒膠囊含藥0.25g,一般每日粒,服用3~6月。近期控制病情10.8%,顯效40%,好轉(zhuǎn)44.2%,無(wú)效5%,總有效率為95%。減痛效果最明顯,有效率96.7%;其次改善脊柱前屈、后伸、側(cè)彎運(yùn)動(dòng),經(jīng)指地試驗(yàn)、擴(kuò)胸試驗(yàn)和20m步行時(shí)間測(cè)定,功能障礙改善率為84.2%;在臨床癥狀好轉(zhuǎn)的同時(shí),血沉、C反應(yīng)蛋白、貧血均有好轉(zhuǎn),體重亦有不同程度的增加,但脊柱畸形及X線表現(xiàn)治療前后改變不明顯。副作用有口干、眼花、頭暈等。副作用隨著服藥時(shí)間的延長(zhǎng)和對(duì)藥物的適應(yīng)可逐漸消失,不需處理。(7)青藤堿商品名正清風(fēng)痛寧。是毛青藤中提取的一種生物堿,具有鎮(zhèn)痛、抗炎和免疫作用。正清風(fēng)痛寧化學(xué)結(jié)構(gòu)類似嗎啡,但無(wú)成癮性??梢种迫庋吭錾?,以利關(guān)節(jié)功能恢復(fù),且有明顯的細(xì)胞免疫興奮和減弱體液免疫反應(yīng)的作用,這種免疫調(diào)節(jié)作用與皮質(zhì)類固醇的作用相同。本品可用于治療類風(fēng)濕關(guān)炎,也可試用于強(qiáng)直性脊柱炎,對(duì)有周圍關(guān)節(jié)腫痛的強(qiáng)直性脊柱炎患者效果較佳。具有緩解癥狀,改善關(guān)節(jié)功能的作用。用法與用量:劑量為20mg/次,一日三次,三天后無(wú)不良反應(yīng),則可增至40mg/次,一日三次,最大劑量不宜超過(guò)60mg/次,一日三次。副作用:該藥的不良反應(yīng)主要為過(guò)敏反應(yīng),如皮膚搔癢、皮疹等,并可出現(xiàn)白細(xì)胞、血小板減少,用藥期間宜定期檢查血常規(guī)、血小板。本品應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下用藥;既往有藥物過(guò)敏史者、過(guò)敏性哮喘或低血壓患者慎用;孕婦或哺乳期婦女慎用。(8)帕夫林是白芍總苷膠囊。有效成份為芍藥苷、芍藥內(nèi)酯苷、羥基芍藥苷、苯甲酰芍藥苷。白芍是我國(guó)傳統(tǒng)中藥,具有扶正袪邪作用。帕夫林能通過(guò)抗炎、調(diào)節(jié)免疫功能治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等自身免疫性疾病,也可試用于強(qiáng)直性脊柱炎。每粒膠囊含白芍總苷300mg。用法與用量:口服,一次mg(2粒),一日~3次,或尊醫(yī)囑。不良反應(yīng):帕夫林口服給藥非常安全,對(duì)心、肝、腎、腦等重要臟器均無(wú)明顯毒性作用,可長(zhǎng)期服用,亦無(wú)致畸、致突變和致癌作用。偶有軟便,不需特殊處理,可自行消失。(9)火把花根片有效成分為生物堿、萜類、內(nèi)酯、酚酸類等。有祛風(fēng)除濕、舒筋活絡(luò)、清熱解毒等功效。具有明顯抑制病理性免疫反應(yīng)和有抗炎鎮(zhèn)痛作用,且承受劑量加大,作用增強(qiáng)。毒性試驗(yàn)表明火把花根片屬于低毒藥物,對(duì)血象、肝腎功能及肝、心、脾、腎、胸腺等臟器無(wú)明顯影響,長(zhǎng)期應(yīng)用不會(huì)導(dǎo)致免疫系統(tǒng)損傷??蛇m用于類風(fēng)濕性及風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、脈管炎、硬皮病等自身免疫性疾病。也可試用于強(qiáng)直性脊柱炎。用法與用量:口服,成人每次~5片(每片0.18g),每日3次。飯后服用。1~2月為了療程??蛇B續(xù)服用2~3療程?;蜃襻t(yī)囑。不良反應(yīng):少數(shù)患者服藥后有胃脘不適,惡心感,飯后服藥可減輕。伴中、重度腎功能不全或擬生育的青年男女慎用,兒童慎用。風(fēng)濕康膠囊治療AS的機(jī)制,尚不明確,從治療后病人血清IgA明顯下降看,推測(cè)此藥對(duì)體液免疫有抑制作用。 手術(shù)治療嚴(yán)重脊柱駝背畸形待病情穩(wěn)定后可作矯正手術(shù),腰椎畸形者可行脊椎截骨術(shù)矯正駝背;對(duì)頸7胸1截骨術(shù)可矯正頸椎嚴(yán)重畸形。Rowed[31]報(bào)道21例AS病人因墮落使頸椎損傷,半數(shù)經(jīng)保守治療預(yù)后良好;另一半因頸椎復(fù)發(fā)性移位或脊椎壓迫神經(jīng)使癥狀惡化而行減壓術(shù)和內(nèi)固定術(shù),亦獲得良好效果。髖關(guān)節(jié)嚴(yán)重屈曲畸形,可行全髖關(guān)節(jié)轉(zhuǎn)換術(shù)或髖關(guān)節(jié)成形術(shù),但效果不夠理想,術(shù)后易再?gòu)?qiáng)直。另外,深度X線和224鐳放射治療對(duì)早期AS病人減輕癥狀,改善功能有一定效果,近期緩解率可達(dá)80%~96%,但不能阻止病情的進(jìn)展,且有誘發(fā)再生障礙性貧血、白血病和橫斷性脊髓炎的危險(xiǎn),現(xiàn)已不用??汞懰?、金制劑、青霉胺和硫唑嘌呤等對(duì)AS無(wú)效,現(xiàn)已不用。對(duì)肺部病變主要是對(duì)癥治療,積極預(yù)防和治療繼發(fā)感染,心臟病變加主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全嚴(yán)重,可行主動(dòng)脈瓣手術(shù),對(duì)嚴(yán)重傳導(dǎo)阻滯者可安裝人工心臟起搏器。 調(diào)理保健飲食調(diào)理強(qiáng)直性脊柱炎的內(nèi)因是腎脈督脈兩虛,外因?yàn)轱L(fēng)寒,可用食療。(1) 辛熱食品:能抗風(fēng)濕祛寒邪,如辣椒、蔥、花椒、大料、茴香、大蒜有殺菌、抗病毒等作用,可預(yù)防腸道感染和病毒感染。冬季適當(dāng)服姜湯以濕胃散寒。須視病情而定。(2) 豆類:大豆、黑豆、黃豆等,含有豐富的植物蛋白和微量元素,有促進(jìn)肌肉、骨骼、關(guān)節(jié)、肌腱的代謝,幫助修復(fù)病損的作用??梢灾委熞詽裰貫橹鞯娘L(fēng)濕骨痛,對(duì)身體沉重、關(guān)節(jié)不利、筋脈拘攣或麻木不仁、關(guān)節(jié)腫痛而重著不適的風(fēng)濕病,效果較好。黑豆可治療風(fēng)濕疼痛,用黑豆炒至半焦加入黃酒,治療關(guān)節(jié)酸痛有效,有胃炎者慎用。(3) 果實(shí)食品:栗子有補(bǔ)腎強(qiáng)筋健骨的作用,對(duì)筋骨、經(jīng)絡(luò)、風(fēng)濕痹痛、腰膝無(wú)力極為有益。強(qiáng)直性脊柱炎是由于腎虛引起的筋骨、肌肉關(guān)節(jié)的病損??缮?、熟食,久服必強(qiáng)筋、健骨、補(bǔ)腎。將板栗搗爛敷患處可治筋骨腫痛;新鮮栗葉搗爛外敷,也能減輕肌肉、關(guān)節(jié)、皮膚的炎癥。(4)鮮河蝦500克,黃酒500克。做法:將河蝦洗凈后浸于黃酒15分鐘,撈起,隔水燉服,分次食用,黃酒與河蝦可同食。功效:具有濕腎壯陽(yáng),舒筋止痛的功效。青梅有生津止渴、澀腸止痢的作用,對(duì)腹瀉患者有益,凡風(fēng)濕骨痛、腰痛、關(guān)節(jié)痛均可用青梅擦患處,可止痛活血。烏梅是梅的干燥或未成熟的果實(shí),對(duì)風(fēng)濕痛有卓效,烏梅酸干可劍陰,酸歸肝經(jīng),肝得滋養(yǎng),對(duì)關(guān)節(jié)、筋骨疼痛、拘攣有緩解作用。桑椹滋陰補(bǔ)血、櫻桃也可治風(fēng)濕病。以上均無(wú)足夠臨床驗(yàn)證資料,僅供參考。 康復(fù)鍛煉強(qiáng)直性脊柱炎是一種原因未明,以中軸關(guān)節(jié)的慢性炎癥為主的全身性疾病,主要累及骶骼關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、柱間關(guān)節(jié)、肋椎關(guān)節(jié),以骶骼磁節(jié)病變最為常見(jiàn),另有約1/3患者可見(jiàn)周圍關(guān)節(jié)癥狀。其治療方法主要是,藥物治療、物理療法、手術(shù)療法等,病情有所好轉(zhuǎn)后應(yīng)注意康復(fù)期的鍛煉:1.日常姿勢(shì)訓(xùn)練1)站立:頭保持中位,下凳微收,肓下聳不垂自然放松;腹略內(nèi)收、雙腳與肓等寬,踝、膝、髖等關(guān)節(jié)保持自然位,重心居中不要偏移;2)坐位:晝坐直角硬木椅,腰背挺直,勞累時(shí)可將臀部后靠,腰背緊巾在椅背上休息;3)臥位:晝睡硬板床,宜仰臥,側(cè)臥輪流交替,避免長(zhǎng)時(shí)間保持一種姿勢(shì),枕頭不宜過(guò)高或不秀枕,另外每月晨起或睡前可俯臥5分鐘。2.功法鍛煉1)功法1:仰臥雙腳并擾,腳尖向上,雙手自然放在身體兩側(cè),調(diào)抱著呼吸約3分鐘,然后先吸氣,用意念將氣送入下丹田,同時(shí)腰部、臀部向上拱起,將勁力集中在腰和肩背部,呼氣時(shí)腰、臀部落下,如此反復(fù)數(shù)息10次;2)功法2:雙腿并步站立(腳尖腳跟內(nèi)側(cè)并齊),雙手叉腰,以腰為運(yùn)動(dòng)點(diǎn)向左、向后、向右,向前轉(zhuǎn)動(dòng)50次,再反向轉(zhuǎn)動(dòng)50次;3)功法3:雙手叉腰,向后退走10分鐘以上功法,動(dòng)作比較和緩,活動(dòng)度不大。加大活動(dòng)量的功法可選擇易盤經(jīng)、五禽戲、鶴翔樁或太極拳等。姿態(tài)護(hù)理強(qiáng)直性脊柱炎患者的姿態(tài)護(hù)理直接決定著病人的關(guān)節(jié)功能是否能得到良好的恢復(fù)。除了急性期和嚴(yán)重期出現(xiàn)劇烈疼痛外,強(qiáng)直性脊柱炎患者應(yīng)堅(jiān)持進(jìn)行姿態(tài)的矯正和關(guān)節(jié)功能的鍛煉?;颊咴谛凶吆驼玖r(shí),均應(yīng)盡力保持正常的姿態(tài),病人應(yīng)做到坐姿要正,站立要直,切不可為了避免腰背疼痛或疲勞而隨彎就彎,怎樣舒服怎樣做,這樣長(zhǎng)期下去就可加速脊柱的畸形。為了保持脊柱及關(guān)節(jié)的活動(dòng)功能,病人應(yīng)經(jīng)常進(jìn)行頸部、胸、腰椎各個(gè)方向的前屈、后仰、左右轉(zhuǎn)動(dòng)等活動(dòng),為了保持胸廓的活動(dòng)度,患者應(yīng)經(jīng)常進(jìn)行深呼吸和擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng),為了保持髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)度,防止髖、膝關(guān)節(jié)的攣縮畸形,應(yīng)經(jīng)常進(jìn)行下蹲等活動(dòng)。對(duì)強(qiáng)直性脊柱炎進(jìn)行的姿態(tài)護(hù)理可以有效地預(yù)防脊柱的僵直,筋腱攣縮,肌肉萎縮,關(guān)節(jié)功能喪失等癥狀的發(fā)生。 其他相關(guān)運(yùn)動(dòng)療法注意做矯形體操 在病情許可的情況下,有針對(duì)性的矯形體操是預(yù)防和矯正脊柱畸形的主要措施。簡(jiǎn)單易行的是深呼吸運(yùn)動(dòng)和擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)。兩者都有擴(kuò)展胸廓,預(yù)防肋椎關(guān)節(jié)強(qiáng)直,增加肺活量的作用,由于胸廓的擴(kuò)張,還間接起到預(yù)防駝背畸形的作用。(1)深呼吸:每天早晨、工作休息時(shí)間及睡前均應(yīng)常規(guī)作深呼吸運(yùn)動(dòng)。深呼吸可以維持胸廓最大的活動(dòng)度,保持良好呼吸功能。(2)頸椎運(yùn)動(dòng):頭頸部可作向前、向后、向左、向右轉(zhuǎn)動(dòng),以及頭部旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng),以保持頸椎的正常活動(dòng)度。(3)腰椎運(yùn)動(dòng):每天作腰部運(yùn)動(dòng)、前屈、后仰、側(cè)彎和左右旋轉(zhuǎn)軀體,使腰部脊柱保持正常的活動(dòng)度。(4)肢體運(yùn)動(dòng):可作俯臥撐、斜撐,下肢前屈后伸,擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)及游泳等。游泳既有利于四肢運(yùn)動(dòng),又有助于增加肺功能和使脊柱保持生理曲度,是最適合的全身運(yùn)動(dòng)。但本病患者嚴(yán)禁跳水,以免造成頸椎和頸脊髓損傷。(5)髖膝關(guān)節(jié):運(yùn)動(dòng)同類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎一樣。(6)兩腳分開與肩寬,兩手叉腰,抬頭挺胸,目視前方,做胸式呼吸。(7)體位同前,吸氣時(shí)兩手變?nèi)=?jīng)體側(cè)上舉與肩平,同時(shí)挺胸,肩部向脊柱收攏,頭后仰,足尖踮起,呼氣時(shí)還原。(8)體位向前,吸氣時(shí)兩上肢伸直經(jīng)體側(cè)上舉;呼氣時(shí)雙腿伸直,上體前屈,手觸地面。(9)距墻角一米處,兩手分別撐在兩側(cè)墻上,與肩平齊,吸氣時(shí)身體前傾,腰部前挺,腳跟不要抬起,呼氣時(shí)還原。(10)距墻一臂之遠(yuǎn)站立,雙臂伸直,撐墻,略比肩寬,吸氣時(shí)屈肘,前臂觸墻,胸部前挺;呼氣時(shí)還原。(11)雙手高舉抓單杠懸吊,用自身重量進(jìn)行牽引,也可以行引體向上,吸氣時(shí)上,呼氣時(shí)還原。(12)其他鍛煉方法可以參考骨質(zhì)疏松的運(yùn)動(dòng)方法三。除此以外,太極拳的大云手有助于增加脊柱的旋轉(zhuǎn)活動(dòng);背伸肌鍛煉有助于預(yù)防駝背畸形。以上的鍛煉方法,病人可以從中選擇幾節(jié),一般一天鍛煉1-2次,每個(gè)動(dòng)作重復(fù)8-10次。(13)生物反饋療法在強(qiáng)直性脊柱炎的應(yīng)用:強(qiáng)直性脊柱炎容易造成頸椎、腰椎和髖關(guān)節(jié)的強(qiáng)直,所以要加強(qiáng)這些部位的鍛煉。以下三個(gè)部位可以一個(gè)月測(cè)量一次,病人可以親自看到自己身體功能在綜合治療后正在逐步改善,從而增加他們與疾病斗爭(zhēng)的信心。1)頸椎 測(cè)量頸椎的活動(dòng)度,包括前屈、后伸、側(cè)屈、旋轉(zhuǎn)。2) 腰椎較為方便的是測(cè)量指地距,較為精確的是改良Schober實(shí)驗(yàn)。①指地距,指的是立位,雙膝關(guān)節(jié)伸直位,雙足并攏,身體盡量做屈曲(彎腰)的動(dòng)作,測(cè)量指尖到地面的距離;②改良Schober實(shí)驗(yàn),在雙髂后上棘連線的中點(diǎn)與其上10cm處一點(diǎn)相連作一垂直線(即在皮帶與脊柱的交點(diǎn)作一點(diǎn),從此點(diǎn)沿脊柱向上 10cm處作一點(diǎn)),測(cè)量前屈時(shí)兩點(diǎn)的延伸距離,正常人可達(dá)16-22cm,而重型強(qiáng)直性脊柱炎僅增加1-2cm。3)髖關(guān)節(jié) 雖然髖關(guān)節(jié)有多種運(yùn)動(dòng)方式,但對(duì)于病人來(lái)說(shuō)屈曲功能最為重要。保持了髖關(guān)節(jié)的屈曲功能,對(duì)于強(qiáng)直性脊柱炎的病人來(lái)說(shuō)就是保持了生活自理能力。簡(jiǎn)單的方法是測(cè)量臀地距,指的是病人作下蹲動(dòng)作,肛門到地面的垂直距離。4) 勞逸適度過(guò)度勞累,促使骨關(guān)節(jié)破壞,易形成殘廢;過(guò)度強(qiáng)調(diào)休息,易使骨關(guān)節(jié)喪失活動(dòng)能力,也將造成殘廢。根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn),在疼痛能夠忍受的情況下,注意關(guān)節(jié)的功能活動(dòng),這樣既有利于疾病的恢復(fù),又有利于保持關(guān)節(jié)功能,防止或減少殘廢的發(fā)生。患者一般不要全休,應(yīng)堅(jiān)持做一些一般性的工作。同時(shí),避免風(fēng)寒濕邪的侵襲、避免感冒和外傷,避免長(zhǎng)期從事彎腰的工作,適當(dāng)理療、休養(yǎng)。 中醫(yī)解說(shuō)強(qiáng)直性脊柱炎屬于中醫(yī)的"腎痹"、“痿痹”“骨痹”、“督脈病”。病因以“腎虛督空”“感受外邪”“淤血阻滯經(jīng)絡(luò)之----督脈”為主。 骨痹一名始見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,屬于“五體痹”之一?!端貑?wèn)-氣穴論》曰:“積寒留舍,榮衛(wèi)不居,卷肉縮筋,肋肘不得伸,內(nèi)為骨痹,外為不仁,命曰不足------”。簡(jiǎn)單說(shuō)來(lái)是由于寒濕外襲,濕熱浸淫,跌打損傷,瘀血阻絡(luò),氣血運(yùn)行不暢,或先天稟賦不足,腎精虧虛,骨脈失養(yǎng)所致。導(dǎo)致病因歸結(jié)如下:(1)風(fēng)濕寒邪外襲:由于久居濕冷之地,或冒雨涉水,勞汗當(dāng)風(fēng),衣著濕冷,或氣候劇變,冷熱交錯(cuò)而致風(fēng)濕寒之邪侵襲人體,注于經(jīng)絡(luò),留于關(guān)節(jié),氣血痹阻而致本病。(2)濕熱浸淫:歲氣濕熱行令,或長(zhǎng)夏之際,濕熱交蒸或寒濕蘊(yùn)積日久,郁而化熱,濕熱之邪浸淫經(jīng)脈,痹阻氣血,筋骨失養(yǎng)而致本病。(3)瘀血阻絡(luò):跌仆挫傷,損及腰背,瘀血內(nèi)停,阻滯經(jīng)脈,氣血運(yùn)行不暢,筋骨失養(yǎng)而致。(4)腎精虧虛:先天稟賦不足,加之勞累太過(guò),或久病體虛,或年老體衰,或房室不節(jié)以致腎精虧損,筋骨失養(yǎng)而發(fā)本病。此病一年四季均可發(fā)病,發(fā)于中樞關(guān)節(jié)者以男性青年較多,發(fā)于周圍關(guān)節(jié)者以女性青年較多。 根據(jù)古書對(duì)骨痹的記載和現(xiàn)代臨床綜合分析,骨痹的病變位置在足少陰、足太陽(yáng)、督脈等經(jīng)絡(luò)循行。分上至項(xiàng)背,下達(dá)髖膝。病癥特點(diǎn)為隱秘發(fā)病,病程長(zhǎng),時(shí)有急性發(fā)作。腰、尻、臀、髖僵硬,仰臥不便,酸疼、鈍痛、刺痛。急性發(fā)作時(shí)疼痛劇烈??芍^“腰痛如折”;腰尻疼痛上連頸項(xiàng)、肩背,下引臀、股、膝、跟腱等。急性活動(dòng)有發(fā)熱,外寒內(nèi)熱,舌干咽燥,膝關(guān)節(jié)紅舯熱痛。甚至積液。肩背、腰尻、雙足畏風(fēng)怕涼,疼痛熱敷或者運(yùn)動(dòng)后緩解等癥狀。 婚育注意事項(xiàng)多種病因所致的疾病,遺傳只是其中的一個(gè)病因,并不是影響本病的惟一因素。也就是說(shuō)如果您是強(qiáng)直性脊柱炎病人,您的孩子患本病的可能性只有20%~30%。一些強(qiáng)直性脊柱炎病人,即使HLA—B2,抗原陽(yáng)性者,其子女也并不都是陽(yáng)性,即使其子女是陽(yáng)性也不一定患病,因?yàn)檎H酥屑s有5%HLA—B2,抗原可為陽(yáng)性。有報(bào)道,治療強(qiáng)直性脊柱炎藥物中的柳氮磺胺吡啶、甲氨蝶呤、雷公藤對(duì)性腺有一定影響,但均是可逆的。還有報(bào)道,甲氨蝶呤有致胎兒畸形的副作用,但多是用量較大后出現(xiàn),而在治療強(qiáng)直性脊柱炎時(shí),全療程的總量最多也不超過(guò)1000毫克。但從優(yōu)生優(yōu)育出發(fā),在準(zhǔn)備生育時(shí)應(yīng)提前半年或更長(zhǎng)時(shí)間停藥,一般不影響生育質(zhì)量。非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥如服用量過(guò)大、時(shí)間過(guò)久,因其可抑制前列腺素合成,故對(duì)性功能有時(shí)有些不良影響,但是可逆的,調(diào)整或停藥后可恢復(fù)正常。患病后不能每天只是思考疾病會(huì)不會(huì)發(fā)展,會(huì)不會(huì)致畸形,以后怎么辦,這種情緒十分不利于疾病的康復(fù),應(yīng)該正確地安排生活、學(xué)習(xí)、治療、鍛煉的時(shí)間,并以良好的情緒對(duì)待疾病。再者,抑郁的心情也可導(dǎo)致全身各器官循環(huán)減慢,抵抗力下降,容易引起其他疾病。通過(guò)排解心理障礙,對(duì)自身疾病的正確評(píng)價(jià),病人的態(tài)度由消極變?yōu)榉e極,病人的情緒由悲觀變?yōu)闃?lè)觀,配合治療上由被動(dòng)變?yōu)橹鲃?dòng),使強(qiáng)直性脊柱炎病人有一個(gè)健康的心態(tài),配合外部治療使病理上的軀體也走向健康。 強(qiáng)直性脊柱炎的護(hù)理心理護(hù)理:本病是隱襲性慢性進(jìn)行性的關(guān)節(jié)病。教育病人認(rèn)識(shí)本病,了解防治方法,按要求進(jìn)行治療與鍛煉,掌握自我護(hù)理的方法。這對(duì)于減少關(guān)節(jié)功能障礙、延緩病程直至參加正常的工作和學(xué)習(xí)尤為重要?;顒?dòng)基本原則:早期進(jìn)行適當(dāng)活動(dòng),可減少脊柱及關(guān)節(jié)畸形的程度。每日進(jìn)行脊柱及髖關(guān)節(jié)的屈曲與伸展鍛煉2次,每次活動(dòng)量以不引起第二天關(guān)節(jié)癥狀加重為限。活動(dòng)前應(yīng)先按摩松解椎旁肌肉,可減輕疼痛,防止肌肉損傷。同時(shí),水療、超短波等物理治療方法,可起到解除肌肉痙攣、改善血液循環(huán)及消炎止痛的作用。延緩思想感畸形的護(hù)理:維持直立姿勢(shì)和正常身高。睡低枕以減少頸椎前彎。睡硬板床。平時(shí)注意減少脊椎的負(fù)重,避免長(zhǎng)期彎腰活動(dòng)。過(guò)于肥胖的病人,應(yīng)減輕體重,從而減輕關(guān)節(jié)的負(fù)擔(dān)。預(yù)防感染:由于胸廓受累,易發(fā)生肺部感染,應(yīng)鼓勵(lì)病人每日進(jìn)行擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)及深呼吸。對(duì)生活不能自理病人,給予翻身拍背,鼓勵(lì)咳嗽。同時(shí),注意補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng),增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。并發(fā)眼色素膜炎時(shí),定時(shí)沖洗眼滯留的分泌物,保持結(jié)膜囊清潔,眼部不宜遮蓋,以免發(fā)生感染。以上均無(wú)足夠臨床驗(yàn)證資料,僅供參考。
神經(jīng)性疼痛是影響軀體感覺(jué)系統(tǒng)地病變或疾病直接后果的疼痛。神經(jīng)性疼痛依據(jù)病變部位和功能障礙分為周圍神經(jīng)性疼痛和中樞神經(jīng)性疼痛,周圍神經(jīng)性疼痛發(fā)病率比較普遍,包括了糖尿病神經(jīng)性疼痛在內(nèi)。在糖尿病患者人群中,多發(fā)性神經(jīng)病變的患病率很高,每四個(gè)人中就至少會(huì)有一個(gè),這種并發(fā)癥增加死亡率,嚴(yán)重影響生活質(zhì)量影響糖尿病神經(jīng)性疼痛發(fā)生的危險(xiǎn)因素有,飲酒,體質(zhì)量和外周動(dòng)脈疾病等,并且,體重每增加1kg,神經(jīng)性疼痛的幾率可能增加3%。糖尿病神經(jīng)性疼痛的特點(diǎn)部位多見(jiàn)于四肢,性質(zhì)多位針刺痛,燒灼痛,點(diǎn)擊樣感覺(jué),麻刺痛。疼痛多在休息時(shí)發(fā)生,程度為中至重度疼痛,有時(shí)可自發(fā),也可因外在刺激誘發(fā),在夜間,勞累和感到壓力時(shí)加重,個(gè)體神經(jīng)性疼痛 經(jīng)歷存在差異,受文化和心理因素影響。臨床上針對(duì)神經(jīng)病變的治療主要包括四個(gè)方面1)針對(duì)病因治療-----控制血糖,不僅糖化血紅蛋白值正常,而是使糖尿病患者盡快達(dá)到正常平穩(wěn)的血糖控制目標(biāo)2)針對(duì)發(fā)病機(jī)制進(jìn)行治療,不同發(fā)病機(jī)制不同治療方案 a,醛糖還原酶抑制劑:此類藥物通過(guò)抑制醛糖還原酶活性,減少山梨醇和果糖在周圍神經(jīng)組織的沉積,恢復(fù)Na-K-ATP酶活性,延緩糖尿病神經(jīng)病變的發(fā)展。依帕司他是一種正式上市并廣泛應(yīng)用于臨床的,雷尼司他和非達(dá)司他均處于試驗(yàn)階段,展現(xiàn)了很好的前景和潛在價(jià)值 b,抗氧化藥物:此類藥物通過(guò)抑制神經(jīng)內(nèi)氧化應(yīng)激狀態(tài),增加神經(jīng)組織內(nèi)Na-K-ATP酶活性,改善神經(jīng)細(xì)胞缺血缺氧狀態(tài),加快神經(jīng)傳導(dǎo)速度,從而改善癥狀。研究表明每天口服600mg的α-硫辛酸治療5周可以減輕糖尿病周圍神經(jīng)病變的主要癥狀,包括有臨床意義的疼痛,自主神經(jīng)感覺(jué)以及麻木。也有研究表明α-硫辛酸和過(guò)氧化物歧化酶2種有效的抗氧化劑聯(lián)合使用可緩解糖尿病神經(jīng)病變患者的疼痛癥狀,改善神經(jīng)傳導(dǎo)速度等客觀指標(biāo)。 c,營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物:甲鈷胺可刺激軸漿蛋白質(zhì)及卵磷脂合成,修復(fù)髓鞘,使軸突受損區(qū)域再生,加快神經(jīng)傳導(dǎo)速度。 d,改善循環(huán)藥物:主要有血管擴(kuò)張藥如血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑,前列腺素E1及其類似物,前列環(huán)素衍生物,α腎上腺素能受體阻滯劑,膽堿能受體阻斷藥等;抑制血小板聚集藥物如阿司匹林,噻氯匹定,西洛他唑;活血化瘀類中藥等 e,其他包括蛋白激酶C抑制劑,神經(jīng)節(jié)苷脂,亞麻酸,免疫抑制劑,小牛血去蛋白提取物等。小劑量聯(lián)合藥物治療可相互協(xié)同,強(qiáng)化藥效,因此可作為治療糖尿病神經(jīng)病變的方案。 3)對(duì)癥治療 選擇某種治療法案之前,應(yīng)先明確診斷,并對(duì)其病史進(jìn)行客觀評(píng)價(jià);簡(jiǎn)單的鎮(zhèn)痛藥不足以控制疼痛,調(diào)查表明,有效治療只占一小部分,其中抑郁藥40%,抗驚厥藥35%,阿片類藥物30%,簡(jiǎn)單鎮(zhèn)痛藥18%。最佳治療方案應(yīng)該是在有效性和安全性之間達(dá)到一個(gè)平衡點(diǎn)。對(duì)癥治療只是緩解疼痛,不能改善神經(jīng)病變。 a,抗抑郁藥:三環(huán)類抗抑郁藥,可用來(lái)治療條尿病性神經(jīng)性疼痛,然而因?yàn)橄鄬?duì)高點(diǎn)不良事件發(fā)生率和一些禁忌癥,其應(yīng)用受到限制。新近研究熱點(diǎn)集中在血清素和去甲腎上腺素的雙重選擇性抑制劑上,如度洛西汀和文拉法辛,度洛西汀每天服用60mg或120mg可有效緩解疼痛,常見(jiàn)不良反應(yīng)有惡心,嗜睡,頭暈,便秘,口干以及食欲減退,但這些反應(yīng)通常是短暫的。服用度洛西汀不會(huì)影響血糖控制,也不會(huì)增加心血管事件危險(xiǎn)。文拉法辛也是一種安全的止痛藥,其止痛效果在治療第二周表現(xiàn)明顯。 推薦度洛西汀起始劑量為 60mg/ 天,餐時(shí)服用,逐漸增加劑量至有效劑量或患者最大耐受劑量(不超過(guò) 120mg/ 天)。 b,鈣離子通道調(diào)節(jié)劑:大部分使用加巴噴丁的患者疼痛癥狀得到中等程度緩解,頭暈嗜睡是常見(jiàn)不良反應(yīng)。普瑞巴林顯著緩解糖尿病神經(jīng)病變引起的疼痛,改善睡眠質(zhì)量,常見(jiàn)不良反應(yīng)是嗜睡,頭暈,面部水腫,周圍性水腫和體質(zhì)量增加,但這些癥狀發(fā)生率極低,患者一般可耐受。 普瑞巴林推薦起始劑量為 150mg/ 天,逐漸增加劑量至有效劑量或患者最大耐受劑量(不超過(guò) 600mg/ 天)。加巴噴丁推薦起始劑量為 900mg/ 天,可逐漸增加劑量至 3600mg/ 天。 c,鈉離子通道阻滯劑:因臨床對(duì)照研究證據(jù)不足,不推薦使用卡馬西平治療。其他的抗驚厥藥物像奧卡西平,托吡酯和拉莫三嗪均在試驗(yàn)階段,有效性和安全性有待進(jìn)一步研究。 d,阿片類:弱阿片類藥物曲馬多可以有效緩解此類疼痛,嚴(yán)重疼痛常需要羥考酮等強(qiáng)阿片類藥物才能控制。阿片類藥物的依賴性和耐受性往往難以避免。聯(lián)合治療和單藥治療相比,最大耐受劑量明顯降低,療效提高。因此在確保患者不反對(duì)標(biāo)準(zhǔn)治療規(guī)律檢測(cè),適當(dāng)劑量調(diào)整以及適當(dāng)不良反應(yīng)處理的基礎(chǔ)上,可以選擇阿片類藥物并且聯(lián)合其他藥物治療。 曲馬多起始劑量為 200mg/ 天,分劑量使用,需要時(shí)可逐漸增加劑量至有效劑量或患者最大耐受劑量(不超過(guò) 400mg/ 天)。4)非藥物治療:目前尚無(wú)針對(duì)痛性糖尿病神經(jīng)病變的切實(shí)滿意的藥物治療方法,一些學(xué)者嘗試非藥物治療手段,如心理治療,經(jīng)皮電神經(jīng)刺激治療和一些物理方法治療。有效的非藥物治療方法可提高藥物治療的效果。電針刺療法聯(lián)合甲鈷胺穴位注射可以顯著緩解疼痛,作用優(yōu)于單用甲鈷胺。此外還有電針療法聯(lián)合黃芪注射液,電磁神經(jīng)刺激療法,糖尿病電腦治療儀,紅外照射等5)避免危險(xiǎn)因素和并發(fā)癥的發(fā)生。 糖尿病周圍神經(jīng)病變是糖尿病患者足部潰瘍形成的主要危險(xiǎn)因素之一,超過(guò) 80% 足潰瘍患者合并糖尿病周圍神經(jīng)病變。足部潰瘍的形成包含多種病理生理機(jī)制,如糖尿病周圍神經(jīng)病變、外周動(dòng)脈疾病、足部畸形、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限和足底壓力增加。此外,不論是痛性,還是無(wú)痛性糖尿病周圍神經(jīng)病變,都是夏科氏神經(jīng)骨關(guān)節(jié)?。ㄏ目剖献悖┑闹饕∫?。夏科氏足可影響足部骨骼和關(guān)節(jié),特征性病變?yōu)椴±硇怨钦?、關(guān)節(jié)脫位和畸形。 因此,所有糖尿病和周圍神經(jīng)病變患者都應(yīng)評(píng)估足部潰瘍危險(xiǎn)因素,如血糖控制差、外周血管疾病、既往足部潰瘍或截肢病史、以及足部畸形,并給予相應(yīng)治療。對(duì)于足部潰瘍高危患者,給予預(yù)防措施,患者教育可降低高?;颊叩慕刂?。指南 美國(guó)神經(jīng)病學(xué)學(xué)會(huì)推薦普瑞巴林作為痛性糖尿病周圍神經(jīng)病變的一線治療藥物。而阿米替林、度洛西汀、文法拉辛、加巴噴丁、阿片類藥物和局部使用辣椒素則被歸類為治療疼痛癥狀可能會(huì)有效的方案。 糖尿病神經(jīng)病變國(guó)際共識(shí)小組推薦三種藥物作為痛性神經(jīng)病變起始治療選擇——三環(huán)類抗抑郁藥、度洛西汀和抗驚厥藥。當(dāng)一線藥物單藥治療無(wú)效時(shí),糖尿病神經(jīng)病變國(guó)際共識(shí)小組推薦一線治療藥物聯(lián)合使用;假如仍不能充分控制疼痛癥狀,建議加用阿片類藥物,如曲馬多和羥考酮。 歐洲神經(jīng)科學(xué)協(xié)會(huì)聯(lián)盟推薦三環(huán)類抗抑郁藥、5- 羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑、加巴噴丁和普瑞巴林作為痛性糖尿病周圍神經(jīng)病變的一線治療藥物,而曲馬多和阿片類藥物則作為二線治療藥物使用。
注射治療是疼痛門診的核心治療手段,又方便經(jīng)濟(jì),又效果好副作用少。但很多人一聽到打針里面含有糖皮質(zhì)激素(以下簡(jiǎn)稱“激素”),心里立馬就打了個(gè)大大的問(wèn)號(hào):現(xiàn)在有那么多種止痛藥,醫(yī)生為啥非得用激素呢?治療疼痛為什么要用激素? 第一,用激素非常安全。激素是自己身體里就有的東西,正常情況下,成人每天會(huì)合成分泌約相當(dāng)于20mg的可的松,也就是自己每天給自己“打”20mg的可的松激素。自己身體生產(chǎn)的東西一定是最安全的啦!例如,什么藥都有過(guò)敏反應(yīng),而激素就沒(méi)有,而且激素還能治療過(guò)敏,就是因?yàn)樯眢w里面就有,所以沒(méi)有過(guò)敏!同樣道理,什么頭暈昏迷、惡心嘔吐、大小便失禁、影響生育、胎兒畸形啥的,也都和激素沾不上邊。第二,用激素非常有效。疼痛都是由炎癥導(dǎo)致的,比如腱鞘炎、肩周炎、膝關(guān)節(jié)炎、神經(jīng)炎,哪個(gè)不是“炎”?炎癥越強(qiáng)、疼痛就越劇烈。但這種“炎”卻不同于肺炎、扁桃體炎等感染性炎癥,所以用青霉素、頭孢是大錯(cuò)特錯(cuò)的。而激素是目前消滅這種無(wú)菌性炎癥的最好藥物,沒(méi)有之一。也正以為此,包括美國(guó)在內(nèi)的全世界的疼痛醫(yī)生都還在使用這個(gè)“百年老藥”。最常用的方法就是在炎癥最厲害的部位(常常是身體最痛的點(diǎn)上),注射一點(diǎn)點(diǎn)激素,局部消炎效果最好、全身副作用最小。所以,打針不單單是臨時(shí)止痛,更是精確地消炎、治療疼痛。我們有許多患者,腱鞘炎或肩周炎打幾次就管10年、20年不疼,這就是激素徹底消除了局部炎癥的功勞。試問(wèn),世界上的藥成千上萬(wàn)種,有幾個(gè)藥能做到有這么好治療效果的?第三,拒絕治療往往惡化病情。任何藥都有副作用,任何治療都有并發(fā)癥,那不吃藥、不治療是不是就絕對(duì)安全了呢?就拿膝關(guān)節(jié)炎疼痛來(lái)說(shuō),如果疼痛劇烈時(shí)不治療,任由炎癥發(fā)展,只會(huì)讓膝關(guān)節(jié)加速退變,不但自己白吃了疼痛的苦頭,還會(huì)讓過(guò)度的炎癥加速侵蝕掉關(guān)節(jié)軟骨,到頭來(lái)只好手術(shù)換人工關(guān)節(jié)。過(guò)度炎癥的損害不可小看,例如經(jīng)常牙周炎的患者,牙齒肯定掉得早;反復(fù)發(fā)作的膝關(guān)節(jié)炎,關(guān)節(jié)也同樣廢的快。目前的人工膝關(guān)節(jié),使用期一般是10年,如果你60歲就換了關(guān)節(jié),到70歲怎么辦?再換。那到80歲怎么辦?你想換也不會(huì)有醫(yī)生給你換,沒(méi)法手術(shù)了。如果能早期控制好炎癥,就能夠做到晚?yè)Q、甚至不換關(guān)節(jié)??偨Y(jié)一下,激素是身體內(nèi)就有的,所以非常安全;2. 激素消炎效果最好,所以非常有效;3. 非要拒絕激素,任由炎癥和疼痛發(fā)展,小病拖成大病,最后挨了疼痛、沒(méi)有生活質(zhì)量還很可能提前接受手術(shù)。那么,是不是只有用激素才能治疼痛呢? 當(dāng)然不是,激素是治療疼痛時(shí)的常用藥,但可不是唯一藥。我們很熟悉的“芬必得”,就是一種非激素類的消炎藥,同種類的藥物還包括散利痛、扶他林、消炎痛、樂(lè)松、戴芬、英太青、西樂(lè)葆等等。還有很多的外用膏藥、涂劑,以及熱療、磁療、電療、推拿、針灸等等方法,也都可以幫助消除炎癥和疼痛。對(duì)于輕中度疼痛,當(dāng)然可以選擇以上藥物和方法,但如果疼痛中重度或上述藥物和方法效果不佳了,疼痛醫(yī)生還是會(huì)推薦使用激素,才能快速而有效地消炎。而且,現(xiàn)今疼痛治療技術(shù)也迅猛發(fā)展,對(duì)于不適合使用激素者,還可以選擇射頻消融、嗎啡泵、脊髓電刺激等多種方法來(lái)治療頑固性疼痛。還是不明白,為什么老百姓中會(huì)廣為流傳“激素副作用比天大”的說(shuō)法?總是無(wú)風(fēng)不起浪?。∵@種觀念確實(shí)根深蒂固。我想最主要的原因,應(yīng)該是上世紀(jì)五、六十年代開始流行“打封閉”,結(jié)果濫用激素,不顧劑量和頻率,痛了就打,用量大不說(shuō)而且打得地方還特別不準(zhǔn),甚至只是做肌肉注射,這樣做根本起不到局部完全消炎的效果,因此一停藥就疼痛復(fù)發(fā)。結(jié)果只好再打,惡性循環(huán)。時(shí)間長(zhǎng)了,副作用顯現(xiàn),打成胖子臉、水桶腰、長(zhǎng)毛長(zhǎng)斑、骨質(zhì)疏松的也確實(shí)有。綜上所述,激素是把雙刃劍,但我們不能因某種民間傳說(shuō)就輕易否定掉這個(gè)“百年好藥”,而是應(yīng)當(dāng)控制使用劑量和頻率,并且不斷精進(jìn)注射治療技術(shù),讓最少的藥到達(dá)最精確的位置,發(fā)揮出最大也最安全的治療作用。
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