本文針對(duì)目前骨質(zhì)疏松基礎(chǔ)治療的臨床狀況,通過(guò)梳理維生素D的代謝和作用、骨基質(zhì)的礦化機(jī)制,探討補(bǔ)充鈣劑和維生素D的理念,以期為臨床實(shí)踐強(qiáng)化理論指導(dǎo)。鈣和維生素D的充足是防治骨質(zhì)疏松的前提。筆者接觸到的個(gè)案中,一位類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎女性患者因長(zhǎng)期口服激素治療導(dǎo)致糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松,雖然服用激素的同時(shí)使用碳酸鈣D3片(每片含鈣600毫克/維生素D3125國(guó)際單位)每日一片與骨化三醇膠丸(每粒0.25ug)每日一粒的用藥方案,仍未防止骨折的發(fā)生;在發(fā)生骨折后,合并靜脈用雙磷酸鹽類藥物抑制骨吸收治療,仍未逆轉(zhuǎn)頻繁骨折的臨床狀況,并最終因肺炎誘發(fā)的膿毒癥于71歲時(shí)去世。這個(gè)案例引發(fā)了筆者對(duì)骨質(zhì)疏松基礎(chǔ)治療(補(bǔ)充鈣劑和維生素D)的思考,茲將心得陳述如下:一、骨化三醇不用作骨質(zhì)疏松癥患者的維生素D補(bǔ)充劑首先,筆者回顧了維生素D的代謝及調(diào)節(jié)過(guò)程。來(lái)自食物或皮膚合成的維生素D不具有生物學(xué)活性,需要在肝臟和腎臟中由酶催化成有活性的代謝產(chǎn)物。也就是說(shuō),我們常規(guī)補(bǔ)充的普通維生素D(比如維生素D滴劑等)是不具有生物學(xué)活性的,需經(jīng)肝腎代謝成活性維生素D——1,25-二羥維生素D(骨化三醇),才能發(fā)揮生理作用。而1,25-二羥維生素D的血漿濃度由25(OH)D的利用度,以及腎臟中1-α-羥化酶(CYP27b1)和24-α-羥化酶的活性共同決定[1]。腎臟中1-α-羥化酶主要受以下因素的調(diào)節(jié):甲狀旁腺激素(PTH)、鈣和磷酸鹽的血清濃度、成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子(FGF23)[2]。PTH分泌增加(最常因血漿鈣濃度下降)和低磷血癥可刺激1-α-羥化酶,從而促進(jìn)1,25-二羥維生素D的生成。1,25-二羥維生素D可進(jìn)而抑制PTH的合成與分泌,對(duì)1,25-二羥維生素D的生成產(chǎn)生負(fù)反饋調(diào)節(jié)作用。FGF23可通過(guò)抑制近端腎小管中1-α-羥化酶活性、同時(shí)增加24-α-羥化酶的表達(dá)進(jìn)而抑制腎臟1,25-二羥維生素D的生成,轉(zhuǎn)為生成24,25-二羥維生素D(一種不具活性的代謝產(chǎn)物)。1,25-二羥維生素D可刺激FGF23,從而形成一個(gè)反饋回路。24-羥化酶催化的羥基化可在一定程度上使1,25-二羥維生素D和25(OH)D分解。1,25-二羥維生素D可增加24-羥化酶基因的活性(從而促進(jìn)其自身的失活)。因此,如果補(bǔ)充普通維生素D,在肝腎功能正常的個(gè)體中,機(jī)體可以將補(bǔ)充進(jìn)來(lái)的普通維生素D轉(zhuǎn)化為具有生物學(xué)活性的骨化三醇,進(jìn)而發(fā)揮生理作用,并且通過(guò)負(fù)反饋調(diào)節(jié)機(jī)制使骨化三醇維持在恰當(dāng)?shù)乃?。?dāng)直接補(bǔ)充骨化三醇時(shí),機(jī)體只能通過(guò)反饋性調(diào)節(jié)減少內(nèi)源性骨化三醇的生成,而對(duì)已經(jīng)吃進(jìn)去的骨化三醇作用甚微,僅通過(guò)增加24-羥化酶基因的活性使多余的骨化三醇失活,當(dāng)這種作用不足以平衡過(guò)多的骨化三醇時(shí),就會(huì)出現(xiàn)骨化三醇過(guò)量或中毒癥狀。這也是為什么骨化三醇相比普通維生素D更易引起高鈣血癥、高鈣尿癥。因此,骨化三醇不用作骨質(zhì)疏松癥患者的維生素D補(bǔ)充劑。其主要用于慢性腎臟?。–KD)患者繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的治療,因?yàn)镃KD患者1-α-羥化酶活性受到抑制,導(dǎo)致骨化三醇生成減少,甲狀旁腺激素過(guò)度合成和分泌,這是腎性甲旁亢的重要代謝異常之一;補(bǔ)充骨化三醇或合成維生素D類似物可以彌補(bǔ)機(jī)體1-α-羥化酶活性受抑、內(nèi)源性骨化三醇合成不足的窘境,對(duì)于這種病理機(jī)制,補(bǔ)充普通維生素D無(wú)效。二、骨化三醇的生理作用是維持血漿鈣水平筆者接下來(lái)梳理了活性維生素D(骨化三醇)的作用[3]。需要指出,骨化三醇的生理作用是維持血漿鈣水平,其通過(guò)增加腸道鈣吸收、骨鈣吸收和腎重吸收鈣的作用來(lái)增加血漿鈣濃度。在正常的鈣平衡期間,1,25-二羥維生素D將主要增強(qiáng)腸道鈣的轉(zhuǎn)運(yùn),以獲取足夠的鈣。產(chǎn)生的正常血鈣反過(guò)來(lái)有利于骨骼健康(此時(shí)骨化三醇對(duì)骨骼的直接作用很微妙,有待進(jìn)一步研究)。當(dāng)腸道鈣的吸收明顯受損時(shí)(負(fù)鈣平衡、鈣攝入不足或腸道維生素D受體缺失),1,25-二羥維生素D含量將增加,并直接作用于骨骼,以維持血清鈣水平,而以骨量為代價(jià)。鈣從骨中的動(dòng)員涉及1,25-二羥維生素D介導(dǎo)的骨吸收增加和骨基質(zhì)礦化的抑制。當(dāng)攝入鈣不足時(shí),骨化三醇會(huì)調(diào)動(dòng)骨鈣庫(kù),促進(jìn)骨鈣吸收入血,保證血鈣水平,以維持機(jī)體的正常代謝和功能。對(duì)于絕經(jīng)后女性,推薦攝入的總鈣量(膳食加補(bǔ)充劑)達(dá)到大約1200毫克/天。其實(shí),在我們的生活中,不難找到富含膳食鈣的食物來(lái)源。我們喝的牛奶,比如全脂牛奶240毫升大約含鈣300毫克;酸奶168克含鈣250毫克;含鈣橙汁240毫升含鈣300毫克;含鈣豆腐113克含鈣435毫克;豆奶240毫升含鈣300毫克……,如果我們僅膳食攝入即可獲得充足鈣質(zhì),那就不需要使用鈣補(bǔ)充劑;但是,如果我們膳食鈣攝入量不足,則應(yīng)在進(jìn)餐時(shí)以分次劑量補(bǔ)充鈣元素?;仡櫛疚拈_(kāi)篇的案例,患者服用的是碳酸鈣D3片(惠氏),說(shuō)明書在成分說(shuō)明中指出,每片含碳酸鈣1.5克(相當(dāng)于鈣600毫克),維生素D3125國(guó)際單位。用法用量是口服,成人一次1片,一日1-2次;咀嚼后咽下。因此,每日一片鈣爾奇D的鈣補(bǔ)充量對(duì)這位絕經(jīng)后女性的糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松癥很可能是不足的。而每日一粒的骨化三醇(0.25微克/粒)在腸鈣吸收不足的情況下,會(huì)動(dòng)員骨鈣的吸收,以維持正常范圍的血鈣水平。也就是說(shuō),此時(shí)補(bǔ)充的維生素D不僅起不到我們希望的作用,甚至南轅北轍,推動(dòng)著骨質(zhì)疏松的進(jìn)展。這里筆者又查閱了一些相關(guān)的文獻(xiàn),一并闡釋。骨骼是由膠原基質(zhì)構(gòu)成的,鈣和磷酸鹽以羥基磷灰石形成后沉積在膠原基質(zhì)上。即骨骼直接接觸細(xì)胞外液,而Neuman等人已經(jīng)闡釋了人體細(xì)胞外液鈣濃度是過(guò)飽和的[4],也就是說(shuō),骨骼泡在細(xì)胞外液里,細(xì)胞外液的鈣離子會(huì)自然地析出(可以通過(guò)向細(xì)胞外液或血漿樣品中添加少量羥磷灰石或骨礦物質(zhì)輕松證明這種情況)。如果沒(méi)有增加骨礦溶解度的物質(zhì),則細(xì)胞外液鈣濃度無(wú)法維持,那么,就不會(huì)出現(xiàn)脊椎動(dòng)物。在Talmage等人的報(bào)告中表明,骨基質(zhì)中的非膠原蛋白,發(fā)揮著增加骨骼礦物質(zhì)溶解度的關(guān)鍵作用,抑制細(xì)胞外液鈣離子的析出[5]。甲狀旁腺激素的作用,則是進(jìn)一步增加骨骼礦物質(zhì)的溶解度[6]。據(jù)推算,人體骨骼以每小時(shí)6克的速度向細(xì)胞外液釋放鈣[5],從而抵消細(xì)胞外液鈣離子的析出,如此,脊椎動(dòng)物乃至人類,才在擁有內(nèi)骨骼的機(jī)體中維持了所需的細(xì)胞外液鈣(血鈣)水平。可以想見(jiàn),諸如骨化三醇、甲狀旁腺激素等體內(nèi)物質(zhì)的存在,其最根本的意義就是維持血鈣。我們?cè)谥委煿琴|(zhì)疏松時(shí),總是強(qiáng)調(diào)維生素D的作用,我們經(jīng)常會(huì)說(shuō),沒(méi)有維生素D,補(bǔ)的鈣吸收不了。但我們往往忽視了維生素D在負(fù)鈣平衡下的骨吸收效應(yīng)。歸根結(jié)底,維生素D是維持血鈣水平的,無(wú)論是促進(jìn)腸鈣吸收,還是增加腎臟對(duì)鈣的重吸收,甚至是負(fù)鈣平衡下的骨吸收作用。所以,維生素D對(duì)骨骼沒(méi)有直接的,或者更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)卣f(shuō),在鈣源充足的情況下,沒(méi)有發(fā)現(xiàn)明顯的骨形成、骨量增加的作用[2,3]。它僅僅是通過(guò)促進(jìn)腸鈣吸收,使血鈣不需動(dòng)用骨鈣即可達(dá)到正常生理水平,而骨的礦化是一個(gè)復(fù)雜的涉及多機(jī)制的過(guò)程,但與骨化三醇沒(méi)有直接關(guān)系。三、從骨質(zhì)疏松的發(fā)病機(jī)制理解補(bǔ)充鈣劑和維生素D在骨質(zhì)疏松治療中的地位骨質(zhì)疏松是骨骼疾病,特征為骨強(qiáng)度下降、骨脆性增加,導(dǎo)致骨折風(fēng)險(xiǎn)增加。影響因素包括:骨密度下降、骨體積小、宏觀結(jié)構(gòu)欠佳(如,股骨頸長(zhǎng)度增加)、微觀結(jié)構(gòu)受損、骨皮質(zhì)孔隙增加、骨原料質(zhì)量變差,以及骨細(xì)胞(由包埋在礦化骨組織中的成骨細(xì)胞形成,能感知機(jī)械力變化并做出反應(yīng))活力下降。這些影響因素又由遺傳、種族、環(huán)境(生活習(xí)慣,特別是體力活動(dòng))、年齡、雌激素或雄激素水平、藥物(特別是糖皮質(zhì)激素)、脂質(zhì)氧化等諸多方面所決定。[7]也就是說(shuō),鈣和維生素D的補(bǔ)充只是提供了充足的原料,至于能否用于骨骼,改善骨強(qiáng)度,又受到諸多因素之影響,因此補(bǔ)充鈣和維生素D屬于骨質(zhì)疏松治療中生活方式的調(diào)整,它還包括攝入充足的熱量(避免營(yíng)養(yǎng)不良)、加強(qiáng)體育鍛煉、戒煙等措施。而骨折風(fēng)險(xiǎn)高的人群則需要額外的藥物治療,這些藥物也都是基于對(duì)骨質(zhì)疏松發(fā)病機(jī)制各個(gè)靶點(diǎn)的調(diào)控。但是再好的藥如果沒(méi)有充足的“原料”,也是事倍功半!以上內(nèi)容,限于筆者知識(shí)和文獻(xiàn)資料,祈望讀者給予批評(píng)指正。參考文獻(xiàn):1.SassanPazirandeh,MDDavidLBurns,MD.維生素D概述.UpToDate臨床顧問(wèn).https://www.uptodate.cn/contents/zh-Hans/overview-of-vitamin-d2.TalmageRV,MobleyHT.Calciumhomeostasis:reasses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一、什么是流感?用一句話概括就是,流感病毒感染引起的急性呼吸道傳染病。流感和普通感冒都屬于病毒感染,兩者的區(qū)別就在于,前者是由流感病毒感染所致,后者由除流感以外的其他病毒引起,包括鼻病毒、冠狀病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、腸道病毒(??刹《?、柯薩奇病毒)。流感病毒分為甲、乙、丙、丁四種。引起成人流行的主要是甲流和乙流,常伴呼吸道癥狀,消化道癥狀比如嘔吐腹瀉通常不屬于成人流感感染的表現(xiàn),但可見(jiàn)于兒童感染者,幼兒也可發(fā)生丙型流感。二、流感有哪些特點(diǎn)?哪些人群需要特別警惕?流感并發(fā)癥有哪些?北京地區(qū)每年11月到次年3月是流感的流行期?;颊叱3霈F(xiàn)顯著的全身毒血癥狀,比如長(zhǎng)時(shí)間的高熱(體溫>39度),異常明顯的肌肉疼痛及乏力。常伴有其他癥狀比如顏面潮紅、結(jié)膜充血、呼吸道表現(xiàn),比如咽痛、咳嗽、鼻塞流涕。幼兒可能無(wú)法表達(dá)他們的不適,但往往發(fā)熱更嚴(yán)重,甚至有熱性驚厥,呼吸道表現(xiàn)不太明顯,但有更多的胃腸道不適,比如惡心、嘔吐、腹瀉和食欲不振。一些高危人群需要特別警惕,雖然流感一般是急性自限性疾病,在健康個(gè)體中通常不造成并發(fā)癥,但在高危人群中容易引起嚴(yán)重并發(fā)癥甚至死亡。這些人群包括小孩尤其是年齡在5歲以下,老年人年齡大于65歲;有基礎(chǔ)疾病,比如心腦血管疾?。ū热缧乃?、嚴(yán)重的冠心病、中風(fēng))、慢性肺病(慢阻肺、肺間質(zhì)纖維化、支氣管哮喘)、肝腎疾病、血液系統(tǒng)疾??;肥胖(BMI>30)或消瘦;妊娠;癌癥患者;免疫低下(艾滋病、糖尿病血糖控制不好、服用激素或免疫抑制劑患者)。流感最常見(jiàn)的并發(fā)癥是肺炎,包括原發(fā)性病毒性肺炎、繼發(fā)性細(xì)菌性肺炎或兩者混合性肺炎。其他并發(fā)癥包括肌炎、急性心梗、心肌炎、心包炎、腦炎、腦病及休克等。如果出現(xiàn)嚴(yán)重咳嗽、甚至呼吸困難、憋氣等預(yù)警癥狀,要高度警惕是否并發(fā)了肺炎甚至是急性呼吸窘迫綜合征,要立即就醫(yī)。三、篩查流感需要做什么檢查?流感的血常規(guī)有何規(guī)律?通常醫(yī)生會(huì)化驗(yàn)血常規(guī)和C反應(yīng)蛋白。C反應(yīng)蛋白可以反映炎癥的嚴(yán)重程度,在肺炎,尤其是細(xì)菌性感染中往往明顯升高。白細(xì)胞及其分類的數(shù)值高低也就是我們常說(shuō)的“血象”,在流感人群中往往有規(guī)律可循。如果白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞絕對(duì)值沒(méi)有升高,而淋巴細(xì)胞絕對(duì)值降低,則提示病毒感染,有流感的可能,這里需要說(shuō)明,這樣的血象往往形成中性粒細(xì)胞百分比偏高,而淋巴細(xì)胞百分比偏低,但與細(xì)菌感染形成的中性粒細(xì)胞百分比偏高、淋巴細(xì)胞百分比偏低絕然不同,后者以中性粒細(xì)胞絕對(duì)值升高為特征。臨床診斷流感需要進(jìn)行流感病毒抗原檢測(cè),用一根棉棒在咽部或者鼻腔進(jìn)行擦拭取樣,然后化驗(yàn)。檢查咽部的稱為咽拭子,在咽后壁和腭扁桃體部位進(jìn)行抹擦;檢查鼻腔的稱為鼻拭子,要插入鼻腔達(dá)到一定深度,留置數(shù)秒后旋轉(zhuǎn)棉棒使充分接觸鼻腔黏膜。檢查的時(shí)候,咽拭子會(huì)誘發(fā)惡心,鼻拭子會(huì)有鼻腔刺激感、誘發(fā)打噴嚏或流眼淚,但是充分的采樣是準(zhǔn)確報(bào)告的前提,需要病人的理解和充分的配合。四、流感如何治療?對(duì)于病毒感染,抗生素(如阿莫西林、頭孢、阿奇霉素等)無(wú)效。奧司他韋對(duì)甲型和乙型流感病毒有效。國(guó)內(nèi)使用的奧司他韋的商品名有進(jìn)口的達(dá)菲,也有國(guó)產(chǎn)的可威、奧爾菲。奧司他韋通過(guò)抑制病毒從被感染的細(xì)胞中釋放,從而減少了甲型或乙型流感病毒的播散,且并不影響人體對(duì)感染產(chǎn)生的正常免疫反應(yīng),因此,越早服用效果越好。重癥或高危人群不必等待病毒檢測(cè)結(jié)果,應(yīng)盡早啟動(dòng)抗流感病毒治療??诜W司他韋,治療用藥一天兩次,成人常規(guī)劑量每次75mg,兒童根據(jù)體重計(jì)算,共5天。五、預(yù)防流感有哪些措施?接種流感疫苗是目前預(yù)防流感最有效的手段,可以降低罹患流感的概率并減輕患病后的嚴(yán)重程度。每年流行的流感病毒株都不盡相同,因此流感疫苗需要每年接種,在流感流行季節(jié)前接種,一般是10-11月。對(duì)雞蛋或疫苗成分過(guò)敏者禁忌接種。保持室內(nèi)通風(fēng);勤洗手、不用手觸碰眼口鼻;流感流行季盡量避免去人群聚集場(chǎng)所;家庭成員出現(xiàn)流感患者時(shí),盡量避免近距離接觸,戴口罩,室內(nèi)通風(fēng);保持充足的睡眠,足夠的飲水,良好的心態(tài)等等,這些健康的生活方式都有助于降低感染機(jī)率。必要時(shí)也可口服奧司他韋進(jìn)行預(yù)防,預(yù)防用藥一天一次,成人常規(guī)劑量每次75mg,兒童根據(jù)體重計(jì)算,至少10天。
值得重視的發(fā)熱?—?對(duì)于體格檢查未發(fā)現(xiàn)感染源的3-36月齡兒童,若直腸溫度≥39℃(102.2℉),可能需要評(píng)估有無(wú)泌尿道感染(urinarytractinfection,UTI)等隱匿感染源。直腸測(cè)溫–通常認(rèn)為直腸測(cè)溫是核心體溫的參考標(biāo)準(zhǔn),但直腸溫度變化與核心體溫變化之間存在滯后。如果直腸測(cè)溫有臨床意義,常對(duì)嬰兒和幼兒進(jìn)行測(cè)量。大多數(shù)研究依靠直腸溫度確定發(fā)熱嬰兒和幼兒嚴(yán)重感染的風(fēng)險(xiǎn)。中性粒細(xì)胞減少的患者禁止行直腸測(cè)溫??谇粶y(cè)溫–對(duì)于年齡較大能配合測(cè)定的兒童,通常首選口腔測(cè)溫。由于存在口呼吸,口腔溫度通常比直腸溫度低0.6℃(1.0℉),這對(duì)呼吸過(guò)速的患者尤其重要??谇粶囟纫部赡苁艿絼倲z入冷或熱液體影響。腋窩測(cè)溫–腋窩溫度始終低于直腸溫度,但二者的絕對(duì)差值變異范圍過(guò)大,所以并無(wú)標(biāo)準(zhǔn)轉(zhuǎn)換法則。中性粒細(xì)胞減少的患者如果不能使用口腔溫度計(jì),則可測(cè)定腋窩溫度。有確定感染源的發(fā)熱?—?明確的細(xì)菌或病毒感染。急性中耳炎,但體溫≥39℃(102.2℉)且未免疫接種或未完全免疫接種的急性中耳炎患兒仍可能有隱匿性菌血癥。明確病毒性疾病,例如哮吼、毛細(xì)支氣管炎、流感、水痘或玫瑰疹,也包括新冠。發(fā)生于3-36月齡兒童的嚴(yán)重細(xì)菌感染綜合征包括腦膜炎、膿毒癥、肺炎、化膿性關(guān)節(jié)炎和蜂窩織炎。免疫接種反應(yīng)是3-36月齡兒童非感染性發(fā)熱最常見(jiàn)的原因。發(fā)熱的其他非感染性病因不常見(jiàn),包括川崎病、藥物熱、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙、惡性腫瘤(如,白血病)和慢性炎癥性疾病(如,炎癥性腸病和幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎)。盡管兒童出牙時(shí)可能伴有體溫升高,但不應(yīng)將其視為發(fā)熱[即體溫>38℃(100.4℉)]的原因。無(wú)確定感染源的發(fā)熱?—?對(duì)于既往體健且一般狀況好的3月齡至3歲兒童,如果全面的病史和體格檢查不能明確發(fā)熱(體溫≥39℃或102.2℉)的具體原因,則稱為無(wú)確定感染源的發(fā)熱;也稱為無(wú)局部體征發(fā)熱或無(wú)病灶發(fā)熱。在體溫≥39℃(102.2℉)但既往體健的3-36月齡兒童中,近一半在體格檢查中不會(huì)發(fā)現(xiàn)感染源,但存在隱匿性感染的風(fēng)險(xiǎn)很大,如UTI、隱匿性菌血癥和臨床隱匿性肺炎。隱匿性感染一般狀況好且無(wú)明確感染源的兒童大多為自限性病毒感染。經(jīng)仔細(xì)的體格檢查仍可能不會(huì)發(fā)現(xiàn)明顯臨床證據(jù)的細(xì)菌感染主要包括UTI、菌血癥和肺炎。泌尿道感染?—?UTI是發(fā)熱嬰幼兒中最常見(jiàn)的隱匿性細(xì)菌感染。對(duì)UTI患病率影響顯著的人口學(xué)因素包括性別、年齡、種族和是否接受了包皮環(huán)切術(shù)。而且,存在其他潛在發(fā)熱原因(如,上呼吸道感染、急性中耳炎或急性胃腸炎)也并不能排除UTI,已知有泌尿系統(tǒng)異常的高熱患者或者以下高危分組中的患者需行尿液檢查。<24月齡的女孩<12月齡且未行包皮環(huán)切術(shù)的男孩<6月齡且已行包皮環(huán)切術(shù)的男孩有UTI既往史、泌尿生殖系統(tǒng)異?;蜷L(zhǎng)時(shí)間發(fā)熱(持續(xù)>48小時(shí))的兒童有UTI癥狀或體征的患兒;必須特別查找這些表現(xiàn),例如排尿困難、尿頻、腹痛、背痛和新發(fā)尿失禁。菌血癥?—?隱匿性菌血癥是指在一般狀況好的發(fā)熱兒童中,血培養(yǎng)分離出細(xì)菌性病原體。這類患兒存在隱匿性菌血癥的風(fēng)險(xiǎn)取決于免疫接種狀態(tài)。不同免疫接種狀態(tài)下的風(fēng)險(xiǎn)完全免疫接種–在完全免疫接種的無(wú)確定感染源發(fā)熱患兒中,隱匿性菌血癥的發(fā)病率<1%。一般只有完成了肺炎鏈球菌結(jié)合疫苗(PCV7或PCV13)的3劑次基礎(chǔ)免疫系列接種,且至少接種了2劑或3劑Hib疫苗(取決于具體制劑)的兒童才能得到這種程度的保護(hù)。根據(jù)這些標(biāo)準(zhǔn),<6月齡的兒童都屬于未完全免疫接種者。但部分專家認(rèn)為接種2劑PCV7或PCV13就足以預(yù)防侵襲性肺炎鏈球菌感染。未免疫接種或未完全免疫接種—在開(kāi)展PCV7或PCV13和Hib結(jié)合疫苗接種之前,一般狀況好但體溫>39℃(102.2℉)的3-36月齡兒童存在隱匿性菌血癥的概率為3%-11%。若不予治療,根據(jù)具體病原體,大約5%患兒的隱匿性菌血癥會(huì)進(jìn)展為腦膜炎等侵襲性細(xì)菌感染。未免疫接種或未完全免疫接種人群發(fā)生隱匿性菌血癥和隨后發(fā)生侵襲性細(xì)菌感染的風(fēng)險(xiǎn)很高。而且,退熱治療有效、一般狀況好或體格檢查發(fā)現(xiàn)急性中耳炎或非特異性上呼吸道感染,并不會(huì)降低該風(fēng)險(xiǎn)。增加隱匿性肺炎球菌菌血癥風(fēng)險(xiǎn)的因素包括:年齡較小、體溫較高,以及WBC計(jì)數(shù)或中性粒細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)升高。微生物學(xué)?—?在開(kāi)展PCV7或PCV13和Hib結(jié)合疫苗常規(guī)接種之前,主要的病原體為肺炎鏈球菌(80%)和Hib(20%),只有少數(shù)病例的病原體為腦膜炎奈瑟菌(Neisseriameningitidis)和其他病原體,例如金黃色葡萄球菌(Staphylococcusaureus)、A組β型溶血性鏈球菌(groupAbeta-hemolyticStreptococcus,GABHS)、B組鏈球菌、沙門菌屬(Salmonella)和大腸埃希菌(Escherichiacoli)。在開(kāi)展結(jié)合疫苗接種后,肺炎鏈球菌以外的其他病原體感染成為多數(shù)意料外菌血癥的病因。肺炎?—?合并發(fā)熱和肺炎的兒童大多經(jīng)體格檢查發(fā)現(xiàn)某些異常:通常為咳嗽、呼吸過(guò)速、聽(tīng)診異常、脈搏血氧飽和度低、三凹征和/或鼻翼扇動(dòng),提示存在呼吸道疾病。有研究納入了270多例體溫≥39℃、無(wú)肺炎臨床證據(jù)但WBC≥20,000/μL的幼兒(<5歲),影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)20%-30%的患兒存在肺炎。即使在肺炎球菌結(jié)合疫苗問(wèn)世以后,白細(xì)胞增多與肺炎之間仍存在密切關(guān)聯(lián)。一般狀況差的患者既往體健的發(fā)熱兒童,如果一般狀況差或生命體征不穩(wěn)定,應(yīng)假定為膿毒癥或膿毒性休克并給予治療,即快速穩(wěn)定病情、評(píng)估有無(wú)嚴(yán)重感染以及給予經(jīng)驗(yàn)性靜脈抗生素治療,一般狀況好的患者評(píng)估?—?對(duì)于一般狀況好且體格檢查未發(fā)現(xiàn)明顯感染源的發(fā)熱幼兒,評(píng)估的目的是確定存在臨床隱匿性細(xì)菌感染的風(fēng)險(xiǎn),以及是否需行進(jìn)一步檢查和/或抗生素治療。這種評(píng)估方法在許多重要方面與以下情況的評(píng)估不同:新生兒和<3月齡嬰兒的發(fā)熱、免疫功能低下患者的發(fā)熱、非典型川崎病(可能表現(xiàn)為發(fā)熱持續(xù)≥5日)以及持續(xù)≥7日的不明原因發(fā)熱。病史?—?無(wú)確定感染源發(fā)熱患兒的后續(xù)評(píng)估很大程度上取決于免疫接種史,因?yàn)槲疵庖呓臃N或未完全免疫接種的患兒存在隱匿性菌血癥的風(fēng)險(xiǎn)要高很多。提示隱匿感染源的病史可能并不明顯。應(yīng)詢問(wèn)患兒的功能狀態(tài),包括經(jīng)口進(jìn)食情況、是否存在易激惹或嗜睡,活動(dòng)情況的變化及相關(guān)癥狀。咳嗽伴呼吸窘迫癥狀提示肺炎。在年齡較大、語(yǔ)言表達(dá)能力較強(qiáng)的兒童中,排尿困難、尿頻、腹痛、背痛或新發(fā)尿失禁可能提示UTI。行走、腹爬或肢體活動(dòng)減少可能提示深部軟組織或骨感染。還應(yīng)確定患兒是否存在增加嚴(yán)重感染風(fēng)險(xiǎn)的基礎(chǔ)疾病。對(duì)于未免疫接種或未完全免疫接種且體溫≥39℃(102.2℉)的3-36月齡兒童,不應(yīng)因?yàn)橛屑毙灾卸谆虺鞔_病毒感染(如哮吼、毛細(xì)支氣管炎或流感)以外的上呼吸道感染而認(rèn)為其存在隱匿性感染的風(fēng)險(xiǎn)降低。輔助檢查?—?3-36月齡無(wú)確定感染源發(fā)熱患兒的診斷性試驗(yàn)方法與免疫接種狀態(tài)有關(guān)。未免疫接種或未完全免疫接種?—?對(duì)于體溫≥39℃(102.2℉),且體格檢查未發(fā)現(xiàn)感染灶的未免疫接種或未完全免疫接種患兒,我們建議進(jìn)行以下檢查:血清前降鈣素(PCT>0.5ng/mL對(duì)診斷侵襲性細(xì)菌感染(IBI)具有高度特異性)。全血細(xì)胞計(jì)數(shù)(completebloodcount,CBC)和分類計(jì)數(shù)。PCT≥0.5ng/mL、WBC≥15,000/μL或ANC≥10,000/μL的患者還應(yīng)進(jìn)行血培養(yǎng)。為了避免多次抽血,我們一般會(huì)在進(jìn)行首次血液檢查時(shí)獲取血培養(yǎng)樣本,并保留至培養(yǎng)出結(jié)果時(shí)。一些臨床醫(yī)生認(rèn)為WBC和ANC并不是理想的篩查指標(biāo),因此可能傾向于總是對(duì)這些患者進(jìn)行血培養(yǎng)。對(duì)泌尿系統(tǒng)異常高危分組患者進(jìn)行試紙尿干化學(xué)檢測(cè)或尿液分析及鏡檢以及尿培養(yǎng)。WBC≥20,000/μL的兒童應(yīng)該進(jìn)行胸片檢查。完全免疫接種?—?鑒于這類患兒存在隱匿性菌血癥的風(fēng)險(xiǎn)低,不推薦行CBC、PCT或C反應(yīng)蛋白等血液檢查。然而,一些完全免疫接種的患兒發(fā)生UTI的風(fēng)險(xiǎn)仍然很高,因此,對(duì)泌尿系統(tǒng)異常高危分組患者應(yīng)通過(guò)試紙尿干化學(xué)檢測(cè)或尿液分析及鏡檢以及尿培養(yǎng)進(jìn)行快速檢測(cè)。處理未免疫接種或未完全免疫接種?—?對(duì)于未免疫接種或未完全免疫接種的3-36月齡無(wú)確定感染源發(fā)熱患兒,處理方法取決于輔助檢查的結(jié)果(略)。完全免疫接種?—?試紙尿干化學(xué)檢測(cè)或尿液分析呈陽(yáng)性–如果尿液分析結(jié)果異常,即存在膿尿、細(xì)菌尿或試紙尿干化學(xué)檢測(cè)顯示亞硝酸鹽或白細(xì)胞酯酶呈陽(yáng)性,患兒應(yīng)接受經(jīng)驗(yàn)性UTI治療。未行試紙尿干化學(xué)檢測(cè)或尿液分析或者結(jié)果正常–尿液檢查結(jié)果正?;虿恍枰M(jìn)行此類檢查的完全免疫接種患兒,應(yīng)出院回家。應(yīng)指導(dǎo)照料者在患兒出現(xiàn)以下情況時(shí)及時(shí)就醫(yī):病情看起來(lái)加重,如難以喚醒、面色發(fā)灰或紫紺。有脫水征象,如啼哭無(wú)淚、黏膜發(fā)黏或干燥、尿量減少。有局部或全身性細(xì)菌感染征象,如咳嗽伴呼吸過(guò)速或呼吸困難、蜂窩織炎或瘀點(diǎn)狀皮疹。48小時(shí)后仍發(fā)熱。以上內(nèi)容均引自UpToDate.
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