濟(jì)南市第一人民醫(yī)院

?皮下埋植避孕法是一種新型的避孕方法，已在全世界推廣使用。????這種避孕方法是將一定劑量的孕激素放在硅膠囊管中，然后將此管埋藏于皮下，使其緩慢地釋放少量的孕激素，從而起到避孕作用。???1984年中國引進(jìn)了皮下埋植避孕法，首先在北京、上海、天津、沈陽等城市使用，全國已有15個(gè)省市建立了皮下埋植劑臨床實(shí)驗(yàn)中心，進(jìn)行皮下埋植避孕法手術(shù)。????根據(jù)有關(guān)資料統(tǒng)計(jì)，2年內(nèi)妊娠率僅為0.1%，3年內(nèi)妊娠率為0.24%。40歲以下需要長期避孕的婦女，只要身體健康，均可采用此種方法避孕，尤其適合于使用節(jié)育環(huán)容易失敗的婦女、不能按時(shí)服用避孕藥的婦女以及對做絕育手術(shù)有顧慮的婦女使用。????皮下埋植避孕劑是通過改變子宮頸粘液的粘稠度阻止精子進(jìn)入子宮腔；????抑制子宮內(nèi)膜生長，不利于受精卵著床；????抑制卵巢排卵等多方面作用來達(dá)到避孕目的。????皮下埋植避孕手術(shù)一般在月經(jīng)來潮的7天以內(nèi)或在人工流產(chǎn)手術(shù)同時(shí)進(jìn)行。????手術(shù)操作簡單，在避孕者上臂內(nèi)側(cè)作一小切口，用一種特殊的套管針將6枚硅膠囊管從切口內(nèi)推入皮下(呈扇形排列)，手術(shù)就此結(jié)束，切口無須縫合，整個(gè)手術(shù)操作可在幾分鐘內(nèi)完成。????埋入一組硅膠囊管可避孕4年，到時(shí)將其取出。如需要繼續(xù)采用此法避孕，可重新埋入一組硅膠囊管如準(zhǔn)備生育者，在計(jì)劃懷孕前半年將硅膠囊管取出，在此期間可采用避孕套、外用避孕藥避孕。??皮下埋植避孕法具有下列優(yōu)點(diǎn)：????(1)避孕效果好，避孕有效率達(dá)99%以上????(2)避孕作用長，一次埋植可避孕5年????(3)藥物反應(yīng)小，這種避孕劑中只有孕激素，不含雌激素，所以副作用較口服避孕藥小????(4)具有可復(fù)性，將硅膠囊管取出后可以很快恢復(fù)生育能力。

超聲軟指標(biāo)也稱為胎兒超聲微小結(jié)構(gòu)異常，是指胎兒超聲影像檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)的胎兒結(jié)構(gòu)改變，但并非明確的胎兒結(jié)構(gòu)異常。????這些超聲軟標(biāo)記物包括：????①　頸部透明層增厚t????②　腦室增寬????③　鼻骨缺失????④　腸管回聲增強(qiáng)????⑤　脈絡(luò)叢囊腫????⑥　股骨短小????⑦　心內(nèi)強(qiáng)回聲????⑧　輕度三尖瓣反流????⑨　腎盂分離????⑩　單臍動(dòng)脈????????無特異性，本身并非病理性指標(biāo)，但可以用于篩查或評估染色體異常風(fēng)險(xiǎn)。????對胎兒超聲軟指標(biāo)的評價(jià)一定要結(jié)合孕婦的各種情況進(jìn)行綜合判斷后提出醫(yī)學(xué)建議。??????單一USM，胎兒染色體異常檢出率低；多個(gè)USMs，胎兒染色體異常風(fēng)險(xiǎn)高。①頸部透明層增厚????孕10-13周6天，NT增厚（≥2.5mm）????NT增厚是染色體異常最敏感和特異的超聲指標(biāo)????早期NT增厚10%-20.29%檢出染色體異常，約80%-90%屬一過性病變????與染色體非整倍體畸形有關(guān)，21/18/13三體等????排除心臟畸形，水囊瘤，胎兒水腫，胸腔占位病變，骨骼發(fā)育不良、貧血等異常????指導(dǎo)原則：胎兒細(xì)胞遺傳學(xué)診斷、超聲跟蹤觀察????NT＞3.5mm時(shí)：????1、中孕期系統(tǒng)超聲檢查????2、遺傳咨詢????3、行染色體微陣列分析（CMA）②頸后皮膚皺褶????NF與NT是妊娠不同階段的染色體異常篩查的指標(biāo)????NF指妊娠15-20周時(shí)胎兒頸背部皮膚的厚度，是妊娠中期最早發(fā)現(xiàn)的超聲軟指標(biāo)之一????若妊娠早期胎兒NT正常，則NF增厚的發(fā)生率較低????NT，NF均可以單獨(dú)有效診斷21-三體????對于NT增厚者，還需追蹤孕中期NF情況，并對高風(fēng)險(xiǎn)患者行羊水穿刺染色體核型分析????NF增厚：孕14-20（15-24）周NF≥6mm為NF增厚????NF增厚的意義與NT增厚相似????與正常胎兒相比，NF增厚者患21三體綜合征陽性LR為11-23，孤立性NF增厚陽性LR為3.8????孤立性NF增厚：????1、NIPT（無創(chuàng)產(chǎn)前篩查）結(jié)果陰性：不再推薦進(jìn)一步評估????2、血清學(xué)篩查陰性：可行NIPT，介入性檢測（CMA等）????3、既往未行染色體篩查：可行NIPT，介入性檢測（CMA等）③腦室增寬????≥10mm診斷VM，輕度VM＜15mm，重度VM≥15mm????孤立性且寬度接近10mm的VM，預(yù)后較好，可能是腦室的正常變異????導(dǎo)致VM結(jié)構(gòu)畸形：胼胝體發(fā)育不全、Dandy-Walker畸形、神經(jīng)管缺陷等????重度VM最常見病因是中腦導(dǎo)水管狹窄，遺傳學(xué)因素或繼發(fā)于胎兒感染，如巨細(xì)胞病毒、弓形蟲、寨卡病毒或腦室內(nèi)出血的纖維變性，腫塊或先天性腫瘤壓迫中腦導(dǎo)水管也可導(dǎo)致VM????指導(dǎo)原則：A胎兒細(xì)胞遺傳學(xué)診斷、B胎兒頭顱MRI、C針對性超聲、D胎兒孕期感染監(jiān)測TORCH、E動(dòng)態(tài)監(jiān)測綜合評估預(yù)后④鼻骨缺失????存在人種差異（白種＜1%，非裔加勒比海人10%，亞洲人5%）????鼻骨于胚胎期第6周開始發(fā)育，9-11周通過膜性成骨方式骨化????正常胎兒中有0.1%-1.2%的鼻骨缺失或發(fā)育不良????檢測21三體更好的指標(biāo)????妊娠中期的鼻骨發(fā)育不良被定義為：????1、鼻骨與雙頂徑的比值≥10或≥11????2、或鼻骨長度≤2.5mm????3、或＜同孕周2.5th百分位數(shù)????4、或＜0.75或0.7中位數(shù)的倍數(shù)（MoM）????孤立性鼻骨缺失或發(fā)育不全：????1、無創(chuàng)DNA結(jié)果陰性：不再推薦進(jìn)一步評估????2、血清學(xué)篩查陰性：可行NIPT，介入性檢測（CMA等）????3、既往未行染色體篩查：可行NIPT，介入性檢測（CMA等）⑤腸管回聲增強(qiáng)????腸回聲增強(qiáng)指胎兒腸管回聲增強(qiáng)接近或高于骨回聲，特別是髂骨翼，常見于中孕胎兒的小腸和晚孕胎兒的結(jié)腸，發(fā)生率為0.4%-1.8%????EB與胎兒生長受限（腸管局部缺血）、囊性纖維化（胰酶分泌異常導(dǎo)致胎糞增厚）、先天性感染（巨細(xì)胞病毒感染）、羊膜腔內(nèi)出血（胎兒吞咽了血液）、和胃腸道病變（梗阻、閉鎖和穿孔）相關(guān)????孤立性EB胎兒的非整倍體發(fā)生率為3%-5%????孤立的腸管強(qiáng)回聲：????1、NIPT陰性或血清學(xué)篩查陰性：不再推薦進(jìn)一步評估????2、既往未行染色體篩查：NIPT????3、孕期評估：囊性纖維化、先天性病毒感染、羊膜腔內(nèi)出血、胎兒生長情況⑥脈絡(luò)叢囊腫????CPC發(fā)生率1%-2%，一般＜10mm，可以單發(fā)或多發(fā)，單側(cè)或雙側(cè)????CPC與18三體相關(guān)，不增加21三體風(fēng)險(xiǎn)????孤立性CPC患18三體的風(fēng)險(xiǎn)很低????如合并其他異常，尤其多發(fā)畸形，染色體異常概率顯著增高????孤立性脈絡(luò)叢囊腫：????1、無創(chuàng)DNA結(jié)果陰性：不再推薦進(jìn)一步評估????2、血清學(xué)篩查陰性：不再推薦其他檢測????3、既往未行染色體篩查：可行NIPT，四聯(lián)血清學(xué)篩查等⑦長骨短小????長骨短被認(rèn)為是染色體異常的特征之一，長骨指標(biāo)中以肱骨和股骨使用頻率最高????股骨長度/足底長度等于或小于0.9或0.88，提示股骨短小????孤立性長骨短小可能和FGR有關(guān)????中、晚孕股骨短還見于軟骨發(fā)育不良、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、小于胎齡兒、先天性股骨近端缺陷等????注意：必須計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)孕周，然后與標(biāo)準(zhǔn)孕周比較，30周后長骨的測量很難準(zhǔn)確，必須與前期的B超比較????原指導(dǎo)原則：胎兒細(xì)胞遺傳學(xué)診斷（排除染色體異常）、超聲（FGR）????現(xiàn)指導(dǎo)原則：????1、NIPT或血清學(xué)篩查陰性：不再推薦進(jìn)一步行非整倍體評估????2、既往未行染色體篩查：NIPT????3、孕期行骨骼發(fā)育不良的評估????4、孕晚期再次超聲評估胎兒生長情況⑧心內(nèi)灶狀強(qiáng)回聲????EIF定義：至少在2個(gè)切面上，超聲顯示心室內(nèi)存在于骨骼回聲相當(dāng)?shù)模?mm的回聲，發(fā)生率為3%-5%，并且有種族差異????EIF可發(fā)生在任一心室，大部分發(fā)生在左心室，代表乳頭肌的微鈣化????EIF不代表結(jié)構(gòu)或功能性心臟異常，與胎兒心臟畸形無關(guān)????總體而言，孤立性EIF的陽性LR在1.4-1.8，提示風(fēng)險(xiǎn)較小????孤立性EIF：????1、無創(chuàng)DNA結(jié)果陰性或血清學(xué)篩查陰性：不再推薦進(jìn)一步評估????2、既往未行染色體篩查：NIPT⑨腎盂分離????腎盂分離超聲測值與不可復(fù)性腎積水之間的關(guān)系：????中孕期（15-26周）、晚孕早期（27-33周）、晚孕晚期（33-40周）的腎盂前后徑測值分別大于5.0mm、8.0mm、10.0mm時(shí)，出生后因發(fā)現(xiàn)泌尿系統(tǒng)異常而需要手術(shù)治療的風(fēng)險(xiǎn)增大????注意：泌尿系統(tǒng)的其他部位是否有異常????孤立性泌尿道擴(kuò)張：????1、無創(chuàng)DNA結(jié)果陰性或血清學(xué)篩查陰性：不再推薦進(jìn)一步評估????2、既往未行染色體篩查：NIPT????3、孕期評估：持續(xù)性監(jiān)測，監(jiān)測頻率取決于關(guān)于初診的擴(kuò)張程度????4、孕晚期超聲檢查以確定是否需要產(chǎn)后小兒泌尿外科或腎臟科隨訪⑩單臍動(dòng)脈????單臍動(dòng)脈：一條臍動(dòng)脈萎縮或發(fā)育不全????SUA合并的結(jié)構(gòu)異常最常見的是心血管、泌尿系統(tǒng)異常，因此建議進(jìn)一步行胎兒心臟系統(tǒng)及泌尿系統(tǒng)的檢查????SUA可能增加死產(chǎn)和FGR的風(fēng)險(xiǎn)????孤立性單臍動(dòng)脈：????1、NIPT/血清學(xué)篩查陰性：不再推薦進(jìn)一步檢查????2、既往未行染色體篩查：不再推薦進(jìn)一步檢查????3、孕期36周開始每周行孕期監(jiān)護(hù)????4、孕晚期超聲檢查評估胎兒生長情況

頸椎病可發(fā)生于任何年齡，以中老年人居多，但隨著現(xiàn)代科技電腦辦公的進(jìn)步，頸部長時(shí)間置于一個(gè)姿勢，導(dǎo)致頸椎生理弧度喪失，椎管容積縮小，脊髓血管、神經(jīng)受累，促使頸椎病發(fā)生，并且發(fā)病年齡逐漸年輕化，成為一種常見的職業(yè)病。 主要病因頸椎病好發(fā)部位為C4 ～ C5、C5 ～ C6、C6 ～ C7，以C5 ～ C6居多，頭顱是一底邊朝上的倒三角形，而C5 ～ C6正是三角形的頂點(diǎn)，最早受損。文秘、科研、會計(jì)、計(jì)算機(jī)操作者、醫(yī)務(wù)工作者，長時(shí)間低頭工作或處于某種特定的體位，頸部肌肉過度疲勞、關(guān)節(jié)過度反張，處于僵直狀態(tài)，使頸椎間隙內(nèi)椎間盤變性及椎管內(nèi)容積改變，鉤椎關(guān)節(jié)增生，發(fā)生了脊髓型、神經(jīng)根型、椎動(dòng)脈型、混合型、頸型頸椎病。臨床表現(xiàn)頸椎病的臨床表現(xiàn)，以其分型不同而異，主要表現(xiàn)為: 頭痛、頭暈、頸部僵硬疼痛并向肩背部及上肢放射及活動(dòng)不靈活，手掌或手臂麻木、疼痛、握力減退，嚴(yán)重時(shí)四肢無力、步態(tài)異常、感覺異常、視力障礙、聽覺障礙。 頸椎病性眩暈是指椎動(dòng)脈型、混合型,因頸椎病所致椎動(dòng)脈血循環(huán)障礙, 并由此引起延髓和前庭系統(tǒng)缺血而發(fā)生的眩暈, 也稱頸性眩暈。多曾分別誤診為前庭神經(jīng)炎或美尼爾病。頸椎病性眩暈并非罕見, 其臨床特征如下: 多見于中年以上, 以50~ 60歲者; 頸椎拍片有頸椎病變(曲度變直、骨質(zhì)增生、椎間隙變窄、韌帶鈣化), 且以第四、五、六頸椎改變?yōu)槎嘁? 眩暈具有旋轉(zhuǎn)、搖晃感等真性眩暈的特點(diǎn), 且于頸部活動(dòng)時(shí)誘發(fā), 但持續(xù)時(shí)間短暫( 多為數(shù)分鐘); 常伴有頸椎或肩臂部麻痛 以及惡心、嘔吐、面色蒼白等植物神經(jīng)癥狀 ; 部分病例伴有耳鳴、眼球震顫、一過性面部感覺障礙和霍納征。頸椎病性眩暈可反復(fù)發(fā)作, 除眩暈外, 少有腦干、小腦受累的體征, 需與下列疾病鑒別: 前庭神經(jīng)炎: 該病多有近期上呼吸道感染史, 不伴有耳鳴, 病程10天至2周左右, 不復(fù)發(fā)。美尼爾病: 多起病于青、中年, 女性多見, 均有耳鳴, 反復(fù)發(fā)作, 有聽力減損。\u0001 延髓背外側(cè)梗塞:有交叉性感覺障礙、共濟(jì)失調(diào)、霍納征. 預(yù)防與保健方法首先端正姿勢除退行性疾變外頸椎病的主要誘因是端坐姿勢不正確，要注意調(diào)節(jié)頸部的姿勢。在站立和行走時(shí)，保持頸椎的前凸生理曲線，上身正直，頭略后仰。伏案工作時(shí)間＞ 1h應(yīng)站起來休息幾分鐘，可將頭向后仰，并做頸肩部肌肉的鍛煉，動(dòng)作應(yīng)輕柔、緩慢，改善頸椎缺血狀態(tài)，使頸部肌肉得到適度的松弛以增加頸椎平衡穩(wěn)定性和順應(yīng)性。二注意保暖頸椎病常與風(fēng)寒、潮濕等季節(jié)氣候變化有關(guān)。寒冷刺激會使肌肉血管收縮痙攣，血流速度減慢，降低組織的代謝和循環(huán)，導(dǎo)致頸部肌肉及頸椎小關(guān)節(jié)功能改變而誘發(fā)或加重頸椎病。在秋冬季節(jié)外出應(yīng)戴圍巾或穿高領(lǐng)衣服; 夜間睡眠時(shí)應(yīng)防止頸肩部受涼; 夏季空調(diào)和電扇不要對著頸部直吹。三改善睡眠枕頭的高低、軟硬對頸椎也有直接影響，用高枕頭、軟床或靠在床頭看書、看電視會破壞頸椎的正常生理曲度，增加頸部組織的張力，牽拉頸椎致使頸部長期壓迫受損。睡眠時(shí)最好采用側(cè)位或仰臥位，以保持頸、胸、腰椎自然曲度，髖膝部略屈為佳。枕頭以軟硬適中，要有彈性，高度一般為10 ～ 15cm，呈“元寶狀”，即一個(gè)拳頭高，即自頸背測量的距離減去頸寬的距離再除以2 為枕頭的高度，使枕后隆突略離床面以感覺舒適為度。四是避免損傷頸部受傷感染也會誘發(fā)頸椎病，及早治療頸、肩、背軟組織損傷，防止其發(fā)展為頸椎病。劇烈運(yùn)動(dòng)或體育比賽時(shí)應(yīng)避免頸椎損傷; 頸椎病急性期，減少頸部活動(dòng)，特別是快速的轉(zhuǎn)頭，以免加劇損傷的程度。如頸部向右轉(zhuǎn)時(shí)頭暈明顯，說明左側(cè)椎動(dòng)脈狹窄，向右轉(zhuǎn)壓迫了代償?shù)挠覀?cè)椎動(dòng)脈，減少了頸部的血液供應(yīng)。五 補(bǔ)充營養(yǎng)頸椎病是椎體骨質(zhì)增生、退化和疏松引起的，飲食上應(yīng)以富含鈣、蛋白質(zhì)、維生素B 族、維生素C 和維生素E的飲食為主。以牛奶、魚、黃豆、黑豆等含量為多。對癥進(jìn)食，有利于頸椎病的康復(fù)。老年人要多曬太陽，以利維生素D 的合成，促進(jìn)鈣的吸收。六“米”字保健法端坐于椅上，背貼椅背，以頭為“筆”按筆劃書寫“米”字，每日數(shù)次，以不疲勞為止，每次5 ～ 10min，使頭頸部肌肉得到放松，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，鉤椎關(guān)節(jié)得以運(yùn)動(dòng)而不粘連。七是運(yùn)動(dòng)按摩的方法，首先活動(dòng)脖頸，拍打頸部。不管坐著或是站著，只要有空閑就閉上眼睛，左右轉(zhuǎn)動(dòng)頸部50 次，前俯后仰50 次，動(dòng)作要輕柔。做完后，可用手掌從頸肩盡量往后甩拍打頸項(xiàng)，雙手交替拍打各50 次。其次捏拿頸椎，揉摩后腦。先把右手拇指和食指岔開，用力從枕骨往下捏拿至頸椎，從上到下來回一捏一松1 分鐘，再換左手。左右手各捏3次。揉摩后腦，用兩手拇指腹分別按壓在枕骨下發(fā)際陷中風(fēng)池穴上，余四指并攏摟抱頭兩側(cè)，兩拇指同時(shí)用力先外揉摩旋轉(zhuǎn)20 次，再向內(nèi)揉摩旋轉(zhuǎn)20 次。再次捏拿肩井(肩膀高骨內(nèi)側(cè)) ，拍打肩背。先用右手拇指、食指岔開捏拿左肩井兩分鐘，再用左手捏拿右肩井兩分鐘。如此兩手輪換各兩次；然后用右手掌拍打左肩背，再換左手掌拍打右肩背。兩手交替拍打。最后摩擦頸項(xiàng)。解開衣袖，兩手掌分按脖子兩側(cè)，一手在枕骨下，一手在頸椎。兩手同時(shí)用力向?qū)?cè)按摩2 分鐘，可疏通經(jīng)絡(luò)、活血化淤，促進(jìn)頸項(xiàng)血液循環(huán)。以上方法，只要持之以恒，每天晚睡前、早醒后各按摩一遍，休閑看電視時(shí)亦可多按摩幾遍。 對于癥狀明顯而出現(xiàn)病理神經(jīng)反射者，要及時(shí)到正規(guī)醫(yī)院治療，做影像學(xué)檢查，及時(shí)治療，剔除脊髓、神經(jīng)、血管受壓的直接因素，有效地緩解頸椎管的容積。總之，頸椎病是一種常見病、多發(fā)病，尤其是長期伏案工作者，嚴(yán)重影響人們的正常生活、工作。其退行性病變是一個(gè)長期而緩慢的過程，主要以預(yù)防和非手術(shù)治療為主。平時(shí)注意正確的體位和勞逸結(jié)合也可起到預(yù)防作用，針對各種發(fā)病誘因采取措施，有效地降低發(fā)病率和防止復(fù)發(fā)。轉(zhuǎn)自（顧建文教授博文）