紹興市中醫(yī)院

有人說， 類風濕關節(jié)炎是“不死的癌癥”，就其頑固性和經(jīng)久不愈來說，應該是描述得恰如其分，但凡事不能這么悲觀，只要正規(guī)積極治療，還是能得到有效控制，保持長期穩(wěn)定的，醫(yī)生在實踐中積累了如下經(jīng)驗供廣大患者參考。 經(jīng)驗一、治療越早，療效越好 發(fā)病的頭1年內(nèi)，甚至半年內(nèi)就診，去三甲醫(yī)院的風濕免疫科正規(guī)治療，就可得到有效控制的。很多類風濕關節(jié)炎患者到處找江湖郎中，頻繁更換各種醫(yī)生（病人對醫(yī)生的信任很重要），延誤最佳治療時間窗，非?？上?。我們經(jīng)常看到不少患者關節(jié)全部變形，此時治療就太晚了。 經(jīng)驗二、聯(lián)合多種治本的藥物治療很重要 對于癥狀嚴重、化驗指標明顯異常者，需要用多種治本藥物聯(lián)合治療的。治本藥物就是病情改善抗風濕藥，這些藥物分為傳統(tǒng)類和生物制劑類，前者包括甲氨蝶呤、來氟米特、艾拉莫德、柳氮磺吡啶、羥氯喹、雷公藤、環(huán)磷酰胺和美滿霉素等，后者已經(jīng)上市的有抗TNF制劑（益賽普、強克、類克、修美樂和恩利）和抗白介素-6（雅美羅）等。前者多屬于免疫抑制劑，免疫抑制強度有強弱之分，其中，甲氨蝶呤、來氟米特和環(huán)磷酰胺比較強，而柳氮磺吡啶、羥氯喹和美滿霉素比較弱，選擇用藥時一定要考慮患者的一般情況、肝腎功能和血尿常規(guī)情況？是否合并感染或腫瘤？平時是否容易感冒？有無懷孕生育的愿望？等。舉個例子，雖然國內(nèi)外把甲氨蝶呤作為類風濕關節(jié)炎治療的首選錨定藥物，但該藥對于平時很易感冒、有輕中度腎功能不全、血白細胞明顯降低、有乙肝病毒感染或有間質(zhì)性肺炎者，則不再考慮使用，而主要考慮使用免疫抑制作用比較弱的羥氯喹和柳氮磺吡啶等。生物制劑是比較昂貴的藥物，進口的類克、修美樂、恩利和雅美羅比國產(chǎn)的藥物更貴一些，實際上，它們兼有治本和治標的作用，很多患者注射頭2次就有明顯療效，這些藥物的免疫抑制強度也是比較強的，其中，修美樂和類克屬于單抗類，其作用可能強于同屬于抗TNF制劑的恩利、益賽普和強克，但副作用也會稍多。因此，在使用前，一方面，可做一些篩選試驗，如抗結核抗體、胸片、TB-SPOT、乙肝兩對半和TORCH-IgM等，另一方面，需了解有無腫瘤和肝炎病史，防止免疫抑制過度情況下，使原有疾病復燃或加重。多數(shù)的聯(lián)合治療方案以來氟米特或甲氨蝶呤為中心，去聯(lián)合其他藥物，可以二聯(lián)，也可以三聯(lián)，特別嚴重者，三聯(lián)療效比二聯(lián)好。當然，特別輕者，只使用單一藥物也未嘗不可，如類風濕關節(jié)炎的特殊類型——復發(fā)性風濕癥，使用艾拉莫德一種藥物，其療效就比較好。 經(jīng)驗三、對于以關節(jié)明顯腫脹為主的早期類風濕關節(jié)炎，小劑量激素療效比較好 很多人一聽到激素就色變，其實，激素是一把“雙刃劍”，使用得好，對疾病控制是有益的。對于以控制關節(jié)癥狀為主要目的，激素適于小劑量（每日15毫克以內(nèi)），開始每天可分2-3次使用，使用時間不宜太長，一般數(shù)月，不要忘記同時使用以上的治本藥物，因為治本藥起效時間相對慢，多數(shù)需要數(shù)月，等治本藥物起效之后，激素也就可以逐步撤除了。 激素之所以不要長期使用，主要是其長期使用的副作用比較廣而大，而治本的藥物雖然說也有副作用，但屬于可監(jiān)控范圍，定期檢查肝腎功能和血尿常規(guī)即可了解。當然，某些傳統(tǒng)的治本藥物還需要監(jiān)控其他的不良反應，如使用羥氯喹需要每年查一次心電圖和眼底，長期服用來氟米特需要注意查血壓等。為防止藥物的不良反應，預防性使用某些藥物也是可以的，如用甲氨蝶呤，可用葉酸，因甲氨蝶呤為每周1次，葉酸也是每周使用1次，與甲氨蝶呤間隔一天即可。 經(jīng)驗四、所有的治療藥不要突然停用 這是很多類風濕關節(jié)炎患者很容易犯的錯誤，因害怕藥物的副作用，一旦癥狀得到控制，立刻把所有藥物停用，這樣復發(fā)是肯定的。在這里忠告一下，藥物是可以減量的，也可以逐步減少藥物種類的，但千萬不要突然全部停用。減少藥物種類也是有藝術的，先減少激素和非甾類抗炎藥，然后減少生物制劑，最后減少傳統(tǒng)的治本藥物，最終，需要用1-2種治本藥物長期維持，保證既無副作用，也能控制病情。 經(jīng)驗五、定期門診復查并隨時調(diào)整方案是很重要的 類風濕關節(jié)炎的治療用藥多數(shù)有一定毒性，需要定期進行化驗和隨訪，一方面了解藥物的毒性，一方面了解治療效果，醫(yī)生根據(jù)癥狀、體征和化驗，隨時調(diào)整治療方案。 經(jīng)驗六、中西醫(yī)聯(lián)合治療往往療效比較好 中醫(yī)和西醫(yī)應該相輔相成，聯(lián)合治療可能更好。很多西藥的副作用可通過中藥調(diào)理得到緩解，如激素引起的多汗和脫發(fā)，使用六味地黃丸可得到有效緩解。作為西醫(yī)大夫，適當使用一些中成藥是可以的，雖然不能精確辯證，但最起碼要區(qū)分熱證還是寒癥，因為這對患者的體會是最強烈的，對于怕涼怕冷突出，舌像較白的患者，也許使用一些熱性中成藥如弊琪膠囊、尪弊顆?；驈头窖┥從z囊比較好。 經(jīng)驗七、要兼顧容易合并的其他問題如骨質(zhì)疏松、骨質(zhì)增生、干燥綜合征、更年期綜合征和纖維肌痛綜合癥等 類風濕關節(jié)炎患者是一種全身性疾病，本病可出現(xiàn)內(nèi)臟受累如肺纖維化，也易出現(xiàn)合并其他疾病。當出現(xiàn)以上疾病時，應進行相應處理。不少類風濕晚期患者，出現(xiàn)的關節(jié)疼痛，不一定是類風濕活動導致的，也許是骨關節(jié)炎或骨質(zhì)疏松引起的，其化驗血沉和C-反應蛋白往往正常，需要仔細進行鑒別。

科羅拉多大學風濕病學專家Sterling G. West博士在該校主辦的一場內(nèi)科學會議上指出，非藥物治療是纖維肌痛治療的重要組成部分，但它卻在很大程度上被忽視了。 包括身體鍛煉、心理支持和壓力管理在內(nèi)的非藥物治療，在纖維肌痛的治療中非常重要卻常被忽視。在溫水中鍛煉是關節(jié)炎基金會強烈推薦的一種非藥物治療。 纖維肌痛非藥物治療的核心要素包括患者教育、身體鍛煉、睡眠衛(wèi)生、心理支持和壓力管理。West博士推薦2個針對纖維肌痛患者的教育網(wǎng)站：www.fmaware.org和www.knowfibro.com。他尤其青睞后者?！斑@個網(wǎng)站會告訴患者，能否好轉取決于他們自己。不要怨天尤人，而必須積極嘗試改善現(xiàn)狀?！鄙眢w鍛煉的重點是有氧運動?；颊邞斄私獾剑徽摬⊥摧^重還是較輕，鍛煉都很重要，而且在剛開始鍛煉時，疼痛可能反而加劇。纖維肌痛患者對藥物及其副作用尤為敏感，對鍛煉也是如此。與開具藥物處方一樣，制訂鍛煉計劃也必須從低強度開始，然后逐漸加量。不妨從每天鍛煉15分鐘開始，然后每過1周就增加5分鐘/d，直至達到每天鍛煉30分鐘。鍛煉強度應當逐漸增加至中等強度，或達到最大心率的75%。如果一開始感覺在地面上鍛煉太過疼痛，改在溫水中鍛煉是一個不錯的替代方案。關節(jié)炎基金會在每個州都創(chuàng)辦了泳池溫水鍛煉項目，纖維肌痛患者均可參加睡眠呼吸暫停在纖維肌痛患者中相當常見，而且其中很多患者其實并未明顯超重。在對其疼痛進行綜合性治療時，睡眠呼吸暫停也是必須解決的一個問題。臨床醫(yī)生在初次診治1例纖維肌痛患者時常常需要求助于有經(jīng)驗的精神科專家。West博士在采集病史時總會問2個問題：你是怎么應對疼痛的？你是否覺得疼痛遲早會好轉的？“如果患者對第2個問題給出了否定的答案，那麻煩就大了，因為患者自己已經(jīng)出現(xiàn)了災難恐懼，這就意味著你需要向善于處理疼痛問題的精神科專家求助?！痹诹硪环N情況下，精神科專家的幫助也至關重要：纖維肌痛患者早年有性和(或)軀體受虐待經(jīng)歷。病情最重的纖維肌痛患者常常有這樣的經(jīng)歷?！斑@些患者可能以前從未被問過與早年受虐待經(jīng)歷有關的問題。如果你要揭開這塊瘡疤，最好能有這方面的專業(yè)人士在旁輔助。”有強證據(jù)支持采用認知-行為療法改善疼痛、疲乏、軀體功能和情緒。據(jù)估計，約有600萬美國成人患有纖維肌痛，其患病率比痛風更高。臨床試驗數(shù)據(jù)顯示，各類藥物治療纖維肌痛“最多也只能算略有效”，“30%~40%的患者用藥后可使疼痛緩解40%~50%”。而這還只是平均水平，實際上藥物治療對某些患者效果良好，而對另一些患者則完全無效。我們在給藥之前并不能預判誰有效、誰無效，只能先用一種藥，如果無效就換一種，直至找到療效最佳的那種藥。 療效證據(jù)最強的藥物包括美國食品藥品管理局(FDA)已批準的度洛西汀、米那普侖和普瑞巴林，以及屬于超適應證使用的文拉法辛、加巴噴丁、環(huán)苯扎林和三環(huán)類抗抑郁藥物。West博士建議，如果患者買不起已獲準的藥物，那些超適應證使用的藥物是不錯的選擇，它們都有著相當數(shù)量的文獻支持且相對便宜。據(jù)估計，要想使疼痛減輕30%，需要采用度洛西汀治療7.2例患者，或用普瑞巴林治療8.6例患者，或用米那普侖治療19例患者?！拔視鶕?jù)患者的主訴選擇藥物。”例如，對于1例患有疼痛、明顯疲乏和抑郁情緒的患者，適宜選用度洛西汀(欣百達)，該藥頗令人意外地還被批準用于治療骨關節(jié)炎疼痛。假如患者主訴疼痛、認知功能障礙或“fibrofog”和疲乏，米那普侖(Savella)可能會有較好療效，用法是從早上12.5 mg與食物同服開始，每周增加12.5 mg/d，逐漸增至50 mg bid。如果疼痛伴睡眠紊亂，則常常對普瑞巴林(樂瑞卡)有良好應答，初始劑量為睡前50 mg與食物同服，每周增加25 mg/d，逐漸增至150 mg/d以上，如果有必要的話可在早上加服1次，最大劑量為225 mg bid。曲馬多作為一種追加利基藥物的療效獲得了“輕度”證據(jù)的支持，用于基線藥物治療不能有效緩解疼痛的患者。該藥對纖維肌痛的療效并不是通過其廣為人知的mu-阿片受體激動作用，而是通過5羥色胺-去甲腎上腺素再攝取抑制機制。West博士對曲馬多的用法是，從25 mg/d開始，每周增加劑量，逐漸增至100 mg、4次/d的最大量。能結合不同作用機制且獲得了療效數(shù)據(jù)支持的合理聯(lián)合用藥方案包括，米那普侖+普瑞巴林、文拉法辛+加巴噴丁、氟西汀+阿米替林/環(huán)苯扎林。除了普瑞巴林和加巴噴丁之外，幾乎所有獲得推薦的纖維肌痛治療藥物都會調(diào)節(jié)5羥色胺。因此，需要警惕患者出現(xiàn)自殺意念和5羥色胺綜合征。一種檢查突發(fā)5羥色胺綜合征的簡單方法是，定期評估患者的深部腱反射?！叭绻晃换颊叩倪^度反射突然大大增多，你就必須開始逐漸減少給藥劑量，以免增加5羥色胺綜合征的風險。”West博士指出：“在循證證據(jù)與臨床上實際所用藥物之間存在鴻溝。”2011年美國疼痛學會年會上報告的REFLECTIONS研究數(shù)據(jù)就凸顯了這一鴻溝。REFLECTIONS是一項由禮來資助的縱向研究，招募了1,700例纖維肌痛患者和91名醫(yī)生。這些醫(yī)生共開具了186種不同藥物的處方用于治療纖維肌痛。僅有1/4的醫(yī)生使用了FDA批準的藥物。相當常用，盡管沒有任何證據(jù)表明阿片類藥物和非甾體抗炎藥對纖維肌痛有效，專家們也認為這些藥物沒有幫助，但它們卻常被用于纖維肌痛患

狼瘡患者不要陽光曝曬，特別是有皮疹和光過敏者更應避免，戶外作業(yè)時應戴草帽、打傘、穿長袖衣和使用防曬霜(SPF>15)，避免使用有刺激性的化妝品、頭油, 面部忌用堿性肥皂及油膏，不要染發(fā)、紋眉或硅膠隆胸。