杭州市腫瘤醫(yī)院

前言：查出肺部結節(jié)，特別是到了醫(yī)生自己親人或親戚身，總下不了決心，輕易說是惡性，怕決定手術后結果不是；說考慮不是惡性，又怕真惡性延誤治療。所以即使影像比較典型，也容易下不了決心些，而再叫外人來看，則旁觀者清。其實這和外科醫(yī)生碰到術后出血要不要二次手術探查的心理是類似的。再開一刀，怕本來不開也能保守治療成功；不開以怕延誤病情與治療，而在主刀醫(yī)生以外的醫(yī)生來看，則容易決定得多，相對也更加積極主張手術些。今天分享的這個病例是某醫(yī)院影像科主任的親戚，雖然他自己與他們醫(yī)院呼吸內(nèi)科主任看了都覺得像肺癌，但還是叫他親戚來我門診，叫我看看下下定論。我們一起來瞧瞧其影像。病史信息：檢查發(fā)現(xiàn)肺結節(jié)，有咳嗽癥狀，CT示右中葉結節(jié)，肺癌不除外。影像展示與分析：病灶出現(xiàn)，磨玻璃密度，輪廓較清，此層示見顯著實性成分。邊緣不平有毛刺，實性成分開始出現(xiàn)，外周仍是磨玻璃密度的。血管與之關系密切。典型毛刺征，磨玻璃部分瘤肺邊界清，表面不平，灶內(nèi)密度不均。實性成分占比高，表面不平，有細毛刺征，整體感覺有一定收縮力。病灶大部分實性，邊緣細毛刺與少許磨玻璃成分。感覺整體病灶有膨脹性，邊緣有毛刺征，灶內(nèi)密度不是太致密。葉間胸膜受牽拉凹陷，有微小血管進入，表面毛刺與不平。實性成分也有明顯毛刺，葉間裂牽拉明顯，表面有分葉征。邊緣緊貼葉間裂，密度較高。病灶沒有鈣化，是軟組織密度影。臨床考慮：1、診斷問題：雖然有呼吸道的咳嗽癥狀，但病灶混合密度，收縮力明顯，血管進入、邊緣毛刺、胸膜牽拉、表面不平、密度不均，整體有收縮力與膨脹性，都是典型惡性的影像特征。所以極大概率就是惡性的，從密度與收縮力來講，考慮浸潤性癌可能性大，應該盡早手術。2、手術方式：病灶仍有磨玻璃成分，位置靠邊緣部位，如果術中病理沒有報高危亞型（這種概率?。蚝N壁成分，由于小于2厘米，可以考慮亞肺葉切除加淋巴結采樣。如果術中有報高危為主型，則可能切肺葉更為妥當點。最后結果：杭州市第一人民醫(yī)院胸外科葉建明手術團隊為其進行了手術，先楔形切除送術中快速切片，術中報貼壁為主的腺癌，局灶可疑浸潤。那就沒有有進一步切肺葉。但因實性成分占比高，考慮術后病理可能會升級或以腺泡或乳頭亞型為主，所以淋巴結仍予以采樣。鏡下見病灶表面胸膜皺縮，質(zhì)較硬。切下后見周圍組織正常顏色，病灶處顯灰白與表面皺縮。剖面灰白，質(zhì)較硬。術中快速病理示腺癌，以貼生長為主，局灶可疑浸潤。常規(guī)病理示：浸潤性腺癌，腺泡型70%，貼壁型20%，乳頭型10%。淋巴結采了第4組、第7組、第8組、第9組、第10組均陰性，有神經(jīng)侵犯，未侵犯胸膜。Ki67約3-5%陽性。感悟：今天分享的這個從影像上來看是很典型惡性的混合磨玻璃密度病灶，診斷并不難，主要特別之處在于是影像科主任（看肺結節(jié)專業(yè)醫(yī)生）的親戚，所以下定決心時與外人不太一樣。此外病灶混合密度，術中病理貼壁為主，術后其實是有升級的，若真貼壁為主是高分化，現(xiàn)在是腺泡與乳頭狀亞型為主，是中分化腺癌。對于楔形切除是否足夠要不要再升級行肺葉切除，其實類似問題我是分析了許多例子了，當然不是說我們所分析的就是必為最正確。大家可以參考本公眾號2024.9.30發(fā)布的微信文章的例子來考慮。

前言：肺癌手術后的患者都無比在意術后到底會不會復發(fā)轉移，還能活幾年，所以才會查出肺結節(jié)、早期肺癌這么多的情況下仍恐慌漫延，仍焦慮不安。近期看到有篇文章說：病理IA期非小細胞肺癌（NSCLC）患者肺葉切除術后10年總生存率為58%。肺癌是死亡的首要原因，占死亡的55%以上！什么？治療效果最好的1A期肺癌10年總生存率才58%？那叫那么多早期肺癌術后的結友如何能睡安穩(wěn)覺？這到底是不是可靠？文章概要：文章發(fā)表于2024.1.10，按理說是很新的文章，最能說明問題的數(shù)據(jù)。背景：本研究旨在評估全國肺癌篩查試驗(NLST)中病理IA期非小細胞肺癌?(NSCLC)患者術后的長期生存率和死亡原因。方法：確定接受手術且在NLST中診斷為病理IA期NSCLC的患者進行分析。評估了按手術類型分層的5年和10年總生存率和肺癌特異性生存率。在接受肺葉切除術的患者中，評估了死亡原因和肺癌死亡的累積發(fā)生率。結果：共有380名患者（n=329，86.6%肺葉切除術；n=20，5.3%肺段切除術；n=31，8.1%楔形切除術）符合納入標準。手術后隨訪中位時間為7.8年。肺葉切除術10年總生存率為58.3%，肺段切除術10年總生存率為59.9%，楔形切除術10年總生存率為45.2%。肺癌是死亡的首要原因，占肺葉切除術后死亡的55.8%。肺葉切除術后10年肺癌死亡的累積發(fā)生率為22.5%。結論：NLST中病理IA期NSCLC患者肺葉切除術后10年總生存率為58%。肺癌是死亡的首要原因，占死亡的55%以上。這到底是怎么回事？效果這么差，那如何能讓早期肺癌患者安心呢？我們再選擇其中部分內(nèi)容來看看，原因究竟在哪里？文章內(nèi)容節(jié)選：患者和方法：數(shù)據(jù)來源：NLST是美國的一項隨機試驗，比較了LDCT與胸部X線檢查在降低肺癌死亡率方面的有效性。從2002年到2004年，53,454名參與者被隨機分配接受每年最多3次的LDCT或胸部X線檢查。參與者被跟蹤到2009年12月31日。對于本研究，我們獲得了一個更新的數(shù)據(jù)集，其中的死亡率數(shù)據(jù)延長到2015年12月31日。在參與試驗的個人中，1978人在2002年至2009年期間被診斷為活檢確診的肺癌，其中46%是通過篩查（LDCT或胸部X線檢查）發(fā)現(xiàn)的，54%是在篩查陰性、漏檢（即參與者錯過篩查檢查而未接受篩查）或試驗的3輪篩查完成后的隨訪中發(fā)現(xiàn)的。我的想法：原來問題出在這兒！該研究納入的人群是2002年2004年間篩查發(fā)現(xiàn)的患者。而且是CT或胸片檢查，可見若是胸片檢查已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的肺癌，在目前肺小結節(jié)橫行的進代來說，已經(jīng)得有多大！肺結節(jié)與磨玻璃結節(jié)的大量檢出并被確診其中許多也是肺癌是最近十多年的事，而該研究收集的卻是20來年前的病例。難怪分析后10年生存率才58%！研究設計：NLST收集的數(shù)據(jù)由美國國家癌癥研究所獲取用于分析。使用國際腫瘤疾病分類第三版組織學確定了2002年至2009年期間接受手術（肺葉切除術、肺段切除術或楔形切除術）并診斷為病理IA期NSCLC的NLST參與者進行分析。生存時間從手術日期開始計算。主要分析是在接受肺葉切除術的患者中進行的，因為肺葉切除術占研究隊列中手術的大部分。分析了病理學IA期NSCLC患者肺葉切除術后5年和10年總生存率以及肺癌特異性生存率。按年齡組、是否通過篩查發(fā)現(xiàn)肺癌、篩查方法（即LDCT與胸部X線照相）和組織學亞型進行亞組分析。為了評估肺癌死亡主要是由原發(fā)性肺癌復發(fā)還是新的第二原發(fā)性肺癌的發(fā)展所致，我們進行了一項分析，比較了肺葉切除術后肺癌復發(fā)與第二原發(fā)性肺癌的發(fā)病率和相關結果（詳細信息見補充方法部分）。值得注意的是，NLST僅收集了截至2009年的復發(fā)和第二原發(fā)性肺癌發(fā)病率數(shù)據(jù)，因此本次分析的隨訪結束時間為2009年（而不是2015年）。我的想法：隨訪分析數(shù)據(jù)截止時間是在15年前，即2009年。那時候我們還剛剛接觸或對肺結節(jié)和磨玻璃肺癌有所接觸，并覺得怎么這樣的病灶居然也是肺癌！也切了許多其實是肺內(nèi)淋巴結、纖維增生、膠原結節(jié)、慢性炎、結核、肉芽腫等各種良性病變的肺結節(jié)?？蛇@研究入組的病例卻已經(jīng)連隨訪統(tǒng)計的數(shù)據(jù)都截止了！所以我認為這仍是傳統(tǒng)肺癌的數(shù)據(jù)，與目前大量檢查發(fā)現(xiàn)的肺結節(jié)或磨玻璃結節(jié)為表現(xiàn)的早期肺癌根本就是兩碼事！但它們?nèi)员徽J定為1A期肺癌。結果NLST中共有380名參與者接受了手術（n=329，86.6%肺葉切除術；n=20，5.3%肺段切除術；n=31，8.1%楔形切除術）并被診斷為病理IA期NSCLC。從手術日期起的中位隨訪時間為7.8年?？傮w與肺癌特異性生存率：按手術類型分層的病理IA期非小細胞肺癌患者的5年和10年總體生存率和肺癌特異性生存率。肺葉切除術5年和10年總生存率為74.8%和?58.3%；肺段切除術5年與10年總生存率為85.0%和?59.9%；楔形切除術5年和10年總生存率為80.5%和?45.2%。肺葉切除術5年與10年肺癌特異性生存率為83.3%與74.3%，肺段切除術5年與10年肺癌特異性生存率為89.5%和81.3%，楔形切除術5年與10年肺癌特異性生存率為93.3%和?84.8%。不同手術類型的總體生存率(P=0.88)或肺癌特異性生存率(P=0.55)無顯著差異。我的想法：不同手術類型的總體生存率與肺癌特異性生存率無顯著差異，是不是說明對于1A期非小細胞肺癌來說（即使是傳統(tǒng)肺癌）其實采用楔形切除、肺段切除或肺葉切除，預后并無明顯區(qū)別？篩查發(fā)現(xiàn)與否的生存率：因未篩查發(fā)現(xiàn)的肺癌而接受肺葉切除術的患者總體生存率(P=0.01)和肺癌特異性生存率(P=0.008)明顯較差。值得注意的是，與未在篩查中發(fā)現(xiàn)肺癌的患者相比，在篩查中發(fā)現(xiàn)肺癌的患者明顯更年輕（中位年齡64.4歲vs67.2歲），且鱗狀腺癌所占比例也更高，但差異無統(tǒng)計學意義。在對75名因篩查中發(fā)現(xiàn)的肺癌而接受肺葉切除術的患者與75名因未在篩查中發(fā)現(xiàn)的肺癌而接受肺葉切除術的患者進行傾向評分匹配分析時（按年齡、組織學亞型和其他12個協(xié)變量匹配），兩組之間的總生存率沒有統(tǒng)計學差異。在因篩查發(fā)現(xiàn)的肺癌而接受肺葉切除術的患者中，LDCT和放射線檢查發(fā)現(xiàn)的肺癌患者在總體生存率（P=0.49）或肺癌特異性生存率（P=0.45）方面無顯著差異。我的想法：按此段的講法，有幾點：1、篩查發(fā)現(xiàn)的總體預后更好；2、篩查發(fā)現(xiàn)的更年輕，鱗癌占比高，但并未達統(tǒng)計學差異；3、篩查發(fā)現(xiàn)與否行傾向評分匹配時，總生存率并未顯示出差異；4、低劑量CT與胸片查出來的總體效果并無區(qū)別。我則懷疑該些篩查發(fā)現(xiàn)的多是已經(jīng)胸片上就已經(jīng)能夠發(fā)現(xiàn)病灶的，也就是說心膈角或肺門等較為隱匿部位的病灶的可能占比很少，但顯然大小在亞厘米或磨玻璃密度的基本不太可能，否則怎么能夠胸片與CT的篩查出來居然沒有差別？年齡相關性：按年齡組分層的接受肺葉切除術的患者的5年和10年總體生存率和肺癌特異性生存率。與年齡<65歲的患者相比，大于65歲患者的總體生存率?和肺癌特異性生存率明顯較差。第二原發(fā)癌情況：共有291名接受肺葉切除術的患者獲得了隨訪數(shù)據(jù)，其中包括肺癌復發(fā)和第二原發(fā)性肺癌的信息。在平均4.2年的隨訪期間，共有48名患者出現(xiàn)復發(fā)，17名患者患有第二原發(fā)性肺癌；7名患者同時出現(xiàn)復發(fā)和第二原發(fā)性肺癌。在研究隊列中診斷出的17名第二原發(fā)性肺癌中，9名是在首次原發(fā)性肺癌診斷后6個月內(nèi)診斷出來的（“同步”），8名是在首次原發(fā)性肺癌診斷后6個月以上診斷出來的（“異時”）。肺葉切除術后前5年內(nèi)，復發(fā)率高于異時性第二原發(fā)性肺癌的發(fā)生率。我的想法：多原發(fā)癌當然是確實存在，而且并不少見。在本研究中，數(shù)據(jù)顯示了1A期非小細胞肺癌術后隨訪的4.2年中，有多達48名出現(xiàn)復發(fā)，約占總數(shù)的16.5%。實際上在我的理解中，這些患者并非是真正的1A期，而是手術時已經(jīng)存在TNM分期指標以外的或仍不能用目前醫(yī)療手段檢查出來的微轉移，所以才回被診斷為早期的卻仍在較短年限內(nèi)出現(xiàn)復發(fā)。其次，有17名患第二原發(fā)癌，約占總數(shù)的5.8%。這當中還有9名是在6個月內(nèi)再診斷出來的，那是不是其實初始就已經(jīng)存在？若是高分辨率CT篩查，或許一開始就是多原發(fā)癌，畢竟前面的數(shù)據(jù)說胸片與CT的篩查出來的治療效果居然沒有差別，非常懷疑根本查的不太準（用現(xiàn)在的CT分辨率與思維來看）。當然，從上面的數(shù)據(jù)也可以認為：在傳統(tǒng)早期1A期非小細胞肺癌當中，復發(fā)轉移的概率要大于第二原發(fā)癌的發(fā)生率。但在磨玻璃肺癌當中，隨著越來越多的多原發(fā)磨玻璃為表現(xiàn)的早期肺癌，顯然與今天分享的這個研究會是相反的！評論另一項研究調(diào)查了經(jīng)LDCT篩查發(fā)現(xiàn)的肺癌患者接受手術治療的長期（>10年）生存率。2006年，I-ELCAP的研究結果顯示，在接受手術并被診斷為經(jīng)LDCT篩查發(fā)現(xiàn)的病理I期（包括IA期和IB期）肺癌的患者中，10年肺癌特異性生存率為94%。而在NLST參與者的研究中，我們發(fā)現(xiàn)10年肺癌特異性生存率為74.3%。10年肺癌特異性生存率為78.1%，與I-ELCAP隊列報告的相比低近16個百分點。兩個研究之間的差異可能有多種解釋。I-ELCAP隊列使用的篩查方案與NLST不同，I-ELCAP使用的切片厚度為1.25毫米，而NLST使用的切片更厚。我的想法：這段話其實說到了關鍵之處，篩查的目的是發(fā)現(xiàn)更早的病灶，所以CT肯定優(yōu)于胸片，薄層肯定優(yōu)于厚層掃描。文中提到的兩個研究的篩查方案不同，10年肺癌特異性生存率更好的?I-ELCAP研究采用的是切片厚度為1.25毫米，所以也反應在后續(xù)查出來的病灶大小上：NLST中的平均腫瘤大小比I-ELCAP中觀察到的更大（NLST中為23毫米，I-ELCAP中為17毫米）?？傊?，在這項對接受肺葉切除術并被診斷為病理IA期NSCLC的NLST參與者的分析中，10年總生存率為57.7%，10年肺癌特異性生存率為74.3%。這些數(shù)據(jù)表明，即使是最早期的肺癌患者接受手術，其長期結果仍然不理想。我的想法：作者用2002年到2004年間的篩查群體，而且是胸片或厚層CT的檢查手段，得出來的數(shù)據(jù)統(tǒng)計的文章發(fā)表在2024年1月，用以說明目前的1A期非小細胞肺癌的10年生存率，在肺癌的疾病譜發(fā)生了如此顯著變化的情況下，顯然雖具有科學性，也確實反映當時這個群體的治療效果，但不能反映近年來肺癌真實世界的治療效果，不能代表目前肺癌領域的1A期肺癌。除了徒然增加目前非常普遍的真正早期肺癌患者的焦慮與恐慌，并可能造成更大面積的過度治療以外，沒有任何益處。感悟：與時俱進，不單體現(xiàn)在社會生活、倫理觀念、為人處事、工作事業(yè)等方面，同樣體現(xiàn)在醫(yī)療行業(yè)的疾病診療過程中。不管目前的肺癌診療指南還是就如今天分享的這種研究，仍不區(qū)別磨玻璃肺癌與傳統(tǒng)肺癌，將兩者混為一談，從而得出來的結論來指導近此年來大量檢出的肺結節(jié)或磨玻璃肺癌的診療，就是在張冠李戴、就是會造成誤導，雖然看著非常科學、有理有據(jù)，看著循征的很。我一直認為，我們在磨玻璃肺癌或檢出的肺結節(jié)是早期肺癌的診療當中，并不一定要基于前瞻性的研究來改變指南的確立依據(jù)，完全可以回顧性統(tǒng)計分析。我早就在說，如果國家衛(wèi)健委牽頭全國開展肺手術的醫(yī)院或國內(nèi)大咖牽頭多個大的醫(yī)學中心協(xié)作，專門開發(fā)一個軟件，統(tǒng)計上報肺結節(jié)的相關臨床數(shù)據(jù)，比如包括年齡、性別；按肺結節(jié)發(fā)現(xiàn)時間長短分類；按純磨混磨或實性分類；按不同大小分類；按手術楔切、段切或肺葉切除分類；按單發(fā)或多發(fā)分類；按淋巴結轉移情況分類；按術后隨訪中再新發(fā)結節(jié)或復發(fā)轉移分類等等。然后不同分類進行匹配分析，這樣的結果雖然是回顧性的，或者短時間前瞻，但馬上會有部分有用的結果與數(shù)據(jù)。比如我們開始這項工作一年（回顧性數(shù)據(jù)同樣可以說明問題），大概就能得到但不限于以下方面的數(shù)據(jù)：1、如果年齡分段發(fā)現(xiàn)肺結節(jié)在40歲以下人群中的占比并不低，那么就可以修改篩查指南，擴大放低CT篩查的年齡段；2、如果與性別相關，有關部門可制定更有針對性的篩查指導意見；3、如果純磨玻璃結節(jié)進行的淋巴結清掃真的沒有發(fā)現(xiàn)任何一位是有轉移的，那么可以修改指南的推薦：肺磨玻璃結節(jié)不需要清掃淋巴結！國內(nèi)像上海肺科與胸科醫(yī)院一年就是1.5萬例，甚至是2萬例以上的肺手術，其他省級醫(yī)院也多3000例以上，一年全國得多少，其中很大比例是磨玻璃結節(jié)，如果上萬例的純磨沒有一例是淋巴結陽性的，還需要研究隨訪5年、10年或前瞻性設計臨床研究嗎？直接修改指南就是了呀！4、如果回顧近10年的肺純磨玻璃結節(jié)手術，發(fā)現(xiàn)不管楔切、段切與肺葉切除均沒有復發(fā)轉移的，那也等什么循征結果呢？直接修改：只要是純磨玻璃結節(jié)，能楔切的不建議段切，能段切的不建議葉切，不得不切葉的才考慮葉切。這將避免多少病人的過度切除呀！5、如果收集了大量發(fā)現(xiàn)肺結節(jié)沒有馬上手術，經(jīng)過不同時間隨訪，最后又經(jīng)手術證實的病例，可以得出不同大小、密度磨玻璃結節(jié)隨訪的大致安全時限，寫入指南能起到安心人心，減少恐慌的作用。而且假如純磨年度隨訪基本安全，就不需要目前混亂的3個月、4個月、6個月或1年等不同的、比較隨意的隨訪間隔建議。6、如果從現(xiàn)在開始，相關數(shù)據(jù)都統(tǒng)一上傳，那么5年下來，就有了不同手術方式、5年總生存率及無復發(fā)生存率的相關數(shù)據(jù)。當然也可以3年就發(fā)一系列相關文章，也可以5年再發(fā)，到10年也有相關數(shù)據(jù)。因為目前仍是混亂的不同的手術方式并存，只要規(guī)定相關數(shù)據(jù)上傳就能得到楔形切除、肺段切除以及肺葉切除的不同效果數(shù)據(jù)。7、收集肺段切除的所有病例，3個月或半年就會有不得了的大量病例，分析這些病例有沒有淋巴結轉移，比例是多少，病灶大小與密度進行分類，如果某一區(qū)域類別的都沒有轉移，共識或規(guī)范就可修改，這一類別的只需做楔形切除，這樣節(jié)省下來的醫(yī)保耗材、經(jīng)費以及病人肺功能損失均會明顯有利。同樣如果有一些病例做了肺葉切除，收集全國3個月的量，比如發(fā)現(xiàn)2厘米以下的純磨玻璃結節(jié)或實性占比小于多少的混合磨玻璃結節(jié)均沒有淋巴結轉移，那么就可以盡快修改這類病人不需要清掃淋巴結。8、收集單發(fā)結節(jié)術后與多發(fā)結節(jié)術后再發(fā)的比例，兩者有什么不同，用以指導肺多發(fā)磨玻璃結節(jié)的指南制定。也可整合消融、SBRT與手術雜交治療情況的分析，為以后多發(fā)結節(jié)更細致的診療推薦積累經(jīng)驗與數(shù)據(jù)等等。點擊鏈接：個人觀點（2022.1.2）：基于國內(nèi)驚人的肺結節(jié)手術量，我們能做些什么？--1年改變指南不是夢！

前言：前段時間有位特殊的肺結節(jié)患者與我聯(lián)系，想叫我看看她的肺多發(fā)結節(jié)。之所以特殊，是因為她本身是國內(nèi)某非常著名的醫(yī)學專業(yè)平臺的員工，我在他們平臺開設過專欄，她也是通過我的專欄了解到我們在肺結節(jié)領域的專注與努力，所以通過網(wǎng)絡咨詢平臺將資料發(fā)給我，讓我看看并提供些意見。我想，作為醫(yī)生，能得到專業(yè)領域的同道的認可是莫大的鼓舞，就如醫(yī)院同事自己或極親的親人的肺結節(jié)叫我來主刀、又如域外同行讓結友來找我們診斷或手術、再如省外醫(yī)生同行專程來杭州找我們團隊開刀，更如素昧平生的同行介紹肺結節(jié)患者來杭州找我們等。因為這一切，意味著信任的開始與持續(xù)、意味著專業(yè)人士的認可與鼓勵、意味著同行相斥情況下的承認與敬佩……，值得我們銘記與感謝！咨詢前交流：病史信息：基本信息：女性，?42歲。疾病描述：2023年6月11日體檢發(fā)現(xiàn)肺部多發(fā)結節(jié)。2023年11月11日醫(yī)院復查。2024年8月17日再次體檢查看肺結節(jié)情況。為明確是否需要手術，手術個數(shù)，以及隨訪情況遂問診，預計2024年11月再做個薄層ct。腫瘤標志物檢查無異常。?希望獲得的幫助：葉主任，您好！體檢發(fā)現(xiàn)肺部多發(fā)結節(jié)1年余，請問各結節(jié)情況如何，是可以繼續(xù)隨訪還是需盡快手術，如要處理考慮哪些？年后再考慮手術是否可以？下一步完善哪些檢查以及處理建議？謝謝！影像展示與分析：先看2024年8月時的影像：病灶1：左上葉尖后段病灶出現(xiàn)，磨玻璃密度，輪廓較清。密度較淡，輪廓較清，邊緣不光滑。有點狀實性成分出現(xiàn)，表面有淺分葉狀。實性成分明顯，表面分葉，邊緣毛刺可見。月牙鏟征、毛刺以及分葉、混合密度，表面不平，典型惡性影像表現(xiàn)。灶內(nèi)實性成分以及毛刺征。淺分葉征，表面不平。邊緣區(qū)域較淡病灶2：右上葉結節(jié)病灶密度甚淡，與血管貼著。密度淡，輪廓稍糊。上圖層面又顯得輪廓與邊界較清，密度仍是淡的，但灶內(nèi)似有小血管穿行的表現(xiàn)。密度淡。邊緣部分更顯得密度低。病灶3：右下葉背段結節(jié)病灶還沒出現(xiàn)，但葉間裂已經(jīng)有牽拉影響。病灶貼著葉間裂，葉間裂受牽拉凹向病灶處。病灶磨玻璃密度，稍顯得有點高，表面毛糙。胸膜（葉間胸膜）凹陷、微小血管進入、整體輪廓與邊界清。邊緣毛糙與細毛刺、葉間胸膜牽拉、灶內(nèi)小空泡征、整體輪廓與邊界清，典型惡性影像表現(xiàn)。表面不平以及灶內(nèi)小空泡征。邊緣區(qū)域也表面毛糙。邊緣密度較淡病灶4：右下葉外基底段結節(jié)病灶出現(xiàn)，磨玻璃密度。表面毛糙，有微血管走向病灶。密度略顯雜亂，不是很純。細毛刺可見，整體輪廓與邊界清。灶內(nèi)空泡征，表面不平，細毛刺明顯，整體輪廓與邊界清。顯得細毛刺與空泡征。邊緣區(qū)較淡病灶5：右下基底段微小結節(jié)結節(jié)出現(xiàn)，甚小。也是磨玻璃密度，輪廓與邊界也是清楚的。密度不是太淡，表面較平。此層表面似有極小的分葉狀。邊緣區(qū)甚小。再看2023年6月時病灶最明顯層面的影像：我的回復：我看了你的片子，對比了2023年6月與2024年8月的，總體上沒有明顯進展，當然更不可能有吸收好轉。較為明顯的我做了截圖，主要是左上病灶1、右上病灶2、右下背段病灶3、右肺基底段病灶4以及右下基底段病灶5（較小較靠膈面這處）。病灶1：混合密度，有分葉，有血管征，有空泡征，考慮是微浸潤性腺癌可能性較大；病灶2：右上葉病灶密度較淡，輪廓相對較清楚，沒有實性成分，肺泡上皮增生或不典型增生可能性較大；病灶3：貼近中間裂，有血管進入，有小空泡征，表面毛糙，密度欠均勻，但說不上顯著實性成分，考慮微浸潤性腺癌或浸潤性腺癌貼壁為主型可能性較大；病灶4是所有病灶中的主病灶，此灶整體輪廓清，瘤肺邊界清楚，邊緣毛糙，密度不均勻，考慮浸潤性腺癌可能性較大；病灶5位置靠膈面些，瘤肺邊界稍顯糊，但整體輪廓也清，有小棘突征，還是惡性可能性大些，原位癌或微浸潤性腺癌可能性大。我的想法不建議過于隨訪，即使與去年相比進展并不明顯，但一是隨訪也不太可能穩(wěn)定很久，而風險卻可能增加；二是背段病灶緊貼葉間裂，位置靠肺門也近，如果近期開，進去可以看看能不能爭取楔形切除此灶，而若有增大，靠肺門更近，或侵犯胸膜則楔形不一定行。所以總體上病灶4是主病灶，但由于病灶3的存在，所以不太能夠等。由于是多發(fā)病灶，且考慮多原發(fā)早期肺癌，手術應該盡量爭取能楔形切除的都楔形切除，實在不行的再考慮肺段切除，要盡可能避免肺葉切除。你的這些病灶若是采用醫(yī)用膠定位，我的經(jīng)驗大概率都能楔形切除。淋巴結可以采樣下，但基本上不可能會轉移的。意見供參考！感悟：多發(fā)磨玻璃性質(zhì)其實并不難判斷，只要輪廓與邊界清楚，再經(jīng)過隨訪仍在，何況加上邊緣毛刺或空泡、血管征等影像特征，基本上都是腫瘤范疇的。當然具體不典型增生或肺泡上皮增生，抑或原位癌還是微浸潤性腺癌，甚至部分是不是浸潤性腺癌，這是單憑影像無法百分之百診斷的。關鍵是風險如何？還能不能隨訪？干預時機如何把握以及如何干預？手術與其他局部控制措施如何選擇或有機結合應用。我想考慮的關鍵點就是：1、病灶密度純不純；2、隨訪進展不進展；3、位置靠不靠邊；4、局部控制措施的徹底性與創(chuàng)傷之間的平衡性考慮；5、力求多解決與只解決主要危險病灶對機體損害的差別考慮。因為沒有標準答案，只有權衡與平衡！