青島市市北區(qū)人民醫(yī)院

近年來隨著我國建筑業(yè)和交通業(yè)高速發(fā)展,肘關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性疾損傷發(fā)生率呈逐年增加趨勢,特別是高能量損傷疾病。肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征作為肘關(guān)節(jié)高能量損傷于上世紀(jì)末被臨床工作者重新認(rèn)識和重視,由于治療后功能恢復(fù)較差，讓臨床醫(yī)生非常頭疼，1996年Hotchkiss將肘關(guān)節(jié)后脫位同時(shí)伴有橈骨頭和尺骨冠狀突骨折，稱為“肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征(terrible triad of the elbow) ，因?yàn)槭歉吣芰繐p傷,此類損傷多合并橈側(cè)韌帶或關(guān)節(jié)囊損傷,造成肘關(guān)節(jié)極度不穩(wěn)定,給治療帶來困難。臨床最早對肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)癥的認(rèn)識只是停留在X線片上，即使現(xiàn)在部分基層醫(yī)院仍然只重視骨折移位，沒有重視肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性恢復(fù)，治療后一般很難維持肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性并有再脫位的傾向。后期出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、僵硬、異位骨化、尺神經(jīng)卡壓、關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥，甚至肘關(guān)節(jié)功能喪失。 隨著對肘關(guān)節(jié)生物力學(xué)深入研究和尺骨冠狀突在肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性中所起作用的逐步認(rèn)識，結(jié)合臨床隨訪，發(fā)現(xiàn)肘關(guān)節(jié)得到良好的恢復(fù)，穩(wěn)定性更重要。2002年Ring等和Pugh等對這一損傷類型做了詳細(xì)報(bào)導(dǎo)，探討了其治療方法和預(yù)后效果。肘關(guān)節(jié)三聯(lián)征多發(fā)生于年輕人，是肘部嚴(yán)重的高能量創(chuàng)傷，由施加于上肢伸展位的縱軸方向壓縮和剪切暴力引起，屬于復(fù)雜肘關(guān)節(jié)骨折脫位的一種，高處墜落和車禍?zhǔn)浅Ｒ娫颉?003年O’Driscoll根據(jù)冠狀突骨折的部位、大小和損傷機(jī)制 ，提出了更詳細(xì)的O’Driscoll分型，對于恢復(fù)肘關(guān)節(jié)的功能和穩(wěn)定性有更好的指導(dǎo)意義。O’Driscoll認(rèn)為維持肱尺關(guān)節(jié)的穩(wěn)定須具備個(gè)3條件，完整的關(guān)節(jié)面、完整的內(nèi)側(cè)副韌帶前束和橈側(cè)副韌帶復(fù)合體。2005年張世民等在國內(nèi)介紹了這一創(chuàng)傷骨科新概念。是肘關(guān)節(jié)三聯(lián)征診斷及治療水平的革命性提高。2009年廖蘇平等通過臨床及生物研究，發(fā)現(xiàn)肘關(guān)節(jié)的動(dòng)態(tài)穩(wěn)定和靜態(tài)穩(wěn)定中骨結(jié)構(gòu)和軟組織支撐各占50%。在諸多前輩的努力下，目前對這種損傷治療，大多學(xué)者認(rèn)為，①冠狀突骨折有骨塊嵌頓或影響肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，給予經(jīng)骨道內(nèi)固定或鋼針、鋼板內(nèi)固定。通過橈骨頭骨折內(nèi)固定或金屬假體置換以恢復(fù)外側(cè)柱穩(wěn)定性;③修復(fù)外側(cè)副韌帶及相關(guān)結(jié)構(gòu)及必要時(shí)修補(bǔ)內(nèi)側(cè)副韌帶或應(yīng)用可活動(dòng)鉸鏈?zhǔn)酵夤潭ㄖЪ茌o助固定。對于冠狀突骨折應(yīng)用錨釘內(nèi)固定或常規(guī)內(nèi)側(cè)副韌帶的探查及修補(bǔ)仍需繼續(xù)探討。但診斷現(xiàn)一般稱肘關(guān)節(jié)三聯(lián)征。 我院從2008年開始，收治該類損傷病人17例，對其診斷及治療總結(jié)如下，①肘關(guān)節(jié)脫位，比較容易伴發(fā)冠狀突撕脫骨折，對于損傷較重，腫脹明顯者，必要時(shí)CT掃描，預(yù)防漏診。②肘關(guān)節(jié)脫位合并冠狀突骨折，復(fù)位后，仍有肘關(guān)節(jié)明顯不穩(wěn)，選擇手術(shù)治療預(yù)后更好。③術(shù)中強(qiáng)調(diào)微創(chuàng)操作， 根據(jù)骨折類型分別采用合適的手術(shù)入路及內(nèi)固定術(shù)式，不要?jiǎng)冸x附著于骨塊的關(guān)節(jié)囊及軟組織，防止發(fā)生骨化性肌炎；該類型骨折多合并軟組織損傷，要二者兼顧，術(shù)中注意關(guān)節(jié)囊及內(nèi)、外側(cè)副韌帶的修補(bǔ)，以加強(qiáng)肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。④根據(jù)術(shù)中肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性恢復(fù)，術(shù)后給予石膏外固定2-3周或可活動(dòng)鉸鏈?zhǔn)酵夤潭ㄖЪ茌o助固定，口服吲哚美辛，預(yù)防異位骨化。在醫(yī)生指導(dǎo)下早期行患肘自主或健側(cè)肢體輔助功能鍛煉，避免肘關(guān)節(jié)術(shù)后各種并發(fā)癥的發(fā)生。

股骨粗隆間骨折是老年人的常見病，隨著人類壽命的延長，及老年骨質(zhì)疏松疾病的日益嚴(yán)重，該骨折發(fā)病率呈逐年上升趨勢，而且發(fā)病年齡也在升高。老年人多患有一種或者多種內(nèi)科疾病，保守治療及長期臥床病人致殘率及死亡率較高，所以手術(shù)治療是目前唯一積極有效的治療方式，而微創(chuàng)手術(shù)閉合復(fù)位股骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療效果良好，為高齡股骨粗隆間骨折患者提供了一個(gè)良好的治療方法。手術(shù)方法 大部分選擇腰硬聯(lián)合麻醉，患者仰臥于牽引手術(shù)床,將C 型臂X 線機(jī)朝向患肢髖部, 斜放于兩下肢之間; 在C 型臂X 線機(jī)監(jiān)視下, 調(diào)整患者內(nèi)收、外展、內(nèi)外旋等角度進(jìn)行閉合復(fù)位。復(fù)位滿意后, 常規(guī)消毒、鋪巾, 取股骨大轉(zhuǎn)子上方約5 cm 處, 縱形切口約100px , 確定大粗隆頂點(diǎn)中央為進(jìn)針點(diǎn), 把導(dǎo)針插入股骨髓腔,C 型臂X 線機(jī)確定導(dǎo)針在髓腔內(nèi), 空心鉆開口器開口后, 選擇合適直徑的股骨近端髓內(nèi)針主釘插入髓腔, 拔出導(dǎo)針, 調(diào)整瞄準(zhǔn)器的前傾角約15°, 在C 型臂X 線機(jī)監(jiān)視下置入髖加壓螺釘?shù)穆菁y導(dǎo)針, 使導(dǎo)針在正位片下位于股骨頭的中下1/ 3 , 側(cè)位片在股骨頭頸正中, 測量所需髖加壓螺釘?shù)拈L度, 選擇相應(yīng)的髖加壓螺釘輕輕捶擊至限深處,然后植入股骨近端髓內(nèi)針遠(yuǎn)端固定螺釘、近端擰入主釘尾帽。C型臂X 線機(jī)透視確定骨折復(fù)位、髓內(nèi)針位置良好, 最后逐層縫合切口。手術(shù)結(jié)束。手術(shù)時(shí)間一般控制在1 小時(shí)內(nèi)，出血量一般小于100 ml。 高齡患者股骨粗隆間骨折手術(shù)治療的必要性 股骨粗隆間骨折是老年人常見病，過去因患者年齡偏大，又合并有多種內(nèi)科疾病(如高血壓、心臟病、糖尿病等)，病人及家屬不能接受手術(shù)治療理念，病人對長時(shí)間手術(shù)耐受性較差，常采用非手術(shù)療法。最常用的是牽引治療，通常需要臥床90～100天。骨折雖最終可獲得愈合，但由于長時(shí)間臥床及患肢活動(dòng)不便，病人痛苦大，也不便于護(hù)理，而且常常給病人帶來更嚴(yán)重的并發(fā)癥，如褥瘡、肺炎、泌尿系感染、髖內(nèi)翻、下肢深靜脈血栓形成、腦血栓形成等，至殘率及死亡率均明顯增高，據(jù)報(bào)道，約有15%～20%患者死于骨折后并發(fā)癥。有學(xué)者報(bào)道，保守治療死亡率高達(dá)41% ，因此保守治療目前逐漸被否認(rèn)。近年來人們對高齡股骨粗隆間骨折趨向于早期手術(shù)治療，從而減少了臥床時(shí)間，并能早期下床活動(dòng)，減輕并縮短了病人的痛苦時(shí)間，便于護(hù)理，減少了上述并發(fā)癥，防止髖內(nèi)翻畸形，降低了死亡率。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，內(nèi)固定更加牢固可靠，創(chuàng)傷更小，操作更方便。同時(shí)合并癥的治療手段更加有效，手術(shù)并發(fā)癥的防治逐漸規(guī)范化，促使老年病人手術(shù)可行性大大增加。 手術(shù)后病人疼痛減輕、便于護(hù)理、提高病人生活質(zhì)量，內(nèi)科疾病相關(guān)癥狀減輕。 隨著技術(shù)手段及綜合醫(yī)療水平的不斷提高，年齡不再是手術(shù)禁忌證。但由于高齡患者的自身特點(diǎn)，要求手術(shù)要?jiǎng)?chuàng)傷小、固定牢、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后并發(fā)癥少、能早期下床活動(dòng)等。股骨近端髓內(nèi)釘具有手術(shù)操作簡單、手術(shù)時(shí)間短、固定牢靠、對骨強(qiáng)度破壞小、價(jià)廉、損傷小、出血少、骨折愈合率高等優(yōu)點(diǎn)，適合于國人高齡股骨粗隆間骨折患者的手術(shù)要求，是一種值得臨床推廣的手術(shù)方法。