顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的檢查（上）-病史及臨床檢查
顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病(temporomandibular disorders, TMD)是口腔頜面部常見疾病之一，當(dāng)與顳下頜關(guān)節(jié)相關(guān)的各因素（髁突、關(guān)節(jié)窩、關(guān)節(jié)盤、韌帶、肌肉及牙齒）協(xié)調(diào)出現(xiàn)異常，或出現(xiàn)應(yīng)力、創(chuàng)傷情況下，關(guān)節(jié)不能發(fā)揮正常的功能，就會發(fā)生顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病。顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病并非指單一一個疾病，它是一類病因尚未完全清楚而又有共同發(fā)病因素和臨床主要癥狀的一組疾病的統(tǒng)稱，以關(guān)節(jié)區(qū)疼痛、運動時關(guān)節(jié)彈響、下頜運動障礙等為主要臨床表現(xiàn)。顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病檢查主要包括病史檢查、臨床檢查、影像學(xué)檢查和其他檢查，本文主要介紹病史檢查和臨床檢查兩部分，內(nèi)容包括：病史的篩查和收集，一般檢查、咀嚼肌和顳下頜關(guān)節(jié)檢查、（牙合）檢查等。一、顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的病史篩查和收集主訴是患者就診的原因，患者準(zhǔn)確描述的主訴是獲取病史的開端，故應(yīng)該詳細聽取并抓住主要問題?，F(xiàn)病史包括此次發(fā)病的時間、癥狀、誘因、病程、治療經(jīng)過及主觀感受等。既往史包括系統(tǒng)疾病史、治療史（尤其口腔方面，如正畸、修復(fù)治療史等）、不良口腔習(xí)慣（如夜磨牙、緊咬牙、偏側(cè)咀嚼）及嗜好（如喜咬硬物）等。同時應(yīng)注意觀察患者的情緒和心理狀況，與心理因素相關(guān)的疼痛已越來越普遍。急性疼痛一般不需要進行常規(guī)心理評估，而慢性疼痛常常需要。在收集病史的時候要注意以下幾個問題：1、雖然系統(tǒng)性疾病并不能直接引起口頜系統(tǒng)功能紊亂，但是很多全身疾病可能影響后者的發(fā)生和發(fā)展，甚至成為其誘發(fā)因素。因此，詢問病史時，不可忽視系統(tǒng)病史，特別是：心理和情緒狀態(tài)、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、免疫系統(tǒng)疾病、眼耳鼻喉的疾病以及頭頸部四肢的關(guān)節(jié)疾病等。2、是否有由于咬合異常而導(dǎo)致的咀嚼功能障礙的疾病，即咬合病，涉及牙體、牙髓、牙周組織、咀嚼肌、顳下頜關(guān)節(jié)及顱頜頸部姿勢肌等范圍。就診者常有磨損、楔狀缺損、牙隱裂、牙根縱折、牙周組織創(chuàng)傷及顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病等的病史。先仔細記錄以上病史，再結(jié)合檢查，排除了咬合異常的其他病因后，可診斷為咬合病。3、是否有磨牙癥病史應(yīng)特別強調(diào)的是，緊咬牙是磨牙癥的一種，可以發(fā)生在白天或睡夢中，由于緊咬牙不磨動牙齒，沒有明顯的聲音，故容易被忽視，但其危害性甚至大于磨動型，因此在臨床上一定要注意詢問檢查有無緊咬牙情況。4、其他口腔疾病很多口腔疾病，如：牙體、牙髓和牙周疾病，可能是咬合病等口頜系統(tǒng)功能紊亂性疾病的誘因，也可能是其他表現(xiàn)，所以，一定要仔細檢查和詢問各種口腔疾病。5、有正畸、修復(fù)等口腔治療史的患者，需要考慮其口腔治療與口頜系統(tǒng)功能紊亂性疾病的發(fā)生、發(fā)展的關(guān)系。二、一般檢查（一）患者全身情況的檢查1、觀察患者的健康狀況和精神狀態(tài)是否為急性病容，觀察患者肩、髖是否對稱，面型是否對稱，面中下份比例是否協(xié)調(diào)，有無外傷、發(fā)育畸形等。2、炎癥狀態(tài)檢查相鄰組織有無炎癥感染（如智齒冠周炎、間隙感染等）、有無特異性關(guān)節(jié)炎、肌炎等。顳下頜關(guān)節(jié)痛并伴有全身其他關(guān)節(jié)癥狀，無外傷原因，則因考慮是否有特異性關(guān)節(jié)炎，如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、萊姆病或其他少見的系統(tǒng)性疾病累及關(guān)節(jié)。3、檢查有無深部疼痛必要時輔以特殊檢查以確認有無占位性病變等。（二）腦神經(jīng)、眼、耳、頸部的檢查用口腔療法治療腦神經(jīng)、眼、耳、頸部的病癥，不僅不能解決該問題，而且很可能錯過了治療時間造成進一步的損害，所以要注意這些部位的檢查。1、腦神經(jīng)的檢查特別需要檢查的是與口腔關(guān)系密切的三叉神經(jīng)和面神經(jīng)功能。2、眼的檢查詢問患者的視野情況和最近的變化，尤其是那些和主訴相關(guān)的變化。3、耳的檢查大約70%的顳下頜關(guān)節(jié)疼痛伴隨耳部不適，其中很少有真正的耳病，但當(dāng)耳病出現(xiàn)時，發(fā)現(xiàn)它并采取適宜的治療的確很難重要。4、頸部檢查頸椎疼痛和功能障礙很可能波及口頜系統(tǒng)，因此正確評估頸部的疼痛和運動障礙就顯得很重要。頸后部肌群，包括斜方肌、最長?。^頸的）、夾?。^頸的）、肩胛提肌等。雖然頸后部肌群不直接影響下頜運動，然而某些顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病患者確實伴有癥狀，故應(yīng)常規(guī)觸診。需要注意的是，如果患者有顱頸紊亂癥，正確轉(zhuǎn)診以行進一步治療就顯得很有必要。三、咀嚼肌和顳下頜關(guān)節(jié)檢查檢查顳下頜關(guān)節(jié)和咀嚼肌有無疼痛，顳下頜關(guān)節(jié)有無雜音和下頜運動情況。可通過望診、聽診、觸診和運動試法四部分來檢查。（一）望診觀察下頜運動正常與否并記錄。具體包括開口度、側(cè)方動度、前伸動度和開口型。1、開口型開口度指上下頜切牙間的距離加覆（牙合）。正常開口度為40~60mm,小于40mm為受限，大于60mm為開口過大。測量開口度可用雙腳規(guī)或小米尺直接測量。亦可以患者手指為標(biāo)準(zhǔn)，以上下切牙間容納三橫指為正常，能容納兩橫指為中度開口受限，一橫指為重度開口受限，不能放入手指為牙關(guān)緊閉，超過三橫指則為開口過大。記錄最大自由開口度，如果有疼痛，記錄疼痛出現(xiàn)時的開口度。如果有開口受限，注意記錄被動牽張（在上下切牙區(qū)施加開口方向的力）是否能繼續(xù)增加開口度，記錄被動開口度。2、側(cè)方動度以面中線為準(zhǔn)在上下牙列的切牙唇面做標(biāo)記。在上下牙保持接觸的情況下，使下頜盡量向左（或右）運動至最大限度，記錄下切牙唇面標(biāo)記至上切牙中線間的距離，是側(cè)向運動的范圍；正常范圍為8~12mm,8mm以下應(yīng)屬受限。3、前伸動度在上下牙保持接觸的情況下，記錄上下切牙切嵴間在下頜前伸至最大限度時的距離，加上前牙覆蓋的毫米數(shù)，是實際前伸的距離；以下正常前伸范圍應(yīng)為8~12mm,8mm以下應(yīng)屬受限。4、開口型正常開口型由正面觀察為直線下降，用“↓”符合表示；開口有偏斜則用“ ↙”或“↘”符號記載；可以上下牙切中線標(biāo)記作為參考，以觀察下頜運動。另外還可觀察張閉口有無絞鎖，如有彈跳則表示有一過性絞鎖。（二）聽診1、檢查下頜運動（開閉口及左右運動）時關(guān)節(jié)有無彈響、雜音、記錄彈響的性質(zhì)、時程和部位可用聽診器聽取音響，也可用手指感覺彈響時發(fā)生的震顫。也可用傳感器拾取聲響轉(zhuǎn)換成波形在示波器上顯示出，常用的有音圖，從不同波型中判斷聲響的性質(zhì)及穩(wěn)定性。2、檢查咬合時產(chǎn)生的響聲可讓患者有節(jié)奏地叩齒，如叩齒聲是清脆、短暫的實響，說明是穩(wěn)定的；如叩齒聲為模糊、沉悶的滑走聲音，說明不穩(wěn)定。（三）觸診顳下頜關(guān)節(jié)囊和肌的觸診，是用食指和中指的指尖，以標(biāo)準(zhǔn)的壓力按壓完成的。標(biāo)準(zhǔn)的壓力如下：以約0.9kg的壓力按壓口外肌，約0.45kg壓力按壓關(guān)節(jié)和口內(nèi)肌。采用柔和且穩(wěn)定的壓力按壓，單次穩(wěn)定的長達1、2秒鐘的按壓往往比多次輕按壓更好。按壓同時詢問患者是否有疼痛或不適感。檢查肌或關(guān)節(jié)有無觸痛，可用手指對雙側(cè)關(guān)節(jié)及肌的對稱部位同時輕輕按壓，檢查有無壓痛點，有無通性結(jié)節(jié)，并對比其肌張力，也可對比髁突運動的協(xié)調(diào)性。記錄疼痛的程度時，可用數(shù)字等級評分測量法（numerical rating scale,NRS）記錄疼痛指數(shù)以評價疼痛的強度，在長度為10cm的線段上標(biāo)有等距離的0~10的刻度，0表示無痛，10表示最痛，讓患者自己指出其疼痛是在此線的什么部位，則可了解疼痛屬于何種程度；復(fù)診時可對比痛的程度是增加還是減少，以及減少的程度。疼痛是主觀感受，很難客觀記錄，以患者自己的標(biāo)準(zhǔn)判斷出的疼痛程度，有一定的準(zhǔn)確性和自身可比性。1、顳下頜關(guān)節(jié)觸診觸壓耳屏前的雙側(cè)關(guān)節(jié)囊外側(cè)，檢查有無疼痛，并結(jié)合下頜的開閉口運動，比較髁突運動的協(xié)調(diào)性；觸壓關(guān)節(jié)囊后份，可經(jīng)外耳道向前觸壓關(guān)節(jié)后壁，檢查有無疼痛。注意觸診髁突的位置，指尖應(yīng)觸摸髁突前下運動時關(guān)節(jié)凸起的側(cè)面。如果手指在側(cè)面位置向前了1cm，患者緊咬牙則感知到咬肌深層的收縮。這個位置的微小差別可能會影響檢查者對疼痛來源的解釋。同時應(yīng)注意，腮腺有一部分延伸到關(guān)節(jié)區(qū)并能產(chǎn)生腮腺疾病的癥狀。檢查者應(yīng)對鑒別癥狀是來自關(guān)節(jié)、肌還是腮腺予以充分的重視，因為這是治療的基礎(chǔ)。2、咀嚼肌觸診檢查咀嚼肌有無觸痛、有無扳機點，對比收縮強度和緊張程度。觸診肌時，下頜應(yīng)處于休息位，牙齒不接觸。a、顳?。猴D肌前份觸診的位置在顴弓上和顳下頜關(guān)節(jié)前。顳肌中份觸診的位置在顳下頜關(guān)節(jié)的正上方和顴弓上方。顳肌后份觸診的位置在耳朵的上部和后面?？趦?nèi)觸肌腱可用食指帶上指套沿下頜支前緣向上觸至喙突。b、咬?。悍謩e觸診顴弓咬肌淺層附著部位、關(guān)節(jié)的正前方即咬肌的深層及下頜支下緣咬肌淺層的附著部位。c、翼內(nèi)肌：用手指捫診下頜角內(nèi)側(cè)，檢查翼內(nèi)肌止端。d、翼外肌下頭：口內(nèi)觸診翼外肌下頭，讓患者下頜偏向檢查側(cè)，中度開口，沿上頜結(jié)節(jié)向后向上觸壓翼外肌下頭。e、二腹肌后腹：將手指放在下頜角與胸鎖乳突肌之間，從下頜角后內(nèi)向上內(nèi)觸診可捫得二腹肌后腹。f、胸鎖乳突?。簷z查時在耳后乳突下，沿其行徑進行。（四）運動試法翼外肌上、下頭和翼內(nèi)肌是下頜運動中的主要肌之一，但它們不可能或很難被觸診到。鑒于此，采用運動試法的方法來評估肌的癥狀。運動試法依據(jù)的原理是：當(dāng)肌疲勞或有癥狀時，進一步的功能運動（收縮或被動拉長）會引發(fā)疼痛。在這些難以觸及的肌中，運動試法是唯一評估是否確有深部疼痛的方法。在運動試法中，如果該肌確實是疼痛真正來源的話，肌收縮或拉長都會增加疼痛。1、翼外肌下頭運動試法當(dāng)翼外肌下頭肌收縮時，下頜作前伸或開口運動。牙尖交錯（牙合）時翼外肌下頭被拉長。如果翼外肌下頭是疼痛的來源，下頜在對抗阻力下前伸和緊咬牙時，疼痛增加。將舌板置于后牙間，由于不能達到牙尖交錯，翼外肌下頭不會被拉長，疼痛反而可能減輕或消除疼痛。2、翼外肌上頭運動試法緊咬牙時翼外肌上頭收縮以穩(wěn)定關(guān)節(jié)盤。如果翼外肌上頭是疼痛的來源，咬牙和將舌板置于后牙間，疼痛增加。升頜?。D肌、咬肌、翼內(nèi)肌）也有同樣的檢查結(jié)果。翼外肌上頭痛與升頜肌痛的鑒別方法為：如果下頜大開口運動沒有引發(fā)疼痛，則咬牙痛來自于翼外肌上頭（這時拉長了升頜肌而不是翼外肌上頭）。如果開口使疼痛增加，則翼外肌上頭和升頜肌都可能受累。通常很難區(qū)分疼痛是來自翼外肌上頭還是升頜肌，除非患者自己能分辨疼痛肌的位置。3、翼內(nèi)肌的運動試法翼內(nèi)肌是升頜肌，閉口時收縮，大開口時被拉長。如果翼內(nèi)肌是疼痛的來源，緊咬牙、大開口和將舌板置于后牙間咬合時，疼痛都會增加。
胡旭 杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院 口腔頜面外科
