初診醫(yī)院建議手術的混合磨玻璃結節(jié)，被我建議的“再等等”等沒了！
金華的患者某A，2021年12月份在初診醫(yī)院檢查出左肺下葉混合磨玻璃病灶，醫(yī)院考慮惡性，建議其住院手術治療。由于某A認識另外某民營醫(yī)院的醫(yī)生，同道介紹他來找我看看，事先把影像鏈接發(fā)我瞧了瞧，下面是初診醫(yī)院平掃最大層面的截圖：這個病灶密度很高，但邊緣部分有很淡的磨玻璃成分（黃色箭頭），而且病灶與胸膜很近，卻沒有造成對胸膜的牽拉，說明收縮力不強，給我的感覺不太像惡性。所以我是建議其先抗炎治療10-12天后再到我們醫(yī)院復查左下葉靶掃描，但某A非常焦急，因為初診醫(yī)院告訴他考慮肺癌，所以馬上掛了我的門診號來就診，既然來了，那就靶掃描先做了下。下面是當時的圖像：病灶出現(xiàn)，稀疏磨玻璃影病灶邊緣不清，輪廓模糊（黃色箭頭，以下黃色箭頭若無特殊說明均表示這樣的征象）；病灶內(nèi)有實性成分，但實性成分散在，不聚攏（粉色箭頭，以下粉色箭頭若無特別說明均表示實性成分）病灶感覺稀疏、密度散，實性部分沒有聚攏性，也乏收縮力病灶輪廓模糊，邊界不清，有實性成分，但缺乏聚合力，對鄰近胸膜也無明顯牽拉力病灶散在上圖示病粉與胸膜接觸的地方幾乎沒有收縮牽拉（藍色箭頭，以下若無特殊說明藍色箭頭均示與胸膜接觸處無牽拉力），病灶密度不均，但散在，磨玻璃成分密度甚低，界不清病灶實性部分缺乏聚合力，對胸膜缺乏牽拉力，輪廓模糊，邊界不清實性成分明顯，但實性部分沒有糾集感，沒有收縮以及毛刺樣影像特征；對胸膜無牽拉；磨玻璃部分輪廓不清，密度較低。病灶輪廓模糊；缺乏胸膜牽拉；實性成分沒有聚合力上圖層面見病灶邊界處有毛刺征（紫色箭頭，以下若無特殊說明，均示病灶的毛刺或棘突征）；粉色箭頭示病灶實性部分多中心，邊上這處與主病灶似乎不相連；紅色箭頭示此層的病灶輪廓相對較清，只實性部分仍不密實，對胸膜也無牽拉。上圖其實與惡性的有一些像了，整體輪廓較清楚，邊緣似有毛刺，實性成分也明顯，但不符合的仍是病灶與胸膜寬基底相接觸，且沒有任何牽拉力（藍色箭頭）上圖雖是典型的混合磨玻璃影像表現(xiàn)，但我們看其磨玻璃成分，在天藍色箭頭的細箭頭處是平常混合磨玻璃結節(jié)的磨玻璃成分的邊界處，但此灶在天藍色粗箭頭處還有個邊界，是很淡的磨玻璃的邊界，它與正常肺組織間仍不一樣。這樣的表現(xiàn)我覺得更傾向水腫的關系，中央?yún)^(qū)域是炎癥，實性部分是炎性實變部分、中等密度磨玻璃成分是炎性中心區(qū)影響導致的較明顯的水腫，極低密度的磨玻璃成分是水腫越往周圍去之后越接近正常，所以才有這樣的階梯狀密度改變。所以此圖雖輪廓較清，我覺得仍不似惡性影像。寬基、實性不密以及輪廓較清瘤肺邊界不清、寬基底以及實性成分散在邊緣部位密度更散，邊界不清上圖見病灶輪廓總體較清，但瘤肺邊界不表，實性部分沒有收縮力，沒有糾集感上圖主要示病灶實性部分的邊平直以及與胸膜接觸面的廣基底，整體輪廓較模糊，瘤肺邊界不清上圖有點像惡性，因為有毛刺以及呈明顯混合磨玻璃，它從這個視角距離胸膜不近，無法從胸膜凹陷方面來排除惡性。但整體看，病灶還是顯得比較模糊了些，實性部分也沒什么收縮力，沒有形成實性部分的毛刺征或棘突征。上圖示寬基底，輪廓模糊以及實性成分的缺乏收縮力；有血管增粗，但感覺只有一段粗，是不是血管周圍炎癥的關系？進入病灶處沒有明顯的異常增粗病灶輪廓較模糊，缺乏收縮力病灶比較松散，輪廓略模糊，雖有毛刺征，不能除外惡性，但仍感覺不太典型的惡性樣子病灶比較散，尤其實性成分散在，沒有聚合力，沒有收縮力上圖主要示病灶的寬基底這樣的影像表現(xiàn)，雖有的層面感覺也有些像惡性，但總體上看仍是輪廓顯模糊、瘤肺邊界不清、實性部分不密實，缺乏收縮、聚合以及對周圍組織的牽拉，不太符合惡性表現(xiàn)。如果惡性的鱗癌，要更密，不容易有磨玻璃成分；如果是小細胞癌，也是實性的，不容易有磨玻璃成分，雖然這兩種類型也可缺乏收縮力；再有乏收縮力的惡性類型是粘液腺癌，但常見的粘液腺癌，輪廓邊界要更清楚，基本上實性，而且實性部分密度較為均勻；浸潤性腺癌如果含有高危亞型，一般也是較為致密的實性成分。所以我認為：病灶首先考慮炎性，處于炎癥恢復期或仍伴水腫時，即使真惡性，也惡性程度不高，能適當觀察隨訪。所以不急著手術，我仍建議其回當?shù)蒯t(yī)院靜脈或口服抗炎治療10-12天，然后過2-3個月回來復查CT以對比。前天（2022年2月）患者回來復查，也做了靶掃描，是下面的樣子：病灶已經(jīng)基本吸收，只有淡淡的一點影子了。如果我們把兩次相同層面放一起比較，是下面的對比圖：某A在門診時，告訴他病灶已經(jīng)基本吸收，不需要手術了。也不會是肺癌，他說話的聲音都有激動的有點顫抖！他說當時如果我叫他手術，他就手術了，非常感謝我的仔細閱片，是我的意見讓他避免了挨一刀！
葉建明 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科
