白城中心醫(yī)院

原創(chuàng) 2017-10-08 學院君 放療圈 宮頸癌 宮頸癌是是世界第三大常見的女性癌癥，也是我國女性泌尿系統(tǒng)最常見的腫瘤，每年我國宮頸癌新發(fā)病例有13萬人，患者趨向年輕化，年齡在35歲以下的宮頸癌患者占三分之一。 前列腺癌 前列腺癌是歐美國家男性最常見惡性腫瘤之一，在我國男性人群中的發(fā)病率也正在迅速升高。前列腺癌屬于典型老年性疾病，年齡是肯定的危險因素之一。據(jù)美國癌癥協(xié)會統(tǒng)計，70%以上的前列腺癌患者年齡大于65歲； 其中60～79歲的發(fā)病率達1/7。 當今社會，“談癌色變”的現(xiàn)象有所扭轉(zhuǎn)，但絕大多數(shù)的患者通常采取手術(shù)切除的方式，尤其是針對宮頸癌、前列腺癌的手術(shù)治療，對于這兩種腫瘤的治療，多數(shù)人包括部分經(jīng)驗豐富的非專科醫(yī)生也存在著一個誤區(qū)，那就是忽視了放射治療的治療價值，實際上，放射治療在這兩種泌尿生殖系統(tǒng)常見腫瘤治療中也具有非常重要的地位，在某些方面甚至優(yōu)于手術(shù)治療。 就放射性治療相較于手術(shù)治療的方法，記者采訪到天津市腫瘤醫(yī)院院長、博士生導師、腫瘤放射治療學科帶頭人兼任中國抗癌協(xié)會常務(wù)理事王平，他表示對于宮頸癌和前列腺癌的治療，放射治療的治療價值具有非常重要的地位，在某些方面甚至優(yōu)于手術(shù)治療。以手術(shù)治療為主，甚至還在做術(shù)前放化療再做手術(shù)這樣的高副作用低療效的治療，這是我國亟待規(guī)范和糾正的一個治療誤區(qū)。 宮頸癌治療新方案 對早期宮頸癌的治療，王平介紹，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，對于局限于宮頸或僅僅侵犯部分陰道組織的早期宮頸癌，手術(shù)治療和放射治療可以取得相同的治療效果，手術(shù)治療病人如果發(fā)現(xiàn)病灶范圍過大、手術(shù)邊界不夠安全、或這有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移術(shù)后再接受輔助性放射治療。對于局限于宮頸的早期的病灶，放射治療可以取得很好的治療效果，并且毒副作用更為輕微。并且，進一步的研究還發(fā)現(xiàn)，對于癌灶超過4厘米或病灶已經(jīng)超出宮頸范圍侵及陰道上端的病人，加入同步化療可以進一步提高療效，延長生存期，但是放化療后再進一步手術(shù)治療并不能提高生存率，反而明顯增加了治療相關(guān)毒副作用。 大量的研究表明，對于已經(jīng)明顯侵犯宮頸周圍組織的病人，不適合手術(shù)治療，而單純放療的療效也不令人滿意，一般選擇同步放化療。對于已經(jīng)侵及宮頸周圍組織手術(shù)難以徹底清除的病例，同步放化療還可以取得70%左右的5年生存率，而此時再加入手術(shù)治療僅僅增加了治療的毒副作用，而病人并不能獲得長期的生存獲益。 綜上所述，各個期別的宮頸癌患者均可行同步放化療，療效不低于手術(shù)，并且毒副作用較低。尤其是累及宮旁組織的局部晚期的患者更是應(yīng)該選擇放化療，而不宜手術(shù)治療。但是國內(nèi)還是以手術(shù)治療為主，甚至還在做術(shù)前放化療再做手術(shù)這樣的高副作用低療效的治療，這是我國亟待規(guī)范和糾正的一個治療誤區(qū)。 前列腺癌治療新方案 前列腺癌的治療也存在著類似的誤區(qū)。前列腺癌目前主要的治療方法有手術(shù)、放療、激素治療、化療等，單獨或綜合應(yīng)用于前列腺癌的治療。 不論國內(nèi)外的哪種指南中都強調(diào)了放療的重要性。隨著放療技術(shù)的不斷發(fā)展， 放療劑量的提高及與內(nèi)分泌治療的聯(lián)合應(yīng)用，前列腺癌的放療療效逐漸提高，現(xiàn)在已經(jīng)達到了80%以上的生化控制率，并且放療在臨床中的應(yīng)用也越來越廣泛。但是， 必須看到， 放射治療在我國并不普及， 各地治療水平也參差不齊， 同時由于人們對放療的認識欠缺， 使得放療在腫瘤治療中的作用遠未充分發(fā)揮， 特別是在前列腺癌這一在我國發(fā)病率相對較低的疾病。一些專業(yè)人士對前列腺癌放療方法、療效及在綜合治療中的地位認識不足， 也影響了該手段的應(yīng)用。 對于腫瘤局限于前列腺、無淋巴結(jié)和遠處轉(zhuǎn)移的患者，根治性放療和根治性前列腺切除術(shù)可以取得類似的療效，且近期毒副作用明顯低于手術(shù)治療。如果前列腺病變侵及周圍器官或組織，或者盆腔淋巴結(jié)出現(xiàn)了轉(zhuǎn)移， 手術(shù)治療無法根治性切除腫瘤，目前放療聯(lián)合激素治療是這些患者最有效的治療手段，還可以取得70%以上的長期存活。 除了上面說到的早期及局部晚期前列腺癌外，某些特殊情況下放射治療也是首選治療方案。比如年齡在70 歲以上、預期壽命

癲癇治療的十大誤區(qū)相關(guān)疾?。喊d癇偏頭痛剝脫性皮炎意識障礙肌陣攣額葉癲癇肌陣攣性癲癇中毒腎結(jié)石肝臟疾病癲癇治療的十大誤區(qū) 癲癇是一種慢性疾病，控制發(fā)作是癲病治療的主要措施。隨著對抗癲癇藥的藥代動力學認識的深入，抗癲癇藥血中濃度監(jiān)測的實施、新抗癲癇藥的推出，以及非藥物治療的進展（如手術(shù)、迷走神經(jīng)刺激、r一刀等），癲癇的治療已有很大的進步，但在臨床實踐中，仍有不少值得注意的誤區(qū)，現(xiàn)列舉如下。1、臨床未確診癲癇即予治療 癲癇是一種發(fā)作性疾病，其特點是突發(fā)性、反復性和短暫性，臨床上很多非癲癇的發(fā)作性疾病如偏頭痛（包括腦電圖呈非特異性異常者）、假性發(fā)作等被誤診為癲癇而給予抗癲癇治療（包括藥物、甚至r－刀等），這種誤治會給病人帶來不良后果：①由于根深蒂固的社會偏見和公眾歧視，誤診為癲癇導致病人和家屬承受很大的精神壓力；②無端承擔抗癲病藥所致不良反應(yīng)的風險，有些如剝脫性皮炎、壞死性肝炎、造血系統(tǒng)抑制是致死性的；③增加了不必要的經(jīng)濟負擔。 癲癇就診時大多均在發(fā)作間期，醫(yī)生罕有目睹發(fā)作者，且體檢大多無異常發(fā)現(xiàn)，因此詳細詢問病史是診斷的關(guān)鍵，詢問對象包括病人、親屬及發(fā)作目睹者，要不厭其煩地了解全過程，不放棄任何細節(jié)，包括當時環(huán)境、起始表現(xiàn)、有無肢體抽搐和其大致順序、面色變化、意識情況、有無怪異動作和精神異常、發(fā)作時程、發(fā)作頻率、有何誘因等，過去史及家族史也十分重要。腦電圖檢查對診斷有很大的參考價值，特別是發(fā)作時的記錄意義最大，但此種機會甚少，發(fā)作間記錄到棘（尖）波、棘（尖）慢復合波等癇樣放電最有參考價值，非特異性異常（如慢波）則一定要結(jié)合典型病史方有參考價值。特別要指出的是，癲癇是一種臨床診斷，僅僅腦電圖有異常，即使有病樣波出現(xiàn)而無臨床發(fā)作，也不能診斷為癲癇而給予抗癲癇治療。2、未按癲癇發(fā)作類型選擇藥物 癲癇發(fā)作有很多類型，發(fā)作類型的確定涉及藥物的選擇及病因檢查兩方面。臨床上常見對發(fā)作類型誤判而錯選藥物，例如復雜部分性發(fā)作常以短暫意識障礙為主要表現(xiàn)，特別在杏仁核有病灶時可見有不動性凝視發(fā)作，表現(xiàn)為正在活動著的動作突然停止、眼裂開大、雙目瞪視前方、對周圍環(huán)境毫無反應(yīng)，伴肢體和軀干的活動完全停止或肌張力增高，這種發(fā)作常被誤為失神發(fā)作而給予乙琥胺，結(jié)果加重了病情。相反，因未能正確認識失神發(fā)作而誤為短暫部分性發(fā)作，錯用卡馬西平或苯妥英治療者也不鮮見。又如青少年肌陣攣癲癇發(fā)作時的肌陣攣常出現(xiàn)于一側(cè)，因此被誤為局灶性起源的陣攣性發(fā)作，結(jié)果用了卡馬西平、苯妥英鈉 或新的選擇性GABA能藥物——加巴噴丁、噻加賓及氨己烯酸治療。一些額葉癲癇的部分性發(fā)作被誤診為非癲癇性精神發(fā)作，從而延誤了治療。兩側(cè)額區(qū)棘波常見而被誤為雙側(cè)同步的全面性發(fā)作者也時有之。 建議：①病史的詳細詢問對發(fā)作類型的確定是根據(jù)性的；②發(fā)作較頻者可用錄像（視頻）腦電圖以確定發(fā)作類型；錄像腦電圖在確診癲病方面也有極大的作用；③在難以確定為部分性發(fā)作或失神發(fā)作、肌陣攣性發(fā)作者則可先選用廣譜的丙戊酸鈉、氯巴占（氧異安定）拉莫三嗪或托吡酯3、在控制不良的發(fā)作中未能確保用最大耐受量 在癲癇藥物治療中由于單憑經(jīng)驗，未能應(yīng)用最大耐受量而使發(fā)作控制不良是十分常見的失誤。標準的一線抗癲癇藥加丙戊酸、卡馬西平以及新藥如奧卡西平、托吡酯及加巴噴丁均為劑量一反應(yīng)相關(guān)聯(lián)的，如不按病人個體化給藥而用所謂“常規(guī)劑量”，病人就會處于“亞治療狀態(tài)”而致控制不佳。 建議：①某些藥物如卡馬西平、苯巴比妥等可行治療藥物監(jiān)測，調(diào)整劑量使血藥達有效水平；②可逐步加量直至最初的臨床不良反應(yīng)出現(xiàn)；③某些病人因懼怕高劑量的不良反應(yīng)而自行減量，因此要了解是否存在依從問題；④用最大耐受量仍無滿意反應(yīng)，則減量以免出現(xiàn)慢性中毒，改用第二種抗癲癇藥。4、在未否定第一種藥療效前加用第二種藥 有人在第一種抗癲癇藥用后不久即加用另一種低劑量藥物以獲高效，事實上一線抗癲癇藥單藥在有效劑量或血藥濃度時均有良效，任意多藥治療會增加藥物間相互作用而可能增加毒副反應(yīng)或減低療效。當前單藥治療仍是一個重要的原則，多藥治療僅用于單藥治療失敗的較難治的癲癇病人。 建議：①第一種藥物肯定無效后逐步換用第二種有效的抗癲癇藥；②第一種藥雖有一定療效，但控制不夠理想時可加用第二種藥；③合用的兩種藥應(yīng)該是化學結(jié)構(gòu)上不同的、最好是兩種不同抗癲癇機制的藥物，兩藥之間相互作用少；④如第二種藥加用后反應(yīng)很好則應(yīng)撤停第一種藥物。5、未能確診癲癇綜合征 癲癇綜合征能提供更多的信息，如起病年齡、病因、發(fā)作類型、促發(fā)因素、嚴重程度、晝夜規(guī)律、慢性程度、預后及治療選擇。許多癲癇綜合征是與年齡相關(guān)的，發(fā)作起始的年齡可為正確診斷癲癇綜合征提供線索，綜合征的診斷又可指導合適的藥物治療，例如兒童中央溝區(qū)癲癇與癥狀性額葉癲癇完全相反，前者對抗癲癇藥反應(yīng)良好，到16歲時發(fā)作可自發(fā)好轉(zhuǎn)，這種癲癇也不需要作MRI等影像學檢查，個別輕的、發(fā)作罕見的甚至可推遲治療。又如青少年期肌陣攣性癲癇是起始于少年的有雙側(cè)同步普遍性棘一慢波放電的特發(fā)性全面性癲癇，最好選用丙戊酸鈉而不用苯妥英鈉、卡馬西平、氨己烯酸、噻加賓及加巴噴丁，因為這些藥物非但無效，而且還會加重發(fā)作。 建議：①熟悉癲癇和癲癇綜合征的分類；②輔以腦電圖檢查，特別是錄像腦電圖；③盡量避免促發(fā)因素。6、采用過高劑量的抗癲癇藥在治療新診斷的癲癇病人時，有人一開始即給予高劑量過度治療，以求加速發(fā)作的控制，或?qū)拱d病藥有部分反應(yīng)的慢性癲癇病人，給予進一步加大劑量。理論上每一早期癲癇在治療之初，應(yīng)予低劑量逐步加量，無限制加量有時會加重或加頻發(fā)作，長期超量會有抗癲癇藥慢性中毒危險。一般而言，單純的強直－陣攣性發(fā)作需要的抗癲癇藥量較部分性發(fā)作為低。建議：①癲癇治療應(yīng)從小劑量開始逐步加量，有些抗癲癇藥可用血藥濃度監(jiān)測以調(diào)節(jié)劑量；②任何病人用最大耐受量而無明顯好轉(zhuǎn)時，應(yīng)慢慢減量，這樣可以減少副反應(yīng)而不影響發(fā)作控制水平；③如需要超出最大耐受量的抗癲癇藥方能控制發(fā)作者，則應(yīng)考慮外科治療。7、抗癲癇新藥應(yīng)用不當 國際上已研制出很多新的抗癲癇藥物，其中9種已被美國食品及藥物管理局（FDA）批準，包括非氨酯、拉莫三嗪、加巴噴丁、托吡酯、氨己烯酸、樂凡替拉西坦（levetiracetam）、噻加賓、奧卡西平及唑尼沙膠，這就出現(xiàn)了一個如何合理應(yīng)用的問題。例如選擇性GABA能化合物加巴噴丁、噻加賓及氨乙烯酸不能用于治療失神或肌陣攣發(fā)作，固可加重發(fā)作，噻加賓在某些病人中甚至可出現(xiàn)非驚厥性癲癇狀態(tài)。不同的副反應(yīng)譜使得某些抗癲癇藥物對某些病人的應(yīng)用受到限制，如有腎結(jié)石病人不能用托吡酯；病人有急性肝病或急性血液紊亂則不適合用非氨酯，因其可致再生障礙性貧血或急性肝衰竭；丙戊酸鈉和拉莫三嗪并用時，由于丙戊酸鈉明顯抑制拉莫三嗪的代謝，故后者加量慢；同樣地，標準的抗癲癇藥在加用非氨酯時，前者應(yīng)減量25％，因非氨酯有劑量依賴性抑制丙戊酸、苯妥英及卡馬西平環(huán)氧化物代謝的作用。雖然對照試驗顯示抗癲癇新藥（如拉莫三嗪、加巴噴丁、澳卡西平、氨己烯酸等）對部分性發(fā)作有效，但大多數(shù)專家反對用它們作一線藥，原因之一是過于昂貴，而提倡病人不能耐受丙戊酸鈉、卡馬西平等一線藥時方使用。然而有些新藥也有其優(yōu)勢，例如lennoxGastaut綜合征、West綜合征這些難治性癲癇，抗癲癇新藥托吡酯、拉莫三嗪、非氨酯等均有較好的控制作用；又如加巴噴丁、拉莫三嗪無嗜睡作用，有利于老年病人的應(yīng)用，它們很少相互作用，也受到內(nèi)科疾病或因避孕而用其他藥物病人的歡迎。 建議：①任何病人用標準抗癲癇藥不能控制發(fā)作或出現(xiàn)嚴重副反應(yīng)者應(yīng)考慮用新抗癲癇藥，特別托吡酯及氨乙烯酸對難治性癲癇發(fā)作的控制更有效；②應(yīng)掌握適應(yīng)癥；③注意新的不良反應(yīng)。8、過早撤?？拱d癇藥 癲癇發(fā)作被控制后，過早撒停藥物可導致發(fā)作反復，突然撤停還會促發(fā)癲癇持續(xù)狀態(tài)。據(jù)Chadwick[1]報道，在1031例緩解2年以上的病人中，撤藥組復發(fā)率為43％，而繼續(xù)用藥組僅為10％。當然，為懼怕復發(fā)而長期不停藥也非良策。 建議：①要根據(jù)可能復發(fā)的危險因素（如發(fā)作頻繁、病程冗長、腦電圖仍異常、曾多藥治療等）來考慮停藥時間；②臨床發(fā)作已消失多年，仍應(yīng)作腦電圖檢查以了解有無癲樣波發(fā)放，最理想的是作24h動態(tài)腦電圖；③撤停藥物時要慢，全身強直一陣攣性發(fā)作停藥過程不少于1年，失神發(fā)作不少于6個月，原用藥劑量大者則停藥所需時間也長；④如一旦復發(fā)則應(yīng)立即恢復原治療方案。9、未能取得病人和家屬的合作 國內(nèi)外資料均表明，依從性不良是癲癇藥物治療失敗的重要因素。病人常因種種原因而自行減量、加量、減少服藥次數(shù)或任意停藥，也有受社會不實廣告的欺騙而濫用所謂的純中藥，其結(jié)果是或不能控制或出現(xiàn)毒副反應(yīng)。所以病人和家屬的合作是治療成功的重要一環(huán)。建議：①加強有關(guān)癲癇的科普知識宣傳，爭取病人主動配合；②定期門診隨訪病人，了解病人發(fā)作和治療合作的情況以及時糾正不合理用藥的作法。10、濫行外科治療癲癇治療中屬非藥物治療的有外科手術(shù)，立體定向放射外科（r-刀）、迷走神經(jīng)刺激等。這些治療的主要對象應(yīng)是藥物治療無效的難治性癲癇。手術(shù)和r-刀治療的根本前提是要有準確的診斷和病灶定位，所以需要綜合臨床表現(xiàn)、結(jié)構(gòu)性影像學檢查（如MRI、CT）以及功能性檢查（如常規(guī)腦電圖、動態(tài)腦電圖、磁共振波譜檢查、單光子發(fā)射計算機斷層掃描、正電子發(fā)射計算機斷層掃描及腦磁圖）來確定癲癇病灶，這樣才能取得較好效果。當前某些醫(yī)療單位出于經(jīng)濟利益的考慮，對一些藥物能控制的、定位未明確的、甚至連診斷未確定的病人濫施外科治療。外科治療終究是破壞性的，故其導致的嚴重不良后果是不言而喻的。

伽馬刀其實不是刀，實質(zhì)是放療的一種方式。伽馬指的是伽馬射線，目前放療應(yīng)用的伽馬射線都是由鈷-60這種放射性核素產(chǎn)生的；之所以稱之為“刀”是因為在治療時能夠在腫瘤部位形成很高的射線劑量，而在腫瘤周邊射線劑量陡然下降，形成“刀”一樣的放射效果。我們可以用一個假設(shè)來理解這個問題，假設(shè)身體某個部位長了一個腫瘤，腫瘤的周圍肯定是正常組織，假如我們把腫瘤部位加熱到200度，而靠近腫瘤周邊的正常是5度，這樣就達到來殺死腫瘤而正常組織不受損傷。伽馬刀最早是瑞典的一個醫(yī)生提出并研制成功，開始主要是用來治療顱內(nèi)腫瘤，現(xiàn)在一般稱為頭部伽馬刀（簡稱“頭刀”），后來國內(nèi)的一些科研人員在此基礎(chǔ)上研制了體部伽馬刀（簡稱體刀），用于治療除顱內(nèi)腫瘤外的其他部位的腫瘤。臨床實踐中伽馬刀起到了非常好的治療作用，對一些病變達到了同手術(shù)一樣的效果，但是對疾病治療的一切方法都有適應(yīng)癥和禁忌癥，如果濫用則達不到治療的預期效果，伽馬刀也是如此。 目前國內(nèi)伽馬刀應(yīng)用的比較亂，給患者也帶來了混亂。一些腫瘤患者盲目的相信伽馬刀，但是卻不知道是否適合伽馬刀治療，我們來看一看伽馬刀治療惡性腫瘤的適應(yīng)癥即什么時候應(yīng)用伽馬刀治療。 1. 腫瘤的大小，伽馬刀適合于小于3cm的腫瘤治療，如果放寬一些腫瘤大小不該超過5cm。為什么對腫瘤的大小有此嚴格的限制呢？因為腫瘤小才能到達“刀”的治療結(jié)果，如腫瘤超過5cm時就達不到“刀”的效果，對正常組織的損傷同普通放療是一樣的，失去了伽馬刀治療的意義（涉及到一些放射治療劑量學和放射物理學的問題），同時普通放療和伽馬刀治療的費用是不一樣的，伽馬刀治療的費用比普通放療高得多。 2. 必須用可見的腫瘤病灶，如果腫瘤患者首先進行了手術(shù)治療，而且切除的非常干凈，術(shù)后CT、MRI復查沒有看見腫瘤或轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，病人又需要放療，那么就不能選擇伽馬刀，要選擇普通放療或適形調(diào)強放療。 3. 適合于單一病灶或病灶不超過3-5個的腫瘤，不適合有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的。通過CT檢查發(fā)現(xiàn)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，那么可能存在有CT看不見的小的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。單純應(yīng)用伽馬刀治療就會漏掉這些淋巴結(jié)，所以應(yīng)該選用普通通放療。 4. 對拒絕手術(shù)的患者或不適合手術(shù)的患者，也要遵循上述原則。 需要注意的是：同一部位的放療一生一般只能進行一個療程，不論是伽馬刀還是普通放療和適形調(diào)強放療。所以在放射治療前一定要咨詢一下放射科醫(yī)生，弄清楚到底是那種放療方式更好。