內(nèi)科

保肝治療不僅是用藥治療，而是從活動(dòng)、飲食到藥物治療甚至手術(shù)各個(gè)方面的綜合治療，從而讓病人獲得肝功能逐漸好轉(zhuǎn)、保證生命活動(dòng)長(zhǎng)期需求的完整的治療方案。1.治療導(dǎo)致肝損的疾病，阻止其發(fā)展，比如：脂肪肝者減少熱量攝入，低脂飲食；酒精肝者禁酒；病毒性肝炎者抗病毒治療，注意保暖，適量運(yùn)動(dòng)，改善生活環(huán)境，增強(qiáng)免疫力，提高抵抗力；等。2.減輕肝臟負(fù)擔(dān)：第一，適當(dāng)增加蛋白質(zhì)的攝入，增加肝必需氨基酸的攝入或者輸入，少量多次輸入或者攝入碳水化合物，可以間斷少量輸入人血白蛋白，減少活動(dòng)量。通過減少蛋白質(zhì)的分解，增加體內(nèi)白蛋白水平，減少來自體內(nèi)對(duì)白蛋白合成的需求，同時(shí)，不讓血液中血糖水平過高，減少糖原的合成，從而減少肝臟的負(fù)擔(dān)。第二，嚴(yán)格減少需要在肝臟代謝、降解的藥物或食物成分。嚴(yán)格控制化學(xué)顏料、調(diào)料的攝入，嚴(yán)格用藥監(jiān)管，最大限度減少應(yīng)用在肝臟降解的藥物，從而減輕肝臟的負(fù)擔(dān)。第三，禁止食用動(dòng)物血、肝臟等含有較高含鐵血黃素的食物，減少活動(dòng)量，盡量減少輸入紅細(xì)胞，減輕肝臟的膽紅素代謝負(fù)擔(dān)。第四，減少脂肪的攝入，除了避免脂肪在肝臟的蓄積外，更是減少脂肪消化所需要的膽汁的分泌，從而減少肝臟負(fù)擔(dān)。3.輔肝藥物的應(yīng)用，根據(jù)需要適量應(yīng)用降黃、降酶藥物，并根據(jù)嚴(yán)重程度使用利尿劑、通便藥劑等。4、在必要的時(shí)候選擇手術(shù)治療解決并發(fā)癥。5.合理地利用中藥。

高血壓是目前最常見的心血管疾病之一，最新統(tǒng)計(jì)我國有近2億高血壓患者，但得到有效控制的患者少之又少，這固然有多方面的原因，但高血壓患者在治療過程中存在諸多錯(cuò)誤觀念是重要因素之一。隨著天氣轉(zhuǎn)冷，相當(dāng)多的高血壓患者血壓會(huì)明顯升高，可能引發(fā)嚴(yán)重的心腦血管并發(fā)癥，因此對(duì)這些常見錯(cuò)誤觀念應(yīng)予以重視并糾正。這些錯(cuò)誤觀念主要有：1． 不愿意進(jìn)行降壓治療，包括調(diào)整生活方式和藥物治療，其原因主要是對(duì)高血壓的危害性認(rèn)識(shí)不足，或以為無明顯癥狀而不需要服藥，還有一部分病人是害怕一旦服用降壓藥物就需要終生服藥。事實(shí)上，絕大多數(shù)高血壓的病人沒有特殊癥狀，往往在發(fā)生中風(fēng)、心梗等嚴(yán)重并發(fā)癥后才出現(xiàn)癥狀，但此時(shí)治療為時(shí)已晚，因此一旦診斷高血壓，就需終身治療，包括非藥物治療和/或藥物治療。2． 過分強(qiáng)調(diào)調(diào)整生活方式的作用，不愿意服藥。 部分病人雖然認(rèn)識(shí)到高血壓的危險(xiǎn)性，愿意進(jìn)行降壓治療，但只調(diào)整生活方式，不愿意使用降壓藥物，以為芹菜、山楂等食療就可完全降壓。事實(shí)上，只有極少數(shù)初發(fā)性高血壓通過調(diào)整生活方式，血壓可短暫恢復(fù)正常，絕大多數(shù)高血壓均需藥物治療，因此，對(duì)于大多數(shù)高血壓，診斷后均應(yīng)給予藥物治療；對(duì)于初發(fā)的輕度高血壓患者，經(jīng)1月左右的生活方式調(diào)整，如血壓不能恢復(fù)正常，亦應(yīng)開始藥物治療。3． 僅僅重視藥物治療，忽視生活方式的調(diào)整。一部分病人一邊吃著降壓藥，一邊繼續(xù)抽煙、大量飲酒及大吃大喝，血壓往往降不下來。其實(shí)生活方式的調(diào)整是高血壓的治療的基礎(chǔ)，在高血壓的治療中占有重要地位，這些措施包括包括減輕體重、合理膳食（低鹽低脂高纖維飲食）、增加體力活動(dòng)、減輕精神壓力、戒煙等，研究證實(shí)，每降低10kg體重可降壓約5-20mmHg，限鹽可降壓2-8mmHg，鍛煉可降低4-9mmHg。為便于掌握，可記住一句話：少吃鹽，多運(yùn)動(dòng)，好心情，不煙酒。4． 以為西藥副作用大，過分依賴中藥。相當(dāng)多的病人服用脈君安、珍菊降壓片等中藥制劑，實(shí)際上這些藥物的有效成分仍是西藥制劑，對(duì)一些輕癥高血壓可能有一定效果，但對(duì)多數(shù)高血壓往往效果差，且針對(duì)臟器的保護(hù)作用弱。事實(shí)上，現(xiàn)在的西藥降壓藥大多數(shù)安全性良好，毒副作用有限，在醫(yī)生的指導(dǎo)下可長(zhǎng)期、安全服用。5． 有癥狀就服藥，無癥狀就停藥。一部分病人在血壓控制后就停藥或者有癥狀才間斷吃藥，實(shí)際上，罹患高血壓的病人一般需要終身服藥，間斷服藥血壓波動(dòng)較大，反而容易發(fā)生中風(fēng)等嚴(yán)重并發(fā)癥。所以，高血壓病人應(yīng)長(zhǎng)期服用降壓藥，將血壓控制在140/90mmHg以下，部分病人要求控制的更低。6． 降壓藥物服用一段時(shí)間后換藥。部分病人以為降壓藥物服用一段時(shí)間后需換藥，其實(shí)不然，主要根據(jù)血壓情況，只要血壓控制良好，就可繼續(xù)原來的治療，當(dāng)然，選用藥物是否合理也很關(guān)鍵，一般應(yīng)該選用長(zhǎng)效的降壓藥，以使血壓控制的比較平穩(wěn)。7. 對(duì)自己要求隨意，吃這頓忘那頓。不少人因?yàn)楣ぷ髅Γ瑧?yīng)酬多，常常忘記服藥，久而久之，習(xí)以為常。直到心腦腎眼等出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)才發(fā)現(xiàn)問題嚴(yán)重，這是非常要不得的惡習(xí)。8. 人云亦云，沒有主見。有的病人患病后，不重視?？漆t(yī)生的建議，嫌麻煩，怕費(fèi)事，對(duì)醫(yī)生產(chǎn)生不必要的誤會(huì)，反而聽信周圍親朋好友或其他患者的觀點(diǎn)，除不知有同癥不同病、同病不同治、因人而異、因時(shí)而變、事各不同的道理，往往自誤。9. 只知道治療，不重視監(jiān)測(cè)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國有1/3的已經(jīng)接受治療的高血壓患者沒能控制血壓達(dá)標(biāo)，原因很簡(jiǎn)單，那就是沒有理解降壓治療的目標(biāo)值——達(dá)標(biāo)的重要性。要明白，控制、減輕血壓對(duì)身體造成危害才是最終目的，而降壓達(dá)標(biāo)則是實(shí)現(xiàn)這一目的的條件，改變生活方式和用藥是手段，這個(gè)手段是否有效就要靠監(jiān)測(cè)才能了解，所以說定期監(jiān)測(cè)血壓水平和各項(xiàng)生化、臟器功能的指標(biāo)，對(duì)于評(píng)價(jià)療效、調(diào)整療法至關(guān)重要。10. 被動(dòng)治療，忽視學(xué)習(xí)。對(duì)于每一個(gè)高血壓患者來說，疾病本身就是一個(gè)課題，疾病在不同個(gè)體的表現(xiàn)不盡相同。不斷學(xué)習(xí)高血壓的相關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)，體會(huì)其在本人身體上的感受和特點(diǎn)加以總結(jié)并經(jīng)常同主治的醫(yī)生進(jìn)行探討，會(huì)給醫(yī)生的判斷、治療計(jì)劃提供有益的幫助，同時(shí)也使自己戰(zhàn)勝疾病的信心大為提升，特別對(duì)于已經(jīng)退休的老年患者尤為重要。但是不能鉆牛角尖?？傊哐獕夯颊吡私饪茖W(xué)合理的降壓治療理念，是提高高血壓控制水平、減少高血壓并發(fā)癥的重要因素，需要全社會(huì)的關(guān)注。

臨床心臟病治療已不僅是心臟疾病本身的治療，還應(yīng)該包括心臟疾病的預(yù)防和心臟疾病的康復(fù)；特別在發(fā)生心肌梗死等心臟疾病后，康復(fù)訓(xùn)練和臨床藥物治療更是兩個(gè)相輔相成不可或缺的治療環(huán)節(jié)，適當(dāng)?shù)乃幬镏委熆梢韵鄬?duì)增強(qiáng)患者的運(yùn)動(dòng)能力，提高訓(xùn)練水平和效果。同時(shí)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的有益效應(yīng)也有助于逐步減少用藥量，有的患者甚至可以停止部分用藥。心臟康復(fù)的三個(gè)支柱指：康復(fù)教育及咨詢、康復(fù)計(jì)劃及訓(xùn)練和實(shí)施健康行為，其核心是以運(yùn)動(dòng)鍛煉為中心的康復(fù)治療。在當(dāng)今各種心臟疾病的治療指南中已明確寫入康復(fù)治療的具體內(nèi)容。目前已經(jīng)明確康復(fù)運(yùn)動(dòng)對(duì)心血管系統(tǒng)的作用有：1，外周效應(yīng)：提高骨骼肌對(duì)氧的攝取能力，改善骨骼肌氧利用能力，提高機(jī)體的最大攝氧量，血流動(dòng)力學(xué)改善。2，心臟本身：促進(jìn)冠脈側(cè)支形成和冠脈舒縮，增加心搏量和冠脈血流量，增加心臟射血分?jǐn)?shù)，增加電穩(wěn)定性。3，降低危險(xiǎn)因素：改善脂、糖代謝，降低血壓，降低血小板聚集。一，心臟康復(fù)的適應(yīng)證心臟康復(fù)幾乎適用于所有心臟病患者，如：1，冠心?。簾o合并癥的心肌梗死恢復(fù)期，有合并癥的心肌梗死穩(wěn)定期，冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后，冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后，慢性穩(wěn)定性心絞痛。2，風(fēng)濕性心臟?。忍煨孕呐K?。菏中g(shù)后預(yù)后良好者，不能手術(shù)或損害過于復(fù)雜者，仍帶有明顯殘損的手術(shù)后患者，需長(zhǎng)期抗凝和預(yù)防風(fēng)濕熱者。3，心肌病：肥厚性心肌病，擴(kuò)張性心肌病，限制性心肌病。4，其他心臟?。郝孕牧λソ呋颊?，安裝心臟起搏器者，心臟移植者及心肺移植者。二，心臟康復(fù)功能評(píng)定—損傷的分級(jí)評(píng)定心臟疾病對(duì)心臟的形態(tài)和功能造成的影響不盡相同。它會(huì)使患者在損傷、活動(dòng)能力和社會(huì)參與能力三個(gè)不同水平上產(chǎn)生障礙，因此需要在三個(gè)不同水平上進(jìn)行評(píng)定。心臟損傷水平的評(píng)定大體上可以分為臨床性評(píng)定和康復(fù)性評(píng)定兩大類。（一）臨床性評(píng)定：主要是借助于心臟科常規(guī)的功能和形態(tài)學(xué)診斷手段。1，心臟功能和形態(tài)學(xué)檢查( l ）臨床癥狀和體征：如呼吸困難、疲乏和虛弱、頭痛、失眠、記憶減退、焦慮、精力不集中等。體征則因心臟病的種類不同而異。出現(xiàn)心力衰竭時(shí)，一般參照美國紐約心臟協(xié)會(huì)( NYHA ）的功能分級(jí)法和治療分級(jí)法。( 2 ）心臟超聲檢查：直接觀察心臟和大血管的形態(tài)結(jié)構(gòu)，還可以推算心臟的泵功能、收縮功能和舒張功能。如左室每搏排出量（SV ）、射血分?jǐn)?shù)（EF ）、左室短軸縮短率、左室局部收縮功能、左室舒張功能等。多普勒超聲心動(dòng)圖和運(yùn)動(dòng)超聲心動(dòng)圖則可進(jìn)一步記錄多普勒超聲頻譜和運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下的心臟形態(tài)改變。食道超聲了解心房?jī)?nèi)血栓形成。( 3 ）心導(dǎo)管檢查：可選擇性左心室造影、稀釋法測(cè)心臟功能。( 4 ) CT 和核磁共振檢查：可以清楚地觀察心臟的形態(tài)學(xué)改變。2 ．心肌缺血的檢查( l ）臨床癥狀：主要以是否出現(xiàn)心絞痛及其程度來判斷。( 2 ）心電圖表現(xiàn)：主要是觀察ST 段、T 波的形態(tài)和變化。其中ST 段的變化最為重要。在普通心電圖上，缺血型ST 段的變化可表現(xiàn)為水平型壓低、下斜型壓低、弓背型壓低、下陷型壓低等類型。通常缺血型ST 段的變化使用ST 段壓低、ST 段斜率和ST 段指數(shù)的方法進(jìn)行測(cè)量和計(jì)算。T 波的改變?cè)谂袛嘈募∪毖獣r(shí)的意義小于ST段的特征性改變。心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)在判斷心肌缺血時(shí)有重要價(jià)值。（3）心肌聲學(xué)造影及放射性核素檢查對(duì)了解心肌供血情況有更直觀的價(jià)值。（二）康復(fù)性損傷評(píng)定：可參考美國對(duì)心血管系統(tǒng)永久性損傷的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。1993 年美國醫(yī)學(xué)會(huì)制定了一項(xiàng)“永久性損傷評(píng)定指南”(Guides to the Evaluation of Permanent Impairment）。其中，對(duì)心血管系統(tǒng)永久性損傷的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)作了具體的規(guī)定：A、心血管疾病的損傷情況與運(yùn)動(dòng)能力有關(guān)。具體有圖表表示，這里不做具體陳述。B、各種常見心臟病的損傷分級(jí)，其中對(duì)心臟瓣膜疾病、冠心病、先天性心臟病、高血壓性心臟病、心肌病、心包疾患、心律失常等常見心臟疾病的心功能分級(jí)和占全身損傷的百分比都作了明確的闡述。C、代謝當(dāng)量（metabolite equivalents , METs ）是在運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中通過運(yùn)動(dòng)心肺功能儀直接測(cè)定耗氧量而計(jì)算出來的。由于耗氧量與體重有關(guān)，所以常用其絕對(duì)值表示：ml / kg min-1 。在安靜條件下，正常人每分鐘耗氧量為3.5 ml/ kg ，定為1MET（代謝當(dāng)量）。不同活動(dòng)狀態(tài)下的能量消耗為3.5 ml / kg 的倍數(shù)，即為其代謝當(dāng)量數(shù)METs。我們用代謝當(dāng)量表示康復(fù)運(yùn)動(dòng)方案中運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的大小和能量代謝的情況，并用來評(píng)定康復(fù)時(shí)的心臟功能水平及日常生活活動(dòng)能力（ADL ）水平，是一種公認(rèn)的客觀指標(biāo)。在沒有運(yùn)動(dòng)心肺功能儀情況下也常用最大心率作為指標(biāo)，年齡最大心率=220 一年齡，運(yùn)動(dòng)時(shí)的靶心率=170 （病情輕、體質(zhì)好者為180 ）一年齡。在運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中，除了使用上述的客觀指標(biāo)外，患者主觀的用力程度也是重要的指標(biāo)。常用Borg 自覺勞累分級(jí)（rating of perceived exertion , RPE ）進(jìn)行量化，如表所示 ： Borg自覺勞累分級(jí)分級(jí) 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20→RPE 非常非常輕 很輕松 輕度吃力 有點(diǎn)累 較累 很累 極累三，心臟康復(fù)功能評(píng)定—身體活動(dòng)能力的評(píng)定個(gè)體的活動(dòng)能力水平與心臟功能水平并不一定平行。身體活動(dòng)能力是用日常生活活動(dòng)能力（activities of daily living , ADL）來進(jìn)行評(píng)定的。在心臟康復(fù)中，常用各種日常生活活動(dòng)和職業(yè)活動(dòng)確定其所需的METs數(shù)并制成表格。下表 為普通日?；顒?dòng)的能量需求。活動(dòng)代謝當(dāng)量（METs）生活及家務(wù)活動(dòng)大便：臥位大便：坐位靠坐：獨(dú)立站：穿衣： 吃飯： 坐床邊：整理床鋪淋浴簡(jiǎn)單地清潔房間4.03.61.01.02.01.42.03.43.52.3作業(yè)治療性活動(dòng)：輕木工活，磨沙板，拋光，編織籃筐輕度機(jī)械性活動(dòng)2.52.3體育運(yùn)動(dòng)：步行1.6km/h步行2.4 km/h散步4.0 km/h步行5.0 km/h騎車(慢速)騎車(中速)交誼舞(慢) 排球(非競(jìng)賽性) 交誼舞(快) 羽毛球 有氧舞蹈 游泳(慢) 游泳(快) 跳繩 網(wǎng)球 乒乓球 1.5-2.02.0-2.53.03.43.55.72.92.95.55.56.04.57.012.06.04.5園藝勞動(dòng)：用水桶澆水挖掘種花、種菜用尖鎬挖土修剪樹枝2.01.52.12.32.8臨床上，先測(cè)定運(yùn)動(dòng)時(shí)的心臟功能容量―METs，從而較精確和定量地判斷體力活動(dòng)能力，并根據(jù)所得的METs數(shù)與表中活動(dòng)的能量需求對(duì)照，確定患者可以安全進(jìn)行的身體活動(dòng)。四，心臟康復(fù)功能評(píng)定－社會(huì)參與能力的評(píng)定能否恢復(fù)各種社會(huì)生活，是評(píng)定心臟康復(fù)后果的最重要的指標(biāo)?；颊吣芊窕丶要?dú)立生活？能否恢復(fù)與家人和朋友的正常交往活動(dòng)以及文化娛樂活動(dòng)？職業(yè)年齡的患者能否恢復(fù)職業(yè)活動(dòng)？能否恢復(fù)到患者感到滿意的社會(huì)角色之中？這就不僅要使患者提高心臟的工作容量以適應(yīng)社會(huì)環(huán)境的需要，而且也需要直接介入到患者的生活環(huán)境之中。主要的評(píng)定工具是患者的社會(huì)質(zhì)量（quality of life,QOL），特別是主觀定向的總體生活質(zhì)量（subjective-based QOL）和疾病相關(guān)的生活質(zhì)量(disease-related QOL)。廣泛采用SF-36,WHOQOL-100等量表。五，運(yùn)動(dòng)處方的制定一個(gè)完整的運(yùn)動(dòng)處方應(yīng)當(dāng)包括：l，運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)度：運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度過大，危險(xiǎn)性會(huì)增加；運(yùn)動(dòng)量過小，達(dá)不到使心臟功能改善的目的。恰當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)量應(yīng)當(dāng)是在最大心率的60％—85％或最大耗氧量的50％一75％，在有氧代謝區(qū)，自然步行是有氧代謝效率最高的方式。在沒有運(yùn)動(dòng)心肺功能設(shè)備條件下，最好是通過運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)確定該個(gè)體的實(shí)際最大心率（極限量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)或癥狀限制性運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的結(jié)果），再根據(jù)上述百分比計(jì)算出該個(gè)體的恰當(dāng)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度（心率指標(biāo)）。在實(shí)際操作中，要強(qiáng)調(diào)自覺勞累程度分級(jí)的作用，不可盲目按查表所得強(qiáng)制或鼓勵(lì)患者勉強(qiáng)追求心率“達(dá)標(biāo)”。關(guān)于用藥情況下運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的監(jiān)控策略，在調(diào)整藥物劑量時(shí)，應(yīng)相應(yīng)地改變靶心率。主觀用力計(jì)分（RPE）法和代謝當(dāng)量法，則不受血管活性藥物的影響。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度過大的標(biāo)志：運(yùn)動(dòng)中因呼吸急促而不能自由交談，大汗，面色蒼白，不能堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)，心悸。運(yùn)動(dòng)量過大的標(biāo)志：運(yùn)動(dòng)后次日早晨感覺疲勞，心率加快或者減慢，血壓異常，運(yùn)動(dòng)能力下降。2，每次運(yùn)動(dòng)的持續(xù)時(shí)間：運(yùn)動(dòng)的持續(xù)時(shí)間并不是越長(zhǎng)越好。研究證明：在達(dá)到最大耗氧量75% 時(shí)，只要20-30min 就可以達(dá)到最佳的效果。也就是說，達(dá)到個(gè)體最大心率80％時(shí)維持20-30 min 就足夠了。有研究表明：運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度適當(dāng)減小而持續(xù)時(shí)間適當(dāng)延長(zhǎng)也可以達(dá)到較好的心臟功能改善的效果。例如達(dá)到個(gè)體最大心率60 % ，維持45 -60 min可以取得同樣的康復(fù)效果。這種較低運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度而較長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間的運(yùn)動(dòng)方案，更易于為老年心臟病患者所接受。3，每周運(yùn)動(dòng)的頻度：每周只要堅(jiān)持3 一4 次就可以獲得滿意的效果。4，選擇的運(yùn)動(dòng)方式：運(yùn)動(dòng)方式的選擇，一定要個(gè)別對(duì)待并遵循興趣的原則。只有患者感興趣，才可能提高參與的積極性并堅(jiān)持實(shí)施預(yù)定的康復(fù)計(jì)劃。推薦采用的運(yùn)動(dòng)形式：耐力性運(yùn)動(dòng)，如徒步，騎自行車，慢跑，打排球(非競(jìng)賽性)。須謹(jǐn)慎采用的運(yùn)動(dòng)形式：滑雪（寒冷和高山），游泳（溫暖 循環(huán)負(fù)荷)，力量性運(yùn)動(dòng)（升高血壓）。5，監(jiān)測(cè)的手段：對(duì)中、低危層的患者來說，即使在AMI 急性期內(nèi)，也不需要連續(xù)監(jiān)測(cè)。中、低危層患者只有在提高運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和增加運(yùn)動(dòng)時(shí)間時(shí)才需要在康復(fù)機(jī)構(gòu)中進(jìn)行短時(shí)間的監(jiān)測(cè)，大多數(shù)時(shí)間里，他們只需要自我監(jiān)測(cè)（如數(shù)脈搏和評(píng)價(jià)自我勞累程度）。而高危層患者則需要在連續(xù)監(jiān)測(cè)下進(jìn)行康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。6，復(fù)查：包括變更運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、運(yùn)動(dòng)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)方式等?；颊咝枰娇祻?fù)醫(yī)生處復(fù)查。對(duì)高危層和中危層患者尤其要特別關(guān)照，以防患者自行變更康復(fù)程序?qū)е掳l(fā)生心臟意外和其他失誤。六，常見心臟疾病的康復(fù)醫(yī)療措施（一）、急性心肌梗死（AMI) 1，住院期的康復(fù)（急性期，Ⅰ期）AMI 急性期心臟康復(fù)的目的有三個(gè)：一是早期開始的身體活動(dòng)，保持現(xiàn)有的功能水平和防止“廢用”的出現(xiàn)，解除焦慮和抑郁，并安全地過渡到ADL 自理；二是評(píng)估心臟和整個(gè)身體對(duì)活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)的反應(yīng)；三是對(duì)患者和家屬進(jìn)行宣教和咨詢，為出院后的康復(fù)打好基礎(chǔ)。Ⅰ期心臟康復(fù)主要的措施( 1 ）早期的離床活動(dòng)1 ）適應(yīng)證：患者生命體征穩(wěn)定，安靜心率（≤110 次／min ) ，無明顯心絞痛，無心衰、嚴(yán)重心律失常和心原性休克，無嚴(yán)重合并癥。2 ）方法：一般主張應(yīng)用下述七步程序（略) 每個(gè)患者都必須個(gè)體化的對(duì)七步程序的每一步根據(jù)具體的反應(yīng)做某些調(diào)整。對(duì)病情不重的、無合并癥、且對(duì)程序的每一步都反應(yīng)良好的患者，每一步只需要1 一2 天，通常7 一10天即可出院。而對(duì)病情較重、有較多的合并癥，或?qū)Τ绦虻哪骋徊接挟惓７磻?yīng)時(shí)，應(yīng)將每一步或某一步延長(zhǎng)，直到不再出現(xiàn)異常反應(yīng)時(shí)，再向下一步進(jìn)行。對(duì)不穩(wěn)定性心絞痛、有嚴(yán)重的合并癥（如嚴(yán)重感染、糖尿病、血栓和栓塞癥、急性心包炎、呼吸功能或腎功能衰竭等）和并發(fā)癥（如嚴(yán)重心律失常、心原性休克、心衰等）時(shí)，應(yīng)禁忌或推遲到病情穩(wěn)定后再開始進(jìn)人程序。( 2 ）進(jìn)行心臟功能的評(píng)定—出院前的運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)：出院前運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)是評(píng)價(jià)心臟功能容量和進(jìn)行患者危險(xiǎn)性分層的重要基礎(chǔ)。一般運(yùn)動(dòng)負(fù)荷量是從低強(qiáng)度開始的。通常以心率≤120 次／min 或年齡標(biāo)準(zhǔn)化預(yù)期最大心率的60％一70％為運(yùn)動(dòng)終點(diǎn)。有條件的可使用代謝當(dāng)量，達(dá)到4 METs 為終點(diǎn)。( 3 ）進(jìn)行危險(xiǎn)性分層：分析出院前運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的結(jié)果，可以對(duì)患者出院后體力活動(dòng)的耐受水平和安全性進(jìn)行評(píng)估。同時(shí)也幫助查明引起異常反應(yīng)的原因，如心絞痛、心律失常、心室功能不全、心肌缺血等，從而對(duì)預(yù)后做出比較客觀的估計(jì)。這就是危險(xiǎn)性分層。下表是冠心病患者的危險(xiǎn)性分層標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)中危到高危層的患者，應(yīng)加強(qiáng)藥物治療，或建議進(jìn)行介人治療及搭橋手術(shù)，康復(fù)訓(xùn)練時(shí)要加強(qiáng)醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)。而對(duì)低危層患者，不過度限制職業(yè)性和娛樂性活動(dòng)，康復(fù)訓(xùn)練時(shí)主要靠自我監(jiān)護(hù)。危險(xiǎn)性分層低危層患者特點(diǎn)：住院時(shí)無臨床并發(fā)癥，無心肌缺血的證據(jù)，心臟功能容量≥7METs，左室功能正常（LVEF ≥50%），無嚴(yán)重室性心律失常。中危層：ST 段呈水平型或下斜型壓低≥2mm，冠狀動(dòng)脈核素心肌灌注顯像異常為可逆性的，左室功能中等或較佳（LVEF 35％一49% )， 有不穩(wěn)定性心絞痛發(fā)作。高危層：以前或新近心肌梗死波及左室≥35%，休息時(shí)LVEF < 35%，運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)時(shí)收縮壓下降或收縮壓上升≤10mmHg， 入院后缺血性胸痛持續(xù)或反復(fù)發(fā)作）≥24h，心臟功能容量＜5 METs，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)時(shí)伴有低血壓反應(yīng)或ST段下降＞1mm， 住院期間有充血性心力衰竭癥狀，在峰值心率≤135次/min 時(shí)ST段壓低≥2mm，嚴(yán)重異常的室性心律失常。( 5 ）制定出院后家庭康復(fù)計(jì)劃：出院前應(yīng)制定完整的家庭康復(fù)計(jì)劃，以實(shí)施在家中的Ⅱ期康復(fù)。內(nèi)容應(yīng)包括：l 了解患者及其家屬對(duì)冠心?。ㄌ貏e是心肌梗死）的認(rèn)識(shí)和了解程度及回家后處理的要點(diǎn)； 如何變更患者和家庭的生活方式，祛除或減輕危險(xiǎn)因素的影響；l 減輕患者的恐懼、焦慮和抑郁狀態(tài)，使之樹立重新恢復(fù)正常生活的信心；l 詳細(xì)介紹Ⅱ期康復(fù)的運(yùn)動(dòng)處方：訓(xùn)練的運(yùn)動(dòng)量（以自我監(jiān)測(cè)的心率為指標(biāo)）、每日訓(xùn)練的運(yùn)動(dòng)時(shí)間、每周訓(xùn)練的頻度以及運(yùn)動(dòng)的方式、方法等。交待回家后如何進(jìn)行一般的身體活動(dòng)，如何減少能量的消耗，如何在活動(dòng)中進(jìn)行自我監(jiān)護(hù)，萬一發(fā)生緊急情況時(shí)如何處理等；l 教會(huì)家屬掌握心肺復(fù)蘇技術(shù)；l 強(qiáng)調(diào)在家中堅(jiān)持Ⅱ期康復(fù)訓(xùn)練的重要性，向患者和家屬交代注意事項(xiàng)。 2, 家庭中的心臟康復(fù)（亞急性期，Ⅱ期）AMI 亞急性期的康復(fù)目的有四個(gè)：一是防止心臟功能衰退，保持和進(jìn)一步改善出院時(shí)的心臟功能水平；二是從日常生活自理逐步過渡到恢復(fù)正常的社會(huì)生活；三是在出院前運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的基礎(chǔ)上，按運(yùn)動(dòng)處方從低水平的體力訓(xùn)練開始，使體力（心臟功能容量）恢復(fù)到病前的水平。四是獲得心理的恢復(fù)，克服“重病”和“殘疾”的心態(tài)，并針對(duì)自己的危險(xiǎn)因素改變生活方式。Ⅱ期康復(fù)的適應(yīng)證是臨床病情穩(wěn)定，出院時(shí)的心臟功能容量＞3METs。Ⅱ期心臟康復(fù)主要的措施：（l）最初的適應(yīng)：在回家的前1-2 周內(nèi)，患者保持出院前相同的運(yùn)動(dòng)水平。當(dāng)患者確認(rèn)自己沒有任何不適并已習(xí)慣每日的身體活動(dòng)量后，再慢慢逐步增加活動(dòng)內(nèi)容、延長(zhǎng)活動(dòng)時(shí)間和增加活動(dòng)的頻率?；颊弑仨毷褂米晕冶O(jiān)測(cè)方法（包括自測(cè)心率和自我感覺用力程度）對(duì)自己每日的康復(fù)訓(xùn)練結(jié)果做出判斷。最初的適應(yīng)可能需要2 一4 周時(shí)間。（2）進(jìn)人正規(guī)的康復(fù)訓(xùn)練：正規(guī)的康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)當(dāng)按運(yùn)動(dòng)處方進(jìn)行，在運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度上應(yīng)逐步達(dá)到最大耗氧量的50％一80％或年齡預(yù)期最大心率的60％一85%；在運(yùn)動(dòng)時(shí)間上應(yīng)逐漸達(dá)到10 一15min；在運(yùn)動(dòng)頻度上應(yīng)逐步達(dá)到3 一4次/周。在這個(gè)階段中，心臟功能容量由出院時(shí)的3 一4 METs ，逐步增加到6 一7 METs左右。對(duì)于運(yùn)動(dòng)中沒有什么異常表現(xiàn)的低危層患者，可以通過自我監(jiān)護(hù)穩(wěn)步提高運(yùn)動(dòng)量；但對(duì)于中、高危層患者或在運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)較明顯異常者，則應(yīng)到醫(yī)院康復(fù)門診進(jìn)行監(jiān)護(hù)下的康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。Ⅱ期心臟康復(fù)需要6 一12 周。（3）進(jìn)行運(yùn)動(dòng)耐受性運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)：Ⅱ期心臟康復(fù)結(jié)束時(shí)，應(yīng)到醫(yī)院進(jìn)行次極限量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。如果患者可以達(dá)到6 一7 METs，或預(yù)期的靶心率，則可以恢復(fù)一般的體力活動(dòng)和職業(yè)活動(dòng)，也可以恢復(fù)性生活。（4）主動(dòng)地控制危險(xiǎn)因素：對(duì)冠心病人及其家屬進(jìn)行宣教和咨詢，并使患者主動(dòng)改變不良生活方式，是康復(fù)的重要內(nèi)容。如堅(jiān)持用藥控制血壓，合理飲食控制糖尿病，戒煙，控制體重，限制脂肪、膽固醇和鈉鹽的攝人，適當(dāng)?shù)捏w力活動(dòng)和文體活動(dòng)，改善性格，勞逸結(jié)合等。還要再次對(duì)患者及其家屬講解回家后可能發(fā)生的疾病惡化和運(yùn)動(dòng)造成的嚴(yán)重反應(yīng)的主要表現(xiàn)，以及處理的方法。3, 高水平的心臟康復(fù)（恢復(fù)期，Ⅲ期）AMI 恢復(fù)期心臟康復(fù)的目的有三：一是制訂一個(gè)強(qiáng)化的、高水平的、個(gè)體化的康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練計(jì)劃，使患者的心臟功能發(fā)揮出最大的潛力；二是進(jìn)一步改善患者的心理狀態(tài)和主動(dòng)地控制危險(xiǎn)因素，保持良好的生活方式；三是最大限度地提高患者生活質(zhì)量。要強(qiáng)調(diào)個(gè)體化考慮。Ⅲ期心臟康復(fù)的措施如下。（1）患者的評(píng)估：充分了解患者病前的健康情況、生活習(xí)慣，在Ⅰ期和Ⅱ期心臟康復(fù)中實(shí)施的運(yùn)動(dòng)的類型、強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間及頻度，愛好或厭惡哪些運(yùn)動(dòng)，喜歡參與什么文體活動(dòng)，職業(yè)情況，家庭的支持情況等，對(duì)患者參與Ⅲ期康復(fù)程序的可能性進(jìn)行評(píng)估。其次，患者本人對(duì)自身疾病的認(rèn)識(shí)和理解程度，特別是對(duì)危險(xiǎn)因素的了解程度，對(duì)運(yùn)動(dòng)性康復(fù)訓(xùn)練的相信程度，都是能否堅(jiān)持Ⅲ期康復(fù)訓(xùn)練的關(guān)鍵因素。（2）制訂可以堅(jiān)持的高強(qiáng)度康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃：傳統(tǒng)的Ⅲ期康復(fù)處方要求達(dá)到最大耗氧量的80 ％或最大年齡預(yù)期心率的85 % ，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)（一般應(yīng)超過30 min ) ，每周頻度也較大（一般每周五次），是一種高強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。但目前的研究表明：低于極限量甚至次極限量的中等強(qiáng)度的康復(fù)訓(xùn)練（達(dá)到最大耗氧量的50一80％或最大年齡預(yù)期心率的60％一85 % ，持續(xù)時(shí)間10 一15 min ) ，只要長(zhǎng)期堅(jiān)持，也可以取得較好的功能恢復(fù)效果。高水平的Ⅲ期心臟康復(fù)可能需要6 一12 個(gè)月的時(shí)間。（3）進(jìn)行極限量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)：經(jīng)過較長(zhǎng)時(shí)間Ⅲ期高水平的康復(fù)，大部分患者的心臟功能可望超過病前的水平。這是因?yàn)榇蠖鄶?shù)患者病前并沒有系統(tǒng)地訓(xùn)練過，甚至很少參加體力或運(yùn)動(dòng)性活動(dòng)。系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練不僅改善心臟和冠狀動(dòng)脈本身的狀態(tài)，而且提高了整個(gè)身體的健康水平。（4）健康教育：要求患者及其家屬終生注意控制危險(xiǎn)因素，改變不良生活習(xí)慣，保持良好的生活方式，積極地預(yù)防再發(fā)。宣教、咨詢可以使患者和家屬積極地參與到自己心臟病的管理之中，易于遵從康復(fù)計(jì)劃的安排，堅(jiān)持康復(fù)訓(xùn)練的實(shí)施。4, 康復(fù)的安全性和預(yù)后大量的研究表明：AMI 后早期的康復(fù)性活動(dòng)和完成早期康復(fù)程序后的低水平運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)是相當(dāng)安全的。已經(jīng)證明在醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)下的運(yùn)動(dòng)和運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，死亡率僅為0.05 ‰---0.1‰，并不比對(duì)照組高。對(duì)心臟病患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)時(shí)，仍要保持高度警惕，必須熟記運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的禁忌證、終止運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的指征，掌握突發(fā)心臟意外疾病的處理方法，以確保心臟康復(fù)的安全。（二）慢性冠心病的康復(fù)處理慢性冠心病患者及其家屬往往顧慮活動(dòng)會(huì)增加急性發(fā)作或心肌梗死，而采取減少活動(dòng)的被動(dòng)靜養(yǎng)的生活方式。大量研究已經(jīng)證實(shí)，恰當(dāng)?shù)纳眢w活動(dòng)可以減低慢性冠心病的病死率和猝死率。而且，心臟康復(fù)性活動(dòng)可以明顯改善患者的癥狀，減少疲勞感，減少心絞痛的發(fā)作，患者較少焦慮和抑郁，體力活動(dòng)容量加大，患者主觀感覺的生活質(zhì)量明顯提高。加上危險(xiǎn)因素的控制和主動(dòng)改變不良生活方式，常會(huì)使慢性冠心病患者得到很大的受益。慢性冠心病的康復(fù)方法，可參考AMI 的康復(fù)方案。但要強(qiáng)調(diào)個(gè)體化、循序漸進(jìn)、堅(jiān)持系統(tǒng)性和長(zhǎng)期性，并特別注意興趣性，使患者能長(zhǎng)期遵從醫(yī)生的運(yùn)動(dòng)處方堅(jiān)持下去。1, 個(gè)體化原則：根據(jù)每個(gè)人的具體情況確定康復(fù)運(yùn)動(dòng)的運(yùn)動(dòng)量、每次運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間、每周運(yùn)動(dòng)次數(shù)以及采取的運(yùn)動(dòng)方式。單純根據(jù)書上圖表的數(shù)值或根據(jù)公式計(jì)算的數(shù)值來確定運(yùn)動(dòng)量，不經(jīng)過個(gè)體化的運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)檢查驗(yàn)證和不考慮患者自覺的疲勞程度，都可能增加嚴(yán)重后果的出現(xiàn)。但是，過小的運(yùn)動(dòng)量往往難于改善心臟的功能。較大的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度但較短的運(yùn)動(dòng)時(shí)間與較小的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度但較長(zhǎng)的運(yùn)動(dòng)時(shí)間所產(chǎn)生的運(yùn)動(dòng)量基本是一樣的，患者自我感覺的疲勞程度可以相差不多，因此康復(fù)的效果也基本是一樣的。2,循序漸進(jìn)：一是患者需要逐漸熟悉和掌握某一運(yùn)動(dòng)的技巧；二是運(yùn)動(dòng)量、運(yùn)動(dòng)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)頻度、運(yùn)動(dòng)方式等也必須通過一個(gè)逐漸調(diào)整和增加的過程。在什么時(shí)間做什么樣的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，需要相當(dāng)?shù)闹R(shí)和經(jīng)驗(yàn)。3,系統(tǒng)地堅(jiān)持：經(jīng)過多年的研究，已經(jīng)制定出一些成功的心臟康復(fù)方案。多數(shù)是需要長(zhǎng)期堅(jiān)持的康復(fù)性運(yùn)動(dòng)和健康行為的建立。沒有系統(tǒng)的、堅(jiān)持不斷的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，就不會(huì)有不斷積累的功能改善。4，興趣原則：患者的興趣可以增加患者的參與積極性。群體的活動(dòng)是一種較好的方式，加上醫(yī)務(wù)人員正確的鼓勵(lì)，常會(huì)使患者在愉快而比較興奮的狀態(tài)下，不知不覺地完成既定的康復(fù)計(jì)劃。七 社區(qū)醫(yī)療單位對(duì)心臟疾病康復(fù)訓(xùn)練的建檔監(jiān)管目前，城市社區(qū)醫(yī)療和農(nóng)村衛(wèi)生室、衛(wèi)生院已經(jīng)健全，與地方各級(jí)醫(yī)院及全國中心醫(yī)療單位的合作基礎(chǔ)已經(jīng)形成，在全國范圍內(nèi)成立由己的選擇康復(fù)訓(xùn)練監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)在不久的將來一定可以實(shí)現(xiàn)。其中城市社區(qū)醫(yī)療和農(nóng)村衛(wèi)生室、衛(wèi)生院承擔(dān)著最基礎(chǔ)最繁瑣的建檔、組織、監(jiān)督落實(shí)、反饋?zhàn)稍兗敖】到逃裙ぷ?，因而顯得尤為重要。根據(jù)西方國家的經(jīng)驗(yàn)，全國范圍統(tǒng)一、規(guī)范的康復(fù)訓(xùn)練監(jiān)控有賴于三個(gè)方面的準(zhǔn)備： （一）廣泛的宣傳教育和培訓(xùn)，儲(chǔ)備一定數(shù)量的管理、醫(yī)療、心理疏導(dǎo)、體能訓(xùn)練、營(yíng)養(yǎng)調(diào)配等方面的人才。（二）在各種媒體對(duì)心臟康復(fù)訓(xùn)練的意義進(jìn)行持久的、多種形式的宣傳，使得人人懂康復(fù)，個(gè)個(gè)想康復(fù)，家家要康復(fù)，處處能康復(fù)。（三）通過各種途徑爭(zhēng)取國家和地方政府對(duì)心臟康復(fù)訓(xùn)練的財(cái)政投入，因?yàn)樾呐K康復(fù)訓(xùn)練可以大大減少藥物資源的使用，減少致殘率及延長(zhǎng)人均壽命、提高生活質(zhì)量，延長(zhǎng)勞動(dòng)力使用效率和使用時(shí)程，從長(zhǎng)遠(yuǎn)的觀點(diǎn)來看，可以這么說，加大心臟康復(fù)訓(xùn)練的投入是一件利國利民，增加民族凝聚力和自信心的偉大工程。