腰椎間孔鏡手術(shù)
摘要 經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)（PTED）是目前廣泛應(yīng)用于臨床的一種脊柱微創(chuàng)技術(shù)。因其具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量少、術(shù)后恢復(fù)快、住院時間短、并發(fā)癥少等優(yōu)點，一經(jīng)問世便得到了廣泛的認(rèn)可和快速的發(fā)展。目前已應(yīng)用于腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥、椎間盤感染、椎體轉(zhuǎn)移瘤、椎間盤囊腫等疾病的治療。隨著應(yīng)用研究的深入，該技術(shù)的適應(yīng)證、操作技巧、并發(fā)癥預(yù)防等問題也得到越來越多的關(guān)注。本文就目前經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)在脊柱外科的應(yīng)用進(jìn)展作一綜述。 正文duersi 傳統(tǒng)開放性手術(shù)在脊柱外科占據(jù)統(tǒng)治地位已有60多年的歷史［1］，因其能實現(xiàn)腰椎節(jié)段間的堅強固定，促進(jìn)腰椎融合，維持腰椎的承重，同時可以恢復(fù)腰椎間隙的高度而一度成為腰椎手術(shù)的“金標(biāo)準(zhǔn)”。但與此同時，也存在著手術(shù)創(chuàng)傷較大、術(shù)后恢復(fù)時間較長、手術(shù)并發(fā)癥多等缺點［2］。20世紀(jì)末期，隨著微創(chuàng)理念的廣泛推廣，在脊柱外科領(lǐng)域經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)（percutaneous transforaminal endoscopic discectomy，PTED）應(yīng)運而生。該技術(shù)只需約8～10 mm的皮膚切口便可以完成椎間孔的減壓、髓核的摘除等復(fù)雜工作，是目前為止創(chuàng)傷性最小的脊柱外科手術(shù)技術(shù)。近來年，隨著配套設(shè)備的改良與技術(shù)理論的完善，該技術(shù)獲得了越來越多臨床醫(yī)師的認(rèn)可。本文就經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)在脊柱外科的應(yīng)用作一綜述。 一、PTED技術(shù)的發(fā)明和發(fā)展 在PTED技術(shù)出現(xiàn)之前便有學(xué)者應(yīng)用椎間盤鏡、腹腔鏡及胸腔鏡等微創(chuàng)器械進(jìn)行脊柱微創(chuàng)手術(shù)的嘗試。1991年，Kambin等［2-3］開始嘗試在椎間孔入路下使用內(nèi)窺鏡或關(guān)節(jié)鏡進(jìn)行手術(shù)。此后應(yīng)用PTED技術(shù)施行髓核摘除的微創(chuàng)理念和技術(shù)得到快速發(fā)展。1997年Yeung等［4-6］研制出了脊柱內(nèi)鏡手術(shù)系統(tǒng)(yeungendoscopic spine system，YESS），可經(jīng)由皮膚穿刺，通過椎間孔內(nèi)安全三角區(qū)直接進(jìn)入椎間盤內(nèi)，沿穿刺通路置入工作通道、內(nèi)鏡和微創(chuàng)器械，摘除椎間盤內(nèi)的髓核組織，進(jìn)而間接的達(dá)到椎管內(nèi)減壓的目的。但由于是間接減壓，YESS技術(shù)在治療腰椎間盤突出癥得到較為滿意療效的同時，對于髓核脫出、椎間盤突出伴側(cè)隱窩狹窄及腰椎管狹窄癥等疾病的治療并不理想［7-8］。針對以上問題，Hoogland等［9］在2003 年發(fā)表文章提出TESSYS（the transforaminal endoscopic surgical system）技術(shù)，即經(jīng)皮穿刺后通過椎間孔進(jìn)入椎管直接摘除突出的髓核，達(dá)到對神經(jīng)根的減壓目的。TESSYS技術(shù)的出現(xiàn)極大地擴展了椎間孔鏡技術(shù)的適用范圍，使其從單純治療腰椎間盤突出癥發(fā)展到現(xiàn)在腰椎管狹窄癥、椎間盤感染、椎體轉(zhuǎn)移瘤及椎間盤囊腫等疾病均可適用。YESS技術(shù)間接減壓，安全性高，但適應(yīng)證較為局限，TESSYS技術(shù)直接減壓，適用癥廣，但由于需要進(jìn)入椎管內(nèi)操作，手術(shù)風(fēng)險較高，學(xué)習(xí)曲線也相應(yīng)變長。兩種技術(shù)各有所長，均成為如今臨床醫(yī)師的常用技術(shù)。 二、PTED技術(shù)的優(yōu)點 相較于傳統(tǒng)開放性手術(shù)，PTED技術(shù)是一種精確直達(dá)病灶的完全微創(chuàng)的手術(shù)方式。該技術(shù)極大地避免了對椎旁肌肉、椎板、棘突及脊柱后方肌肉韌帶復(fù)合體等結(jié)構(gòu)不必要的破壞，對脊柱穩(wěn)定性影響小，術(shù)中出血極少，術(shù)后早期即可下床進(jìn)行功能鍛煉，大大縮短住院時間減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。另外該手術(shù)可在局部麻醉下進(jìn)行，手術(shù)全程患者處于清醒狀態(tài)能夠清楚的反映身體感覺，從而避免誤傷神經(jīng)等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。臨床研究表明，PTED技術(shù)與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比在手術(shù)創(chuàng)傷、住院時間、患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、手術(shù)并發(fā)癥等方面具有明顯優(yōu)勢［10］。 三、PTED技術(shù)的臨床應(yīng)用及療效 （一）腰椎間盤突出癥 PTED技術(shù)從問世之初便應(yīng)用于腰椎間盤突出癥的治療中。2002年Yeung等［11］對307例行PTED手術(shù)的患者進(jìn)行隨訪，術(shù)后1年結(jié)果顯示：患者滿意率為90.7%。2006年Lee等［12］對46個年齡在13到18歲之間的青少年腰椎間盤突出癥患者應(yīng)用PTED治療，術(shù)后2年隨訪顯示：患者平均VAS評分顯著下降，93.1%的患者手術(shù)效果優(yōu)良。2012年Ahn等［13］對2001到2009年間所收集到的9 821例行PTED治療的病例進(jìn)行回顧分析，認(rèn)為具有與影像學(xué)相符合的病變節(jié)段神經(jīng)功能障礙、伴或不伴腰痛、患肢直腿抬高試驗陽性的非鈣化型椎間盤突出癥患者，采用PTED可獲得滿意效果。對于特殊類型的腰椎間盤突出癥PTED也有應(yīng)用空間。2008年Hoogland等［14］對262例術(shù)后復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥患者行PTED治療，術(shù)后隨訪2年結(jié)果顯示手術(shù)效果滿意率達(dá)85.71%。2014年Liao等［15］，對15例極外側(cè)型腰椎間盤突出癥患者采用PTED治療后，發(fā)表文章認(rèn)為手術(shù)效果滿意。國內(nèi)吳小程等［16］對椎間孔鏡和椎間盤鏡（microendoscopic discectomy，MED）兩種術(shù)式進(jìn)行比較，認(rèn)為兩種微創(chuàng)術(shù)式治療腰椎間盤突出癥的短期療效均滿意，在嚴(yán)格選擇手術(shù)適應(yīng)證的情況下，椎間孔鏡具有切口小、出血少、創(chuàng)傷小和術(shù)后恢復(fù)快等微創(chuàng)優(yōu)勢，是一種安全有效的微創(chuàng)手術(shù)方法。 （二）腰椎管狹窄癥 腰椎管狹窄癥的特點為包括腰椎間盤突出、側(cè)隱窩狹窄及黃韌帶肥厚等在內(nèi)的椎管內(nèi)多方向或全方向的狹窄，造成對神經(jīng)根的壓迫。因而以往認(rèn)為微創(chuàng)手術(shù)不能一次性解決所有問題而不適用。但近年來的臨床研究表明PTED技術(shù)可通過髓核摘除、擴大神經(jīng)根管，從而解除神經(jīng)根壓迫，緩解癥狀。1996年Kambin 等［17］對40例側(cè)隱窩狹窄患者行PTED手術(shù)治療，手術(shù)滿意率可達(dá)82%。2003年Ahn等［18］報道12例單節(jié)段L5/S1椎間孔狹窄患者行PTED手術(shù)，術(shù)后隨訪顯示，癥狀改善率可達(dá)83%。國內(nèi)許勇等［19］對35例腰椎管狹窄癥患者行PTED治療后分析發(fā)現(xiàn)手術(shù)優(yōu)良率達(dá)88.6%，因而發(fā)表文章認(rèn)為經(jīng)皮行椎間孔擴大成形是治療腰椎管狹窄癥簡單，安全和有效的微創(chuàng)手術(shù)方式。2014年楊林等［20］對比研究了PTED技術(shù)與傳統(tǒng)開放手術(shù)在治療伴有骨質(zhì)疏松的腰椎管狹窄癥患者的療效及安全性，認(rèn)為與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，PTED技術(shù)治療伴有骨質(zhì)疏松的腰椎管狹窄癥的療效雖然沒有顯著差異，但是安全性更高，具有手術(shù)時間短、出血量少，并發(fā)癥少的優(yōu)點。 （三）椎間盤感染 椎間盤感染在臨床上比較少見，但具有較難治愈和容易復(fù)發(fā)等特點。然而隨著脊柱外科的發(fā)展，診療技術(shù)的提高，侵入性的操作增多，因而椎間盤炎也呈上升的趨勢。對于感染的外科治療方式為切開引流和病灶清除。以往對于椎間盤的嚴(yán)重感染大多采取開放手術(shù)的方式行病灶清除術(shù)［21］。2014年Iwata等［22］使用PTED技術(shù)治療4例真菌椎間盤感染，配合抗菌藥物應(yīng)用，術(shù)后隨訪2年余，結(jié)果顯示4例患者均獲成功。Iwata認(rèn)為PTED技術(shù)創(chuàng)傷小、療效肯定，是治療椎間盤感染的可選方案。 （四）椎體轉(zhuǎn)移瘤 椎體轉(zhuǎn)移瘤患者由于瘤體生長可能突入椎管，造成神經(jīng)根受壓出現(xiàn)神經(jīng)根性疼痛，以往大多通過開放手術(shù)切除瘤體。2012年Joo等［23］發(fā)表個案報道，對一例椎體轉(zhuǎn)移瘤患者行PTED手術(shù)減壓神經(jīng)根獲得成功。國內(nèi)王東等［24］應(yīng)用椎間孔鏡下射頻消融術(shù)治療18例椎旁骨轉(zhuǎn)移瘤患者，結(jié)果顯示手術(shù)時間118 min；術(shù)中出血量平均30.6 ml；術(shù)后切口均I期愈合。并發(fā)癥方面，術(shù)后僅1例患者并發(fā)肺炎，經(jīng)抗炎治療后緩解。術(shù)后1 d，1、2、4 w的VAS評分分別為（2.4±0.4）分、（2.6±0.6）分、（3.0±0.3）分、（2.8±0.7）分，與手術(shù)前比較差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義，因而認(rèn)為椎間孔鏡下轉(zhuǎn)移性腫瘤的射頻毀損手術(shù)切口小，出血少，對患者整體影響小，并發(fā)癥發(fā)生率低，短期內(nèi)患者疼痛緩解效果確切。 （五）椎間盤囊腫 發(fā)生于椎間盤的囊腫是一種少見的脊柱疾病，2001年日本學(xué)者Chiba等［25］將其命名為椎間盤囊腫（discal cyst）。國內(nèi)外文獻(xiàn)大多為個案報道。其臨床特點和病理特征尚不完全清楚。其治療手段大多為開放手術(shù)切除。2012年Ha等［26］對8例椎間盤囊腫患者行PTED治療，術(shù)后隨訪6個月，結(jié)果顯示7例患者癥狀明顯緩解且未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)性病灶，手術(shù)總體滿意率達(dá)87.5%。 四、PTED技術(shù)的并發(fā)癥 （一）椎間隙感染 據(jù)以往文獻(xiàn)報道，椎間隙感染是PTED術(shù)后最常見的并發(fā)癥，國內(nèi)外均有報道，其發(fā)生率可達(dá)0.1%～4%［13］，但仍明顯低于開放性手術(shù)［27］。腰椎術(shù)后的椎間隙感染發(fā)展快、癥狀明顯。可在術(shù)后幾天內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重的腰背部疼痛，嚴(yán)重影響患者生活［13］。在診斷方面，早期MRI有一定診斷意義［28-29］，但還應(yīng)與血沉、超敏C 反應(yīng)蛋白等實驗室指標(biāo)相結(jié)合才能提供較為可靠的診斷結(jié)果［30-31］。為了明確病因?qū)W診斷，可行椎間盤穿刺活檢，細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗。治療方案目前多數(shù)學(xué)者主張應(yīng)用敏感抗生素的同時嚴(yán)格制動。若效果不佳，應(yīng)及時行病灶清除及植骨融合手術(shù)［32］。 （二）神經(jīng)損傷導(dǎo)致術(shù)后感覺障礙 術(shù)后感覺遲鈍（Postoperative dysesthesia，POD），一般是由于術(shù)中對上位神經(jīng)根背根神經(jīng)節(jié)（dorsal root ganglion，DRG）的刺激，造成術(shù)后患肢比術(shù)前高一節(jié)段的神經(jīng)損害癥狀。有學(xué)者研究［33］指出，在PTED操作過程中，穿刺針、工作套管及其他手術(shù)器械的頻繁操作都可能造成背根神經(jīng)節(jié)的刺激，導(dǎo)致POD。Cho等［33］認(rèn)為，POD不會導(dǎo)致生命危險，但往往對手術(shù)效果有很大的影響。因此，避免POD的發(fā)生是PTED獲得成功的關(guān)鍵。針對POD的預(yù)防問題，2013年Choi等［34］發(fā)表文章認(rèn)為，術(shù)前在患者M(jìn)RI片上測量上位神經(jīng)根到關(guān)節(jié)突和椎體后緣的距離，術(shù)中穿刺時注意遠(yuǎn)離上位神經(jīng)根，以減少工作套管對上位神經(jīng)的直接刺激，預(yù)防POD的發(fā)生。 （三）腦脊液漏 腦脊液漏大多是由于術(shù)中手術(shù)器械的機械磨損和射頻的熱損傷造成，是開放手術(shù)的常見并發(fā)癥［35］，但在PTED中發(fā)生較少。但一旦發(fā)生容易造成背痛、腿麻伴隨頭痛和頸強直，甚至發(fā)生馬尾癥狀或者持續(xù)的運動功能的減弱等比較嚴(yán)重的后果［36］。Ahn等［36］研究認(rèn)為，內(nèi)鏡下若發(fā)生腦脊液漏由于視野及操作空間的限制，試圖在內(nèi)鏡下修復(fù)硬膜是不切實際的，大多應(yīng)及時轉(zhuǎn)為開放手術(shù)修補硬膜。 （四）減壓不徹底 以往文獻(xiàn)報道PTED的遠(yuǎn)期術(shù)后復(fù)發(fā)率可達(dá)3.35%～4.9%［37-38］，與傳統(tǒng)開放手術(shù)類似［39］。但有學(xué)者研究認(rèn)為PTED手術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)率高于傳統(tǒng)開放手術(shù)，其主要原因是由于 PTED 只是將退變突出的椎間盤組織去除，而椎間盤內(nèi)尚殘留大量髓核組織，且術(shù)后纖維環(huán)裂口瘢痕愈合處相對薄弱，殘留的椎間盤組織容易由纖維環(huán)和后縱韌帶薄弱處擠出［40］，術(shù)后癥狀緩解不明顯，常需二次手術(shù)治療。還有可能是髓核脫出游離移位或中央型椎間盤突出，造成術(shù)者判斷減壓程度困難或失?。?1］。為了防止此類問題，需要術(shù)中明確探查側(cè)隱窩，多角度完整摘除突出的椎間盤。 （五）血腫 PTED技術(shù)對患者的創(chuàng)傷極小，術(shù)中出血量也很少。因而術(shù)后發(fā)生血腫極為少見。Ahn等［42］2009年報道4例PTED術(shù)后發(fā)生腹膜后血腫的病例。所有患者術(shù)后均出現(xiàn)腹股溝疼痛的癥狀。其原因可能為穿刺及減壓操作中損傷神經(jīng)根腰動脈或其分支造成。Ahn認(rèn)為如果血腫大于500 ml就需要立即手術(shù)清除血腫。 （六）臟器損傷 以往文獻(xiàn)對PTED術(shù)后椎間盤炎的報道中懷疑術(shù)中穿刺時皮膚進(jìn)針點旁開太遠(yuǎn)，進(jìn)針方向太垂直時，穿刺針可能刺穿腹膜刺入腸道，污染椎間盤，而引起椎間盤炎［13，28］。也有學(xué)者報道［43］術(shù)中激光或咬鉗引起腸或輸尿管損傷。為防止此類并發(fā)癥的發(fā)生，應(yīng)在術(shù)中C型臂透視或CT引導(dǎo)下進(jìn)行侵入性操作，明確穿刺針等工具的位置，保證手術(shù)安全。 五、PTED技術(shù)的不足及展望 隨著科技的發(fā)展和臨床醫(yī)師們的不斷探索，PTED技術(shù)獲得了飛速的發(fā)展。在技術(shù)理論、應(yīng)用范圍及臨床療效等方面都有了較大的提高。但該技術(shù)在極大地減小手術(shù)創(chuàng)傷的同時，也受到手術(shù)視野局限的影響，無法達(dá)到椎管內(nèi)全方位的徹底的減壓目的，因而目前手術(shù)適應(yīng)癥方面還有很多局限［9］。另外，該術(shù)式要求術(shù)者具有較高的解剖知識水平及微創(chuàng)操作技巧，學(xué)習(xí)曲線較為陡峭［39］。而且該術(shù)式在操作時大多要求在術(shù)中C型臂X線透視或CT引導(dǎo)下進(jìn)行，頻繁透視所帶來輻射及術(shù)中污染風(fēng)險也不容忽視［44］。此外，經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)的長期療效，對術(shù)后腰椎的活動度、穩(wěn)定性的影響及術(shù)后臨近節(jié)段椎間盤退變等并發(fā)癥的發(fā)生率尚需多中心大樣本的后續(xù)研究。
孫建民 寧夏第三人民醫(yī)院 疼痛科
