麻醉，你發(fā)生術中知曉了嗎？
關于術中知曉 術中知曉早在乙醚麻醉應用于臨床后就開始關注了，1945年，Lancet雜志討論了肌松藥帶來的新問題—術中知曉；由于可能對患者身心造成極大地創(chuàng)傷，在發(fā)達國家很受到重視，翻閱各大麻醉權威書籍，發(fā)現(xiàn)對此問題系統(tǒng)闡述還是很少，這可能與發(fā)生率只有0.2%（不同手術相差很大），相關研究比較少有關。查閱相關知識，我試著簡練歸納這個問題。 什么是術中知曉 要形成術后的知曉必須要兩個條件，即術中的記憶和術后的回憶或覺醒狀態(tài)；術中的記憶分為外顯記憶和內(nèi)隱記憶，后者又稱無意識記憶，需要用催眠才能想起；回憶是指對麻醉中發(fā)生的事情保持清晰記憶（也就是對術中外顯記憶的提取），覺醒狀態(tài)可以理解成術中或術后對內(nèi)隱記憶的提取。 知曉的生理學和心理學基礎就是大腦的外顯記憶（貯存）和回憶（提?。┑娜^程。 由于當前的全麻基本上為復合式麻醉，即多種不同作用的藥物同時使用。鎮(zhèn)靜遺忘、鎮(zhèn)痛、肌肉松弛為主要的三個部分。如果出現(xiàn)術中知曉，意味著鎮(zhèn)靜遺忘作用消失，而肌松、鎮(zhèn)痛作用還可存在。在這樣的狀況下，患者可存在意識，可聽見周邊環(huán)境的聲音，但是無法控制肢體的任何運動，包括例如睜眼、咳嗽。同時，伴或者不伴有對疼痛的感知。 發(fā)生率 不同的手術不同的麻醉方式，發(fā)生率相差甚大，常規(guī)外科手術麻醉中知曉的綜合發(fā)生率為0.2%。 （1）使用肌松藥是不使用肌松患者發(fā)生率的2倍。 （2）強效吸入麻醉藥濃度>1%時報道的例數(shù)極少。 （3）丙泊酚復合芬太尼的全憑靜脈麻醉，知曉發(fā)生率為0.3%。 （4）心臟手術（1%）、全麻剖宮產(chǎn)（2%-12%）、顱腦手術和創(chuàng)傷手術是發(fā)生率最高的手術，創(chuàng)傷手術可達到11%-43%。 術中知曉的診斷 判定術中存在外顯記憶的最好方法是進行術后隨訪。病人剛恢復意識時進行隨訪，大多數(shù)病人此時處于嗜睡狀態(tài)，結(jié)果不可靠，通常認為術后24小時訪視較為合適。目前主要根據(jù)Brice和Moerman所提出的方法進行隨訪。 對所有病人都應詢問： ⑴你在手術室入睡前記起的最后一件事是什么？ ⑵你清醒后記起的第一件事是什么？ ⑶你能記起術中發(fā)生的任何事情嗎 ？ ⑷你做夢了嗎？ ⑸手術和麻醉中，你所記起的最不愉快的事是什么？ 經(jīng)過上述提問，病人能回憶起從麻醉誘導到麻醉結(jié)束意識恢復間發(fā)生的任何事情即可確定為外顯記憶，即發(fā)生術中知曉！ 關鍵是預防 對于術中知曉，預防應該是最重要的，也是我們麻醉醫(yī)師可以做到的。 Ghoneim在2000年提出過十項預防措施，此文結(jié)合看到的所有內(nèi)容，摘取并整合最適合臨床的幾條： （1）識別知曉發(fā)生率高的手術，提前告知患者發(fā)生術中知曉的可能性。 （2）檢查麻醉給藥系統(tǒng)，最好能監(jiān)測麻醉藥濃度。 已有多例報道，由于醚泄露或用盡導致患者知曉發(fā)生。 （3）使用具有順行性遺忘的術前用藥，術中需要淺麻醉時及時追加。 已知效果比較好的有苯二氮卓類和東莨菪堿。 （4）所有的手術室人員避免不恰當?shù)男υ?、討論其他病人或不相關的話題，不要評論患者。 研究發(fā)現(xiàn)術中發(fā)生意外情況或?qū)颊呱眢w的評論，術后患者可逐字地記憶。在足夠的麻醉深度下，聽覺認知過程可能仍然存在，不良印象或傷害性評論可被患者記住，如表現(xiàn)為外顯記憶，患者可能訴訟，引起醫(yī)療糾紛，如表現(xiàn)為內(nèi)隱記憶，可能導致心理創(chuàng)傷。 （5）盡可能少用或不用肌松藥。 追加肌松藥時，應先判斷麻醉深度是否足夠。 （6）麻醉深度監(jiān)測。 腦電雙頻指數(shù)（BIS）和聽覺誘發(fā)電位指數(shù)（AAI），兩者均能有效監(jiān)測麻醉深度。 有研究報道，臨床滿意的靜脈麻醉下，BIS維持在40-60之間，大腦處理聽信息的過程仍可發(fā)生，仍有內(nèi)隱記憶存在；吸入麻醉藥在BIS
