骨科

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎是影響人們運(yùn)動(dòng)能力，影響生活質(zhì)量的最常見(jiàn)的原因之一。一般從40多歲就開始出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)的退變，根據(jù)膝關(guān)節(jié)軟骨退變的程度，可將骨關(guān)節(jié)炎分為4期。1期骨關(guān)節(jié)炎，主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)的輕微疼痛、腫脹，X線表現(xiàn)基本正常，關(guān)節(jié)軟骨出現(xiàn)，這種情況一般進(jìn)行非手術(shù)治療，效果較好。包括減少活動(dòng)、理療和藥物治療，主要是NSAIDs消炎鎮(zhèn)痛藥。2期骨關(guān)節(jié)炎，主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)性疼痛、腫脹、活動(dòng)范圍減小。X線表現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙狹窄、或出現(xiàn)早期退變，關(guān)節(jié)軟骨出現(xiàn)纖維化。這種情況可進(jìn)行非手術(shù)治療，如果病程較長(zhǎng)或反復(fù)發(fā)作的，可進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡下清理，效果很好。3期骨關(guān)節(jié)炎，主要表現(xiàn)除了上述2期的癥狀外，還經(jīng)常有卡的感覺(jué)或關(guān)節(jié)絞鎖。X線表現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙狹窄、骨贅形成，有的出現(xiàn)內(nèi)翻畸形，即俗稱的羅圈腿。關(guān)節(jié)軟骨出現(xiàn)大的裂縫或剝脫。一般進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡下清理效果較好。4期骨關(guān)節(jié)炎，主要表現(xiàn)為休息痛、畸形，活動(dòng)受限。X線表現(xiàn)除了上述現(xiàn)象外，主要為軟骨完全磨損，骨與骨相接觸，骨質(zhì)呈象牙化。這是膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎終末期的表現(xiàn)，只能進(jìn)行人工膝關(guān)節(jié)置換。但是對(duì)于早期骨關(guān)節(jié)炎，如果合并有髕骨半脫位或髕骨傾斜，或內(nèi)翻畸形等，最好通過(guò)手術(shù)進(jìn)行矯正，這樣可延緩關(guān)節(jié)軟骨的快速退變。

臨床表現(xiàn) 隨著社會(huì)的老齡化，骨質(zhì)疏松癥及由此引發(fā)的股骨頸骨折的發(fā)生率逐漸升高，臨床上一般將大于60歲者的骨折看作老年股骨頸骨折。老年股骨頸骨折患者，往往伴有多種并發(fā)癥，如高血壓、心臟病、腦血管病、糖尿病。此類病人如不及時(shí)治療，就不能迅速的盡可能的恢復(fù)術(shù)前的活動(dòng)狀態(tài)，由于骨折患髖疼痛，腫脹畸形，不能活動(dòng)，長(zhǎng)期的臥床將使患者的一般健康狀況迅速惡化，合并墜積性肺炎、褥瘡、深靜脈炎及肺栓塞、泌尿系統(tǒng)感染等嚴(yán)重并發(fā)癥乃至死亡。骨折成為此類患者健康狀況惡化的一個(gè)轉(zhuǎn)折點(diǎn)。診斷一般具有骨折典型的疼痛，下肢縮短外旋畸形，髖關(guān)節(jié)功能障礙，但嵌插型股骨頸骨折上述表現(xiàn)不典型，臨床上導(dǎo)致漏診。X片：需攝正側(cè)位片，基本可以明確診斷和骨折分型。CT：如X片不能明確診斷，可加做CT。MRI：可輔助診斷。治療一 非手術(shù)治療對(duì)于老年人的股骨頸骨折，治療的目標(biāo)是消除疼痛，早期活動(dòng)，減少臥床所致的各種并發(fā)癥，改善生活治療，降低病死率。其中早期無(wú)痛活動(dòng)是關(guān)鍵，因此除非患者存在手術(shù)禁忌癥。原則上不主張臥床牽引保守治療。二 手術(shù)治療在身體狀況容許的情況下，盡可能的采用外科治療是達(dá)到消除疼痛，早期活動(dòng)的有效方法。研究證實(shí)，手術(shù)治療較非手術(shù)治療可大大的增加患者的生存時(shí)間和生存治療。即使對(duì)骨折前就不能行走的患者，手術(shù)治療也可減輕痛苦、方便護(hù)理。外科治療包括內(nèi)固定、人工股骨頭置換和全髖置換。方法的選擇取決于患者年齡、骨折類型、骨的質(zhì)量、健康狀況、活動(dòng)水平等因素。1.內(nèi)固定無(wú)移位的股骨頸骨折(gardenⅠ，Ⅱ)可采用內(nèi)固定治療，多用三枚空心螺紋釘固定。內(nèi)固定具有手術(shù)出血少、時(shí)間短、感染發(fā)生率低及價(jià)格便宜的優(yōu)點(diǎn)。然而，內(nèi)固定治療存在骨折不愈合、股骨頭壞死及再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。2.髖關(guān)節(jié)置換術(shù)有移位的股骨頸骨折（gardenⅢ，Ⅳ），應(yīng)首選進(jìn)行髖關(guān)節(jié)置換。手術(shù)方法分為人工雙極股骨頭置換術(shù)，人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。1）人工雙極股骨頭置換術(shù) 一般來(lái)說(shuō)，年齡特別大期望壽命較短，全身健康狀況較差，合并癥多，肌肉力量弱尤其是有腦血管病后遺癥，活動(dòng)要求較少，智力差頭腦不清晰，宜半髖置換。半髖置換手術(shù)創(chuàng)傷小，時(shí)間短、脫位率底，但假體使用壽命短約5年左右。2）人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù) 如患者一般情況好，可考慮行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。骨水泥全髖假體可提供良好的即時(shí)固定，容許患者早期負(fù)重，這一點(diǎn)對(duì)老年患者尤其重要。但假體使用壽命較非骨水泥假體短。適用于骨質(zhì)疏松患者。非骨水泥假體在骨質(zhì)量良好時(shí)骨組織可長(zhǎng)入假體表面的微孔以獲得良好的固定。對(duì)年齡較小、骨質(zhì)疏松不明顯、預(yù)期壽命較長(zhǎng)者可用非骨水泥固定，或者髖臼側(cè)非骨水泥固定而股骨柄骨水泥固定。同時(shí)強(qiáng)調(diào)的是對(duì)于老年人股骨頸骨折，不僅需要外科治療骨折本身，也應(yīng)對(duì)其原發(fā)病骨質(zhì)疏松進(jìn)行治療，以減低骨吸收，增加骨形成，改善骨質(zhì)量。減少再骨折或其他部位的骨折。有調(diào)查顯示88%的患者在治療股骨頸骨折時(shí)，未做過(guò)任何原發(fā)病骨質(zhì)疏松的治療。這些治療包括使用鈣劑、維生素D、降鈣素等。

前交叉韌帶損傷是膝關(guān)節(jié)常見(jiàn)的運(yùn)動(dòng)損傷，高危運(yùn)動(dòng)有籃球、滑雪、足球、橄欖球等，多見(jiàn)于愛(ài)好運(yùn)動(dòng)的青少年。 急性前交叉韌帶損傷常見(jiàn)于運(yùn)動(dòng)過(guò)程中的起跳落地時(shí)膝關(guān)節(jié)扭傷，有時(shí)手上時(shí)會(huì)感到關(guān)節(jié)出現(xiàn)錯(cuò)動(dòng)感，由于韌帶的損傷常常會(huì)伴隨關(guān)節(jié)內(nèi)出血，因此會(huì)出現(xiàn)明顯的關(guān)節(jié)腫脹，影響關(guān)節(jié)活動(dòng)和行走。同時(shí)，前交叉韌帶損傷還可能伴有半月板和/或內(nèi)側(cè)副韌帶損傷，因此，早期的診斷和治療是很重要的。 前交叉韌帶斷裂后，典型的癥狀是膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，出現(xiàn)錯(cuò)動(dòng)感，尤其是在做急轉(zhuǎn)或急停動(dòng)作時(shí)，對(duì)于時(shí)間很長(zhǎng)的前交叉韌帶斷裂，可能還會(huì)由于半月板撕裂而出現(xiàn)關(guān)節(jié)別卡或者交鎖的癥狀。甚至在日常生活中的一些動(dòng)作如轉(zhuǎn)身都會(huì)出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)錯(cuò)動(dòng)的感覺(jué)。 對(duì)于急性的膝關(guān)節(jié)扭傷，如果關(guān)節(jié)腫脹明顯，疼痛，需要立即進(jìn)行冰敷，并且盡快到醫(yī)院診斷治療。目前醫(yī)院的檢查技術(shù)對(duì)于診斷前交叉韌帶損傷非常方便，膝關(guān)節(jié)核磁能夠清晰的看到前交叉韌帶，同時(shí)還可以觀察半月板、關(guān)節(jié)軟骨等損傷的情況。 前交叉韌帶損傷的患者如果繼續(xù)參加跳躍、扭轉(zhuǎn)的體育運(yùn)動(dòng)，膝關(guān)節(jié)反復(fù)出現(xiàn)不穩(wěn)定使得半月板和關(guān)節(jié)軟骨處于高危狀態(tài)。保守治療可以用于對(duì)體育運(yùn)動(dòng)的要求很少的、單純前交叉韌帶損傷的老年患者，它的目的是恢復(fù)大部分的日?；顒?dòng)，而無(wú)法滿足劇烈運(yùn)動(dòng)的要求。 以往的保守治療包括休息、冰敷、支具制動(dòng)等，新的保守治療則旨在康復(fù)?？祻?fù)的過(guò)程包括兩步：第一步的目的是消除炎癥反應(yīng)、恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)度和肌肉控制力。通常使用冰敷來(lái)減輕疼痛和腫脹，關(guān)節(jié)活動(dòng)度和髕骨活動(dòng)可以即刻開始，同時(shí)進(jìn)行肌肉力量訓(xùn)練以避免肌肉萎縮。一旦患者恢復(fù)正常步態(tài)即可開始第二步。第二步是強(qiáng)調(diào)腘繩肌和股四頭肌力量的訓(xùn)練，進(jìn)行開鏈和閉鏈的練習(xí)，從高頻率低強(qiáng)度到低頻率高強(qiáng)度。然后進(jìn)行平衡訓(xùn)練和本體感覺(jué)訓(xùn)練。 保守治療應(yīng)使用功能性支具，它可以為前交叉韌帶損傷的患者提供膝關(guān)節(jié)全方位的穩(wěn)定，并允許一定范圍內(nèi)的活動(dòng)。功能性支具的作用有二：一是提高本體感覺(jué)，二是避免再損傷。 目前，前交叉韌帶斷裂的經(jīng)典的手術(shù)治療方法是關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建手術(shù)?？梢允褂米泽w的或異體肌腱替代斷裂的前交叉韌帶。對(duì)于前交叉韌帶完全斷裂、合并半月板或其它韌帶損傷、參加高運(yùn)動(dòng)水平的體育運(yùn)動(dòng)、年輕患者應(yīng)當(dāng)考慮進(jìn)行手術(shù)治療。對(duì)于前交叉韌帶急性損傷手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇，醫(yī)生建議關(guān)節(jié)積液消失、關(guān)節(jié)活動(dòng)度和股四頭肌力恢復(fù)后即可手術(shù)。手術(shù)以后第2～3天就可以開始進(jìn)行直腿抬高等功能鍛煉，同時(shí)開始練習(xí)膝關(guān)節(jié)被動(dòng)屈伸活動(dòng)，4周在0°～90°范圍內(nèi)活動(dòng)，6～8周恢復(fù)至正常。手術(shù)后要佩戴支具6周進(jìn)行保護(hù)，患肢在支具保護(hù)下可以部分負(fù)重。當(dāng)恢復(fù)到能夠正常行走后可以開始進(jìn)行固定自行車、下肢肌肉力量恢復(fù)鍛煉。手術(shù)后3個(gè)月可以開始進(jìn)行跑步和跳躍的鍛煉，術(shù)后半年可以恢復(fù)簡(jiǎn)單的體育運(yùn)動(dòng)，術(shù)后一年基本可以恢復(fù)正常的體育活動(dòng)。