風濕免疫科

近期隨著我國首支新冠疫苗被附條件批準上市以來，普通民眾對于自己是否適合接種新冠疫苗的關(guān)注度驟增，尤其是自身免疫性疾病（風濕?。┗颊咦鳛樘厥馊后w能否注射新冠疫苗更愈是備受關(guān)注。更令人摸不到頭腦的是，不僅患者把握不好自己是否符合接種條件，就連我們風濕病大夫針對風濕病患者能否接種也存在不同、甚至相互矛盾的觀點，那我們今天就給大家理性分析一下這件事情。 我們先來看一下我國新冠疫苗接種的國家策略。目前，我國針對新冠疫苗接種采取的是“兩步走”的策略，第一步則是對“重點人群”進行接種；第二步則是逐步放開目標人群，使之形成“全民免疫”的免疫屏障。那么，所謂的“重點人群”主要包括從事進口冷鏈、口岸檢疫、船舶引航、航空空勤、生鮮市場、公共交通、醫(yī)療疾控等感染風險比較高的行業(yè)人員；以及前往中高風險國家或者地區(qū)工作、學習等人員。 其次，明確一下我國目前上市的國藥集團中國生物的新冠疫苗屬于滅活疫苗。滅活疫苗是一種傳統(tǒng)疫苗研制方式，有百余年的使用歷史。目前使用較多的流感疫苗、狂犬疫苗均屬于滅活疫苗，其安全性和有效性已經(jīng)得到了充分的驗證。接下來我們來看一下官方的新冠疫苗接種的禁忌癥（見下表），其中“自身免疫疾病”榜上有名。那么問題來了，風濕病患者就真的不能接種新冠疫苗嗎？ 我們在回答這個問題之前先來看一下風濕病患者針對其他已成熟疫苗的接種推薦。個人認為應該從2個方面來分析，第一是疫苗接種對疾病本身的影響：通常來說新發(fā)或復發(fā)風濕性疾病活動期的患者在一定程度上容易受到接種疫苗的影響，病情穩(wěn)定期接種疫苗往往對風濕病病情影響相對?。坏诙强癸L濕藥物使用對疫苗接種獲益方面的影響：根據(jù)2019年最新的歐洲抗風濕病聯(lián)盟更新的有關(guān)成人風濕病患者疫苗接種推薦意見，提示風濕病患者在使用激素或改善病情抗風濕藥物（DMARDs）時也推薦接種滅活疫苗，對于部分減毒活疫苗則需要風濕科大夫評估后謹慎接種?？偨Y(jié)來說，推薦風濕病患者在病情穩(wěn)定期接種滅活疫苗，有條件推薦接種減毒疫苗。 值得參考的是，文章中對于風濕病患者“高級別”免疫抑制狀態(tài)的界定給出了明確的定義：既強的松20mg/天連續(xù)使用≥2周或強的松2mg/kg/天，等同于甲氨蝶呤（MTX）≥0.4mg/kg/天或硫唑嘌呤（AZA）≥3mg/kg/天。當然對于風濕病患者來說，正在使用生物DMARDs（包括靶向TNF-α、IL-6、IL-17A、CTLA4、IL-1β以及B細胞靶向的生物制劑）或靶向合成DMARDs（托法替布）也屬于“高級別”免疫抑制狀態(tài)。低于上述藥物使用劑量，且同時未使用生物或靶向合成DMARDs的風濕病患者屬于“低級別”免疫抑制狀態(tài)。需要指出的是，針對來氟米特、艾拉莫德、硫酸羥氯喹、霉酚酸酯、環(huán)磷酰胺以及鈣調(diào)磷酸酶抑制劑本文并未給出相應的屬于“低級別”免疫抑制狀態(tài)的劑量使用范圍。 最后基于上述的背景知識，以及對我國新冠疫苗的有限了解，現(xiàn)對風濕病患者接種新冠疫苗給出如下分層建議： ①處于疾病活動期（包括新發(fā)或復發(fā)）的風濕病患者不推薦接種新冠疫苗； ②“高級別”免疫抑制狀態(tài)風濕病患者不推薦接種新冠疫苗，但推薦符合疫苗接種條件的此部分患者的家庭成員積極接種新冠疫苗； ③屬于疫苗接種“重點人群”，病情穩(wěn)定且屬于“低級別”免疫抑制狀態(tài)的風濕病患者可接種新冠疫苗，但接種后應密切監(jiān)測疫苗接種后的機體狀態(tài)，推薦北京地區(qū)患者下載“首都疫苗服務”APP，在此記錄疫苗接種后的各種反應。如出現(xiàn)與風濕病活動相關(guān)的跡象，請及時?？凭驮\。 ④不屬于疫苗接種“重點人群”，病情穩(wěn)定且屬于“低級別”免疫抑制狀態(tài)的風濕病患者可考慮暫緩接種新冠疫苗，但推薦在此期間符合疫苗接種條件的此部分患者的家庭成員積極接種新冠疫苗。待疫苗數(shù)量充沛且上市后接種安全數(shù)據(jù)充分后，此部分患者不受此條建議限制，推薦接種新冠疫苗； ⑤屬于疫苗接種“重點人群”，病情穩(wěn)定但目前正在規(guī)律使用霉酚酸酯、環(huán)磷酰胺以及鈣調(diào)磷酸酶抑制劑的風濕病患者，應該咨詢醫(yī)生給予個體化的新冠疫苗接種建議 聲明：以上建議只針對成人風濕病患者，請兒童風濕病患者另行咨詢相應的風濕病專業(yè)人士。此建議只是基于個人對風濕病以及新冠疫苗知識的粗淺了解，僅為一家之言，尚缺乏大規(guī)模證據(jù)支持，如有不到之處敬請批評指正。參考文獻：1.Furer V, Rondaan C, Heijstek MW, Agmon-Levin N: 2019 update of EULARrecommendations for vaccination in adult patients with autoimmune inflammatoryrheumatic diseases. 2020, 79(1):39-52.2.Furer V, Rondaan C: Incidence and prevalence of vaccine preventable infectionsin adult patients with autoimmune inflammatory rheumatic diseases (AIIRD): asystemic literature review informing the 2019 update of the EULAR recommendtions for vaccination in adult patients with AIIRD. 2019, 5(2):e001041.3.Rondaan C, Furer V, Heijstek MW, Agmon-Levin N, Bijl M, Breedveld FC, D'Amelio R, Dougados M, Kapetanovic MC, van Laar JM, Ladefoged de Thurah A, Landewé R, Molto A: Efficacy, immunogenicity and safety of vaccination in adult patients with autoimmune inflammatory rheumatic diseases: a systematic literature review for the 2019 update of EULAR recommendations. 2019, 5(2):e001035