介入血管外科

20. 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高嗎，有哪些可能的并發(fā)癥？ 多項(xiàng)對比研究顯示，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)及創(chuàng)傷程度總體來說，明顯低于開顱手術(shù)。介入治療具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的特點(diǎn)，若術(shù)者技術(shù)上可以達(dá)到熟練操作的程度，對于可耐受麻醉的UIA患者，則可以首選介入治療。介入手術(shù)常見的并發(fā)癥為腦出血及腦梗塞。隨著神經(jīng)介入技巧和經(jīng)驗(yàn)的不斷積累以及介入材料( 支架、彈簧圈等) 不斷改進(jìn)，介入手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率總體呈下降趨勢。我國較成熟的神經(jīng)介入中心，對于中小型囊袋狀動(dòng)脈瘤，可將風(fēng)險(xiǎn)控制在3%以內(nèi)；研究顯示普通類型的的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤行密網(wǎng)支架治療，圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)可降低至1.2%；但對于巨大型顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、椎基底動(dòng)脈難治性動(dòng)脈瘤等特殊類型動(dòng)脈瘤的介入手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相對較高，但上述類型的動(dòng)脈瘤保守治療及外科開顱手術(shù)的方法，其風(fēng)險(xiǎn)要遠(yuǎn)高于介入手術(shù)。 21. 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤所使用的彈簧圈和支架等器材長期留在體內(nèi)，遠(yuǎn)期有什么危害嗎？可以做核磁、CT檢查或乘坐飛機(jī)嗎？ 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤所用的彈簧圈和支架材料一般為稀有金屬材質(zhì)（如鎳鈦合金、鈷鉻合金等），植入體內(nèi)后一般排異反應(yīng)較輕，而且支架植入術(shù)后服用抗血小板藥物及他汀類藥物，度過圍手術(shù)期支架內(nèi)血栓事件風(fēng)險(xiǎn)后，遠(yuǎn)期對人體無明顯其他危害。但少部分患者可出現(xiàn)遠(yuǎn)期支架內(nèi)再狹窄，因此需要患者加強(qiáng)隨訪。一般術(shù)后可以做核磁、CT檢查，術(shù)后滿3個(gè)月就可以乘坐飛機(jī)。 22. 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入術(shù)后需要吃什么藥物？如何進(jìn)行飲食調(diào)理？ 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者介入術(shù)后，根據(jù)具體手術(shù)類型決定是否吃藥。比如，單純彈簧圈裸栓的患者，術(shù)后一般不用服用雙抗藥物；支架輔助栓塞或密網(wǎng)支架、覆膜支架術(shù)后患者需要口服雙抗和他汀藥物，雙抗至少3-6個(gè)月，然后改為單抗治療，單抗時(shí)間酌情而定。

12. 哪些類型的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤需要進(jìn)行手術(shù)干預(yù)？ 破裂性顱內(nèi)動(dòng)脈瘤一般均需要急診手術(shù)治療，防治再次出血而致命。對于未破裂性動(dòng)脈瘤，我國專家共識及指南推薦：1、癥狀性未破裂動(dòng)脈瘤應(yīng)盡早手術(shù)治療，避免癥狀繼續(xù)加重破裂出血，未及生命；2、UIA患者合并控制不達(dá)標(biāo)的高血壓、吸煙無法戒斷、既往顱內(nèi)另一動(dòng)脈瘤破裂出血、多發(fā)動(dòng)脈瘤、合并多囊腎、動(dòng)脈瘤位于后循環(huán)或分叉部位、動(dòng)脈瘤不規(guī)則如有子囊或多分葉狀等情況，以上條件出現(xiàn)一條或多條，則動(dòng)脈瘤患者有接受積極治療的指征。3、隨訪過程中動(dòng)脈瘤發(fā)生增大，其破裂風(fēng)險(xiǎn)升高，應(yīng)積極治療; 隨訪過程患者焦慮抑郁情緒加重，可考慮治療。 13. 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的常用手術(shù)方式都有哪些？ 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的手術(shù)方式分為兩大類，即微創(chuàng)類型的介入手術(shù)和開顱手術(shù)。二十世紀(jì)九十年代之前，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的手術(shù)方式以開顱夾閉術(shù)為主要方式，九十年代后期尤其是進(jìn)入21世紀(jì)后，介入手術(shù)材料及技術(shù)出現(xiàn)突飛猛進(jìn)的快速發(fā)展，新的技術(shù)和產(chǎn)品層出不窮，治療的安全性和有效性不斷提高，再加上介入手術(shù)所特有的創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等明顯優(yōu)勢，目前對于大多數(shù)類型的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤來說，已經(jīng)取代開顱夾閉術(shù)，成為首選治療方式。 14. 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的外科手術(shù)和介入手術(shù)有什么區(qū)別？ 一般認(rèn)為，寬頸動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈瘤體發(fā)出分支血管、大腦中動(dòng)脈瘤或需要清除血腫的破裂性動(dòng)脈瘤等可考慮外科開顱治療。主要包括直接手術(shù)夾閉、血管旁路移植( 臨床上常稱為“搭橋術(shù)”)+閉塞術(shù)以及包裹術(shù)。ISUIA試驗(yàn)通過大樣本前瞻性隨訪對UIA的治療效果進(jìn)行評價(jià)，研究顯示，未破裂性動(dòng)脈瘤-UIA開顱夾閉手術(shù)的總死亡率為2.3% ( 44/1917)，術(shù)后1年時(shí)的致殘率12.1%( 231/1 917)，其中致殘的定義為1年隨訪的改良Rankin 量表(mRS) 評分＞2 分或存在認(rèn)知功能障礙。介入手術(shù)是通過股動(dòng)脈或橈動(dòng)脈穿刺置管，血管腔內(nèi)完成手術(shù)治療的微創(chuàng)方法。在過去的30年里，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的介入治療方法發(fā)生了巨大變化，從20世紀(jì)90年代電解脫彈簧圈到支架輔助彈簧圈栓塞治療，再到血流導(dǎo)向裝置(flow diverter，F(xiàn)D) 的使用，通過介入方式治療動(dòng)脈瘤的數(shù)量和比例越來越高，介入治療的安全性和有效性也得到了提高。 15. 哪些顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者適合外科手術(shù)和介入手術(shù)？ 一般認(rèn)為，寬頸動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈瘤體發(fā)出分支血管、大腦中動(dòng)脈瘤或需要清除血腫的破裂性動(dòng)脈瘤等可考慮外科開顱治療。介入治療 UIA 是通過有效阻擋進(jìn)入顱內(nèi)動(dòng)脈瘤內(nèi)的血流，達(dá)到預(yù)防動(dòng)脈瘤出血目的。隨著介入技巧和經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，以及介入材料( 支架、彈簧圈等) 不斷改進(jìn)，大部分顱內(nèi)動(dòng)脈瘤可以考慮進(jìn)行介入治療，尤其是對于開顱手術(shù)難度大、高危因素多或后循環(huán)動(dòng)脈瘤、高齡、手術(shù)耐受程度低( 如肝腎功能不全等) 或存在開顱手術(shù)禁忌證的動(dòng)脈瘤患者等。通常認(rèn)為，患者可以耐受麻醉且術(shù)者技術(shù)上有保障時(shí)，患者均可以接受介入治療。 16. 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入手術(shù)作為微創(chuàng)手術(shù)，傷口一般在哪個(gè)部位？一般術(shù)后多長時(shí)間可以下地，幾天可以出院？ 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的介入手術(shù)一般選擇腹股溝部位股動(dòng)脈作為穿刺傷口，為2-3mm左右微侵襲傷口，無需縫合及拆線。未破裂性動(dòng)脈瘤介入手術(shù)患者，一般術(shù)后20-24小時(shí)即可下地獨(dú)立進(jìn)行自由活動(dòng)，大多數(shù)患者術(shù)后2天即可出院。相比于開顱手術(shù)，體現(xiàn)出了明顯的微創(chuàng)優(yōu)勢。創(chuàng)傷小，風(fēng)險(xiǎn)低，恢復(fù)快。

8. 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤都有哪些常用檢查手段？ 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤常用檢查手段包括頭部MRA、CTA、DSA、高分辨核磁等。指南推薦：（1）建議采用 1.5T 及以上的TOF-MRA，并采用容積重建結(jié)合斷層數(shù)據(jù)進(jìn)行判斷，其診斷準(zhǔn)確度與CTA、DSA相近，且減少了檢查可能給患者帶來的損傷; CTA可作為備選方式 。(2) MRA及 CTA不能明確是否為動(dòng)脈瘤，或經(jīng)評估有較高破裂風(fēng)險(xiǎn)并需治療的 UIA 患者，有進(jìn)一步接受 DSA 檢查來明確是否存在動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈瘤形態(tài)及準(zhǔn)確測量的必要。( 3) HR-VWI 檢查可以獲得動(dòng)脈瘤壁的信息，對動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)的評估有一定作用。對于夾層動(dòng)脈瘤IDA，HR-VWI可以明確有無內(nèi)膜瓣、雙腔征和壁間血腫等特殊結(jié)構(gòu)，可用于指導(dǎo)診療。 9. 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤分為哪些類型？什么類型的動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)高？ 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤按形態(tài)可分為囊狀動(dòng)脈瘤、梭形動(dòng)脈瘤和夾層動(dòng)脈瘤三類，其中囊狀動(dòng)脈瘤最為多見，占所有動(dòng)脈瘤的 90%。 囊狀動(dòng)脈瘤也可以按直徑大小分類 (小型動(dòng)脈瘤: ＜5 mm，中型動(dòng)脈瘤: 5～10mm，大型動(dòng)脈瘤:11～25 mm，巨大型動(dòng)脈瘤:＞25 mm)。 按照病變部位分為：頸內(nèi)動(dòng)脈后交通段動(dòng)脈瘤、頸內(nèi)動(dòng)脈眼動(dòng)脈段動(dòng)脈瘤、頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段動(dòng)脈瘤、前交通動(dòng)脈瘤、大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤；基底動(dòng)脈動(dòng)脈瘤、椎動(dòng)脈動(dòng)脈瘤、大腦后動(dòng)脈動(dòng)脈瘤等。從大小來看，瘤體直徑＞7mm以上患者動(dòng)脈瘤比小型動(dòng)脈瘤更易破裂。發(fā)病部位來看，后循環(huán)及后交通動(dòng)脈瘤以及靠近中線的前交通、基底動(dòng)脈頂端動(dòng)脈瘤更易破裂，眼動(dòng)脈及海綿竇段動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)相對較低。另外，癥狀性動(dòng)脈瘤（頭痛、顱神經(jīng)麻痹、腦組織受壓等）、既往有SAH病史、不規(guī)則形態(tài)或伴有子瘤、顱內(nèi)多發(fā)動(dòng)脈瘤、有遺傳背景的動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)更高。值得注意的是有研究表明：臨床破裂動(dòng)脈瘤中約50-64%的瘤體直徑≤5mm?？梢娕R床破裂性顱內(nèi)動(dòng)脈瘤以小型動(dòng)脈瘤居多。 10.導(dǎo)致顱內(nèi)動(dòng)脈瘤增大甚至破裂的危險(xiǎn)因素都有哪些？ 1、高血壓: 多項(xiàng)臨床研究結(jié)果均表明，高血壓是動(dòng)脈瘤增大及破裂的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。2、吸煙：作為對全身血管內(nèi)皮產(chǎn)生破壞的危險(xiǎn)因素，吸煙在 UIA 穩(wěn)定性中的作用被許多研究者提及。對于吸煙的 UIA 患者，其動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)較高。3、既往 SAH 史：此處的 SAH 是指既往顱內(nèi)另一動(dòng)脈瘤破裂出血，相應(yīng)增加同一患者顱內(nèi) 其他部位UIA 破裂風(fēng)險(xiǎn)。4、家族性動(dòng)脈瘤史：家族性動(dòng)脈瘤病史仍是 UIA 破裂危險(xiǎn)中不可忽視的因素。基于家族性動(dòng)脈瘤史的研究指出，如果UIA 患者的一級親屬患有動(dòng)脈瘤，則該患者 UIA的年破裂率將增加17倍。另外，女性患者、年齡＞70歲、飲酒等因素可能也導(dǎo)致破裂風(fēng)險(xiǎn)增加。 11. 破裂性顱內(nèi)動(dòng)脈瘤該如何治療，遠(yuǎn)期預(yù)后如何？ 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤一旦破裂，首次出血病死率即高達(dá)35-40%。動(dòng)脈瘤破裂出血后的第1天再破裂出血風(fēng)險(xiǎn)最高，約15%的患者會(huì)發(fā)生明顯再出血，在隨后的4周內(nèi)累積出血風(fēng)險(xiǎn)達(dá)40%。如果破裂的動(dòng)脈瘤未經(jīng)手術(shù)治療，首次出血尚存活的患者中，約1/3患者會(huì)死于再出血。因此，動(dòng)脈瘤一旦破裂應(yīng)急診手術(shù)治療。破裂性動(dòng)脈瘤患者急診就診后，一般會(huì)給予臥床制動(dòng)、積極控制血壓穩(wěn)定、解痙、止痛、脫水等措施的同時(shí)，積極完善手術(shù)準(zhǔn)備，盡快急診手術(shù)治療。