北京大學(xué)第三醫(yī)院

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疾?。? 拔牙
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多生牙的小知識多生牙的序列治療是我的一個專業(yè)方向，很多家長咨詢相關(guān)問題，今天在這做一個小科普，希望對大家有所幫助。什么是多生牙？多生牙是指除了正常數(shù)量的牙齒外，額外萌出的牙齒。這個現(xiàn)象在兒童中并不少見。多生牙可以是萌出的也可以埋伏的（沒有萌出的），后者早期不易發(fā)現(xiàn)。一、病因兒童多生牙的病因尚未完全明確，研究表明，以下因素可能與其發(fā)生有關(guān)：1.遺傳因素：多生牙在家族中有一定的遺傳傾向。如果家長或親屬曾有過多生牙的經(jīng)歷，孩子發(fā)生此情況的概率可能會增加。2.非遺傳因素：有三個理論（1）返租現(xiàn)象；（2）一分為二理論；（3）牙板增殖活躍理論。其中牙板增殖活躍理論接受度最高，這個比較專業(yè)，不細(xì)講，大概意思是牙齒發(fā)育的過程中受到外界刺激和影響多長了一顆或多顆牙齒。二、危害（1）影響牙齒排列，造成錯合畸形（圖1和圖2）。（2）導(dǎo)致乳牙早失，恒牙遲萌甚至阻生（圖3）。（3）形成囊腫。其它影響：排列不齊影響口合頜功能；牙齒不易清潔，導(dǎo)致患齲風(fēng)險增加，影響美觀，影響心理。三、治療這是大家最關(guān)注的問題。1.拔除因為上述影響因，絕對多數(shù)多生牙都需要拔除。（1）已經(jīng)萌出多生牙：盡快拔除。即便孩子小配合度差，對有經(jīng)驗的兒童牙科醫(yī)生來說，也不難拔除。（2）埋伏的多生牙：大部分埋伏多生牙都需要拔除。多生牙拔除的時機(jī)學(xué)術(shù)界尚有爭議，早期拔除多生牙可以降低錯合畸形的風(fēng)險，有利于阻生恒牙的萌出。多生牙的拔除可以局麻下進(jìn)行或全麻下進(jìn)行，取決于孩子的配合度和多生牙的埋伏深度，如果孩子能配合，大部分埋伏多生牙有經(jīng)驗的醫(yī)生可以局麻下拔除。多生牙拔除之后可能還需要后面的序列治療，比如仍然阻生的牙齒需要牽引，影響牙頜面功能和發(fā)育的錯合畸形需要早期干預(yù)。2.觀察只有極少數(shù)的遠(yuǎn)離恒牙的多生牙不需要拔除，但也可能也潛在的形成囊腫的風(fēng)險哦?？梢杂^察，但需要定期復(fù)查。關(guān)于多生牙大家可能還有很多問題，可以在評論區(qū)給我留言，我盡量回復(fù)。
口服抗凝藥拔牙該怎么處理？隨著人口老齡化加劇，血栓栓塞性疾病逐漸成為導(dǎo)致全球人口死亡的第一因素，血栓栓塞性疾病是由于血栓形成和血栓栓塞導(dǎo)致的疾病總稱，涵蓋兩個方面：1）靜脈血栓栓塞性疾病，包括深靜脈血栓形成和肺栓塞；2）動脈血栓栓塞性疾病，原因包括冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、腦卒中、房顫、心臟瓣膜置換等。血栓栓塞性疾病患病人數(shù)多，往往伴隨致死、致殘等嚴(yán)重并發(fā)癥，極大威脅人類健康。為降低血栓發(fā)生，需要長期服用抗凝藥物對血栓形成進(jìn)行預(yù)防，在接受外科手術(shù)時其出血風(fēng)險隨之增加。拔牙手術(shù)是口腔外科門診最常見的手術(shù)，服用抗凝藥物患者拔牙術(shù)后出血的風(fēng)險較普通患者高，這使得口腔外科醫(yī)師對這類患者拔牙圍手術(shù)期的管理尤為重要。盡管目前普遍認(rèn)為口服抗凝藥物的患者進(jìn)行拔牙手術(shù)時無需停藥，但這類患者仍存在較高的出血風(fēng)險，該如何處理此類患者？?拔牙前是否需要停用抗凝藥？作為一名口腔頜面外科大夫，為避免拔牙時或拔牙后出血風(fēng)險，往往建議患者停藥1周，但隨著臨床研究的深入，目前拔牙前不需停抗凝藥已成為基本共識，主要原因有以下3點：1）停藥物導(dǎo)致血栓風(fēng)險升高，甚至導(dǎo)致死亡。2）循證醫(yī)學(xué)研究提示術(shù)前停藥和不停藥，拔牙后出血事件的發(fā)生差異無統(tǒng)計學(xué)意義。3）越來越多研究表明口服抗凝藥物的患者不停藥進(jìn)行拔牙手術(shù)是安全可控的，術(shù)后出血通過局部止血措施就能處理。?口服抗凝藥都不需要停藥嗎？口服抗凝藥物用藥目的來說，分為一級預(yù)防和二級預(yù)防。一級預(yù)防是對于沒有發(fā)生過心腦血管疾病，存在危險因素的健康人群的預(yù)防，因此以一級預(yù)防為目的的患者血栓形成風(fēng)險低，拔牙前可以停服抗凝藥物，以降低術(shù)后出血風(fēng)險。二級預(yù)防是發(fā)生過心腦血管疾病，是在血栓治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行抗凝預(yù)防；此類患者術(shù)前停藥增加血栓形成的風(fēng)險。因此，應(yīng)用阿司匹林等進(jìn)行心腦血管病二級預(yù)防者，建議在接受牙科手術(shù)時繼續(xù)應(yīng)用，即拔牙前無需停藥。?口服抗凝藥物對拔牙有什么影響？臨床常見的口服抗凝藥可分為維生素K拮抗劑類抗凝藥，以華法林為代表，以及非維生素K拮抗劑類抗凝藥，主要包括達(dá)比加群酯、阿哌沙班、利伐沙班等。服用華法林者應(yīng)密切檢測國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（internationalnor‐malizedratio，INR），對于口腔外科醫(yī)師來說，INR可以直觀反映術(shù)后出血風(fēng)險，較高的INR值對應(yīng)著更高的拔牙術(shù)后出血風(fēng)險。圍繞拔牙術(shù)的INR安全范圍，筆者認(rèn)為INR小于4拔牙手術(shù)是安全的。對于口服華法林者，術(shù)前INR檢查是必要的。?如何評估拔牙手術(shù)出血風(fēng)險？歐洲心率協(xié)會認(rèn)為拔除1~3顆牙是低出血風(fēng)險的手術(shù)，而拔除大于3顆牙齒或口腔軟組織切取活檢等為中高風(fēng)險。較多的拔牙數(shù)目意味著更大的創(chuàng)傷，對應(yīng)更高的出血風(fēng)險。除了拔牙數(shù)目外，一些復(fù)雜牙如死髓牙、阻生牙、埋伏牙的拔除過程需要翻瓣，也會帶來更大的創(chuàng)傷，導(dǎo)致出血風(fēng)險的增加。因此，口腔外科醫(yī)師可以從手術(shù)本身出發(fā)去考慮如何規(guī)避風(fēng)險，如制定手術(shù)計劃時控制一次拔牙的數(shù)目，當(dāng)患牙拔除難度大，需要翻瓣、去骨時可選擇單顆、多次拔除所有患牙。此外，系統(tǒng)性綜述表明預(yù)防性使用抗生素能減輕拔牙后感染和干槽癥的風(fēng)險，然而，術(shù)前使用抗生素可能導(dǎo)致口服抗凝藥物患者拔牙術(shù)后出血的風(fēng)險升高,但目前具體機(jī)制不明。一些合并系統(tǒng)性疾病的患者需要同時服用其他藥物，如心血管用藥如胺碘酮（抗心律失常藥物）、阿托伐他汀和辛伐他?。ń笛帲?、比索洛爾和氨氯地平（抗高血壓藥）；抗癲癇藥物如丙戊酸鈉、氟西汀；抗真菌藥物如氟康唑等可與抗凝藥物相互作用增加出血風(fēng)險。高齡（>75歲）也是術(shù)后出血的危險因素，當(dāng)患者伴有全身疾病如惡性腫瘤、肝臟疾病、糖尿病、腎功能不全時，其發(fā)生拔牙術(shù)后的出血概率升高。?拔牙過程中需要注意什么？??1）優(yōu)先選擇心電監(jiān)護(hù)下拔牙對于口服抗栓藥物的患者往往是全身情況復(fù)雜的老年患者，拔牙可能誘發(fā)一些心血管疾病如高血壓、冠心病等的急性發(fā)作，從而威脅患者安全。拔牙過程中檢測患者心率、脈搏、呼吸頻率、血壓、血氧飽和度和實時心電圖，以便對生命體征改變迅速采取對應(yīng)措施，可以提高治療的安全性。2）麻醉方式選擇對于服用抗凝藥物患者拔牙，采用含腎上腺素的阿替卡因進(jìn)行局部浸潤麻醉，優(yōu)于阻滯麻醉。其中的腎上腺素含有縮血管的作用，可以一定程度上減少出血。阻滯麻醉時組織間穿行路徑比較長，有刺破組織和血管引發(fā)血腫的風(fēng)險。3）手術(shù)時機(jī)的選擇將手術(shù)安排在早上可以更好地對口服抗栓藥物患者進(jìn)行監(jiān)測，延長留觀時間，以便及時處理出血并發(fā)癥。加強(qiáng)術(shù)后觀察和止血措施，如輔助使用明膠海綿等預(yù)防出血。4）手術(shù)技巧的把握實施微創(chuàng)拔牙，應(yīng)用微創(chuàng)的手術(shù)技巧和精細(xì)拔牙器械，在拔牙過程對患者產(chǎn)生的身心創(chuàng)傷和影響最小化，縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥。?拔牙后需要注意什么？1）積極采用術(shù)拔牙后止血措施拔牙術(shù)后常規(guī)囑患者咬紗布有效壓迫止血45-60min。術(shù)后軟組織瓣動度較大時，需進(jìn)行縫。對口服抗栓藥物的患者來說，其凝血功能受到不同程度的抑制，可以延長術(shù)后留觀時間，并囑患者延長有效壓迫的時間。若仍有出血傾向需實施進(jìn)一步的止血措施包括止血材料填塞、縫合、電刀創(chuàng)面燒灼、甚至需要住院治療等。常見的止血材料有明膠類、氧化纖維素類、纖維蛋白類、云南白藥止血粉等，文獻(xiàn)報道的產(chǎn)品主要有膠原蛋白海綿、新型牙周塞治劑、口腔創(chuàng)護(hù)貼、納米貼以及復(fù)合水凝膠等。氨甲環(huán)酸可以以漱口液的形式使用。2）術(shù)后護(hù)理很重要?一方面要加強(qiáng)健康教育，告知其發(fā)生術(shù)后出血的風(fēng)險相較于其他拔牙患者更高，要引起重視，并告知其術(shù)后滲血的現(xiàn)象和出血后的簡單處理措施，避免引起不必要的恐懼；另一方面要向患者本人和陪護(hù)家屬都強(qiáng)調(diào)術(shù)后注意事項，包括避免吸吮、吐痰、用力鼓漱等動作，進(jìn)溫涼飲食，術(shù)后冰敷，避免劇烈運動和減少說話頻率等。3）合理使用止痛藥非甾體類抗炎藥由于影響血小板活性，與抗凝藥物合用時會增加出血風(fēng)險?？谇话窝佬g(shù)后常用的止痛藥布洛芬和雙氯芬酸鈉屬于非甾體類抗炎類藥物，按前述觀點與抗凝藥物合用會增加出血風(fēng)險；而利伐沙班被與阿片類藥物合用會增加術(shù)后出血風(fēng)險?？诜A法林患者避免應(yīng)用非甾體類抗炎藥，包括環(huán)氧化物酶-2-選擇性非甾體類抗炎藥物。4）密切術(shù)后隨訪患者術(shù)后止血離開臨床監(jiān)護(hù)后，常因術(shù)后護(hù)理不當(dāng)發(fā)生出血，因此建立術(shù)后隨訪機(jī)制可以及時了解患者情況，指導(dǎo)患者進(jìn)行正確的處理；患者如出現(xiàn)任何問題，也可在第一時間和醫(yī)護(hù)人員取得聯(lián)系，緩解患者的緊張和焦慮心情。?隨著人口老齡化和社會經(jīng)濟(jì)水平的提高，心血管患病人數(shù)逐漸增加并趨向低齡化，因此口服抗栓藥物患者會越來越多，這類患者的拔牙圍手術(shù)期管理相對于其他患者更加復(fù)雜。希望能對廣大口腔外科醫(yī)師的工作起到一定的幫助?????
拔智齒多久恢復(fù)？拔智齒不同于普通拔牙，這是一臺門診手術(shù)?？茖W(xué)、細(xì)致的護(hù)理是康復(fù)的關(guān)鍵，需要患者認(rèn)真配合。護(hù)理不當(dāng)導(dǎo)致出血、面頰部水，感染、張口受限、進(jìn)食困難等并發(fā)癥，延緩傷口愈合，影響日常生活。傷筋動骨一百天，一般患者經(jīng)歷一下三步:1）第一步，術(shù)后48-72小時是術(shù)后護(hù)理的窗口期，重點是面頰部水腫，最有效對策是冰敷輔助抗水腫藥。一旦錯過，面頰部腫脹、頰間隙積液過多，不但恢復(fù)慢（一般2-3周），甚至化膿繼發(fā)感染可能。2）冰敷到位，護(hù)理到位，術(shù)后一周可恢復(fù)正常生活。3）術(shù)后一個月，拔牙傷口會軟組織長滿，基本恢復(fù)正常。值得提醒的是術(shù)后一個月內(nèi)不可吃重口味飲食，不可???♂?劇烈運動，不可熬夜。具體如下，拔牙創(chuàng)的正常愈合分為5個主要階段:1.拔牙創(chuàng)出血和血凝塊形成拔牙后即刻，由于根尖血管和牙周組織的撕裂，牙槽窩內(nèi)出血。15～30min后出血停止，形成血凝塊封閉創(chuàng)口。此血塊的存在有保護(hù)創(chuàng)口、防止感染、促進(jìn)創(chuàng)口正常愈合的功能。如血塊脫落、形成不良或無血塊形成，則創(chuàng)口愈合緩慢，出現(xiàn)牙槽感染、疼痛等并發(fā)癥的可能性大大增加。2.血塊機(jī)化、肉芽組織形成拔牙后數(shù)小時，牙齦組織收縮，這也是保護(hù)血塊和促進(jìn)愈合的機(jī)制。約24h后，來自牙槽骨壁的成纖維細(xì)胞向血塊內(nèi)生長;同時來自鄰近血管的內(nèi)皮細(xì)胞增殖，形成血管芽，并連成毛細(xì)血管網(wǎng)。大約7天血塊始被肉芽組織所替代，這時牙槽突開始破骨性吸收。3.結(jié)締組織和上皮組織替代肉芽組織拔牙后3～4天更成熟的結(jié)締組織開始替代肉芽組織，至20天左右基本完成。術(shù)后5～8天開始形成新骨，不成熟的纖維狀骨逐漸充填拔牙窩。在牙槽突的尖銳邊緣骨吸收繼續(xù)進(jìn)行，當(dāng)拔牙窩充滿骨質(zhì)時，牙槽突的高度將降低。拔牙后3～4天，上皮自牙齦緣開始向血凝塊表面生長，但在24～35天，乃至更長的時內(nèi)，上皮組織的生長仍未完成。4.原始的纖維樣骨替代結(jié)組織大約38天后，拔牙窩的2/3被纖維樣骨質(zhì)充填，3個月后才能完全形成骨組織。這時骨質(zhì)的密度較低，X線檢査仍可看到牙槽窩的影像。5.成熟的骨組織替代不成熟骨質(zhì)，牙糟突功能性改建。盡管人為將拔牙窩的愈合分為5個階段，但實際上其中許多變化是同時交織進(jìn)行的。牙槽突的改建早在術(shù)后3天就開始了。40天后愈合區(qū)內(nèi)逐漸形成多層骨小梁一致的成熟骨，并有一層密質(zhì)骨覆蓋這一區(qū)域牙槽骨受到功能性壓力后，骨小梁的數(shù)目和排列順應(yīng)變化而重新改造。3～6個月后重建過程基本完成，出現(xiàn)正常骨結(jié)構(gòu)。