自體腘繩肌腱重建前交叉韌帶的臨床研究
摘要目的探討關(guān)節(jié)鏡下應(yīng)用Rigidfix和Intrafix系統(tǒng)固定自體4股腘繩肌肌腱(4SHG)重建膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶(ACL)的手術(shù)方法及臨床療效。方法①對2009年6月至2014年06月期間寧夏人民醫(yī)院在關(guān)節(jié)鏡下行前交叉韌帶重建的所有病歷,進行篩選,選取符合要求的25例病例。②全部患者均為在關(guān)節(jié)鏡下行ACL重建,固定方式選擇股骨側(cè)應(yīng)用Rigidfix系統(tǒng),脛骨側(cè)應(yīng)用Intrafix系統(tǒng)進行固定;移植物選擇自體4股腘繩肌肌腱。③術(shù)后隨訪觀察及門診復(fù)診檢查期限3-58個月,詢問患者的主訴癥狀,并對患者進行查體,包括膝關(guān)節(jié)的活動度、前抽屜試驗、Lachman試驗檢查,參照Lysholm膝關(guān)節(jié)評分(見附表1)、國際膝關(guān)節(jié)文獻委員會(IKDC)(見附表2)膝關(guān)節(jié)評分標(biāo)準評價療效。結(jié)果術(shù)后經(jīng)3~58個月的隨訪觀察及門診復(fù)查結(jié)果,最終所有病例術(shù)后效果良好,無嚴重的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。25例患者膝關(guān)節(jié)活動度恢復(fù)正常,2例患者屈伸受限,3例患者膝關(guān)節(jié)有疼痛癥狀,3例患者在作膝關(guān)節(jié)屈伸活動時膝關(guān)節(jié)前部有咯吱的響聲;前抽屜試驗隨訪時均陰性,Lachman試驗25例陰性,2例弱陽性;Lysholm評分從術(shù)前(34.16±4.99)分提高到術(shù)后的(90.66±4.38)分,IKDC評分從術(shù)前(29.87±6.23)分提高到術(shù)后的(81.16±3.25)分;采用Lysholm評分、國際膝關(guān)節(jié)文獻委員會(IKDC)評分進行術(shù)前與術(shù)后3月(a)、6月(b)、12月(c)、24月(d)評分兩兩進行比較,采用兩兩配對t檢驗,t值(Lysholm評分)分別為﹣3.16(P=0.025<0.05)、﹣14.38(P<0.01)、﹣28.65(P<0.01)、﹣29.28(P<0.01),差異具有統(tǒng)計學(xué)意義;t值(IKDC評分)分別為﹣15.85(P<0.01)、﹣21.20(P<0.01)、﹣47.32(P<0.01)、﹣52.26(P<0.01),差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論關(guān)節(jié)鏡下應(yīng)用Rigidfix與Intrafix固定系統(tǒng)固定自體4股腘繩肌肌腱重建ACL的臨床效果滿意,具有手術(shù)可操作性強,創(chuàng)傷小,固定牢靠,術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點。關(guān)鍵詞關(guān)節(jié)鏡;前交叉韌帶;自體4股腘繩肌肌腱;Rigidfix橫穿釘;Intrafix可吸收擠壓釘前言隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的進步與發(fā)展,尤其是關(guān)節(jié)鏡技術(shù)應(yīng)用的日趨成熟,骨科醫(yī)師對膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶(ACL)損傷的機制有了更深入的認識,且診療技術(shù)不斷提高。ACL是維持膝關(guān)節(jié)前向穩(wěn)定的重要組織結(jié)構(gòu),有制導(dǎo)膝關(guān)節(jié)的生理運動和限制非生理運動的雙重功能。ACL損傷后幾乎不能自行愈合,如不行手術(shù)重建,直接導(dǎo)致一個不穩(wěn)定的膝關(guān)節(jié),引起膝關(guān)節(jié)功能減弱,膝關(guān)節(jié)繼發(fā)性損傷(包括半月板及關(guān)節(jié)軟骨損傷)和膝關(guān)節(jié)的過早退變,臨床表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛,打軟腿,行走無力,奔跑及彈跳等運動明顯受限,影響運動水平的發(fā)揮及日常生活質(zhì)量。解決這一病痛的根本方法在于ACL的重建。關(guān)節(jié)鏡下進行前交叉韌帶(ACL)重建具有明顯優(yōu)勢,其定位準確、創(chuàng)傷小,且可同時處理關(guān)節(jié)腔內(nèi)的其他伴發(fā)損傷,術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快等優(yōu)點,目前被視為ACL損傷治療的標(biāo)準方法。在前交叉韌帶重建中,移植物的選擇經(jīng)歷了相當(dāng)長的發(fā)展歷程,目前看來,四股腘繩肌腱以其取材方便、腱骨愈合佳、無排異反應(yīng)等優(yōu)點贏得青睞,但關(guān)鍵的環(huán)節(jié)是選擇何種固定方式固定移植物,這對手術(shù)成功與否及術(shù)后重建效果相當(dāng)重要。對于移植物的不同固定方法爭論很多,并無定論。目前ACL重建的固定方法包括:1.遠離關(guān)節(jié)面的間接固定法;2.骨隧道內(nèi)靠近關(guān)節(jié)面的類直接固定法;3.直接固定法,即自關(guān)節(jié)內(nèi)采用不同材料的界面螺釘。每種固定方法均有其優(yōu)勢,但也有其相對之不足之處,對于采用何種方法固定移植的肌腱,現(xiàn)在國際上仍然沒有一個統(tǒng)一的標(biāo)準。曾經(jīng)的腱結(jié)固定法,栓樁式固定法因固定不牢靠,易松動已漸退出舞臺。而在間接固定法中,具有代表性的Endobutton固定系統(tǒng),因其具有不損傷移植物,不受骨密度影響、簡單易行等優(yōu)點被研究者所青睞,但Endobutton固定系統(tǒng)仍存在眾多不足。SIEBOLDR等人[1]研究表明,Endobutton固定系統(tǒng)固定移植肌腱易產(chǎn)生“蹦極”效應(yīng)和“雨刷”效應(yīng),引起骨隧道擴大,導(dǎo)致移植物的松弛,關(guān)節(jié)液易漏入擴大的骨隧道進一步加劇骨隧道的擴大,滑液浸泡移植肌腱,也使腱-骨愈合延遲。近年來,直接及類直接固定技術(shù)取得了長足的發(fā)展。其優(yōu)勢是固定更靠近骨隧道內(nèi)口,從而減少移植物縱向和矢狀位移,減少肌鍵蠕變,防止隧道的擴大。這一固定技術(shù)在實踐中得到了應(yīng)證,也得到了學(xué)者與骨科醫(yī)師的青睞。Linsalata[2]等通過動物模型研究發(fā)現(xiàn)移植物固定點的位置距離ACL解剖起止點越遠,骨隧道擴大率越高,越接近ACL解剖起止點的固定越具有穩(wěn)定性。而Rigidfix、Intrafix固定系統(tǒng)的發(fā)明無疑解決了難題。大量臨床資料證實:股骨端應(yīng)用Rigidfix的固定較界面螺釘?shù)墓潭ǚ绞礁拷P(guān)節(jié)線。Rigidfix橫釘固定通過對移植物的懸吊和擠壓固定,保持了移植物與骨隧道全面接觸,提供了可靠的固定強度,可以有效的減少移植物與骨道間縱向運動和橫向位移,從而避免了“蹦極”效應(yīng)和“雨刷”效應(yīng);脛骨端應(yīng)用Intrafix系統(tǒng)具有固定強度大,固定牢靠;螺釘外側(cè)的保護釘鞘避免了螺紋對肌腱的切割,增加了與肌腱之間的摩擦力,使其固定更加牢固,同時可使4股肌腱與骨隧道均勻、緊密接觸,接觸面積大,大大提高了腱-骨愈合率,故應(yīng)用Rigidfix、Intrafix系統(tǒng)行前交叉韌帶重建能夠顯著改善癥狀,提高膝關(guān)節(jié)功能,獲得滿意的療效[3-5]。近年來關(guān)節(jié)鏡下應(yīng)用四股腘繩肌腱重建ACL技術(shù)中Rigidfix與Intrafix固定系統(tǒng)的應(yīng)用為臨床醫(yī)師提供了新的選擇。本課題采用關(guān)節(jié)鏡直視下診斷前交叉韌帶有無斷裂,以此作為篩選符合本課題研究條件的標(biāo)準,是目前國內(nèi)外診斷此疾病的金標(biāo)準。另外,應(yīng)用Lysholm膝關(guān)節(jié)、IKDC膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性評分作為評價膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性指標(biāo),也是目前國際上通用的膝關(guān)節(jié)功能的評價標(biāo)準,其涉及面廣,評價指標(biāo)精細,能夠準確反映出患膝功能情況。在國內(nèi)外眾多文獻中已成為評價膝關(guān)節(jié)功能的“金標(biāo)準”。本研究篩選自寧夏人民醫(yī)院自2009年6月至2014年4月間行前交叉韌帶重建的96例患者中,選擇符合條件的25例病歷,均為關(guān)節(jié)鏡直視下手術(shù),固定方式選擇Rigidfix與Intrafix系統(tǒng),移植物選擇自體4股腘繩肌肌腱重建ACL術(shù),術(shù)后隨訪觀察患者膝關(guān)節(jié)Lysholm評分、IKDC評分顯著提高,膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好,患者全部回到工作崗位。再次驗證了“應(yīng)用Rigidfix與Intrafix系統(tǒng)重建前交叉韌帶”的有效性和可靠性。研究對象與方法1資料與方法1.1器材關(guān)節(jié)鏡系統(tǒng)(史塞克公司),C型臂X光機(日本島津公司),前交叉韌帶重建器械(史塞克公司),RIGIDfix定位系統(tǒng)(強生公司),修腱臺(史塞克公司)等。1.2一般資料25例患者中男性17例,女性8例,男女比例1.5:1。年齡17~53歲,平均37.8歲;運動損傷11例,車禍9例,摔傷7例,均為單側(cè)損傷,其中左膝17例,右膝21例。其中22例為急性期損傷,3例為陳舊性損傷;合并后外側(cè)結(jié)構(gòu)(PMC)損傷8例。21例患者合并不同程度的半月板損傷。術(shù)前前抽屜試驗(ADT)及Lachman試驗檢查25例均為陽性。傷后至手術(shù)的時間5天~4個月,平均23d。所有病例術(shù)前經(jīng)查體及影像學(xué)檢查診斷為ACL斷裂并均于手術(shù)中于關(guān)節(jié)鏡下確診。1.3納入標(biāo)準(1)所選病例均為首次接受ACL重建術(shù),移植物選取自體腘繩肌肌腱,編織成4股;固定方式選擇股骨側(cè)應(yīng)用Rigidfix系統(tǒng)、脛骨側(cè)應(yīng)用Intrafix系統(tǒng)進行固定,在關(guān)節(jié)鏡下行ACL重建;(2)對側(cè)膝關(guān)節(jié)正常;(3)術(shù)前X線片及CT檢查證實無關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、嚴重關(guān)節(jié)退變及骨質(zhì)疏松癥;(4)關(guān)節(jié)鏡證實為ACL完全斷裂或已松弛,功能喪失50%以上;(5)手術(shù)均由同一組手術(shù)醫(yī)師完成。1.4圍手術(shù)期處理圍手術(shù)期的準備包括:(1)陳舊性損傷患者經(jīng)理學(xué)檢查及X線片、核磁共振檢查證實ACL損傷并排除相關(guān)內(nèi)科疾病,確認無手術(shù)禁忌癥后,對患者進行綜合評估,若有股四頭肌萎縮,膝關(guān)節(jié)屈伸活動受限等繼發(fā)癥狀,可先期進行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉,必要時讓康復(fù)醫(yī)師協(xié)助膝關(guān)節(jié)功能鍛煉及配合理療,以確保術(shù)前膝關(guān)節(jié)功能良好;(2)急性期膝關(guān)節(jié)損傷患者行患肢伸直位石膏外固定制動,以減輕急性期炎癥反應(yīng),一般固定1~2周,可行手術(shù)治療。期間讓患者行患肢股四頭肌等長收縮、足背伸趾屈及抬腿練習(xí)。1.5手術(shù)方法手術(shù)由同一高年資手術(shù)醫(yī)師完成。手術(shù)按以下步驟進行:1.5.1準備階段:準備關(guān)節(jié)鏡器械(圖1),麻醉滿意后常規(guī)進行前抽屜實驗及Lachman實驗檢查,與患肢大腿上三分之一位置置驅(qū)血帶,這樣可避免術(shù)中關(guān)節(jié)腔出血而影響手術(shù)視野、延長手術(shù)時間。(注意:靜脈曲張患者及心功能不全的患者禁忌使用驅(qū)血帶)。使用20ml注射空針于關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入生理鹽水40~60ml,以擴大關(guān)節(jié)腔,增加手術(shù)操作空間。1.5.2膝關(guān)節(jié)腔探查及并發(fā)損傷處理(圖2,3):于膝前內(nèi)、外側(cè)入口置入關(guān)節(jié)鏡及手術(shù)器械,常規(guī)順序探查膝關(guān)節(jié)前、后交叉韌帶,內(nèi)、外側(cè)半月板,關(guān)節(jié)軟骨面,髕骨,膝關(guān)節(jié)囊一并探查。如有半月板損傷,則行半月板成形或縫合,膝關(guān)節(jié)囊損傷時一并修復(fù),以避免術(shù)中漏液造成感染及其他并發(fā)癥。若有關(guān)節(jié)面軟骨損傷脫落,可作微骨折處理。1.5.3髁間窩的準備:關(guān)節(jié)鏡直視下用攬鉗清理髁間窩外側(cè)外側(cè)面的脂肪墊及纖維組織,可明確髁間窩大小,髁間窩狹窄時可行髁間窩成形,但須謹慎,若髁間窩不太狹窄,可不行髁間窩成形,不當(dāng)?shù)镊灵g窩成形導(dǎo)致髁間窩內(nèi)異常組織增生,進一步增加髁間窩變窄,發(fā)生移植物撞擊的幾率增加。1.5.4移植物的采集及準備:選擇在脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)25px處,于鵝足腱交界處做一縱行75px長的切口,逐層切開,用骨膜刀游離組織即可見到半腱肌肌腱和股薄肌肌腱的止點,依次游離半腱肌肌腱和股薄肌肌腱,注意切斷肌腱附帶的腱膜,以防取肌腱時側(cè)方腱膜牽引使肌腱變向切斷肌腱,用取腱器取自體半腱肌腱和股薄肌肌腱,肌腱長度一般為22mm~24mm,利用ArthrexACL重建平臺修整移植物,將修好的肌腱用2#愛惜邦不可吸收線編織成四股(圖3),測量長度和直徑,編制為四股肌腱其直徑不小于7mm;預(yù)張15磅×15min(圖4)。1.5.5骨道的定位與制作:常規(guī)將膝關(guān)節(jié)屈曲90°,脛骨側(cè)用ACL定位器(50°~55°)于前內(nèi)入路置入,脛骨隧道內(nèi)口選擇位于ACL止點中心點偏后(ACL脛骨橢圓形止點的后1/3交界處)(圖5),先用克氏針從脛骨定位點打入股骨側(cè)定位點,常規(guī)C臂機下透視(圖6),位置滿意后根據(jù)移植物直徑選取合適的空心鉆頭建立脛骨隧道。測量脛骨隧道外口到股骨隧道內(nèi)口的距離,根據(jù)韌帶長度以確定股骨側(cè)鉆取隧道的深度,通過脛骨隧道使用股骨定位器打入導(dǎo)針,股骨定位點為髁間窩外壁后緣過頂點前6~7mm處(右膝11點鐘,左膝1點鐘),這一定位點目前被公認為最佳股骨隧道定位點[1]。1.5.6移植物的植入與固定:本組病例均采用股骨側(cè)單隧道、脛骨側(cè)單隧道完成關(guān)節(jié)鏡下ACL的重建,股骨側(cè)應(yīng)用Rigidfix系統(tǒng)(圖7)、脛骨側(cè)應(yīng)用Intrafix(圖8)系統(tǒng)進行固定。在建立“脛—股”隧道后,將瞄準器髓內(nèi)部分經(jīng)脛骨隧道插入股骨隧道內(nèi)30mm~40mm,將瞄準器髓外的部分置于膝關(guān)節(jié)外側(cè),旋轉(zhuǎn)調(diào)整瞄準器的方向,使交叉釘固定的方向通過股骨內(nèi)、外髁的軸線。通過瞄準器使用鉆頭打入2根套筒,建立交叉釘骨隧道,取出瞄準器,將關(guān)節(jié)鏡從脛骨隧道插入股骨隧道,用克氏針分別插入2根套筒,觀察交叉釘骨隧道是否與股骨隧道居中交叉通過(圖9),若沒有居中交叉通過,則需再次建立交叉通道。使用帶孔導(dǎo)針將移植物引入“脛—股”隧道(圖10),關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下確保移植物股骨端縫合部分完全進入股骨隧道內(nèi),且脛骨隧道外側(cè)留出移植物,將2枚Rigidfix交叉釘經(jīng)側(cè)方套筒分別打入(圖11),完成股骨端移植物的橫桿固定,牽拉移植物,以確認股骨端移植物固定牢靠。脛骨端采用Intrafix擠壓螺釘固定,牽引脛骨端移植物縫合線,反復(fù)屈伸膝關(guān)節(jié)20次,整理脛骨隧道外口的四束肌腱,防止在隧道內(nèi)交錯,理順?biāo)氖‰旌?,分?對牽引線在距離脛骨隧道外口適當(dāng)處打結(jié),安裝Intrafix張力器(25N),在屈膝20°~30°后抽屜位,將十字擴孔器沿脛骨隧道方向擊入擴孔,深度為30mm,同樣張力下頂入Intrafix系統(tǒng)可擴張不吸收內(nèi)套,旋入Intrafix擠壓螺釘,深度為30mm(圖12)。1.5.7術(shù)后處理:關(guān)節(jié)鏡下對重建的ACL進行觀察,有用鉤針探視重建的ACL的緊張度,同時活動膝關(guān)節(jié),觀察是否存在有撞擊現(xiàn)象。徹底沖洗膝關(guān)節(jié)腔,常規(guī)放置負壓引流管,縫合傷口,患肢加壓包扎,患肢伸直位石膏外固定。間斷冰敷12小時。術(shù)后24小時拔出引流管后即可行股四頭肌等長收縮、足背伸、趾屈及抬腿練習(xí)。1.6合并傷處理本組38例患者中,伴有合并傷者均選擇同期手術(shù)治療:27例半月板不同程度損傷的患者,11例半月板邊緣繼發(fā)性損傷者行邊緣修整術(shù);5例撕裂較嚴重,損傷已延伸至半月板邊緣,行次全切除;8例半月板松弛,且大部游離,行部分切除;3例半月板外側(cè)10%~20%縱行撕裂,且內(nèi)側(cè)部分完整者行修復(fù)縫合術(shù);2例患者關(guān)節(jié)鏡下發(fā)現(xiàn)有盤狀半月板,即行半月板修整術(shù),7例患者有半月板翻轉(zhuǎn)卡于關(guān)節(jié)腔內(nèi),術(shù)中行半月板復(fù)位術(shù);11例患者合并側(cè)副韌帶損傷、內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)、后外側(cè)結(jié)構(gòu)損傷,8例損傷較輕的患者未作處理,3例側(cè)副韌帶(MCL)損傷3度以上者行加強縫合修補術(shù)。1.7術(shù)后處理及康復(fù)所有患者術(shù)后即行患肢伸直位石膏外固定制動,這樣既可減輕術(shù)后創(chuàng)傷反應(yīng),也可避免部分患者術(shù)后關(guān)節(jié)伸不直的情況,術(shù)后第二天即可換藥,拔除引流器,讓患肢開始行股四頭肌等長收縮肌力訓(xùn)練,患側(cè)足背伸、趾屈鍛煉及抬腿練習(xí)。術(shù)后1周去除外固定石膏,患肢佩戴卡盤調(diào)節(jié)支具,調(diào)節(jié)為屈30°位,伸0°位,開始在能耐受疼痛的情況下佩戴支具扶拐行走,進行無痛的膝關(guān)節(jié)主動屈伸活動。術(shù)后3周內(nèi)調(diào)節(jié)卡盤支具,使膝關(guān)節(jié)屈曲角度不超過90°,3周(圖15)后患者可以扶拐逐漸增加負重行走,逐漸增加膝關(guān)節(jié)屈伸活動和肌力鍛煉。術(shù)后6周(圖16)時膝關(guān)節(jié)屈伸活動度可達到屈130°,伸0°,棄拐逐漸完全負重行走,同時加強肌肉的應(yīng)激性、協(xié)調(diào)性的訓(xùn)練。休息時可去掉支具,行走鍛煉及夜間睡眠時佩戴支具。3個月后去除支具,患者可恢復(fù)辦公室工作;術(shù)后6個月根據(jù)患者實際恢復(fù)情況可進行騎行自行車及慢跑練習(xí),術(shù)后9~12個月恢復(fù)正常體育運動。1.8隨訪與評估本研究對選擇的病例進行術(shù)前、術(shù)后3月、6月、12月、24月的一般情況隨訪及門診復(fù)診記錄(包括攝像資料),記錄內(nèi)容包括術(shù)后有無并發(fā)癥(包括傷口愈合情況、有無感染、關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)腔積液及深靜脈栓塞(DVT)等)、膝關(guān)節(jié)活動度及患肢肌力等。關(guān)節(jié)穩(wěn)定度檢查包括前抽屜試驗、Lachman實驗。采用Lysholm評分、國際膝關(guān)節(jié)文獻委員會(IKDC)評分進行術(shù)前與術(shù)后3月(a)、6月(b)、12月(c)、24月(d)評分兩兩進行比較。同時記錄患者對術(shù)后恢復(fù)滿意度及返回工作崗位情況。對以上記錄資料進行綜合分析評估手術(shù)效果。2統(tǒng)計方法收集資料即Lysholm評分及IKDC評分結(jié)果均以SPSS12.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析,計量資料以均數(shù)±標(biāo)準差()表示,多組比較采用單因素方差分析,組間比較采用t檢驗,計數(shù)資料采用X2檢驗,相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)系數(shù)檢驗及多元線性回歸分析,P取雙側(cè),以P<0.05認為有統(tǒng)計學(xué)意義。< span="">結(jié)果隨訪的所有病例術(shù)后膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)癥狀消失,傷口一期愈合,無感染及深靜脈栓塞等嚴重并發(fā)癥。5例患者術(shù)后關(guān)節(jié)腫脹,關(guān)節(jié)腔內(nèi)有積液,均給予關(guān)節(jié)腔穿刺抽液,3例積液完全吸收,2例再次產(chǎn)生積液,并關(guān)節(jié)疼痛,給予關(guān)節(jié)腔注射“2%利多卡因2ml+曲安奈德混懸液”,積液完全吸收,疼痛消失;1例術(shù)后3個月仍關(guān)節(jié)僵硬,屈90°,伸10°,規(guī)律膝關(guān)節(jié)功能鍛煉,無明顯效果,再次入院后行關(guān)節(jié)鏡下探查發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)腔內(nèi)大量滑膜增生、粘連,形成粘連帶,部分卡于關(guān)節(jié)腔內(nèi),術(shù)中行增生滑膜拋削切除,關(guān)節(jié)囊松解,并手法行膝關(guān)節(jié)屈曲功能鍛煉,膝關(guān)節(jié)屈曲即可達到130°,術(shù)后經(jīng)規(guī)律練習(xí),膝關(guān)節(jié)屈曲完全恢復(fù)正常;1例患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)僵硬,屈70°,伸30°,出院鍛煉3個月后,膝關(guān)節(jié)仍僵硬,再次入院后采取關(guān)節(jié)后側(cè)入路,關(guān)節(jié)囊切開松解手術(shù)方法,術(shù)中膝關(guān)節(jié)曲度為120°,術(shù)后再次僵硬,功能鍛煉無效,第三次給予麻醉下手法屈曲松解后伸直位石膏外固定2周,2周后拆除石膏,膝關(guān)節(jié)可完全伸直,屈曲90°,再次行股神經(jīng)麻醉阻滯后在病房內(nèi)手法屈曲松解,效果明顯,2周后膝關(guān)節(jié)活動度基本再次,屈120°,伸0°,無膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛等癥狀發(fā)生;2例隨訪半年后有膝關(guān)節(jié)疼痛,與寒冷刺激相關(guān),膝關(guān)節(jié)功能良好,未作特殊處理。所有患者均返回工作崗位,隨訪時查體前抽屜試驗全部陰性;Lachman試驗36例陰性,2例弱陽性(見表1)。術(shù)后3個月Lysholm評分及IKDC評分較術(shù)前提高,術(shù)后6個月復(fù)查顯著提高。評分數(shù)據(jù)經(jīng)t檢驗,差異有顯著性意義(P<0.05)(見表2)。< span="">表1檢查評價指標(biāo)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性前抽屜試驗Larchman試驗陽性(例數(shù))陰性(例數(shù))陽性(例數(shù))陰性(例數(shù))術(shù)前380380術(shù)后3個月0380(弱陽性2例)36術(shù)后6個月038038術(shù)后12個月038038術(shù)后24個月038038注:術(shù)前、術(shù)后膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性檢查獲得滿意效果表2術(shù)前與隨訪時患膝Lysholm評分、IKDC評分兩兩比較(n=38)方法術(shù)前術(shù)后abcdLysholm34.16±4.9943.29±3.2065.19±4.59﹡84.82±4.29﹡91.06±4.38﹡t-3.16-14.38-28.65-29.28P0.0250.0000.0000.000IKDC29.87±6.2359.28±5.2669.36±4.33﹡79.11±4.39﹡81.16±3.25﹡t-15.85-21.20-47.32-52.36P0.0000.0000.0000.000注:﹡P<0.05,與術(shù)前相應(yīng)評分比較< span="">討論基于關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展,在ACL重建手術(shù)中,移植肌腱牢固可靠的固定是手術(shù)的薄弱環(huán)節(jié),并且對手術(shù)效果具有決定性的影響[7]。本組病歷關(guān)節(jié)鏡下應(yīng)用Rigidfix和Intrafix系統(tǒng)固定自體四股腘繩肌腱行前交叉韌帶重建,術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后進行精心準備,移植物選取適當(dāng),固定方式優(yōu)良,手術(shù)效果滿意。4.1圍手術(shù)期的準備:本組病例在圍手術(shù)期即進行干預(yù),這對手術(shù)的順利進行、術(shù)后的康復(fù)及恢復(fù)的快慢相當(dāng)重要,有2位患者術(shù)后出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)僵硬,功能恢復(fù)差,與患者膝關(guān)節(jié)損傷機制及術(shù)前未進行充分膝關(guān)節(jié)功能鍛煉有關(guān)聯(lián)。分析原因2位患者均為車禍傷,患膝均有復(fù)合損傷,術(shù)前因疼痛未規(guī)律行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉,術(shù)后鍛煉更為困難,這可能是患者術(shù)后恢復(fù)差的原因。本組患者急性期膝關(guān)節(jié)損傷均行患肢伸直位石膏外固定制動,一般固定1~2周,可行手術(shù),術(shù)后同樣行患肢伸直位石膏外固定制動,這樣即可減輕急性期膝關(guān)節(jié)炎癥反應(yīng),減少術(shù)后感染機會。另外,觀察表明,不做患膝伸直位固定的患者,術(shù)后膝關(guān)節(jié)往往完全伸直困難,有5°~3°的屈曲,給予膝關(guān)節(jié)壓迫伸直鍛煉,效果也不明顯。陳舊性膝關(guān)節(jié)損傷患者,多有股四頭肌萎縮,術(shù)前進行充分的患膝功能鍛煉,以讓膝關(guān)節(jié)周圍肌肉增加力量,這為術(shù)后膝關(guān)節(jié)更加穩(wěn)定打下基礎(chǔ)。4.2手術(shù)中的注意要點:本組研究病例中3例患者進行后外側(cè)結(jié)構(gòu)加強修補縫合術(shù),選擇修復(fù)的目的在于后外側(cè)結(jié)構(gòu)損傷會造成膝關(guān)節(jié)軸向不穩(wěn),患者小腿向外旋,若單純進行前交叉韌帶重建而不進行后外側(cè)結(jié)構(gòu)修復(fù),小腿在運動過程中會外向旋轉(zhuǎn),造成重建韌帶反復(fù)向外側(cè)牽拉,最終會使重建韌帶失效。在建立股骨主隧道與2個橫向交叉釘骨隧道時,要反復(fù)確定2個交叉釘隧道是否與股骨隧道居中交叉通過,本組病例中有3例在拔出交叉釘后用關(guān)節(jié)鏡進入股骨髓內(nèi),用克氏針進入交叉釘隧道觀察時出現(xiàn)一個交叉釘隧道與股骨隧道偏離的情況,遂再次調(diào)整瞄準器,以確保位置正確后再次建立交叉隧道并確認兩隧道居中垂直交叉。分析術(shù)中兩隧道不居中通過的原因,出現(xiàn)問題的患者都為青年患者,骨質(zhì)較硬,擊打交叉釘時出現(xiàn)釘頭滑動,偏離原先定位的位置。若不仔細進行確認,會使Intrafix橫穿釘擊入隧道時不能從移植物中心通過,或完全不能通過移植物,造成固定失敗或術(shù)后膝關(guān)節(jié)運動時斷釘,移植物脫出骨隧道,造成不能挽回的損傷。4.3移植物的選擇:ACL重建術(shù)中,移植物的選擇相當(dāng)重要,其必須具備足夠的抗拉強度,能夠克服循環(huán)負荷下移植物的位移,且有利于肌鍵與骨道愈合。在北美等地,移植物采用骨-臏腱(中1/3)-骨(BPTB)相當(dāng)流行,因其有具有足夠的強度,容易固定,腱骨愈合時間短、固定牢靠,作為重建的移植物,曾經(jīng)成為國際上前交叉韌帶重建的金標(biāo)準[8]。雖然大量的研究報道表明BPTB與腘繩肌腱在重建交叉韌帶后在臨床效果上并無太大差異[9-11],但研究發(fā)現(xiàn)使用BPTB重建前交叉韌帶的患者術(shù)后會出現(xiàn)眾多的并發(fā)癥,如易引起髕骨關(guān)節(jié)炎、髕骨骨折、髕下脂肪墊纖維化、髕腱攣縮、跪行髕前疼痛,影響青少年髕骨發(fā)育[12-13]。因此,BPTB在前交叉韌帶重建術(shù)中的應(yīng)用受到了一定限制。自1989年Billottid首次完成關(guān)節(jié)鏡下應(yīng)用單股半腱肌肌腱重建前交叉韌帶至今,在前交叉韌帶重建術(shù)中,利用腘繩肌腱作為移植材料的技術(shù)已取得了長足的發(fā)展[14]。目前,關(guān)節(jié)鏡下應(yīng)用自體腘繩肌腱重建ACL的手術(shù)方式,已經(jīng)成為廣大學(xué)者的共識。本組研究中,病例選擇4股自體腘繩肌腱具有較多優(yōu)點:(1)取材方便,患者容易接受;(2)其抗拉強度為正常ACL的2.5~3倍,完全達到ACl替代物的力學(xué)要求;(3)術(shù)后并發(fā)癥少,明顯減少髕股關(guān)節(jié)彈響,幾乎沒有跪地膝關(guān)節(jié)疼痛,創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生相當(dāng)?shù)?,對髕骨發(fā)育幾乎無影響;(4)自體移植物無排異反應(yīng),植入骨道固定后腱骨愈合快。因此術(shù)后隨訪時IKDC主觀評分相對較高。另外,我們選擇編織肌鍵移植物的直徑大于7mm,目的是保證Intrafix橫穿釘緊密擠壓固定的效果;肌鍵編織縫合線間距保持在25px,不要太密集,因為編織線為不可吸收線,編織太密不利于腱骨接觸和愈合。4.4殘端的保留與否:目前是否保留殘留的ACl,仍然存在較多爭議。研究發(fā)現(xiàn),術(shù)中保留前交叉韌帶剩余部分,這對重建的移植物獲得早期血運,并且建立及神經(jīng)組織的長入具有促進作用,而且韌帶殘端保留了其中的神經(jīng)組織和機械感受器,利于術(shù)后本體感覺恢復(fù)[15-17]。目前在ACL重建中,保留交叉韌帶剩余束已被大多數(shù)骨科醫(yī)師所認同。本研究的所有病例在術(shù)中盡量保留前交叉韌帶殘端,在重建結(jié)束時使殘端覆蓋于重建的移植物上,這也是本組病例最終IKDC評分及Lysholm評分二種膝關(guān)節(jié)功能評分均獲得顯著提高、關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意的重要原因之一。4.5移植物固定方式的選擇:前交叉韌帶重建中移植物固定方式的選則一直是相當(dāng)棘手的問題,國內(nèi)外的學(xué)者及骨科醫(yī)師通過大量的動物模型及臨床應(yīng)用研究,在于其它固定方式相比較,Rigidfix、Intrafix系統(tǒng)固定優(yōu)良,臨床效果令人滿意。Kousa等[18]應(yīng)用特制裝置固定動物模型,采用6種內(nèi)固定方式固定移植物,進行力學(xué)、理學(xué)及影像學(xué)分析,研究發(fā)現(xiàn)Intrafix系統(tǒng)從4股肌腱中心進行擴張擠壓的隧道內(nèi)固定方式牢固度最佳。BlagojeviZ[19]等在臨床中應(yīng)用Rigidfix系統(tǒng)重建前交叉韌帶,術(shù)后經(jīng)過對患者長期的隨訪觀察,所有患者術(shù)后效果良好,認為這一技術(shù)值得推廣。王先泉等[20]在關(guān)節(jié)鏡下應(yīng)用Rigidfix和Intrafix系統(tǒng)固定腘繩肌腱重建前交叉韌帶術(shù),術(shù)后對患者患膝活動度、臨床癥狀、體格檢查、MRI檢查以及Lysholm評分術(shù)前術(shù)后分別進行隨訪比較,提示臨床療效明顯,癥狀顯著改善。張少戰(zhàn)[21]等人通過大量的動物模型及臨床手術(shù)研究,認為Rigidfix系統(tǒng)、Intrafix系統(tǒng)具有減少“雨刷效應(yīng)”、實現(xiàn)360度全方位移植物與骨的結(jié)合固定強度大,固定牢固可靠,促進腱-骨愈合、避免切割肌腱等優(yōu)點。本研究采用Rigidfix、Intrafix系統(tǒng)固定自體四股腘繩肌腱,在術(shù)中通過測量及術(shù)后的MRI檢查發(fā)現(xiàn),Rigidfix、Intrafix固定方式靠近關(guān)節(jié)面,更接近正常前交叉韌帶的解剖止點。隨訪時分別從患者的主觀感覺、恢復(fù)運動狀況、醫(yī)生查體評價等方面評估患膝的功能,采用膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性檢查包括前抽屜試驗、Lachman試驗,膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性評分包括Lysholm評分、IKDC膝關(guān)節(jié)功能評分進行評定。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)后3個月患膝活動度增加,臨床癥狀改善,Lysholm、IKDC膝關(guān)節(jié)功能評分較術(shù)前提高,術(shù)后6個月以上指標(biāo)明顯提高(P<0.05)。充分證明了Rigidfix、Intrafix固定方式的可靠性,是值得推廣的技術(shù)。4.6術(shù)后的康復(fù)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后常用的是運動療法,配以適當(dāng)?shù)奈锢砗托睦懑煼╗22]。目的是為了更好、更快地恢復(fù)患者的膝關(guān)節(jié)功能,盡早恢復(fù)工作及參加體育運動,提高生活質(zhì)量。本組患者術(shù)后均制定康復(fù)治療計劃,采用手術(shù)醫(yī)師指導(dǎo)與康復(fù)科醫(yī)師康復(fù)理療相結(jié)合的術(shù)后延續(xù)性治療措施。我們認為,ACL重建術(shù)后即行患肢伸直位石膏外固定1周,有利于減少創(chuàng)傷反應(yīng),同時避免部分患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)無法完全伸直及伸直困難的情況,在耐受疼痛的情況下及時行股四頭肌及腘繩肌等長收縮、患側(cè)足背伸、趾屈鍛煉可避免患肢肌肉進一步萎縮,增強膝周肌力,增加了膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定度,預(yù)防并減少患肢深靜脈血栓形成的風(fēng)險。1周后改換屈度調(diào)節(jié)支具,進行個體化漸進性的肌力和關(guān)節(jié)負荷訓(xùn)練,明顯促進了關(guān)節(jié)功能的恢復(fù),增強了手術(shù)療效。結(jié)論在前交叉韌帶重建手術(shù)中聯(lián)合使用Rigidfix和Intrafix系統(tǒng)固定移植腱是近幾年才開展起來的新的肌腱固定技術(shù)。本研究38例患者在ACL重建中均采用Rigidfix、Intrafix系統(tǒng)行自體腘繩肌腱移植物固定,隨訪觀察取得了滿意的臨床效果,均回到工作崗位中,且大大提高了生活質(zhì)量。這一成果的取得是多方面因素的結(jié)果,但Rigidfix系統(tǒng)和Intrafix系統(tǒng)是手術(shù)成功的關(guān)鍵,其具有手術(shù)操作簡單、創(chuàng)傷小、移植物固定可靠、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點。