池州市第二人民醫(yī)院

我科于２００１年１１月１日成功開展了腎穿刺renopuncture即腎活檢，也稱腎穿刺活檢術(shù)。臨床意義 另外，腎臟病的不同發(fā)展時期其組織病理的改變也不一致。比如，同樣為IgA腎病，可以在病理上表現(xiàn)為從接近正常的腎組織到多數(shù)腎小球硬化的幾乎所有發(fā)展階段。所以了解腎臟組織形態(tài)學(xué)的改變對臨床醫(yī)生判斷病情、治療疾病和估計預(yù)后方面提供了重要的依據(jù)?？梢哉f，腎臟病理檢查的開展是腎臟病學(xué)發(fā)展過程中的一個飛躍。目前，腎臟病理檢查結(jié)果已經(jīng)成為腎臟疾病診斷的金指標(biāo)。概括起來，腎穿刺檢查的臨床意義主要有以下幾點： ⑴明確診斷：通過腎穿刺活檢術(shù)可以使超過三分之一患者的臨床診斷得到修正。 ⑵指導(dǎo)治療：通過腎穿刺活檢術(shù)可以使將近三分之一患者的臨床治療方案得到修改。 ⑶估計預(yù)后：通過腎穿刺活檢術(shù)可以更為準(zhǔn)確的評價腎臟病患者的預(yù)后。 另外，有時為了了解治療的效果或了解病理進(jìn)展情況（如新月體腎炎、狼瘡性腎炎及IgA腎病等）還需要進(jìn)行重復(fù)腎臟病理檢查。 為明確診斷，指導(dǎo)治療或判斷預(yù)后，而又無穿刺禁忌證時，內(nèi)科各種原發(fā)、繼發(fā)及遺傳性腎實質(zhì)疾?。ㄓ绕涫菑浡圆∽儯┙钥赡I穿刺。 ⑴原發(fā)性腎臟疾?。孩偌毙阅I炎綜合征，腎功能急劇壞轉(zhuǎn)、疑急進(jìn)性腎炎時，應(yīng)盡早穿刺；按急性腎炎治療2～3月病情無好轉(zhuǎn)應(yīng)做腎穿。②原發(fā)性腎病綜合征，先治療，激素規(guī)則治療8周無效時腎穿刺；或先穿刺，根據(jù)病理類型有區(qū)別的治療。③無癥狀性血尿，變形紅細(xì)胞血尿臨床診斷不清時，無癥狀性蛋白尿，蛋白尿持續(xù)>1g/d診斷不清時應(yīng)做腎穿刺檢查。 ⑵繼發(fā)性或遺傳性腎臟?。号R床懷疑無法確診時，臨床已確診，但腎臟病理資料對指導(dǎo)治療或判斷預(yù)后有重要意義時應(yīng)做腎穿刺。 ⑶急性腎功能衰竭：臨床及實驗室檢查無法確定其病因時應(yīng)及時穿刺（包括慢性腎臟病人腎功能急劇壞轉(zhuǎn)）。 ⑷移植腎：①腎功能明顯減退原因不清時，②嚴(yán)重排異反應(yīng)決定是否切除移植腎；③懷疑原有腎臟病在移植腎中復(fù)發(fā)。禁忌癥 腎穿刺是一種創(chuàng)傷性檢查，選擇穿刺病例時不但需掌握好適應(yīng)征，還要認(rèn)真排除禁忌征。 ⑴絕對禁忌證：①明顯出血傾向，②重度高血壓，③精神病或不配合操作者，④孤立腎，⑤小腎。 ⑵相對禁忌證：①活動性腎盂腎炎、腎結(jié)核、腎盂積水或積膿，腎膿腫或腎周圍膿腫。②腎腫瘤或腎動脈瘤。③多囊腎或腎臟大囊腫。④腎臟位置過高（深吸氣腎下極也不達(dá)十二肋下）或游走腎。⑤慢性腎功能衰竭。⑥過度肥胖。⑦重度腹水。⑧心功能衰竭、嚴(yán)重貧血、低血容量、妊娠或年邁者。術(shù)前準(zhǔn)備 作好腎穿刺術(shù)前準(zhǔn)備是減少并發(fā)癥的一個重要環(huán)節(jié)。術(shù)前應(yīng)作好如下工作： ⑴向病人及家屬說明腎活檢的必要性和安全性及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，并征得患者本人及家屬同意。向患者解釋腎穿刺操作，解除病人的恐懼心理，以取得病人的配合。讓其練習(xí)憋氣（腎穿刺時需短暫憋氣）及臥床排尿（腎穿后需臥床24小時），以便密切配合。 ⑵化驗出、凝血時間，血小板計數(shù)及凝血酶原時間，以了解有無出血傾向。 ⑶查肌酐清除率、血肌酐及尿素氮了解腎功能，查同位素腎圖了解分腎功能，并作出B超了解腎臟大小、位置及活動度。 ⑷查血型、備血，術(shù)前常規(guī)清潔腎區(qū)皮膚。 ⑸術(shù)前2～3日口服或肌注維生素K。 ⑹急性腎衰病人腎穿刺前除化驗?zāi)冈瓡r間外，還應(yīng)測定白陶土部分凝血活酶時間，除查血小板數(shù)量外，不定期應(yīng)查血小板功能（聚集、粘附及釋放功能），若發(fā)現(xiàn)異常，均應(yīng)在術(shù)前矯正。血小板數(shù)量及功能異?？捎诖┐坍?dāng)日術(shù)前輸注新鮮血小板。出血時間延長可輸注富凝血因子的冷沉淀物矯正。嚴(yán)重腎衰病人最好在腎穿刺前作血液透析數(shù)次，在腎穿刺前24小時停止透析，透析結(jié)束時應(yīng)給魚精蛋白中和肝素，并在腎穿刺前復(fù)查試管法凝血時間，以證實肝素作用消失。 ⑺術(shù)前排空膀胱。腎活檢通常分三類：⑴經(jīng)皮膚穿刺腎活檢術(shù)，是目前臨床上被廣泛認(rèn)可和應(yīng)用的腎活檢方法；⑵外科手術(shù)直視開放腎活檢；⑶經(jīng)腎靜脈穿刺腎活檢術(shù)。 穿刺點定位：多選擇右腎下級的外側(cè)緣。定位的方法有：⑴體表解剖定位；⑵X線定位；⑶同位素腎掃描定位；⑷B超定位，是目前最常采用和比較安全的方法。 目前我科采用的是B超引導(dǎo)下腎穿刺活檢術(shù)，操作安全，穿刺成功率高。操作步驟 具體操作步驟：患者排尿后俯臥位于檢查臺上，腹部墊一直徑10－15cm，長50－6－cm的枕頭，將腎推向背側(cè)固定，雙臂前伸，頭偏向一側(cè)。一般選右腎下級為穿刺點，以穿刺點為中心，消毒背部皮膚，鋪無菌巾。無菌B超穿刺探頭成像，用1－2%利多卡因局部麻醉。取10cm長心內(nèi)注射針垂直從穿刺點刺入腎囊，注入少量局麻藥物。將穿刺針垂直刺入達(dá)腎囊，觀察腎臟上下級隨呼吸移動情況，當(dāng)腎臟下極移到穿刺最佳的位置時，令患者摒氣，立即快速將穿刺針刺入腎臟內(nèi)2－3cm，拔出穿刺針，囑患者正常呼吸。檢查是否取到腎組織，并測量其長度，在解剖鏡下觀察有5個以上腎小球后，送光鏡、電鏡、免疫熒光。如無腎組織可重復(fù)以上步驟。一般2－3次為宜。 術(shù)后：囑患者平臥24小時，多飲水，密切觀察血壓、脈搏及尿色變化情況。有肉眼血尿者應(yīng)延長臥床時間。并發(fā)癥（1）血尿： 鏡下血尿發(fā)生率幾乎為100%，常于術(shù)后1－5天消失，無需處理。當(dāng)腎穿刺針穿入腎盞或腎盂后，可以出現(xiàn)肉眼血尿，大多于1－3天消失。出現(xiàn)肉眼血尿伴血塊時，一般在靜滴VitK1或垂體后葉素后可以得到緩解，注意此時不要使用止血藥，以免出現(xiàn)尿路梗阻造成嚴(yán)重后果。鼓勵患者多飲水，保證尿路通暢，對腎功能不全的患者應(yīng)避免過度飲水造成心衰，同時注意排尿情況。極個別患者出血嚴(yán)重時，應(yīng)輸血或輸液，監(jiān)測血壓和血紅蛋白。若經(jīng)過搶救仍不能維持血壓者，應(yīng)考慮行選擇性腎動脈造影，以明確出血部位，并決定用動脈栓塞治療，或采取外科手術(shù)。（2）腎周血腫： 腎周血腫的發(fā)生率約60－90%，一般較小，無臨床癥狀，多在1－2周內(nèi)吸收。較大血腫少見，多因腎撕裂或穿至大中血管尤其是動脈造成，多在穿刺當(dāng)天發(fā)生，表現(xiàn)為腹痛、腰痛、穿刺部位壓痛或較對側(cè)稍膨隆，穿刺側(cè)腹部壓痛、反跳痛，嚴(yán)重時血壓下降、紅細(xì)胞壓積下降，行B超或X線檢查可進(jìn)一步證實，一般采取保守治療，若出血不止，可手術(shù)治療。（3）腰痛： 發(fā)生率約17－60%，多于一周內(nèi)消失。（4）動靜脈瘺： 發(fā)生率15－19%，多數(shù)患者沒有癥狀。典型表現(xiàn)為嚴(yán)重血尿和/或腎周血腫，頑固性高血壓、進(jìn)行性心衰及腰腹部血管雜音。確診需腎血管造影，大多數(shù)在3－30個月自行愈合，嚴(yán)重者及時手術(shù)。（5）損傷其他臟器： 多因穿刺點不當(dāng)或進(jìn)針過深損傷臟器，嚴(yán)重者需要手術(shù)治療。（6）感染： 感染發(fā)生率低，多因無菌措施不嚴(yán)，腎周已存在感染或伴有腎盂腎炎所致，如出現(xiàn)發(fā)熱、劇烈腰痛、白細(xì)胞增高需用抗生素治療。（7）死亡： 發(fā)生率為0－0.1%，因嚴(yán)重大出血、感染、臟器損害或出現(xiàn)其他系統(tǒng)并發(fā)癥死亡。穿刺術(shù)后護(hù)理（1）一般護(hù)理 ①病人腎活檢后，局部傷口按壓數(shù)分鐘后，平車推入病房。 ②每半小時測血壓、脈搏一次，4小時后血壓平穩(wěn)可停止測量。若病人血壓波動大或偏低應(yīng)測至平穩(wěn)，并給予對癥處理。 ③平臥20小時后，若病情平穩(wěn)、無肉眼血尿，可下地活動。若病人出現(xiàn)肉眼血尿，應(yīng)延長臥床時間至肉眼血尿消失或明顯減輕。必要時給靜脈輸入止血藥或輸血。 ④術(shù)后囑病人多飲水，以盡快排出少量凝血塊。同時留取尿標(biāo)本3次常規(guī)送檢。 ⑤臥床期間，囑病人安靜休息，減少軀體的移動，避免引起傷口出血，同時應(yīng)仔細(xì)觀察病人傷口有無滲血并加強生活護(hù)理。 ⑥應(yīng)密切觀察病人生命體征的變化，詢問有無不適主訴，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。（2）并發(fā)癥的護(hù)理 ①血尿：約有60～80%的病人出現(xiàn)不同程度的鏡下血尿，部分患者可出現(xiàn)肉眼血尿，為了使少量出血盡快從腎臟排出，除絕對臥床外，應(yīng)囑病人大量飲水，應(yīng)觀察每次尿顏色的變化以判斷血尿是逐漸加重還是減輕。血尿明顯者，應(yīng)延長臥床時間，并及時靜脈輸入止血藥，必要時輸血。 ②腎周圍血腫：腎活檢后24小時內(nèi)應(yīng)絕對臥床，若病人不能耐受，應(yīng)及時向病人講解清楚絕對臥床的重要性及劇烈活動可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。以求得病人的配合。在無肉眼血尿且臥床24小時后，開始逐漸活動，切不可突然增加活動量，以避免沒有完全愈合的傷口再出血。此時應(yīng)限制病人的活動，生活上給予適當(dāng)?shù)恼疹櫋Ｐg(shù)后B超檢查發(fā)現(xiàn)腎周圍血腫的病人應(yīng)延長臥床時間。 ③腰痛及腰部不適：多數(shù)病人有輕微的同側(cè)腰痛或腰部不適，一般持續(xù)1周左右。多數(shù)病人服用一般止痛藥可減輕疼痛，但合并有腎周圍血腫的病人腰痛劇烈，可給予麻醉性止痛藥止痛。 ④腹痛、腹脹：個別病人腎活檢后出現(xiàn)腹痛，持續(xù)1～7日，少數(shù)病人可有壓痛及反跳痛。由于生活習(xí)慣的改變加之腹帶的壓迫，使病人大量飲水或可出現(xiàn)腹脹，一般無需特殊處理，對腹脹、腹痛明顯者可給予乳酶生及解痙藥等以緩解癥狀。 ⑤發(fā)熱：伴有腎周圍血腫的病人，由于血腫的吸收，可有中等度發(fā)熱，應(yīng)按發(fā)熱病人護(hù)理，并給予適當(dāng)?shù)乃幬锾幚?。組成成分 腎臟是人體的重要器官,結(jié)構(gòu)復(fù)雜,擔(dān)負(fù)多種功能,腎穿刺活體組織檢查病理診斷是當(dāng)今腎臟病學(xué)的一個重要組成成分,是病理學(xué)的一個重要分支,是腎臟疾病診斷的必不可少的手段。腎穿刺活檢的開展,可幫助臨床醫(yī)師制定治療計劃;對移植腎可以確定排斥反應(yīng)的有無、類型和嚴(yán)重程度,并對移植腎的急性腎小管壞死、環(huán)孢素中毒、復(fù)發(fā)和再發(fā)性腎小球腎炎作出明確的病理診斷。1 腎臟標(biāo)本的處理與制作 腎活檢標(biāo)本通常由經(jīng)皮腎穿刺,開放性腎穿刺活檢或腎切除獲得,腎活檢標(biāo)本應(yīng)分為三份,供LM、IF、和EM 檢查。從活檢標(biāo)本的兩端各取1 mm 的小塊做EM 檢查,從皮質(zhì)端切取2 mm 的小塊做IF 檢查,剩下的做LM 的常規(guī)石蠟包埋。做LM 的組織應(yīng)在有緩沖液的10 %的甲醛固定液固定,固定后可用石蠟或塑料包埋,制成超薄切片,厚度要求2μm～3 μm 常規(guī)進(jìn)行蘇木素2伊紅( HE) 染色,過碘酸2雪夫(PAS) 染色,六安銀( PASM) 染色和Masson 三色染色。 做IF 檢查的組織應(yīng)進(jìn)行冷凍處理,首先將組織塊置入冰凍切片用的OCT 包埋液,再置入冰凍切片機冷室中。EM 檢查的標(biāo)本,最好用鋒利的刮胡刀片(用酒精或二甲苯將油洗凈) 將組織切成1 mm 立方的小塊,然后盡快放入冷戊二醛或carson 甲醛固定液。 一般做LM 要求10 個以上腎小球, IF 要求5 個以上腎小球,EM 要求1 個腎小球即可。2 腎臟疾病的病理觀察方法和要點 根據(jù)病變的主要部位,腎臟疾病基本分為腎小球疾病、腎小管疾病、腎間質(zhì)疾病和腎血管疾病。根據(jù)病因發(fā)病機制,腎臟疾病基本分為變態(tài)反應(yīng)性炎癥,病原微生物直接引起的炎癥,代謝性疾病,先天發(fā)育異常,遺傳性疾病,腫瘤等。所以光微鏡,免疫病理學(xué)檢查和電子顯微鏡檢查等病理學(xué)方法常是不可缺少的。腎臟疾病的診斷常是應(yīng)用上述的病理學(xué)方法,全面觀察和分析腎臟各部位的病變,在結(jié)合臨床表現(xiàn),綜合判斷的結(jié)果,現(xiàn)將腎臟疾病觀察要點總結(jié)如下。 2. 1 腎小球檢查 2. 1. 1 光鏡 毛細(xì)血管袢的體積和分布(分葉狀,管腔擴張) 、細(xì)胞增生狀態(tài)、病變分布(彌漫,局灶,球性,節(jié)段性) 、系膜寬度及成分、白細(xì)胞浸潤、纖維索樣壞死及分布、GBM 和血管壁、微血栓、沉積物或嗜復(fù)紅蛋白(部位及類型) 、新月體(類型及百分比) 、硬化(分布及百分比) 。 2. 1. 2 免疫病理 陽性或陰性反應(yīng)、免疫球蛋白、補體及纖維素的種類、部位、圖像(線狀、顆粒狀及團(tuán)塊狀) 、強度。 2. 1. 3 電鏡 GBM(厚度、密度和輪廓等) 、各種細(xì)胞的形態(tài)和病變、細(xì)膜區(qū)的特點、電子致密物(類型和部位) 、特殊結(jié)構(gòu)和特殊物質(zhì)。 2. 2 腎小管檢查 2. 2. 1 光鏡 壞死、再生、管腔擴張、管型(類型) 、結(jié)晶、細(xì)胞內(nèi)包含物、細(xì)胞變性、基底膜。 2. 2. 2 免疫病理 免疫反應(yīng)(類型部位和強度) 。 2. 2. 3 電鏡 細(xì)胞形態(tài)和病變、包含物、基底膜、電子致密物(類型,部位) 。 2. 3 腎間質(zhì)檢查 2. 3. 1 光鏡 水腫、炎癥細(xì)胞浸潤(種類和面積) 、纖維化。 2. 3. 2 免疫病理 免疫反應(yīng)(類型部位和強度) 。 2. 3. 3 電鏡 細(xì)胞浸潤(種類部位) 、電子致密物(類型部位) 。 2. 4 腎血管檢查 2. 4. 1 光鏡 內(nèi)膜病變、彈性膜病變、中層病變、玻璃樣變性、血栓、炎癥性病變、腎小球旁器病變。 2. 4. 2 免疫病理 免疫反應(yīng)(類型部位和強度) 。 2. 4. 3 電鏡 內(nèi)膜病變、彈性膜病變、中層病變、電子致密物(類型部位) 。3 診斷原發(fā)和繼發(fā)性腎小球疾病的一般規(guī)律 3. 1 不同的腎臟病理形態(tài)表現(xiàn)可導(dǎo)致相同的臨床綜合征腎病綜合征和血尿可由以下疾病引起:遺傳性腎病、膜性增生性GN、IgA 腎病、急性增生性GN 等;腎病綜合征可由以下疾病引起:微小病變、局灶節(jié)段性腎小球硬化癥、膜性腎病、糖尿病性腎病或淀粉樣變腎病等 。 3. 2 一種臨床綜合征可以產(chǎn)生不同的腎病變類型 如:狼瘡性腎炎,不同類型預(yù)后不同。 3. 3 同一病理類型或病變過程可以出現(xiàn)許多不同疾病。 3. 4 僅有少許腎活檢 如:Alport 遺傳性腎病等,憑單一的病理學(xué)方法( EM 檢查) 做病理診斷,而多數(shù)腎病理診斷是一個綜合過程,必須分析和對照所有的臨床資料以及LM、EM和IF 的檢查結(jié)果,才能得出正確的病理診斷。

膳食治療是血液透析患者的治療基礎(chǔ)，因為血液透析常常會導(dǎo)致營養(yǎng)物質(zhì)的丟失，因此血液透析患者的飲食應(yīng)按照以下要求補充營養(yǎng)。 1.控制水分?jǐn)z入 水分?jǐn)z入過多，易誘發(fā)或加重水腫、高血壓，甚至心力衰竭，表現(xiàn)為氣促、胸悶等。因此，對水分?jǐn)z入應(yīng)“量出為入”，透析者應(yīng)控制每日體重增加不超過0.5～0.8公斤。若口渴，可含小冰塊、薄荷糖或嚼口香糖，以促進(jìn)唾液的分泌。禁用含酒精的飲料以免誘發(fā)痛風(fēng)。而新鮮果汁則含鉀量較高，一般軟飲料常含一定的鈉鹽，故建議選用純水或礦泉水。 2.限制鈉、鉀攝入 為了防止水腫和高血壓，患者需要不同程度地限制鈉的攝入。大多數(shù)透析患者每天鈉攝入應(yīng)限制在4～6克以內(nèi)，嚴(yán)重的高血壓患者更需要嚴(yán)格限制鈉的攝入。但長期的低鹽飲食會影響患者的食欲，產(chǎn)生疲倦，注意根據(jù)患者的飲食習(xí)慣，提供多樣化及色、香、味俱全的飲食。如果患者飲食中鈉得到很好控制，水的攝入也就容易控制。尿毒癥時腎排鉀能力明顯降低，常出現(xiàn)高血鉀而致心律失常、危及生命。鉀普遍存在于各類食品中，尤以肉類、豆類為多，米面次之，蛋類較少。蔬菜中特別是菠菜、番茄，水果中桔柑、瓜類、香蕉、桃、柚等均含有較高的鉀。透析患者每日攝入的鉀應(yīng)限制在2～3克。防止食入過多鉀的有效方法，除注意食物品種以外，應(yīng)以煮的方式加工，后棄湯而食，因大部分鉀離子留在湯中。 3.增加蛋白質(zhì)補充量 血透治療常常導(dǎo)致氨基酸和蛋白質(zhì)的丟失，所以膳食原則應(yīng)當(dāng)放寬，每日蛋白質(zhì)的攝入量應(yīng)提高到1.0～1.2克/公斤。這個營養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)對于維持穩(wěn)定狀態(tài)的血透患者是合理的，但對于緩解透析前營養(yǎng)不良及透析后出現(xiàn)感染、心臟病、胃腸道等疾病時，就顯得不夠了，還需額外補充必需氨基酸等營養(yǎng)素。 如魚、瘦肉、牛奶、雞蛋等含必需氨基酸豐富的動物蛋白。 4.限制膽固醇攝入量 血透患者常常伴有高脂血癥。但是，限制膽固醇應(yīng)有所選擇，因為許多含膽固醇的食物也是含優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的主要食物，如肉、蛋等。患者可選吃蛋清，既保證優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的攝入，又能減少膽固醇的攝入。魚肉或禽類的白肉比紅肉好，應(yīng)注意選擇。 5.鈣的攝入 由于透析患者活性維生素D缺乏以及機體對活性維生素D作用抵抗，且飲食中限制磷的攝入，往往造成血鈣濃度偏低。應(yīng)在嚴(yán)密監(jiān)測血清鈣磷水平條件下，給患者補充足夠的鈣劑和維生素D。6.避免高磷飲食 尿毒癥患者氨基酸代謝異常，高磷血癥是引起腎性骨病和繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的重要因素。磷主要存在于奶制品、蛋黃、動物內(nèi)臟（心肝）、蝦仁、花生、堅果類、豆制品等食物中，注意適當(dāng)控制；菜湯中含有溶解的磷，應(yīng)少喝為佳。為了保證蛋白質(zhì)攝取量，在充分透析的基礎(chǔ)上服用磷結(jié)合劑也是防治高磷血癥的重要方法。此外，而由于進(jìn)食不足、代謝改變和維生素經(jīng)透析后丟失，導(dǎo)致維生素的缺乏。因而應(yīng)注意補充維生素C、葉酸、維生素B1、維生素B6、維生素A等。* 對于飲食的建議---1、盡量避免食用豆類及其制品，少食堅果（如：核桃、栗子、杏仁等）及腌制食品（如咸菜、醬菜等）這些南貨店里的食品。 2、為了使肌酐、尿素氮能增加排出，就必須使大小便通暢，大便寧可一天兩三次而不要兩三天一次。 摘自丁香園醫(yī)學(xué)論壇

免疫性結(jié)膜炎(immunologic conjunctivitis)以前又稱變態(tài)反應(yīng)性結(jié)膜炎，是結(jié)膜對外界過敏原的一種超敏性免疫反應(yīng)。結(jié)膜經(jīng)常暴露在外，易與空氣中的致敏原如花粉、塵埃、動物羽毛等接觸，也容易遭受細(xì)菌或其他微生物的感染（其蛋白質(zhì)可致敏），藥物的使用也可使結(jié)膜組織發(fā)生過敏反應(yīng)。由體液免疫介導(dǎo)的免疫性結(jié)膜炎呈速發(fā)型，臨床上常見的有枯草熱、異位性結(jié)膜炎和春季角結(jié)膜炎；由細(xì)胞介導(dǎo)的則呈慢性過程，常見的有泡性角結(jié)膜炎。眼部的長期用藥又可導(dǎo)致醫(yī)源性結(jié)膜接觸性或過敏性結(jié)膜炎，有速發(fā)型和遲發(fā)型兩種。還有一種自身免疫性疾病，包括干燥性角結(jié)膜炎、結(jié)膜類天皰瘡、Stevens-Johnson綜合征等。一、眼表過敏的免疫學(xué)機制 眼表過敏性疾病和干眼一樣，是最常見的眼表疾病之一，不完全統(tǒng)計全球每年5％的人群受過敏性眼病困擾，來自美國的調(diào)查顯示至少有20％的美國人患有不同程度的過敏性結(jié)膜炎，中國的過敏性結(jié)膜炎發(fā)病率尚無統(tǒng)計數(shù)據(jù)，但從人口基數(shù)、生活環(huán)境、衛(wèi)生狀況等因素考慮，中國的眼表過敏患者數(shù)量將更為龐大。眼表過敏的誘因為接觸了各種過敏原，包括植物花粉、動物毛皮碎屑、空氣粉塵、塵螨、霉菌、化妝品、藥物等，過敏原接觸結(jié)膜，經(jīng)過抗原加工后，抗原信息呈遞給免疫效應(yīng)細(xì)胞，激活了I型超敏反應(yīng)，在部分過敏性結(jié)膜炎中IV型超敏反應(yīng)亦參與。二、眼表過敏的臨床特點和治療原則【分類】 國際上趨向于根據(jù)起病的時效分為急性眼表過敏癥，包括季節(jié)性過敏性結(jié)膜炎、常年性過敏性結(jié)膜炎和接觸性結(jié)膜炎，急性眼表過敏占眼表過敏癥的80%-90%。另一大類是慢性眼表過敏癥，包括春季角結(jié)膜炎，巨乳頭性結(jié)膜炎和特應(yīng)性角結(jié)膜炎，此類過敏性眼表疾病占眼表過敏癥的10%～20%。 【臨床表現(xiàn)】 眼表過敏患者常見的癥狀有眼瞼皮膚和結(jié)膜癢、流淚、燒灼感、針刺感、畏光、水樣分泌物等，其中眼癢出現(xiàn)比例占到99％，異物感為80.8％，眼紅為93.7％。患者的主觀癥狀可持續(xù)整個過敏季節(jié)，在天氣暖和和干燥時加重，而在天氣變冷或濕潤時趨于緩解。常見的體征表現(xiàn)為結(jié)膜輕、中度的水腫和充血，上瞼乳頭增生的出現(xiàn)比例為88.1％，濾泡增生為78.4％，結(jié)膜水腫嚴(yán)重者，也會出現(xiàn)眼瞼皮膚水腫，由于重力的關(guān)系，下瞼更為明顯。在嚴(yán)重的過敏反應(yīng)偶見角膜浸潤，呈錢幣狀，位于上皮下和角膜周邊部。 【診斷】眼表過敏的診斷中除了依據(jù)患者的癥狀和體征外，病史的收集同樣十分重要，詢問的重點包括既往是否有類似發(fā)病過程，起病的季節(jié)，是否接觸過化學(xué)品、藥品或動植物，是否有全身過敏病史，是否有家族史等，通過梳理患者的病史，將有助于診斷和進(jìn)行眼表過敏的分型。 結(jié)膜刮片尋找嗜酸性粒細(xì)胞是重要的實驗室診斷技術(shù)，正常結(jié)膜刮片是找不嗜酸性粒細(xì)胞的，因此結(jié)膜刮片發(fā)現(xiàn)嗜酸性粒細(xì)胞或嗜酸性顆粒，則支持過敏性結(jié)膜炎的診斷。 發(fā)生眼表過敏后，患者淚液中IgE含量顯著增高，用醋酸硝酸纖維膜濾紙，從下穹隆部吸取淚液，通過放射免疫法進(jìn)行IgE定量分析，可幫助診斷以及評價治療藥物的有效性?？乖钠つw實驗或體外抗原檢測多用于季節(jié)性及常年性結(jié)膜炎的診斷，但有一定的假陽性。結(jié)膜印記細(xì)胞學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)變性上皮細(xì)胞以及嗜酸性粒細(xì)胞也有助于臨床診斷。部分臨床癥狀不典型的患者，可考慮進(jìn)行結(jié)膜活檢，找肥大細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞或者T淋巴細(xì)胞，由于是侵入性檢查，因此需慎重。此外還可進(jìn)行抗原的眼部激發(fā)實驗，用懷疑的抗原懸液滴眼，3～5min內(nèi)出現(xiàn)眼癢，20min內(nèi)出現(xiàn)結(jié)膜充血等眼表過敏體征，即可診斷，但患者多難以接受，臨床上應(yīng)用受限。 【治療】 與其他眼表疾病不同，過敏性結(jié)膜炎很少導(dǎo)致永久性視力喪失，且脫離致敏因素后，有緩解的趨勢。因此眼表過敏的治療重點是預(yù)防過敏反應(yīng)的啟動和控制急性發(fā)作期的癥狀。根據(jù)治療靶點的不同可分為抗組胺藥、肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定劑、雙效作用藥物（抗組胺＋穩(wěn)定肥大細(xì)胞）、糖皮質(zhì)激素、非甾體激素類抗炎藥、免疫抑制劑和血管收縮劑等七大類。 目前臨床上可供選擇的抗過敏藥物種類較多，在緩解期和間歇期，以預(yù)防為主，可單獨使用肥大細(xì)胞穩(wěn)定劑, 同時使用眼表潤滑劑，增加眼部舒適感。輕度過敏，可單獨使用雙效作用藥物，或抗組胺/抗組胺減充血復(fù)方制劑聯(lián)合肥大細(xì)胞穩(wěn)定劑。中度過敏使用雙效作用藥物或抗組胺/肥大細(xì)胞穩(wěn)定劑，聯(lián)合非甾體激素。重度過敏，使用雙效作用藥物，聯(lián)合糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑。三、春季角結(jié)膜炎春季角結(jié)膜炎(vernal keratoconjunctivitis，VKC)又名春季卡它性結(jié)膜炎、季節(jié)性結(jié)膜炎等，是反復(fù)發(fā)作的雙側(cè)慢性眼表疾病，占變應(yīng)性眼病的0.5％，有環(huán)境和種族傾向。主要影響兒童和青少年，20 歲以下男性多見，嚴(yán)重者危害角膜，可損害視力。 【病因】VKC的確切病因尚不明確，通常認(rèn)為和花粉敏感有關(guān)，各種微生物的蛋白質(zhì)成分、動物皮屑和羽毛等也可能致敏。IgE 介導(dǎo)的超敏反應(yīng)是VKC最基本的發(fā)病機制，但是僅Ⅰ型超敏反應(yīng)還不能完全解釋VKC 的發(fā)病機制，近年研究發(fā)現(xiàn)在VKC患者的結(jié)膜基質(zhì)層中還有數(shù)量較多的單核細(xì)胞浸潤，大部分屬于Th2 型細(xì)胞。因此VKC是以體液免疫和細(xì)胞免疫均參與的超敏反應(yīng)，即Ⅰ型超敏反應(yīng)(速發(fā)型超敏反應(yīng)) 和Ⅳ型超敏反應(yīng)(遲發(fā)型超敏反應(yīng))的組合。 【臨床表現(xiàn)】VKC主要的癥狀是眼部奇癢。在白天經(jīng)過刺激或環(huán)境誘發(fā)后，如灰塵、頭皮屑、亮光、風(fēng)、汗?jié)n和揉擦，夜間癥狀加重；其他癥狀還有疼痛、異物感、羞光、燒灼感、流淚和粘性分泌物增多。根據(jù)眼部體征的不同，臨床上把春季角結(jié)膜炎分為瞼結(jié)膜型、角結(jié)膜緣型及混合型。 瞼結(jié)膜型的特點是瞼結(jié)膜呈粉紅色，上瞼結(jié)膜巨大乳頭呈鋪路石樣排列。乳頭形狀不一，扁平外觀，包含有毛細(xì)血管叢。裂隙燈下可見乳頭直徑在0.1～0.8mm 之間,彼此相連。熒光素可使乳頭頂部著染，在乳頭之間及其表面常有一層黏性乳白色分泌物，形成偽膜（圖7－8）。下瞼結(jié)膜可出現(xiàn)彌散的小乳頭。在受累的結(jié)膜區(qū)一般觀察不到濾泡反應(yīng)。除非進(jìn)行冷凍、放療和手術(shù)切除乳頭等創(chuàng)傷性操作，一般炎癥靜止后結(jié)膜乳頭可完全消退，不遺留瘢痕。 角結(jié)膜緣型更常見于黑色人種。上下瞼結(jié)膜均出現(xiàn)小乳頭。其重要臨床表現(xiàn)是在角膜緣有黃褐色或污紅色膠樣增生，以上方角膜緣明顯?；旌闲筒€結(jié)膜和角膜同時出現(xiàn)上述兩型檢查所見。 各種類型春季角結(jié)膜炎均可累及角膜，文獻(xiàn)報告角膜受損發(fā)生率3%～50%不等。以瞼結(jié)膜型更為常見，主要是由于肥大細(xì)胞及嗜酸性細(xì)胞釋放炎癥介質(zhì)引起。角膜受損最常表現(xiàn)為彌漫性點狀上皮角膜炎，甚至形成盾形無菌性上皮缺損，多分布于中上1/3角膜稱為“春季潰瘍”。部分患者急性期可在角膜緣見到白色Horner-Trantas結(jié)節(jié)。結(jié)膜分泌物涂片和Trantas結(jié)節(jié)活檢行Giemsa染色，可見大量嗜酸性粒細(xì)胞和嗜酸性顆粒。角膜上方可有微小血管翳，極少全周角膜血管化。 部分患者還可出現(xiàn)上瞼下垂,可能與繼發(fā)性乳頭肥大造成眼瞼重量增加有關(guān)，有時也可觀察到下瞼皮膚皺褶增多(Dennie線)。VKC的臨床病程可間斷反復(fù)發(fā)作持續(xù)2～10年，成年后逐漸消失，近年來認(rèn)為VKC與圓錐角膜、特應(yīng)性白內(nèi)障的發(fā)生有一定關(guān)聯(lián)性。 【診斷】嚴(yán)重的VKC 患者具有典型的體征：瞼結(jié)膜乳頭鋪路石樣增生、角膜盾形潰瘍、Horner-Trantas結(jié)節(jié)等。然而對于輕型病例，確診比較困難，常需要借助實驗室檢查。在結(jié)膜刮片中發(fā)現(xiàn)嗜酸粒細(xì)胞或嗜酸性顆粒，提示局部有變應(yīng)性反應(yīng)發(fā)生。此外患者淚液中嗜酸粒細(xì)胞、中性粒細(xì)胞或淋巴細(xì)胞數(shù)量增加；IgE 的水平高于正常值(7.90mg/ml±0.32mg/ml)，可達(dá)到80.48mg/ml±3.35mg/ ml。 【治療】 春季角結(jié)膜炎是一種自限性疾病，短期用藥可減輕癥狀，長期用藥則對眼部組織有損害作用。治療方法的選擇需取決于病人的癥狀和眼表病變嚴(yán)重程度。物理治療包括冰敷，以及在有空調(diào)房間可使病人感覺舒適。病人治療效果不佳時，可考慮移居寒冷地區(qū)。 局部使用糖皮質(zhì)激素對遲發(fā)性超敏反應(yīng)亦有良好的抑制作用。急性期患者可采用激素間歇療法，先局部頻繁（例如每2小時一次）應(yīng)用激素5～7天，后迅速減量。頑固的瞼結(jié)膜型春季角結(jié)膜炎病例可在瞼板上方注射0.5～1.0ml短效激素如地塞米松磷酸鈉（4mg/ml）或長效激素如去炎松奈德（40mg/ml）。但要注意長期使用會產(chǎn)生青光眼、白內(nèi)障等嚴(yán)重并發(fā)癥。 非甾體類抗炎藥在過敏性疾病發(fā)作的急性階段及間歇階段均可使用，對緩解眼癢、結(jié)膜充血、流淚等眼部癥狀及體征均顯示出一定的治療效果。 肥大細(xì)胞穩(wěn)定劑常用的有色甘酸二鈉及奈多羅米等，最好在接觸過敏原之前使用，對于已經(jīng)發(fā)作的患者治療效果較差。目前多主張在春季角結(jié)膜炎易發(fā)季節(jié)每日滴用細(xì)胞膜穩(wěn)定劑4～5次，預(yù)防病情發(fā)作或維持治療效果，待炎癥發(fā)作時才短時間使用激素進(jìn)行沖擊治療。 抗組胺藥可拮抗已經(jīng)釋放的炎癥介質(zhì)的生物學(xué)活性，減輕患者癥狀，與肥大細(xì)胞穩(wěn)定劑聯(lián)合使用治療效果較好。可減輕眼部不適癥狀。 經(jīng)過一系列藥物治療（抗組胺藥、血管收縮劑）仍有強烈畏光以至于無法正常生活的頑固病例，局部應(yīng)用2%的環(huán)孢素可以很快控制局部炎癥及減少激素的使用量。但是在停藥2～4月后炎癥往往復(fù)發(fā)。0.05%FK506可以抑制IL-2基因轉(zhuǎn)錄及IgE合成信號傳遞通路,對頑固性春季角結(jié)膜炎有良好的治療效果。 人工淚液可以稀釋肥大細(xì)胞釋放的炎癥介質(zhì)，同時可改善因角膜上皮點狀缺損引起的眼部異物感，但需使用不含防腐劑的劑型。對花粉和其它過敏原進(jìn)行脫敏治療效果尚不肯定。春季角結(jié)膜炎伴發(fā)的葡萄球菌瞼緣炎和結(jié)膜炎要給予相應(yīng)治療。四、季節(jié)性過敏性結(jié)膜炎（seasonal allergic conjunctivitis）【臨床表現(xiàn)】 又名枯草熱性結(jié)膜炎（hay fever conjunctivitis），是眼部過敏性疾病最常見的類型，其致敏原主要為植物的花粉。該病主要特征是季節(jié)性發(fā)作（通常在春季）；通常雙眼發(fā)病，起病迅速，在接觸致敏原時發(fā)作，脫離致敏原后癥狀很快緩解或消失。最常見的癥狀為眼癢，幾乎所有的患者均可出現(xiàn)，輕重程度不一。也可有異物感、燒灼感、流淚、畏光及粘液性分泌物等表現(xiàn)，高溫環(huán)境下癥狀加重。 主要體征為結(jié)膜充血及非特異性瞼結(jié)膜乳頭增生，有時合并有結(jié)膜水腫或眼瞼水腫，小孩更易出現(xiàn)。很少影響角膜，偶有輕微的點狀上皮性角膜炎的表現(xiàn)。許多患者有過敏性鼻炎及支氣管哮喘病史。 【治療】 1.一般治療包括脫離過敏原，眼瞼冷敷，生理鹽水沖洗結(jié)膜囊等手段。 2.藥物治療常用的有抗組胺藥、肥大細(xì)胞穩(wěn)定劑、非甾體類抗炎藥及血管收縮劑，對于病情嚴(yán)重，使用其它藥物治療無效的患者可以考慮短期使用糖皮質(zhì)激素。多采用局部用藥，對于合并有眼外癥狀者可以全身使用抗組胺藥、非甾體類抗炎藥及糖皮質(zhì)激素。 3.脫敏治療如果致敏原已經(jīng)明確，可以考慮使用脫敏治療。對于因植物花粉及雜草引起的過敏性結(jié)膜炎其效果相對較佳。但對于許多其它原因引起的過敏性結(jié)膜炎患者，其治療效果往往并不理想。 【預(yù)后】預(yù)后良好，多無視力損害，很少出現(xiàn)并發(fā)癥。五、常年性過敏性結(jié)膜炎（perennial allergic conjunctivitis） 【臨床表現(xiàn)】遠(yuǎn)比季節(jié)性過敏性結(jié)膜炎少見。致敏原通常為房屋粉塵、蟲螨、動物的皮毛、棉麻及羽毛等。臨床表現(xiàn)與季節(jié)性相似。由于抗原常年均有，故其癥狀持續(xù)存在，一些病人有季節(jié)性加重現(xiàn)象。眼部癥狀通常比季節(jié)性過敏性結(jié)膜炎輕微。檢查時常發(fā)現(xiàn)結(jié)膜充血、乳頭性結(jié)膜炎合并少許濾泡、一過性眼瞼水腫等。一些患者可能沒有明顯的陽性體征。 【治療】治療手段基本同季節(jié)性過敏性結(jié)膜炎。由于致敏原常年存在，因此通常需要長期用藥。常用的藥物為抗組胺藥物及肥大細(xì)胞穩(wěn)定劑，糖皮質(zhì)激素僅在炎癥惡化其它治療無效時才使用，且不宜長期使用。脫敏治療效果往往很不理想，故很少采用。 【預(yù)后】預(yù)后良好，多無視力損害，很少出現(xiàn)并發(fā)癥。六、巨乳頭性結(jié)膜炎 【病因】該病多見于戴角膜接觸鏡（尤其是配戴材料低劣的軟性角膜接觸鏡者）或義眼，巨乳頭性結(jié)膜炎發(fā)生與抗原沉積及微創(chuàng)傷有密切的關(guān)系，為機械性刺激與超敏反應(yīng)共同作用的結(jié)果，其免疫損傷基礎(chǔ)為IgE介導(dǎo)的Ⅰ型速發(fā)型超敏反應(yīng)和細(xì)胞介導(dǎo)的Ⅳ型遲發(fā)型超敏反應(yīng)。 【臨床表現(xiàn)】患者常首先表現(xiàn)為接觸鏡不耐受及眼癢，也可出現(xiàn)視矇（因接觸鏡沉積物所致），異物感及分泌物等。持續(xù)戴軟性接觸鏡者出現(xiàn)巨乳頭性結(jié)膜炎的平均時間是8個月，而硬性接觸鏡是8年，癥狀最早可在戴軟性接觸鏡的3周出現(xiàn)，硬性接觸鏡的14個月出現(xiàn)。 檢查最先表現(xiàn)為上瞼結(jié)膜輕度的乳頭增生，之后被大的乳頭（>0.3mm）替代，最終變?yōu)榫奕轭^（>1mm）。臨床上根據(jù)病情進(jìn)展，將巨乳頭性結(jié)膜炎分為四期：1期，患者眼癢，輕度瞼結(jié)膜充血，細(xì)小乳頭增生。2期，眼癢加重，粘性分泌物較多，上瞼結(jié)膜充血，不規(guī)則的乳頭增生。3期，中-重度眼癢，黏液性分泌物多，上瞼結(jié)膜乳頭增生，有大于1mm乳頭，上瞼充血水腫。4期重度眼癢，大量黏液性分泌物，上瞼結(jié)膜乳頭增生大于1mm，有些呈蘑菇狀，頂端有壞死，熒光素染色陽性（圖7－9）。巨乳頭性結(jié)膜炎很少累及角膜，少數(shù)患者可以出現(xiàn)淺點狀角膜病變及Trantas’斑。【治療】 1.一般治療更換接觸鏡，選擇高透氣性的接觸鏡或小直徑的硬性接觸鏡，縮短接觸鏡佩戴時間；加強接觸鏡的護(hù)理，避免使用含有防腐劑及汞等具有潛在抗原活性的護(hù)理液；炎癥惡化期間，最好停戴接觸鏡。義眼必須每日用肥皂清洗，在清水中浸泡，置于干燥的地方備用。對有縫線及硅膠摩擦者，如情況許可應(yīng)加以拆除。 2.藥物治療巨乳頭性結(jié)膜炎的藥物治療主要是減少肥大細(xì)胞的組胺釋放，抑制局部炎癥。常用的藥物有肥大細(xì)胞穩(wěn)定劑、抗組胺劑、糖皮質(zhì)激素及非甾體類抗炎藥。糖皮質(zhì)激素應(yīng)盡量避免使用，應(yīng)限于巨乳頭性結(jié)膜炎的急性階段，用來減少瞼板的充血和炎癥，但對于佩戴義眼患者可以放寬使用范圍。 盡管治療過程中癥狀及體征消退緩慢，但一般預(yù)后良好，很少出現(xiàn)視力受損。七、過敏性結(jié)膜炎(allergic conjunctivitis)是由于眼部組織對過敏原產(chǎn)生超敏反應(yīng)所引起的炎癥。本節(jié)專指那些由于接觸藥物或其他抗原而過敏的結(jié)膜炎。有速發(fā)型和遲發(fā)型兩種。引起速發(fā)型的致敏原有花粉、角膜接觸鏡及其清洗液等；藥物一般引起遲發(fā)型，如睫狀肌麻痹藥阿托品和后馬托品，氨基苷類抗生素，抗病毒藥物碘苷和三氟胸腺嘧啶核苷，防腐劑硫柳汞和乙二胺四醋酸及縮瞳劑等。 【臨床表現(xiàn)】 接觸致敏物質(zhì)數(shù)分鐘后迅速發(fā)生的為Ｉ型超敏反應(yīng)，眼部瘙癢、眼瞼水腫和腫脹、結(jié)膜充血及水腫。極少數(shù)的病人可表現(xiàn)為系統(tǒng)性過敏癥狀。在滴入局部藥物后24～72小時才發(fā)生的為遲發(fā)Ⅳ型超敏反應(yīng)。表現(xiàn)為眼瞼皮膚急性濕疹、皮革樣變。瞼結(jié)膜乳頭增生、濾泡形成，嚴(yán)重者可引起結(jié)膜上皮剝脫。下方角膜可見斑點樣上皮糜爛。慢性接觸性瞼結(jié)膜炎的后遺癥包括色素沉著、皮膚瘢痕、下瞼外翻。 【診斷】根據(jù)有較明顯過敏原接觸史，脫離接觸后癥狀迅速消退；結(jié)膜囊分泌物涂片發(fā)現(xiàn)嗜酸性粒細(xì)胞增多等可以診斷。 【治療】 查找過敏源，Ｉ型超敏反應(yīng)經(jīng)避免接觸過敏原或停藥即可得到緩解。局部點糖皮質(zhì)激素眼藥水（如0.1％地塞米松）、血管收縮劑（0.1％腎上腺素或1％麻黃素），伴有瞼皮膚紅腫、丘疹者，可用2～3％硼酸水濕敷。近年來，研制的幾種新型藥物如非甾體類抗炎藥0.5% 酮咯酸氨丁三醇、 抗組胺藥0.05%富馬酸依美斯汀以及細(xì)胞膜穩(wěn)定劑奈多羅米鈉點眼，可明顯減輕癥狀。嚴(yán)重者可加用全身抗過敏藥物，如撲爾敏、息斯敏、抗組胺藥或激素等。八、泡性角結(jié)膜炎(phlyctenular keratoconjunctivitis)是由微生物蛋白質(zhì)引起的遲發(fā)型免疫反應(yīng)性疾病。常見致病微生物包括；結(jié)核桿菌、金黃色葡萄球菌、白色念球菌、球孢子菌屬，以及L1、L2、L3血清型沙眼衣原體等。 【病理】組織切片染色顯示小泡病灶中，上皮有彌漫的多形核粒細(xì)胞和單核細(xì)胞浸潤，伴明顯的上皮水腫，上皮之間的囊泡使上皮與基質(zhì)分離，可見潰瘍部位的壞死組織，基質(zhì)水腫、血管擴張、紅細(xì)胞外滲，并有散在分布的成纖維細(xì)胞和增生的血管肉芽組織。 【臨床表現(xiàn)】多見于女性、青少年及兒童，春夏季節(jié)好發(fā)。有輕微的異物感，如果累及角膜則癥狀加重。泡性結(jié)膜炎初起為實性，隆起的紅色小病灶（1～3mm）周圍有充血區(qū)。角膜緣處三角形病灶，尖端指向角膜，頂端易潰爛形成潰瘍，多在10～12天內(nèi)愈合，不留瘢痕。病變發(fā)生在角膜緣時，有單發(fā)或多發(fā)的灰白色小結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)較泡性結(jié)膜炎者為小，病變處局部充血，病變愈合后可留有淺淡的瘢痕，使角膜緣齒狀參差不齊。初次泡性結(jié)膜炎癥狀消退后，遇有活動性瞼緣炎、急性細(xì)菌性結(jié)膜炎和挑食等誘發(fā)因素可復(fù)發(fā)。反復(fù)發(fā)作后皰疹可向中央進(jìn)犯，新生血管也隨之長入，稱為束狀角膜炎，痊愈后遺留帶狀薄翳，血管則逐漸萎縮。極少數(shù)患者皰疹可以發(fā)生于角膜或瞼結(jié)膜。 【診斷】 根據(jù)典型的角膜緣或球結(jié)膜處實性結(jié)節(jié)樣小泡，其周圍充血等癥狀可正確診斷。 【治療】 治療誘發(fā)此病的潛在性疾病。局部糖皮質(zhì)激素眼藥水點眼，結(jié)核菌體蛋白引起的泡性結(jié)膜炎對激素治療敏感，使用激素后24小時內(nèi)主要癥狀減輕，繼用24小時病灶消失。伴有相鄰組織的細(xì)菌感染要給予抗生素治療。補充各種維生素，并注意營養(yǎng)，增強體質(zhì)。對于反復(fù)束狀角膜炎引起角膜瘢痕導(dǎo)致視力嚴(yán)重下降的患者可以考慮行角膜移植進(jìn)行治療。九、自身免疫性結(jié)膜炎自身免疫性結(jié)膜炎可引起眼表上皮損害、淚膜穩(wěn)定性下降，導(dǎo)致眼表淚液疾病的發(fā)生，嚴(yán)重影響視力。主要有sjogren綜合征（SS）、結(jié)膜類天皰瘡、Stevens-Johnson綜合征等疾病。 （一）sjogren綜合征 【病因】是一種累及全身多系統(tǒng)的疾病，該癥候群包括：干眼癥、口干、結(jié)締組織損害（關(guān)節(jié)炎）。三個癥狀中兩個存在即可診斷。絕經(jīng)期婦女多發(fā)。淚腺有淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤，造成淚腺增生，結(jié)構(gòu)功能破壞。 【臨床表現(xiàn)】 SS導(dǎo)致干眼癥狀。瞼裂區(qū)結(jié)膜充血、刺激感，有輕度結(jié)膜炎癥和粘絲狀分泌物，角膜上皮點狀缺損，多見于下方角膜，絲狀角膜炎也不少見，疼痛有朝輕暮重的特點。淚膜消失，淚液分泌試驗異常，結(jié)膜和角膜虎紅染色及麗絲胺綠染色陽性有助于臨床診斷。 【診斷】 唾液腺組織活檢有淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤，結(jié)合臨床癥狀可確診。 【治療】 主要為對癥治療，緩解癥狀，治療措施要有針對性?？刹捎萌斯I液，封閉淚點，濕房鏡等措施。詳見眼表疾病章節(jié)干眼病相關(guān)內(nèi)容。(二) Stevens-Johnson綜合征（Stevens-Johnson syndrome）【病因】 Stevens－Johnson綜合征發(fā)病與免疫復(fù)合物沉積在真皮和結(jié)膜實質(zhì)中有關(guān)。部分藥物如氨苯磺胺，抗驚厥藥，水楊酸鹽，青霉素，氨芐青霉素和異煙肼；或單皰病毒、金黃色葡萄球菌、腺病毒感染可誘發(fā)此病。 【臨床表現(xiàn)】該病的特征是粘膜和皮膚的多形性紅斑，該病好發(fā)于年青人，35歲以后很少發(fā)病?；颊呓佑|了敏感藥物或化合物后，在出現(xiàn)眼部和皮膚損害之前，可有發(fā)熱、頭痛或上呼吸道感染等前驅(qū)癥狀，嚴(yán)重者可伴有高熱、肌肉痛、惡心、嘔吐、腹瀉和游走性關(guān)節(jié)痛、咽炎。數(shù)天后，發(fā)生皮膚和粘膜損害，典型病程持續(xù)4～6周。 眼部表現(xiàn)分成急性和慢性兩類。急性期患者主訴有眼疼刺激，分泌物和畏光等。雙眼結(jié)膜受累。最初表現(xiàn)為粘液膿性結(jié)膜炎和淺層鞏膜炎，急性期角膜潰瘍少見，某些病人可以出現(xiàn)嚴(yán)重的前部葡萄膜炎。強烈的眼表炎癥反應(yīng)導(dǎo)致結(jié)膜杯狀細(xì)胞的丟失，造成粘蛋白缺乏，淚膜穩(wěn)定性下降，結(jié)膜杯狀細(xì)胞破壞加上淚腺分泌導(dǎo)管的瘢痕性阻塞可致嚴(yán)重干眼。結(jié)膜炎癥引起的內(nèi)翻、倒睫和瞼緣角化導(dǎo)致角膜慢性刺激，由此而致持續(xù)性上皮損害，患者角膜血管瘢痕化，嚴(yán)重影響視力。 【治療】 全身使用糖皮質(zhì)激素可延緩病情進(jìn)展，局部激素使用對眼部損害治療無效，還可能致角膜融解、穿孔。結(jié)膜炎分泌物清除后給予人工淚液可減輕不適癥狀。出現(xiàn)倒睫和瞼內(nèi)翻要手術(shù)矯正。（三）瘢痕性類天皰瘡 （Cicatricial pemphigoid） 病因未明，治療效果不佳的一種非特異性慢性結(jié)膜炎，伴有口腔、鼻腔、瓣膜和皮膚的病灶。女性患者嚴(yán)重程度高于男性。部分有自行減輕的趨勢。 【臨床表現(xiàn)】常表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的中度、非特異性的結(jié)膜炎，偶爾出現(xiàn)粘液膿性的改變。特點為結(jié)膜病變形成瘢痕，造成瞼球粘連，特別是下瞼，以及瞼內(nèi)翻、倒睫等。根據(jù)病情嚴(yán)重程度可分為I期結(jié)膜下纖維化，II期穹隆部縮窄，III期瞼球粘連，IV期廣泛的瞼球粘連而導(dǎo)致眼球運動障礙。 結(jié)膜炎癥的反復(fù)發(fā)作可以損傷杯細(xì)胞，結(jié)膜瘢痕阻塞淚腺導(dǎo)管的分泌。淚液中水樣液和粘蛋白的缺乏最終導(dǎo)致干眼。合并瞼內(nèi)翻和倒睫時，出現(xiàn)角膜損傷，角膜血管化、瘢痕加重、潰瘍、眼表上皮鱗狀化生。 【診斷】 根據(jù)臨床表現(xiàn)，結(jié)膜活檢有嗜酸性粒細(xì)胞，基底膜有免疫熒光陽性物質(zhì)（IgG、IgM、IgA）等可診斷。在某些類天皰瘡患者的血清中可以檢測到抗基底膜循環(huán)抗體。 【治療】 治療應(yīng)在瘢痕形成前就開始，減少組織受損程度?？诜北巾亢兔庖咭种苿┉h(huán)磷酰胺等對部分患者有效。近年有研究認(rèn)為靜脈注射免疫球蛋白可以治療包括類天皰瘡在內(nèi)的自身免疫性疾病。病程長者多因角膜干燥，完全性瞼球粘連等嚴(yán)重并發(fā)癥失明，可酌情行眼表重建手術(shù)。