肝膽胰腫瘤外科

2020年底《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2020年）》公布，新版醫(yī)保目錄已于2021年3月1日起在全國(guó)范圍內(nèi)正式啟用，我們整理了肝膽胰腫瘤中常用的抗腫瘤藥物的降價(jià)和醫(yī)保報(bào)銷情況，供大家參考。浙江省腫瘤醫(yī)院(中國(guó)科學(xué)院大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院)肝膽胰腫瘤外科張宇華以上每個(gè)治療周期費(fèi)用是指醫(yī)保報(bào)銷前的費(fèi)用，如果符合醫(yī)保適應(yīng)癥還可以納入醫(yī)保報(bào)銷范疇。以樂衛(wèi)瑪為例，其醫(yī)保適應(yīng)癥為既往未接受過全身系統(tǒng)治療的不可切除的肝細(xì)胞癌患者。符合該適應(yīng)癥的醫(yī)?；颊撸珞w重為60kg，其每月的治療費(fèi)用為6480元/月，省/市醫(yī)保報(bào)銷比例大約為80%，自費(fèi)比例為20%，每月治療費(fèi)用為1296元/月。（報(bào)銷比例依據(jù)不同地方政策可能有不同，具體以實(shí)際情況為準(zhǔn)）靶向藥物和免疫藥物的降價(jià)和醫(yī)保適應(yīng)癥的擴(kuò)大能夠使腫瘤病人的治療選擇更加的寬廣，同時(shí)大大減輕了病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。在免疫治療藥物方面，三種國(guó)產(chǎn)藥物均大幅度降價(jià)，同時(shí)，進(jìn)口藥物雖未降價(jià)，但亦調(diào)整慈善贈(zèng)藥政策，等同于降低了藥物價(jià)格，也能惠及患者朋友。中國(guó)科學(xué)院大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院肝膽胰外科在精于各種平臺(tái)（傳統(tǒng)手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)、達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)）、各種類型肝膽胰腫瘤手術(shù)的基礎(chǔ)上，對(duì)于肝膽胰腫瘤的術(shù)前轉(zhuǎn)化治療也有很深的造詣。國(guó)家醫(yī)保談判后藥物價(jià)格的降低，更多的病人能夠負(fù)擔(dān)得起原本昂貴的藥物，增加了醫(yī)生手中戰(zhàn)勝腫瘤的武器，增加了患者延長(zhǎng)生命、提高生活質(zhì)量的希望。部分病人通過免疫、靶向等藥物的應(yīng)用后腫瘤能夠降期至符合手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)，再進(jìn)行根治性的手術(shù)。在我們中心，每周一都會(huì)進(jìn)行由肝膽胰外科主持，腹部腫瘤內(nèi)科、介入治療科、放療科等多個(gè)實(shí)力強(qiáng)大的兄弟科室參與的肝膽胰腫瘤多學(xué)科討論(MDT)，為每一位有需要的病人制定合適的治療方案，以期達(dá)到最佳的治療效果。精湛的手術(shù)技術(shù)+肝膽胰腫瘤多學(xué)科討論模式+免疫、靶向藥物助力=增加肝膽胰惡性腫瘤治愈的可能！

胰腺囊性疾病胰腺囊性疾病是指由胰腺上皮和（或）間質(zhì)組織形成的腫瘤或非腫瘤性（單發(fā)或多發(fā)的腫瘤樣）含囊腔的病變，主要包括胰腺囊性腫瘤和胰腺假性囊腫。常見胰腺囊性疾病：IPMN、黏液性囊性腫瘤、漿液性囊性腫瘤以及實(shí)性假乳頭狀腫瘤4種類型。IPMN：排除其他原因?qū)е碌囊裙芄Ｗ韬?，影像學(xué)顯示主胰管節(jié)段性或彌漫性擴(kuò)張＞5 mm為MD-IPMN；囊腫＞5 mm，與主胰管相通，但沒有主胰管擴(kuò)張則為BD-IPMN；同時(shí)存在上述兩種影像學(xué)表現(xiàn)時(shí)為混合胰管型IPMN。病理學(xué)根據(jù)IPMN上皮細(xì)胞的異型性分為IPMN伴低、中、高度異型增生和IPMN伴浸潤(rùn)性癌。MD-IPMN的惡變風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高，38%～68%的MD-IPMN切除標(biāo)本中存在高度不典型增生或胰腺癌。對(duì)于MD-IPMN，各指南觀念較為一致，均主張積極治療，而BD-IPMN的處理方式分歧較大。黏液性囊性腫瘤MCN主要見于中年女性，通常位于胰體尾部。MCN具有惡變潛能，國(guó)內(nèi)指南建議一經(jīng)確診均應(yīng)手術(shù)治療，尤其是以下幾種情況之一者：（1）病灶引起相關(guān)癥狀；（2）存在壁結(jié)節(jié)、實(shí)性成分或囊壁蛋殼樣鈣化者；（3）腫塊直徑＞3 cm；（4）囊液細(xì)胞學(xué)檢查證明或提示惡性可能。歐洲循證指南認(rèn)為腫瘤直徑≥4 cm應(yīng)手術(shù)治療，對(duì)于有癥狀或存在危險(xiǎn)因素（如壁結(jié)節(jié)）的MCN，無(wú)論其大小，亦建議手術(shù)治療；而對(duì)于腫瘤直徑＜4 cm、無(wú)危險(xiǎn)因素的MCN，進(jìn)行隨訪是安全的。漿液性囊性腫瘤SCN占胰腺囊性病變的16%，絕大多數(shù)為無(wú)癥狀的良性病變，預(yù)后良好，常見于50歲以上女性（75%）。研究發(fā)現(xiàn)SCN惡變?yōu)闈{液性囊腺癌的風(fēng)險(xiǎn)極低（0.1%）。國(guó)內(nèi)指南推薦腫瘤直徑＞6 cm者積極行手術(shù)治療；腫瘤直徑＜6 cm者，若出現(xiàn)以下危險(xiǎn)因素亦應(yīng)行手術(shù)治療：（1）出現(xiàn)相關(guān)癥狀（如腹痛、腫塊壓迫、黃疸、嘔吐等）；（2）腫瘤位于胰頭部；（3）無(wú)法完全排除惡變；（4）出現(xiàn)侵襲性表現(xiàn)如腫瘤侵犯周圍組織（血管、胰周淋巴結(jié)等）。如為漿液性囊腺癌，術(shù)后仍可長(zhǎng)期生存。歐洲循證指南則推薦只有出現(xiàn)壓迫癥狀時(shí)（如膽管、胃、十二指腸、門靜脈）才行手術(shù)治療，對(duì)于無(wú)臨床癥狀而影像學(xué)診斷為SCN的患者應(yīng)隨訪1年，1年后再根據(jù)患者癥狀確定隨訪計(jì)劃。實(shí)性假乳頭狀腫瘤國(guó)內(nèi)外指南均推薦所有的SPN行手術(shù)治療，即使出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)，仍建議積極手術(shù)治療，預(yù)后相對(duì)較好。胰腺假性囊腫。一般認(rèn)為對(duì)于囊腫直徑＜6 cm、無(wú)癥狀、無(wú)并發(fā)癥的急性PPs，可暫不手術(shù)，通過內(nèi)科非手術(shù)治療、密切隨診，40%～50%可在6周內(nèi)自行吸收；對(duì)于囊腫直徑＞6 cm、隨訪觀察不吸收、伴有不適癥狀或出現(xiàn)并發(fā)癥（感染、破裂、出血）的PPs，應(yīng)積極予以引流治療。

p.p1 {margin: 0.0px 0.0px 0.0px 0.0px; text-align: justify; -webkit-hyphens: auto; font: 14.0px 'Helvetica Neue'; color: #323333; -webkit-text-stroke: #323333}p.p2 {margin: 0.0px 0.0px 0.0px 0.0px; text-align: justify; -webkit-hyphens: auto; font: 14.0px 'Helvetica Neue'; color: #323333; -webkit-text-stroke: #323333; min-height: 16.0px}p.p3 {margin: 0.0px 0.0px 0.0px 0.0px; text-align: justify; -webkit-hyphens: auto; font: 14.0px 'Helvetica Neue'; color: #ff6827; -webkit-text-stroke: #ff6827}span.s1 {font-kerning: none}span.s2 {font-kerning: none; color: #ff6827; -webkit-text-stroke: 0px #ff6827}目前沒有數(shù)據(jù)能確定使用樂伐替尼治療的患者在出現(xiàn)進(jìn)展后使用索拉非尼治療是最佳治療方案，也沒有數(shù)據(jù)能確定使用索拉非尼治療的患者在出現(xiàn)進(jìn)展后使用樂伐替尼治療是最佳治療方案。雖然索拉非尼和侖伐替尼除了一線優(yōu)先推薦外，還可以作為二線肝癌治療藥物，形成肝癌二線靶向治療的“五朵金花”。但是肝癌二線治療方案整體來(lái)看，瑞戈非尼、卡博替尼和雷莫蘆單抗三大靶向藥物依舊作為1級(jí)推薦，地位勢(shì)不可擋！肝癌二線治療的生態(tài)圈，瑞戈非尼、卡博替尼和雷莫蘆單抗地位堅(jiān)挺瑞戈非尼（只推薦Child-Pugh A級(jí)患者，1類推薦）卡博替尼（只推薦Child-Pugh A級(jí)患者，1類推薦）雷莫蘆單抗（只推薦AFP≥400ng/mL，1類推薦）侖伐替尼（只推薦Child-Pugh A級(jí)患者）索拉非尼（推薦Child-Pugh A或B7級(jí)患者）三大免疫不作為1級(jí)推薦：O藥單藥（推薦Child-Pugh A或B7級(jí)患者）K藥單藥（只推薦Child-Pugh A級(jí)患者，2B類推薦）O+Y黃金組合（只推薦Child-Pugh A級(jí)患者）