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疾病： 腦炎
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2024.2.29腦炎并不少見，規(guī)范合理診治勢在必行！自身免疫性腦炎如何治療？一文詳解（附思維導(dǎo)圖）|國際罕見病神經(jīng)時訊《神經(jīng)時訊》是致力于促進國內(nèi)外最新神經(jīng)病學(xué)技術(shù)的發(fā)展和學(xué)術(shù)交流的平臺。公眾號自身免疫性腦炎（AE）泛指一類由自身免疫機制介導(dǎo)的腦炎。2018年5月，該疾病被列入國家衛(wèi)生健康委員會等5部門聯(lián)合制定的《第一批罕見病目錄》。AE的治療包括免疫治療、對癲癇發(fā)作和精神癥狀等的癥狀治療、支持治療和康復(fù)治療，對合并腫瘤者進行切除腫瘤等抗腫瘤治療。其中，免疫治療又分為一線免疫治療、二線免疫治療、長程（維持）免疫治療、升級免疫治療和添加免疫治療等。以AE中最為常見的抗N-甲基-D-天冬氨酸受體（NMDAR）腦炎為例，其免疫治療流程見圖1。圖1?抗NMDAR腦炎的免疫治療流程AE首次發(fā)病的一線免疫治療1.一線免疫治療包括糖皮質(zhì)激素、靜脈注射免疫球蛋白（IVIg）與血漿置換（C級證據(jù)）。2.所有首次發(fā)病的AE患者均應(yīng)接受一線免疫治療（C級證據(jù)）。3.對于懷疑AE的患者，若能夠合理地排除其他診斷（如感染性腦炎），即使抗體檢測結(jié)果未出，也應(yīng)及時啟動一線免疫治療。4.對于可能的AE，可酌情試用一線免疫治療。5.靜脈注射糖皮質(zhì)激素（如靜脈注射甲潑尼龍）應(yīng)作為首選的一線免疫治療。6.靜脈注射糖皮質(zhì)激素治療后的減量期，可使用口服糖皮質(zhì)激素，糖皮質(zhì)激素的療程一般為6個月。7.一般情況下，應(yīng)聯(lián)合使用糖皮質(zhì)激素與IVIg；對于重癥AE患者，可聯(lián)合使用糖皮質(zhì)激素沖擊治療與IVIg（C級證據(jù)）。8.對于重癥或難治性AE患者，可考慮以多輪（兩輪或以上）IVIg為基礎(chǔ)的強化（重復(fù)）一線免疫治療。9.對于血清抗體陽性的重癥AE患者，可考慮使用血漿置換（C級證據(jù)）。1.糖皮質(zhì)激素【作用機制】非特異性細胞因子抑制劑?！緞┝俊刻瞧べ|(zhì)激素沖擊療法：甲潑尼龍1000mg/d，靜脈滴注3d；然后改為500mg/d，靜脈滴注3d。而后可減量為甲潑尼龍40~80mg/d，靜脈滴注2周；或者改為口服醋酸潑尼松1mg·kg-1·d-1，2周；之后每2周減5mg。2.?免疫球蛋白【作用機制】多克隆IgG，具有免疫調(diào)節(jié)與抗炎作用?！緞┝俊棵恳化煶蹋嚎偭?g/kg，分3~5d靜脈滴注；強化一線免疫治療：可每2~4周重復(fù)應(yīng)用。3.?血漿置換【作用機制】主要為清除血液中致病性抗體?！緞┝俊棵恳化煶蹋涸?~10d內(nèi)進行5~7次1~2個血漿當量置換。AE首次發(fā)病的二線免疫治療1.二線免疫治療包括利妥昔單抗與靜脈注射環(huán)磷酰胺（C級證據(jù)）。2.若使用兩種或以上一線免疫治療，2周后病情無明顯好轉(zhuǎn)，應(yīng)及時啟動利妥昔單抗治療（C級證據(jù)）。3.若利妥昔單抗無法獲得，或者存在禁忌證，可考慮使用靜脈注射環(huán)磷酰胺。4.在改善長期預(yù)后方面，二線免疫治療優(yōu)于強化（重復(fù)）一線免疫治療（C級證據(jù)）。5.對于使用一種二線免疫治療（例如利妥昔單抗）1~2個月后，病情無明顯好轉(zhuǎn)的重癥患者，可考慮第二種二線免疫治療（例如靜脈注射環(huán)磷酰胺）。1.?利妥昔單抗【作用機制】抗CD20單抗，主要為清除B淋巴細胞。【劑量】常規(guī)方案：375mg/m2（最多1g），每周1次，連用4次。減量方案：總量600mg（第1天100mg，第2天500mg）或者總量400mg（每次100mg，每周1次，連用4次）。2.環(huán)磷酰胺【作用機制】烷化劑，細胞毒性免疫抑制作用?！緞┝俊?50mg/m2（最多1500mg），每4周1次，連用6次或以上，或者用至病情緩解。AE首次發(fā)病的長程（維持）1.?長程（維持）免疫治療包括嗎替麥考酚酯、硫唑嘌呤與重復(fù)利妥昔單抗（D級證據(jù)）。2.一般情況下，長程（維持）免疫治療的療程不少于12個月。3.對于強化一線免疫治療（例如多輪IVIg）后，或者二線免疫治療后，病情無明顯好轉(zhuǎn)，可考慮加用長程（維持）免疫治療。1.?嗎替麥考酚酯【作用機制】次黃嘌呤單核苷酸脫氫酶抑制劑，抑制B、T淋巴細胞與漿細胞?！緞┝俊砍Ｒ?guī)劑量1000~2000mg/d，分2~3次口服；誘導(dǎo)期劑量可用至2500~3000mg/d。2.?硫唑嘌呤【作用機制】6-巰基嘌呤類似物，具有抑制核酸合成和免疫調(diào)節(jié)作用。【劑量】100mg/d，一般分2次口服。3.?利妥昔單抗【劑量】可于CD19細胞再次增多，或者第一程治療6個月后再次使用。AE首次發(fā)病的升級免疫治療升級免疫治療主要為靜脈注射托珠單抗。僅對難治性重癥AE患者，若使用二線免疫治療1~2個月后病情無明顯好轉(zhuǎn)，可考慮升級至托珠單抗治療（C級證據(jù)）。托珠單抗【作用機制】白介素（IL）-6受體單抗，阻斷IL-6信號轉(zhuǎn)導(dǎo)，具有抗炎作用?！緞┝俊砍Ｒ?guī)方案：8mg·kg-1·次-1（最多800mg/次），每4周1次，連用6次或以上。減量方案：2~6mg·kg-1·次-1，每4周1次。AE首次發(fā)病的添加免疫治療AE患者的添加免疫治療包括甲氨蝶呤鞘內(nèi)注射、硼替佐米和低劑量IL-2。2.僅對難治性重癥AE患者，若使用二線免疫治療1~2個月后病情無明顯好轉(zhuǎn)，經(jīng)過嚴格篩選后，可考慮添加免疫治療（D級證據(jù)）。1.鞘內(nèi)注射甲氨蝶呤【作用機制】二氫葉酸還原酶抑制劑，抑制細胞增殖和抗炎作用?！緞┝俊壳蕛?nèi)注射采用甲氨蝶呤10mg（符合說明書用法，用生理鹽水稀釋成10ml）與地塞米松磷酸鈉注射液10mg（2ml），每周1次，連用3~4周。2.?硼替佐米【作用機制】蛋白酶體抑制劑，主要作用于漿細胞?！緞┝俊棵總€療程共21d，單次劑量按1.3mg/m2皮下注射，每周2次，連續(xù)2周（即在第1、4、8、11天注射），后停藥10d（即從第12天至第21天）。每次與地塞米松20mg聯(lián)用。一般使用1~6個療程。3.?低劑量IL-2【作用機制】可能具有免疫調(diào)節(jié)作用，主要作用于調(diào)節(jié)性T細胞?！緞┝俊恐委熯^程共9周。第1周：150萬IU/d皮下注射，連用5d；第3周：300萬IU/d皮下注射，連用5d；第6周、第9周用法與第3周相同。AE復(fù)發(fā)的免疫治療1.所有AE復(fù)發(fā)患者均應(yīng)接受一線免疫治療。2.對于AE復(fù)發(fā)患者，應(yīng)考慮及時（在一線免疫治療后2周內(nèi)）啟動二線免疫治療和（或）長程（維持）免疫治療。3.復(fù)發(fā)患者的長程（維持）免疫治療療程應(yīng)達到12~24個月1.抗N-甲基-D-天冬氨酸受體腦炎患者一經(jīng)發(fā)現(xiàn)卵巢畸胎瘤應(yīng)盡快予以切除（C級證據(jù)）。2.AE患者若合并惡性腫瘤，應(yīng)由相關(guān)?？七M行手術(shù)、化學(xué)治療與放射治療等綜合抗腫瘤治療；在抗腫瘤治療期間一般需要繼續(xù)AE的免疫治療。參考文獻：中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會神經(jīng)感染性疾病與腦脊液細胞學(xué)學(xué)組.中國自身免疫性腦炎診治專家共識（2022年版）[J].中華神經(jīng)科雜志,2022,55(9):931-949.?
自身免疫性腦炎最新鑒別診斷與治療標準MAGIMED?美格醫(yī)學(xué)?2022-12-0217:45?發(fā)表于廣東神經(jīng)系統(tǒng)自身免疫性疾病是神經(jīng)病學(xué)領(lǐng)域中的一大類重要疾病，主要累及青中年人群，并具有免疫疾病的復(fù)雜性和神經(jīng)系統(tǒng)疾病的高致死、致殘性的特點，因此受到臨床醫(yī)師和研究者的高度關(guān)注，而自身免疫性腦炎則是神經(jīng)系統(tǒng)自身免疫性疾病中的一類疾病。自身免疫性腦炎自身免疫性腦炎（autoimmuneencephalitis，AE），簡稱自免腦，泛指一類由自身免疫介導(dǎo)的、累及腦實質(zhì)的炎癥性疾病，可導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙，大腦不能正常發(fā)揮作用。兒童、青少年、成人均可發(fā)生，發(fā)病率約為十萬分之一，男女發(fā)病比例約為1：4。研究顯示，AE患者占腦炎患者總數(shù)的10%~20%，其中以抗N-甲基d-天冬氨酸受體（NMDAR）腦炎最常見，約占AE患者總數(shù)的54%~80%。2018年5月11日，該病被列入國家衛(wèi)生健康委員會等5部門聯(lián)合制定的《第一批罕見病目錄》。發(fā)病原因與分類：多數(shù)自身免疫性腦炎的發(fā)病機制與抗神經(jīng)抗體相關(guān)，抗神經(jīng)抗體主要包括抗神經(jīng)元表面蛋白抗體與抗神經(jīng)元細胞內(nèi)蛋白抗體，前者一般屬于致病性抗體，通過體液免疫機制引起相對可逆的神經(jīng)元功能障礙。根據(jù)不同的抗神經(jīng)元抗體和相應(yīng)的臨床綜合征，自免腦可分為抗NMDAR腦炎、抗體相關(guān)的邊緣性腦炎、其他自身免疫性腦炎綜合征3種主要類型。圖：來源于中國自身免疫性腦炎診治專家共識（2022年版）臨床癥狀：主要臨床癥狀包括精神行為異常（精神病癥狀）、認知障礙、近事記憶力下降、癲癇發(fā)作、言語障礙、運動障礙、不自主運動、意識水平下降與昏迷、自主神經(jīng)功能障礙等；其他癥狀包括睡眠障礙、中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）局灶性損害、周圍神經(jīng)和神經(jīng)肌肉接頭受累等。診斷流程：圖：來源于中國自身免疫性腦炎診治專家共識（2022年版）鑒別診斷：1.?感染性疾?。喝绮《拘阅X炎，單純皰疹病毒性腦炎與流行性乙型腦炎等，神經(jīng)梅毒，細菌、真菌和寄生蟲所致的CNS感染，Creutzfeldt-Jakob病等以及免疫抑制劑或者抗腫瘤藥物相關(guān)的機會性感染性疾病。病毒性腦炎急性期腦脊液（CSF）抗NMDAR抗體陰性。抗神經(jīng)元抗體陰性的邊緣性腦炎，需考慮單純皰疹病毒性腦炎的可能，少數(shù)單純皰疹病毒性腦炎患者在恢復(fù)期重新出現(xiàn)腦炎癥狀，此時CSF病毒核酸轉(zhuǎn)陰而抗NMDAR抗體呈陽性，屬于感染后AE，病毒感染是AE的誘因之一；2.?代謝性與中毒性腦病：Wernicke腦病、肝性腦病和肺性腦病等代謝性腦?。磺嗝顾仡惢蛘哙Z酮類等抗生素、化療藥物或者免疫抑制劑等引起的中毒性腦病，放射性腦病等；3.?橋本腦?。喝绻渫瑫r存在抗神經(jīng)元表面蛋白抗體，則可視為確診的AE；如果其抗神經(jīng)元抗體陰性，則可視為可能的AE；4.?CNS腫瘤：尤其是彌漫性或者多灶性的腦腫瘤，例如大腦膠質(zhì)瘤病、原發(fā)CNS淋巴瘤、多發(fā)轉(zhuǎn)移癌等；5.?遺傳性疾?。喝缇€粒體腦病、甲基丙二酸血癥、腎上腺腦白質(zhì)營養(yǎng)不良等；6.?神經(jīng)系統(tǒng)變性?。喝缏芬左w癡呆、額顳葉癡呆、多系統(tǒng)萎縮和遺傳性小腦變性等。鑒別診斷推薦項目：病原微生物檢測；副腫瘤綜合征抗體檢測；中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病檢測；周圍神經(jīng)?。股窠?jīng)節(jié)苷脂抗體譜）/郎飛結(jié)節(jié)或旁結(jié)病檢測等。治療措施：所有自免腦患者都應(yīng)盡可能在疾病早期進行相關(guān)治療，癥狀改善或康復(fù)出院后應(yīng)定期復(fù)查，以防復(fù)發(fā)。1.?免疫治療：分為一線免疫治療、二線免疫治療、長程（維持）免疫治療、升級免疫治療和添加免疫治療等。一線免疫治療包括糖皮質(zhì)激素、靜脈注射免疫球蛋白（IVIg）和血漿置換，已在AE患者中廣泛應(yīng)用。必要時可相互聯(lián)用、重復(fù)使用或采用二線方案治療。圖：來源于中國自身免疫性腦炎診治專家共識（2022年版）2.?腫瘤的治療：抗NMDAR腦炎患者一經(jīng)發(fā)現(xiàn)卵巢畸胎瘤應(yīng)盡快予以切除。AE患者如果合并惡性腫瘤，應(yīng)由相關(guān)專科進行手術(shù)、化療與放療等綜合抗腫瘤治療。3.?癲癇癥狀的控制：AE的癲癇發(fā)作一般對于抗癲癇藥物反應(yīng)較差。可選用廣譜抗癲癇藥物，例如苯二氮?類、丙戊酸鈉、左乙拉西坦、拉莫三嗪和托吡酯等。4.?精神癥狀的控制：可以選用藥物包括奧氮平、氯硝西泮、丙戊酸鈉、氟哌啶醇和喹硫平等。需要注意藥物對意識水平的影響和錐體外系不良反應(yīng)等；免疫治療起效后應(yīng)及時減?？咕癫∷幬铩D：來源于中國自身免疫性腦炎診治專家共識（2022年版）預(yù)后：本病總體預(yù)后良好。大約80%的抗NMDAR腦炎患者功能恢復(fù)良好，但也有12.0%~31.4%的患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)。抗GABAbR抗體相關(guān)腦炎合并小細胞肺癌者，預(yù)后較差。檢測項目簡介自身免疫性腦炎抗體檢測項目是基于臨床常見及部分罕見抗體介導(dǎo)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷而開發(fā)的檢測項目，自免腦抗體的識別有助于病因的確定、早期的免疫治療以及預(yù)后的判斷，助力臨床精準診療，從而改善自身免疫性腦炎患者的最終結(jié)局。自免腦抗體檢測項目詳情：樣本類型的選擇：送檢注意事項：