北京市海淀醫(yī)院

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疾?。? 煙霧病
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煙霧病住院期間及術(shù)后注意事項免責聲明：以下內(nèi)容僅代表天壇醫(yī)院王嶸主任團隊對于手術(shù)的評估與術(shù)后管理，不作為治療的責任依據(jù)。各位患者及家屬可以參考以下具體內(nèi)容。每個人個體情況請以醫(yī)生個體化評估為準。所有以下內(nèi)容截止到2024年09月，后續(xù)如有信息內(nèi)容變動，以醫(yī)生通知及具體交待內(nèi)容為準。1.手術(shù)當天早0點后，禁食水，無論是上午還是中午手術(shù)，均不能吃喝。禁食水時間較長者，醫(yī)生會單獨給予輸液保證能量及液體供應。2.手術(shù)整體時間2-3小時左右，會根據(jù)具體情況有所調(diào)整。但是術(shù)前準備、麻醉、麻醉后恢復觀察期時間較長，通常在上述基礎上再增加2小時左右。3.術(shù)后由于麻醉原因，患者常會出現(xiàn)惡心、嘔吐等癥狀，這是正常的麻醉反應，絕大多數(shù)患者在術(shù)后當晚即可慢慢緩解。長時間持續(xù)不緩解者，當日醫(yī)生會給予相應止吐藥物進行控制。4.手術(shù)當晚7:30-8:00左右會復查CT，以排除患者是否有急性的腦出血、腦梗等嚴重并發(fā)癥。家屬請按時等待，陪同一起檢查。1.發(fā)熱。多數(shù)病人術(shù)后都會有短暫的發(fā)熱，通常在38℃上下，持續(xù)時間多數(shù)不超過3天。這是術(shù)后正常的吸收熱，不是顱內(nèi)感染，無需緊張。正常煙霧病術(shù)后顱內(nèi)感染發(fā)生率極低，會有檢查確定，會有相應的抗生素或抗病毒治療。2.刀口腫脹。術(shù)后多數(shù)在刀口及眼部會有明顯腫脹，這是不可避免的現(xiàn)象。也因個人體質(zhì)會有不同。術(shù)后需要多下地走路，即使在床上也應抬高頭部，坐起或床頭搖高，增加靜脈回流有助于刀口消腫。3.疼痛及失眠。術(shù)后住院期間會由于刀口疼痛引起失眠，短期內(nèi)需要服用睡眠藥物。術(shù)后短期內(nèi)服用睡眠藥物是必要的，睡眠缺失容易引起術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生概率增加，因此必要的止痛、失眠藥物使用是需要的。短期使用不會有成癮性，大可放心。4.術(shù)后一過性血流紊亂。也有人稱之為術(shù)后高灌注。其實高灌注這個說法不準確。因為類似貼敷并沒有直接的血流灌注，根本談不上高灌注，因為叫血流紊亂更為合適。這是由于短期內(nèi)血流環(huán)境變化導致，可以通俗的理解為術(shù)后血流改變的過渡時期。通常在術(shù)后1個月內(nèi)（尤其是術(shù)后住院期間），表現(xiàn)為類似一過性缺血發(fā)作的癥狀，例如手術(shù)對側(cè)肢體的一過性麻木、無力，甚至言語不清、失語。通過排除CT或核磁可以與嚴重的腦梗、腦出血進行分辨，如果排除了上述的腦梗、腦出血這些相對嚴重的并發(fā)癥。那么一過性血流紊亂100%都可以恢復。無需緊張。5.術(shù)后的腦梗、腦出血。具體比例見《煙霧病你需要知道的最全要點》一文。這是手術(shù)最嚴重的并發(fā)癥，一旦出現(xiàn)了就要做好最壞的思想準備。如果是腦梗腦出血嚴重者，腦組織大面積梗死、出血量大，則面臨二次開顱去骨瓣、清血腫、進ICU、氣管插管，甚至重殘、昏迷、死亡。對于一些梗死面積不大，大部分供血腦區(qū)得以保留的情況下，雖然在急性期患者癥狀會很重（甚至短期偏癱），但是在水腫期消退后，患者可能獲得很好的預后，也可能遺留后遺癥。但術(shù)后的腦梗、腦出血，差異性太大，只能具體人員具體說明。在此無法總結(jié)成規(guī)律，我們會按照自己的評估體系與患者逐一交代。1.術(shù)后至少3月內(nèi)禁食辣、燙、面條類食物。尤其是術(shù)后仍有癥狀發(fā)作者，更應注意飲食。2.術(shù)后調(diào)理睡眠，如長期伴有睡眠障礙，需要去心理科?？凭驮\，調(diào)節(jié)失眠。3.術(shù)前有高血壓患者，術(shù)后需要每天多次測量血壓，根據(jù)血壓情況調(diào)整血壓。具體血壓控制要求見前文《煙霧病生活注意事項》4.術(shù)前長期服用阿司匹林患者，術(shù)后一般建議服用到第一次復查，根據(jù)復查情況進一步?jīng)Q定是否長期服用。5.術(shù)后體育課、劇烈運動、軍訓暫時避免，但一般走路、散步不影響。如術(shù)后無癥狀發(fā)作，可循序漸進增加運動量。6.術(shù)后終身嚴格禁止：抽煙！熬夜！酗酒！7.術(shù)后保持每天充足的水攝入量，避免情緒劇烈波動。減少哭鬧、生氣等情緒發(fā)生。1.第一次復查為術(shù)后3-6個月，最早3個月，可晚不可早。復查項目沒有特殊情況，為CTA+CTP，天壇手術(shù)的必須在天壇本院進行。2.第二次術(shù)后復查為術(shù)后12個月，復查項目沒有特殊情況，為MRI（平掃+DWI+FLAIR）+MRA，天壇手術(shù)的必須在天壇本院進行。3.之后沒有特殊情況，每年復查1次，沒有特殊交待的情況下，復查項目為MRI（平掃+DWI+FLAIR）+MRA，建議在天壇本院進行。連查5年，每年一次。4.連續(xù)復查5年后，情況穩(wěn)定者，可間隔2-3年復查一次，沒有特殊交待的情況下，復查項目為MRI（平掃+DWI+FLAIR）+MRA。以上檢查預約方式見《煙霧病入院檢查須知》一文。其他注意事項見《煙霧病生活注意事項》一文。
煙霧病和煙霧綜合征診斷與治療中國專家共識(2024版)摘要煙霧病是一種較為罕見的慢性閉塞性腦血管疾病，目前病因尚不明確。該疾病表現(xiàn)為雙側(cè)頸內(nèi)動脈(ICA)末端進行性閉塞伴顱底異常血管網(wǎng)形成，由于這種顱底異常血管網(wǎng)在腦血管造影上形似"煙霧"，故稱為"煙霧病"。煙霧病在東亞國家高發(fā)，且有一定的家族聚集性，遺傳因素可能參與發(fā)病。近年來，煙霧病在我國的發(fā)病率和患病率均有逐漸上升的趨勢，但在診斷和治療上仍存在諸多爭議。2017年，由全國20多家臨床醫(yī)學中心的專家共同制定了煙霧病和煙霧綜合征診療的中國專家共識[1]。本次專家共識結(jié)合了近年煙霧病診治的新進展，對前一版共識內(nèi)容進行增補及更新。一、流行病學(一)發(fā)病率和患病率煙霧病的發(fā)病率具有明顯的地域性和種族特征，在亞洲的發(fā)病率高于歐洲、美洲、非洲和拉丁美洲等。日本是已知的煙霧病發(fā)病率最高國家，較為完善的病例信息注冊登記系統(tǒng)使得其對于煙霧病的流行病學研究具有較高的可信度。日本進行的2次全國范圍內(nèi)流行病學調(diào)查顯示，煙霧病確診患者的人數(shù)從1994年的3900例(95%CI：3500～4400)增加至2003年的7700例(95%CI：6300～9300)，患病率和發(fā)病率分別從3.16/10萬、0.35/10萬增加至6.03/10萬和0.54/10萬[1,2]。韓國的一項全國性以人口為基礎的研究估計，2011年煙霧病患者為8154例，發(fā)病率從2007年的1.7/10萬增加至2011年的2.3/10萬[3]。中國臺灣地區(qū)7家醫(yī)院的調(diào)查顯示，12年間煙霧病的平均發(fā)病率為0.48/10萬[4]。中國大陸最近的一項單中心流行病學研究納入4128例煙霧病患者，其中在中原及其周邊地區(qū)的患病率最高，例如河南省為1.050/10萬、河北省為0.818/10萬、北京市為0.765/10萬、山東省為0.660/10萬[5]。近期的一項研究[6]分析了中國醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測系統(tǒng)的數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)2016—2018年中國大陸煙霧病的發(fā)病率逐年增加，從2016年的0.88/10萬增加至2018年的1.47/10萬。在歐洲，煙霧病的發(fā)病率和患病率均相對較低，其中丹麥的年發(fā)病率為0.07/10萬[7]；愛爾蘭高加索人群的煙霧病患病率為0.33/10萬，年平均發(fā)病率為0.04/10萬[8]。在美國，2005—2008年共有7473例患者被診斷為煙霧病[9]；不同地區(qū)的年發(fā)病率也不盡相同，從愛荷華州的0.05/10萬、華盛頓州和加利福尼亞州的0.086/10萬至夏威夷的0.17/10萬不等?[10,11,12,13]。(二)年齡分布研究表明，煙霧病確診患者的最小年齡可<4歲?[2,3]。2003年日本全國煙霧病流行病學調(diào)查發(fā)現(xiàn)男性有3個發(fā)病高峰：10～14歲、35～39歲及55～59歲；女性有2個高峰：20～24歲和50～54歲?[2]。在韓國，第1個峰值發(fā)生在10～19歲，第2個峰值在50～59歲[3]。中國不同的流行病學研究結(jié)果顯示，兒童發(fā)病年齡峰值分布相似，即5～9歲；成年患者年齡峰值分布存在差異，例如在中國臺灣地區(qū)為40～44歲，在南京、中原及其周邊地區(qū)為35～39歲[4,5,14]。歐洲高加索人種煙霧病的患病年齡為(35.8±14.8)歲(1.6～72歲)，呈相對低齡傾向[15]。德國的一項回顧性研究顯示，中位發(fā)病年齡為32.9歲，最小患兒為1歲。[16](三)性別分布研究顯示，女性煙霧病患者占比較大，美國愛荷華州的男女比例為1∶2.8[13]，歐洲的為1∶4.25[17]。1997年和2003年在日本進行的2項煙霧病流行病學研究顯示，男女比例均為1∶1.8[1,2]。然而，一些來自中國的研究數(shù)據(jù)與上述研究不同，在南京和中國臺灣地區(qū)，男女比例分別為1.15∶1和1.3∶1[4,14]；中國最近的一項單中心流行病學研究顯示男女比例為1∶1[5]。這提示中國煙霧病患者的性別特征與歐美國家，甚至是日本、韓國等東亞國家可能存在差異。(四)遺傳特征研究顯示，12.1%的煙霧病患者有家族史[2]，同卵雙胞胎共同患病的概率更高，且煙霧病患者的后代患病風險是一般人群的34倍[18]，提示煙霧病存在一定的遺傳傾向。1999年，日本一項納入16個煙霧病家庭(共77例患者)的研究顯示，3p24.2-26是煙霧病相關(guān)的基因位點[19]。此外，6q25、8q23、12p12和17q25基因位點也已被證實與家族性煙霧病相關(guān)[20,21,22]。值得注意的是，相關(guān)的17q25等位基因在亞洲人群(日本、韓國及中國)中更為常見，但在白種人群中未檢測到[23]。煙霧病遺傳學研究還包括人類白細胞抗原?[24,25,26,27,28]、組織金屬蛋白酶抑制劑[29]、血管平滑肌細胞特異性α-actin亞型[30]以及環(huán)指蛋白213(RNF213)[31,32]的基因多態(tài)性。其中以RNF213突變的研究最為深入，該基因的突變可能影響部分參與血管生成和免疫活動的微小RNA和蛋白的表達，而這些信號傳導過程是煙霧病病理學和疾病進展的基礎[33]。一項針對日本人群的全基因組連鎖和外顯子組的研究顯示，95%的家族性煙霧病患者、80%的散發(fā)性煙霧病患者和1.8%的健康對照個體中存在RNF213基因p.R4859K突變[34]，而且這種變異與發(fā)病年齡和后循環(huán)受累的臨床表型相關(guān)[35]。此外，RNF213的其他變體也陸續(xù)被發(fā)現(xiàn)，即p.N3962D、p.D4013N、p.R4062Q和p.P4608S[36]。近期有研究在患有煙霧病的東亞人群中發(fā)現(xiàn)RNF213基因的變體p.R4810K[37,38]。考慮到其低外顯率，RNF213p.R4810K變體的攜帶者在伴有其他遺傳或環(huán)境驅(qū)動因素時可能發(fā)展為煙霧病或RNF213相關(guān)血管病變。因此，進一步明確這些驅(qū)動因素將有助于制定針對煙霧病和RNF213相關(guān)血管病變的診斷標準。二、診斷及評估煙霧病的準確診斷及評估對于患者的治療和預后至關(guān)重要。隨著醫(yī)學影像技術(shù)的進步和對疾病更深入的理解，煙霧病和煙霧病綜合征的評估方案及診斷標準均取得了新的進展和共識。近年來，部分研究開始使用"煙霧血管病(moyamoyavasculo-pathy，MMV)"的概念。這一概念是指存在煙霧病影像學特征的一類疾病，包含了煙霧病和煙霧綜合征，往往用于討論兩者的共性問題，如發(fā)病機制、生物學標志物、臨床干預及預后等[39,40,41]。(一)煙霧病的評估內(nèi)容臨床評估的內(nèi)容包括病史采集、體格檢查和輔助檢查。病史采集主要包括性別、年齡、種族、受教育程度、病程、起病方式、癥狀和嚴重程度、進展情況等。體格檢查應包括肢體肌力、肌張力、震顫、步態(tài)異常、共濟障礙、吞咽功能、構(gòu)音障礙、言語功能等體征，明確患者的美國國立研究院卒中量表(NIHSS)評分及改良Rankin量表評分。此外，還應重視患者的認知功能和人格改變等病情。目前，煙霧病影像學診斷的"金標準"是數(shù)字減影血管造影(DSA)。頭顱CT和MRI可用以評估腦梗死、顱內(nèi)出血、腦萎縮、腦積水、微出血灶等腦實質(zhì)損害以及顱底異常血管網(wǎng)。CT血管成像(CTA)或磁共振血管成像(MRA)逐漸成為煙霧病篩查和評估的主要方法。煙霧病的血流動力學評估依賴于多種影像學檢查，頭顱CT灌注成像(CTP)和MRI灌注成像(包括動態(tài)磁敏感對比增強-MRI和動脈自旋標記)是評估腦灌注的常用技術(shù)，用于檢測腦血流量、血容量和灌注時間以及側(cè)支循環(huán)的評估[42,43,44]。腦血流儲備(cerebrovascularreserve，CVR)的測量通常采用藥物負荷試驗和二氧化碳激發(fā)試驗，近期有研究采用血氧水平依賴的靜息態(tài)功能磁共振成像來替代CVR激發(fā)狀態(tài)的測量[45,46,47,48,49,50]。正電子發(fā)射斷層顯像(PET)通過不同放射性標記物顯像腦血流和代謝狀態(tài)，如18F-氟代脫氧葡萄糖(FDG)-PET顯像反映神經(jīng)元對葡萄糖的攝取能力[51,52,53]，而且其在不同腦區(qū)的顯像強弱與煙霧病患者的認知功能相關(guān)[54]。單光子發(fā)射計算機斷層顯像(SPECT)對缺血病灶檢測的敏感度最高，常用99mTc-HMPAO和99mTc-ECD作為腦血流量的放射性標記物[55,56]?。(二)煙霧病分期目前，使用最廣泛的是Suzuki分期，根據(jù)腦血管造影表現(xiàn)將煙霧病分為6期，雙側(cè)的病變分期可能不同[57]。此分期系統(tǒng)的優(yōu)勢在于結(jié)構(gòu)簡明、易于理解，為臨床醫(yī)生提供了一種觀察疾病進展的便捷工具。然而該分級無法充分反映癥狀的嚴重程度。此外，隨著影像學技術(shù)的進步，更高分辨率的影像學提供了對疾病更精細的評估手段。因此，雖然Suzuki分期仍被廣泛應用于臨床實踐中，但其在現(xiàn)代醫(yī)學研究和診療中的作用正逐漸被更為全面和詳細的評估方法所補充和完善。煙霧病側(cè)支循環(huán)分級是近年來提出的煙霧病新分級[58]。該分級以顱內(nèi)側(cè)支循環(huán)為切入點，提出基于顱內(nèi)側(cè)支循環(huán)代償途徑和范圍，結(jié)合顱底Willis環(huán)周圍病變進展情況的新分級系統(tǒng)。該分級基于全腦血管造影這一診治煙霧病的"金標準"，按Suzuki分期Ⅰ～Ⅵ期分別記6～1分，后循環(huán)向大腦前動脈(ACA)供血區(qū)、大腦中動脈(MCA)頂枕部供血區(qū)、MCA顳部供血區(qū)不同代償范圍記為后循環(huán)血供的1～6分，同時納入前循環(huán)、后循環(huán)的血供情況形成1～12分的新型評分系統(tǒng)。其中1～4分代表側(cè)支循環(huán)代償不良(Ⅰ級)，5～8分為側(cè)支循環(huán)代償一般(Ⅱ級)，9～12分為側(cè)支循環(huán)代償良好(Ⅲ級)。該分級系統(tǒng)與患者的臨床癥狀、缺血嚴重程度及血流動力學狀態(tài)密切相關(guān)。柏林(Berlin)分級系統(tǒng)是一種用于評估煙霧病患者臨床嚴重程度和預測術(shù)后并發(fā)癥的工具[59]。該系統(tǒng)根據(jù)MRI、腦血管造影及CVR等檢查結(jié)果，將腦半球病變進行分級。研究表明，柏林分級系統(tǒng)能夠有效地對成年煙霧病患者的臨床嚴重程度進行分層，并預測術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況，如短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)、缺血性卒中、癥狀性高灌注和顱內(nèi)出血。柏林分級通過計算DSA、MRI、CVR三項評分總和將疾病分為3級(?表1)：輕度(Ⅰ級)，總分為1～2分；中度(Ⅱ級)：總分為3～4分；重度(Ⅲ級)：總分為5～6分。對應不同程度的臨床癥狀及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[59]。(三)認知功能近年來，煙霧病患者的認知功能障礙受到了廣泛關(guān)注，逐漸成為臨床評估的重要內(nèi)容[60]。煙霧病所致的認知功能障礙屬于血管性認知障礙，是煙霧病導致的臨床卒中或亞臨床血管性損傷，累及至少一個認知域的臨床綜合征，涵蓋了從輕度認知功能障礙到癡呆。約1/3～2/3的煙霧病患者存在不同程度的認知功能障礙，主要影響的是執(zhí)行功能、記憶功能、處理速度等認知域[61]。有觀察性研究顯示，腦血流重建術(shù)可能有助于改善患者的認知功能，但尚缺乏高級別證據(jù)[62]。術(shù)前和隨訪期進行認知功能評估有助于發(fā)現(xiàn)患者潛在的認知功能受損情況并評估手術(shù)對認知功能的改善情況。神經(jīng)心理學評估作為識別認知功能障礙的重要手段，也是觀察患者療效的依據(jù)。對煙霧病患者的神經(jīng)心理學評估內(nèi)容應包括記憶功能、執(zhí)行功能、注意力、語言功能、視空間能力等認知域。根據(jù)國際血管認知損傷分類共識和臨床實踐[63]，推薦使用成套神經(jīng)心理學量表對患者的認知功能進行全面評估。由于我國地域文化因素復雜，各神經(jīng)心理學評估量表的診斷閾值和測評方案應根據(jù)當?shù)貙嶋H情況進行調(diào)整。此外，神經(jīng)影像和神經(jīng)電生理技術(shù)近年來也被廣泛應用于認知功能的研究中[63,64,65,66,67,68,69]。(四)診斷依據(jù)1．DSA的表現(xiàn)：(1)ICA末端和(或)ACA和(或)MCA起始段狹窄或閉塞。(2)動脈相出現(xiàn)顱底異常血管網(wǎng)。(3)上述表現(xiàn)為雙側(cè)或單側(cè)性，且雙側(cè)的病變分期可能不同。2．MRI和MRA的表現(xiàn)：(1)ICA末端和(或)ACA和(或)MCA起始段狹窄或閉塞。(2)基底核區(qū)出現(xiàn)異常血管網(wǎng)(在1個掃描層面上發(fā)現(xiàn)基底核區(qū)有>2個明顯的血管流空影時，提示存在異常血管網(wǎng))。(3)上述表現(xiàn)為雙側(cè)性，但雙側(cè)的病變分期可能不同。3．確診煙霧病需排除的合并疾病：腦動脈粥樣硬化、自身免疫性疾病(如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、抗磷脂抗體綜合征、結(jié)節(jié)性周圍動脈炎、干燥綜合征)、腦膜炎、多發(fā)性神經(jīng)纖維瘤病、顱內(nèi)腫瘤、Down綜合征、顱腦外傷、放射性損傷、特納綜合征、Alagille綜合征、Williams綜合征、努南綜合征、馬凡綜合征、結(jié)節(jié)性硬化癥、先天性巨結(jié)腸、Ⅰ型糖原貯積癥、Prader-Willi綜合征、腎母細胞瘤、草酸鹽沉積癥、鐮狀細胞性貧血、Fanconi貧血、球形細胞增多癥、嗜酸細胞肉芽腫、Ⅱ型纖維蛋白原缺乏癥、鉤端螺旋體病、丙酮酸激酶缺乏癥、蛋白質(zhì)缺乏癥、肌纖維發(fā)育不良、成骨不全癥、多囊腎、口服避孕藥以及藥物中毒(如可卡因)等。推薦意見：包括，(1)煙霧病的診斷標準：①成人患者具備上述診斷依據(jù)中的1＋3或2＋3可做出明確診斷。②兒童患者單側(cè)腦血管病變＋3可做出明確診斷。值得注意的是，全腦DSA是診斷成人煙霧病的"金標準"。由于影像學技術(shù)的限制，使用CTA或MRA做出煙霧病的診斷只推薦應用于兒童及其他無法配合進行腦血管造影檢查的患者，在評估自發(fā)代償及制定手術(shù)方案等方面更應慎重。(2)煙霧綜合征的診斷標準：單側(cè)或雙側(cè)病變，可同時或單純累及大腦后動脈(PCA)系統(tǒng)，伴發(fā)上述診斷依據(jù)中所列的合并疾病者為煙霧綜合征，或稱之為類煙霧病。(五)鑒別診斷1．單側(cè)煙霧?。憾x為成人單側(cè)病變而無上述診斷依據(jù)3中所列合并疾病者，可向雙側(cè)煙霧病進展。2．疑似煙霧?。憾x為單側(cè)或雙側(cè)病變而無法確切排除診斷依據(jù)3中所列合并疾病者。煙霧病與煙霧綜合征的鑒別缺乏分子標志物或其他特征性的客觀指標，主要依賴形態(tài)學特征以及數(shù)十種伴發(fā)疾病的排除，這在臨床上缺乏可操作性。而大多數(shù)情況下二者在治療原則上并無明顯差異。本專家共識對疑似煙霧病的診治意見參考煙霧病和煙霧綜合征。推薦意見：(1)建議在排除檢查禁忌的情況下對患者進行全面評估。評估包括T1、T2加權(quán)成像，液體衰減反轉(zhuǎn)恢復序列(FLAIR)及彌散加權(quán)成像(DWI)，明確近期是否存在新發(fā)腦梗死；行頭顱磁共振灌注成像、CTP、SPECT檢查，評估腦血流灌注情況。(2)認知功能障礙是煙霧病患者重要的潛在臨床表現(xiàn)，建議進行神經(jīng)心理學量表評估。多模態(tài)MRI、PET、神經(jīng)電生理學技術(shù)能夠客觀地反映大腦功能狀態(tài)，是認知功能評估的補充。(3)條件允許的情況下可以應用PET評估腦代謝水平，行高分辨率MRI管壁成像以排除煙霧綜合征的診斷。三、治療煙霧病的發(fā)生、發(fā)展機制目前尚不明確，也暫無任何藥物可以有效地控制或逆轉(zhuǎn)煙霧病的病理生理學過程。因此，目前煙霧病的藥物治療主要是預防缺血性卒中的發(fā)生及對癥處理。(一)藥物治療1．抗栓治療：主要用于預防缺血性卒中，但其有效性存在爭議[70,71]。相關(guān)研究顯示，阿司匹林、氯吡格雷和西洛他唑等抗血小板治療，已顯示出降低缺血性事件和改善患者預后的潛力[72,73,74]。西洛他唑除了可能降低腦缺血的風險外，還有助于提高患者的生存率和改善認知功能[73,75]。由于抗凝治療可能會增加出血的風險，急性腦梗死患者很少使用華法林，但有應用低分子量肝素的報道[76,77]。2．鈣通道阻滯藥：鈣通道阻滯藥可擴張血管，保持血管通暢。國外早期有研究報道，鈣通道阻滯藥能維持煙霧病患兒的血流動力學穩(wěn)定，降低腦缺血事件的發(fā)生率[78,79]。但應用劑量過大時會引發(fā)低血壓，降低腦灌注，導致煙霧病患者發(fā)生嚴重的缺血、缺氧，加重患者的腦缺血癥狀。因此，目前不常規(guī)推薦鈣通道阻滯藥治療煙霧病。3．他汀類藥物：他汀類藥物目前常用于缺血性卒中的治療，其不僅具有降低血脂、穩(wěn)定斑塊的作用，而且能動員骨髓內(nèi)皮祖細胞，誘導內(nèi)源性細胞增殖，增強神經(jīng)可塑性，促進血管生成，增加局部組織供血。國內(nèi)有研究表明，服用阿托伐他汀可促進煙霧病患者顱內(nèi)外血管間接血流重建術(shù)后血管再生和側(cè)支循環(huán)建立，改善患者的預后[80]。4．止痛藥物：頭痛是煙霧病常見的臨床癥狀，約有1/4～1/2的患者有頭痛癥狀[81,82]。煙霧病患者頭痛常表現(xiàn)為血管源性的偏頭痛，可能與患者長期處于低灌注狀態(tài)有關(guān)[83]。研究發(fā)現(xiàn)，低灌注可降低患者頭痛的閾值[84]，而且頭痛也可能與新生血管刺激硬腦膜有關(guān)[82,85]。非甾體類藥物由于其既有抗血小板作用，又有調(diào)節(jié)血管活性作用，廣泛用于煙霧病頭痛患者的治療，缺血性煙霧病患兒伴有頭痛服用阿司匹林可明顯緩解頭痛[86]。5．抗癲癇藥物：癲癇是煙霧病患者的常見癥狀，經(jīng)常在卒中前后或腦血流重建術(shù)后發(fā)作[87]?？拱d癇藥物選擇包括丙戊酸鈉、左乙拉西坦和拉莫三嗪等。對于新發(fā)的局灶性發(fā)作，卡馬西平和拉克酰胺為一線用藥。選擇藥物時需考慮耐藥性、藥物相互作用及患者是否備孕。拉莫三嗪對卒中后癲癇的耐藥率較低，而左乙拉西坦因藥物交互作用少而被廣泛使用[88,89]。拉莫三嗪因其較低的致畸風險，適用于育齡期女性[90]。6．神經(jīng)保護藥物：神經(jīng)保護藥物主要用于促進煙霧病患者卒中后的神經(jīng)功能康復，目前較常用的神經(jīng)保護藥包括依達拉奉、丁苯酞、腦心通膠囊以及一些改善微循環(huán)的中藥制劑，如銀杏葉提取物(商品：金納多)、丹參等。依達拉奉的作用機制為清除氧自由基，抑制脂質(zhì)過氧化，從而抑制血管內(nèi)皮細胞和神經(jīng)細胞的氧化損傷。研究表明，圍手術(shù)期給予依達拉奉能降低成年煙霧病患者血流重建術(shù)后再灌注損傷相關(guān)的神經(jīng)功能缺損的發(fā)生率[91]。但目前神經(jīng)保護藥物在煙霧病治療中的應用仍缺乏循證醫(yī)學證據(jù)。推薦意見：(1)有證據(jù)表明抗血小板藥物可降低煙霧病缺血性卒中的復發(fā)率，但需注意繼發(fā)顱內(nèi)出血的風險。(2)有研究提示西洛他唑可改善煙霧病患者的認知障礙。(3)不推薦使用鈣通道阻滯藥治療煙霧病。(4)他汀類藥物可能促進煙霧病術(shù)后血管再生和側(cè)支循環(huán)形成，煙霧病術(shù)后口服他汀類藥物可能獲益。(5)目前，煙霧病患者頭痛的藥物治療缺乏規(guī)范化，使用非甾體類藥物治療是目前的選擇。(6)煙霧病患者規(guī)范化抗癲癇治療暫無循證醫(yī)學證據(jù)，圍手術(shù)期建議常規(guī)使用規(guī)范的抗癲癇藥物，并根據(jù)癲癇發(fā)作類型和患者自身情況選擇用藥。(二)手術(shù)治療盡管尚缺乏高級別循證醫(yī)學證據(jù)，腦血流重建術(shù)仍是目前煙霧病公認有效的治療方法。在出血型煙霧病中，國內(nèi)前瞻性的隊列研究提示，顱內(nèi)外血流重建術(shù)能夠降低再出血的風險[92]。日本的一項多中心前瞻性隨機對照研究表明，腦血流重建術(shù)后，出血型煙霧病患者的5年再出血發(fā)生率由31.6%降至11.9%[93]。對于癥狀性煙霧病(無論是出血型還是缺血型)，越來越傾向于采取積極的腦血流重建術(shù)的治療策略[94]。腦血流重建術(shù)式主要包括3類：直接血流重建術(shù)[95]、間接血流重建術(shù)及聯(lián)合血流重建術(shù)。(1)直接血流重建術(shù)是指顱外動脈與顱內(nèi)動脈直接進行吻合的術(shù)式，主要包括：顳淺動脈-MCA吻合術(shù)；顳淺動脈-ACA或顳淺動脈-PCA吻合術(shù)可作為補充或替代，當缺血區(qū)位于ACA或PCA供血區(qū)時選擇應用；枕動脈或耳后動脈-MCA吻合術(shù)，在顳淺動脈細小時可以選用；枕動脈-PCA吻合術(shù)，主要用于改善PCA血流分布區(qū)的灌注，較少應用。(2)間接血流重建術(shù)基本原理是將頸外動脈系統(tǒng)來源的血管及其周邊結(jié)締組織覆蓋于缺血的大腦表面，較常采用的術(shù)式包括：腦－硬腦膜－動脈血管融合術(shù)、腦－肌肉血管融合術(shù)、腦－肌肉－動脈血管融合術(shù)、腦－硬腦膜－動脈－肌肉血管融合術(shù)、腦－硬膜－肌肉－血管融合術(shù)、多點鉆孔術(shù)以及大網(wǎng)膜移植術(shù)等。(3)直接血流重建術(shù)和間接血流重建術(shù)各有利弊，將直接血流重建術(shù)與間接血流重建術(shù)結(jié)合于一體的術(shù)式稱為聯(lián)合血流重建術(shù)。目前，各種手術(shù)方式的療效仍存在爭議，但越來越多的證據(jù)支持直接或聯(lián)合血流重建術(shù)在預防腦梗死及腦出血上優(yōu)于間接血流重建術(shù)[96,97]，日本最新的指南同樣推薦采用直接或聯(lián)合血流重建術(shù)治療成人煙霧病[98]。近年來，越來越多的臨床中心提出了改良血流重建術(shù)[99,100]，然而創(chuàng)新術(shù)式的安全性及有效性仍有待于通過高級別的臨床研究證實。推薦意見1：建議對于煙霧病患者選擇個體化的手術(shù)治療方案，術(shù)前根據(jù)臨床和影像學特性進行綜合評估后進行顱內(nèi)外血流重建術(shù)。適應證主要包括：(1)出現(xiàn)過與疾病相關(guān)的腦缺血癥狀，包括TIA、可逆性缺血性神經(jīng)功能缺損、腦梗死、認知功能下降、肢體不自主運動、頭痛和癲癇發(fā)作等。(2)有證據(jù)提示存在相應區(qū)域的腦血流灌注和(或)CRV下降。(3)存在與疾病相關(guān)的腦出血(腦組織出血、腦室出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血等)，并且排除其他原因。(4)煙霧病可能影響兒童生長發(fā)育，建議采取積極的手術(shù)策略。(5)排除其他手術(shù)禁忌證。推薦意見2：手術(shù)時機上建議診斷明確后積極手術(shù)治療。在以下情況下應該推遲手術(shù)治療的時間：對于急、亞急性腦梗死或近期頻發(fā)TIA的患者，建議先給予藥物對癥治療并觀察，待狀態(tài)穩(wěn)定后可考慮行腦血流重建術(shù)．時間間隔一般為1～3個月。在腦出血急性期，可根據(jù)顱內(nèi)血腫大小及位置決定給予保守治療還是手術(shù)清除血腫，在需要手術(shù)治療的情況下，術(shù)中應盡量保留顳淺動脈以備行腦血流重建術(shù)。建議待病情平穩(wěn)且血腫徹底吸收后再考慮擇期行腦血流重建術(shù)，時間間隔一般為1～3個月。推薦意見3：手術(shù)策略選擇上，(1)不推薦對煙霧病進行血管內(nèi)干預，包括球囊擴張或支架成形術(shù)。(2)聯(lián)合血流重建術(shù)可能同時兼有較好的近期和遠期效果。(3)兒童煙霧病建議行間接血流重建術(shù)，條件允許下也可考慮行聯(lián)合血流重建術(shù)。(4)對于術(shù)前已經(jīng)形成的顱內(nèi)外自發(fā)吻合血管(如腦膜中動脈或顳淺動脈等)應予妥善保護。(5)伴發(fā)動脈瘤的治療：①Willis環(huán)動脈瘤建議采用血管內(nèi)治療或顯微外科夾閉直接處理。②周圍型動脈瘤，如短時間內(nèi)反復出血，建議直接栓塞或顯微外科切除；如無出血跡象也可行顱內(nèi)外血流重建手術(shù)并密切隨訪，此類動脈瘤有術(shù)后自發(fā)閉塞的可能。(6)在原有術(shù)式的基礎上合理改良可能有助于降低圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率。推薦意見4：需對手術(shù)治療的資質(zhì)進行認證，年手術(shù)量較少(<10例/年)的臨床中心可以將患者轉(zhuǎn)診至經(jīng)驗豐富的大型醫(yī)療中心治療或者在經(jīng)驗豐富的醫(yī)生指導下開展腦血流重建手術(shù)。(三)康復治療煙霧病的康復治療總體參考卒中康復的治療方案，主要包括肢體康復鍛煉、缺血預適應[101]等方案。近年來，經(jīng)顱磁刺激等神經(jīng)調(diào)控技術(shù)也逐步應用于卒中的康復治療[102]。然而目前針對煙霧病的康復治療尚無高級別臨床證據(jù)，值得進一步研究。四、圍手術(shù)期管理煙霧病腦血流重建術(shù)圍手術(shù)期并發(fā)癥主要包括短暫性神經(jīng)功能缺損(transientneurologicaldysfunction,TND)、卒中(缺血性和出血性)及癲癇。其中TND最常見，文獻報道發(fā)生率為16.5%～38.2%[103,104,105]。TND的臨床癥狀主要包括失語、肢體麻木和偏癱、面癱、構(gòu)音障礙、吞咽困難等，其中失語與肢體麻木最常見，可能與相關(guān)語言功能區(qū)腦血流灌注變化有關(guān)[106]。發(fā)生TND的中位時間為3～4d，癥狀常于2周內(nèi)緩解，平均持續(xù)7d[107]。TND的發(fā)生機制可能與腦血流重建術(shù)后再灌注損傷、分水嶺移位導致新的低灌注區(qū)域形成相關(guān)，其中再灌注損傷的危險因素包括出血起病、CVR功能不足及后循環(huán)受累[104,108]。早期頭顱CT及MRI檢查有助于診斷TND，其中SPECT或PET定量腦血流檢測更為準確。目前，TND尚無規(guī)范的治療方法。早期血壓控制于適宜水平，給予氧自由基清除劑(依達拉奉)、滲透性利尿劑(甘露醇)、米諾環(huán)素等可能有助于縮短TND的持續(xù)時間及改善癥狀[104]。煙霧病腦血流重建術(shù)圍手術(shù)期卒中包括出血性及缺血性卒中，輕者可能導致神經(jīng)功能缺損，重者甚至可導致植物生存、死亡。一項關(guān)于成人煙霧病術(shù)后卒中的危險因素薈萃分析結(jié)果顯示，術(shù)前腦缺血事件顯著增加術(shù)后卒中的風險，PCA累及與術(shù)后腦梗死風險相關(guān)，合并糖尿病增加了術(shù)后卒中的風險[109]。缺血性卒中常發(fā)生于術(shù)側(cè)半球，少數(shù)情況發(fā)生于手術(shù)對側(cè)半球。近期關(guān)于煙霧病術(shù)后腦梗死危險因素的研究顯示，TIA頻發(fā)、陳舊性腦梗死及左側(cè)半球手術(shù)是發(fā)生腦梗死的獨立危險因子[110,111]。圍手術(shù)期維持血流動力學穩(wěn)定、給予抗血小板藥物、積極擴容補液等措施有助于預防缺血性卒中。出血性卒中是煙霧病術(shù)后少見的并發(fā)癥，出血部位常見于吻合口遠心端。一項關(guān)于煙霧病腦血流重建術(shù)后急性期腦出血研究顯示，術(shù)前高血壓、CTP分期大于Ⅲ期及后循環(huán)受累是術(shù)后腦出血的獨立危險因素[112]。嚴格控制血壓、給予氧自由基及外科手術(shù)(顳淺動脈結(jié)扎、開顱清除血腫)可有效地改善腦出血后的臨床預后。煙霧病術(shù)后癲癇根據(jù)時間分為超早期(<24h)、早期(1～7d)、晚期(8～30d)及遲發(fā)型癲癇(≥1個月)，其中術(shù)后早期癲癇最常見且可逆[113]。研究表明，癲癇可能與皮質(zhì)腦組織刺激，再灌注損傷導致腦細胞異常代謝、放電及腦水腫有關(guān)，術(shù)前陳舊性及新發(fā)腦梗死與煙霧病腦血流重建術(shù)后癲癇密切相關(guān)[113,114]。煙霧病術(shù)后一旦發(fā)生癲癇應盡早予以藥物控制，行頭顱CT檢查明確有無顱內(nèi)出血、腦水腫、顳肌腫脹壓迫等，同時進行持續(xù)腦電監(jiān)測等處理。推薦意見：(1)對于煙霧病腦血流重建術(shù)后新發(fā)TND患者，建議及時行頭顱CT、MRI等影像學評估明確診斷，并盡早予以控制血壓和血容量至適宜水平、氧自由基清除劑、滲透性利尿劑等處理。(2)推薦對煙霧病腦血流重建術(shù)后可能發(fā)生腦梗死的高?；颊?，圍手術(shù)期盡可能保證血流動力學穩(wěn)定(維持適當血壓及水、電解質(zhì)平衡)。(3)對于煙霧病腦血流重建術(shù)后腦出血患者，應嚴格控制血壓、必要時給予鎮(zhèn)靜及外科處理。(4)推薦對于煙霧病術(shù)后發(fā)生癲癇的患者盡早給予以藥物控制，并行頭顱CT檢查，明確有無顱內(nèi)出血、腦水腫、顳肌腫脹壓迫等異常，如有條件行持續(xù)腦電監(jiān)測等處理。煙霧病的診斷以及治療相關(guān)研究在不斷發(fā)展，雖然仍有許多尚未解決的問題，但專家共識的更新有助于指導臨床醫(yī)生選擇目前最有效的煙霧病治療和管理策略。本共識在制訂過程中參考了最新研究進展及相關(guān)指南，并通過專家組多次討論審閱而最終成稿，但目前高級別證據(jù)的研究還相對較少。隨著相關(guān)研究的深入及循證醫(yī)學證據(jù)的不斷累積，專家共識也將不斷完善。執(zhí)筆倪偉(復旦大學附屬華山醫(yī)院)、蘇佳斌(復旦大學附屬華山醫(yī)院)
煙霧病手術(shù)你需要知道的最全要點（王嶸主任團隊2024.08版本）免責聲明：以下部分根據(jù)目前世界上最新煙霧病相關(guān)科研進展與本團隊經(jīng)驗整理而成，不同煙霧病專家對于此疾病的認識不同，僅代表個人及團隊建議，不代表最終醫(yī)療決策。請理性分析，多方咨詢，最終自行判斷。1.出血型、缺血型煙霧?。杭韧l(fā)生過腦出血的叫出血型，既往沒有發(fā)生過腦出血的叫缺血型。雖然這個定義很不準確，但是一直被習慣延用。2.TIA癥狀：一過性缺血癥狀，通常表現(xiàn)為一側(cè)肢體麻木、力量下降、語言不利、視力一過缺損等癥狀，多不超過24小時。3.貼敷：文章出現(xiàn)的貼敷專指顳淺動脈貼敷，本團隊不做顳肌貼敷。聯(lián)合：搭橋+貼敷一起做叫聯(lián)合。4.一過性血流紊亂：有的地方也叫高灌注（其實這個叫法不準確），指術(shù)后出現(xiàn)的短暫的一過性肢體無力、麻木、言語不利，在通過檢查排除了腦梗和腦出血后通常歸因于一過性血流紊亂，這些癥狀在術(shù)后1-3月內(nèi)都有可能發(fā)生，但是100%能恢復。1.煙霧病目前沒有任何絕對的統(tǒng)一手術(shù)指征。所以很多專家會給出不同建議，歸根結(jié)底是手術(shù)并發(fā)癥與自然發(fā)展風險不明確，缺少評估手術(shù)并發(fā)癥高低的方法和自然發(fā)展風險的手段。各個專家對于手術(shù)的效果和并發(fā)癥的認知存在差異，沒有統(tǒng)一的結(jié)論。我們給出我們建議的手術(shù)優(yōu)先級：成人患者：出血型＞發(fā)生過腦梗的缺血型＞頻發(fā)TIA癥狀的缺血型＞無癥狀或偶發(fā)癥狀的缺血型兒童患者：兒童＞＞成人，低齡兒童＞高齡兒童2.手術(shù)不在腦梗、腦出血的急性期進行。少量出血或腦梗范圍不大的，可以在發(fā)生后2月左右，一般在卒中發(fā)生后3個月左右再行手術(shù)治療。3.煙霧病的發(fā)展是一個長期、慢性的過程，不是腦出血那種急癥，因此大多數(shù)不需要盡快手術(shù)，反而應該盡量穩(wěn)定癥狀與發(fā)作后再行手術(shù)評估治療。除特殊的急進型、短期內(nèi)反復發(fā)作腦梗的不穩(wěn)定型之外，多數(shù)不需要著急手術(shù)。但是拖延時間也不宜太長，一般1-2年內(nèi)完成即可。1.成人煙霧病手術(shù)后：能降低80-90%再發(fā)腦梗風險，50-60%再發(fā)出血風險。無法根治，只能降低。需要術(shù)后生活規(guī)律，盡量維持。2.兒童煙霧病手術(shù)后：效果遠高于成人，效果能到達95-99%，雖然無法從基因?qū)用娓?，但是很多病人能達到臨床治愈。3.手術(shù)方式對于煙霧病術(shù)后有影響，但是影響有限。成人煙霧病患者，優(yōu)選聯(lián)合血運重建（搭橋+貼敷），能獲得最穩(wěn)定的血流重建效果。兒童及低齡成人，優(yōu)選間接血運重建（貼敷），能達到聯(lián)合血運重建的效果，無需增加風險優(yōu)選聯(lián)合。特殊類型的煙霧病（出血型、癲癇性、高風險型等）有自己獨特的考慮，會有術(shù)式傾向。4.手術(shù)方式優(yōu)劣：貼敷優(yōu)點：只要沒有人為破壞血管，100%能做。手術(shù)時間快，技術(shù)難度低，術(shù)后腦梗并發(fā)癥較搭橋略低。術(shù)后發(fā)生一過性血流紊亂癥狀比例低。缺點：血管生長需要時間，遠期效果穩(wěn)定性無法預測，生長情況受年齡、基礎病影響大，對于出血型不首選。搭橋優(yōu)點：血運改善直接迅速，短期內(nèi)效果穩(wěn)定，聯(lián)合手術(shù)作為多數(shù)成人治療的首選方案，尤其是針對出血型。缺點：是否能搭橋根據(jù)術(shù)后血管條件，70%的人能做，30%做不了。技術(shù)難度高，手術(shù)時間長30-60min，對主刀醫(yī)生熟練度要求高。不適合中高風險人群，術(shù)后一過血流紊亂比例較貼敷多。多點鉆孔僅在高風險患者為了減少手術(shù)時間從而降低手術(shù)風險時使用；或本身顱外血管已經(jīng)豐富代償顱內(nèi)，為了避免開顱破壞顱內(nèi)已經(jīng)形成的代償血管時使用。非常規(guī)手術(shù)方式。其他手術(shù)方式（硬膜反轉(zhuǎn)、骨膜貼敷等）不屬于狹義上的煙霧病手術(shù)，只是在術(shù)中順手做的一個小操作，就像出門化妝時候帶個發(fā)卡，戴上會更好看，不戴也不影響整體效果。屬于細枝末節(jié)的部分，不做詳細展開。總結(jié)：術(shù)式請?zhí)崆傲私飧鱾€醫(yī)院和醫(yī)生的風格，沒有統(tǒng)一的術(shù)式，只有最適合的術(shù)式，沒有最好的術(shù)式。如果有一個術(shù)式是最好的，那么其他術(shù)式就沒存在的必要了。既然有多種術(shù)式存在，證明無論哪種術(shù)式都不能100%解決當前問題，有不同的適應場景。各個醫(yī)院，甚至各個醫(yī)生的手術(shù)并發(fā)癥都不近相同，但是大家基本都在一定的范圍內(nèi)波動，如果大家看到一個明顯低于平均的離譜的數(shù)字，那一定是在營銷吹牛，大家就要提高警惕。本文中所有數(shù)字都有據(jù)可循，給大家展示提供。1.煙霧病術(shù)后腦出血并發(fā)癥發(fā)生率較低，1%上下，不做過多解釋。主要風險為術(shù)后腦梗。2.天壇醫(yī)院2012-2023年平均成人首次煙霧病手術(shù)的腦梗并發(fā)癥：6.6%（2100人，12年數(shù)據(jù)匯總，見圖1）3.兒童煙霧?。ǎ?6歲）平均腦梗并發(fā)癥比例1-3%（沒有具體統(tǒng)計，大概數(shù)據(jù)）4.二次手術(shù)患者多數(shù)風險低于首次手術(shù)，但是要根據(jù)具體DSA血管情況決定5.國際平均成人煙霧病手術(shù)并發(fā)癥水平（9%上下）6.一過性血流紊亂不是術(shù)后的嚴重并發(fā)癥，但凡是能夠短時間內(nèi)恢復的癥狀均不認為是手術(shù)并發(fā)癥。7.高風險型煙霧病患者，手術(shù)后梗死比例可以達到50%以上，屬于相對的手術(shù)禁忌。但是對于高風險的評估，很多醫(yī)生評估方法不同，甚至沒有評估。本團隊后續(xù)會發(fā)布相關(guān)的手術(shù)并發(fā)癥評分系統(tǒng)，大家可以后續(xù)關(guān)注。手術(shù)刀口根據(jù)所選手術(shù)方式有所不同，下文所涉及的圖片僅僅代表王嶸主任及團隊的縫合方式，僅限搭橋、貼敷、聯(lián)合的患者，不涉及顳肌貼敷等損傷較大的切口。目前，王嶸主任團隊及北京大學國際醫(yī)院段然主任煙霧病小組全面常規(guī)開展美容縫合、皮內(nèi)縫合、無縫合項目。見下圖：1.明確研究證實，頭發(fā)對于術(shù)后感染是保護因素，局部剃頭不增加傷口感染的概率。2.相較于傳統(tǒng)縫合方法，美容縫合、皮內(nèi)縫合傷口美觀，拆線快，瘢痕小，傷口愈合更好。