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疾?。? 膀胱癌
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膀胱癌早診早治專家共識（2024版）——膀胱癌早期治療及監(jiān)測膀胱癌早期治療1.手術(shù)治療①經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)（TURBT）：TURBT是NMIBC的標(biāo)準(zhǔn)治療方式，也是除極高危組外NMIBC的首選治療方式。TURBT要求對內(nèi)鏡下可見的所有膀胱腫瘤行深達(dá)肌層的切除，腫瘤切除方式包括分塊切除或整塊切除。對于較小腫瘤（直徑＜1cm），可將腫瘤與其基底的部分膀胱壁同時切除進(jìn)行病理學(xué)檢查；對于較大腫瘤，進(jìn)行分塊切除，直至露出正常的膀胱壁肌層。對于可疑CIS區(qū)域進(jìn)行選擇性活檢，不要求全部切除。送檢標(biāo)本要求包含膀胱肌層成分，并盡量減少灼燒對標(biāo)本組織的破壞。②二次電切術(shù)（Re-TURBT）：不同分期的NMIBC在初次TURBT后均可能殘留腫瘤。Re-TURBT的適應(yīng)證包括：首次TURBT未切除全部肉眼可見腫瘤或懷疑存在殘余病灶；首次TURBT標(biāo)本中沒有肌層組織（TaLG/G1腫瘤或原發(fā)性CIS除外）；T1期腫瘤。③根治性膀胱切除術(shù)（RC）：RC的手術(shù)指征為無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、局部可切除的MIBC（T2-4a，N0-x，M0）；極高危和部分高危組的NMIBC。對于診斷為MIBC的患者，新輔助化療后行RC并聯(lián)合盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，是這類人群的標(biāo)準(zhǔn)治療方式。經(jīng)典的RC手術(shù)范圍包括膀胱及周圍脂肪組織、輸尿管遠(yuǎn)端，同時行盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)；男性患者還應(yīng)包括前列腺、精囊；女性還應(yīng)包括子宮、部分陰道前壁、附件。如果腫瘤侵犯女性膀胱頸部或男性尿道前列腺部，或術(shù)中快速冷凍切片病理學(xué)檢查顯示切緣陽性，則應(yīng)考慮同時行全尿道切除。專家共識對于膀胱癌的手術(shù)治療：TURBT、Re-TURBT在NMIBC治療中的證據(jù)級別為高，推薦級別為強(qiáng)推薦。對于MIBC的治療，RC的證據(jù)級別為高，推薦級別為強(qiáng)推薦；膀胱部分切除術(shù)的證據(jù)級別為中，推薦級別為一般推薦。2.膀胱灌注治療NMIBC危險程度分組膀胱灌注化療TURBT術(shù)后即刻膀胱灌注化療能顯著降低NMIBC患者的復(fù)發(fā)率，其原理是術(shù)后即刻灌注化療能夠殺滅術(shù)中播散或/和創(chuàng)面殘留的腫瘤細(xì)胞。因此，為了預(yù)防腫瘤細(xì)胞種植，應(yīng)在術(shù)后24h內(nèi)盡早完成膀胱灌注化療。當(dāng)存在TURBT術(shù)中膀胱穿孔或術(shù)后嚴(yán)重肉眼血尿時，不建議術(shù)后即刻膀胱灌注化療。低危NMIBC術(shù)后即刻灌注化療可以顯著降低復(fù)發(fā)率，可以不進(jìn)行后續(xù)維持膀胱灌注化療；中、高危NMIBC則需要誘導(dǎo)和維持膀胱灌注化療或膀胱灌注卡介苗（BCG）治療。膀胱灌注化療常用藥物包括吡柔比星（常用劑量為每次30~50mg）、表柔比星（常用劑量為每次50~80mg）、多柔比星（常用劑量為每次30~50mg）、羥基喜樹堿（常用劑量為每次10~20mg）、絲裂霉素（常用劑量為每次20~60mg）和吉西他濱（常用劑量為每次1000mg）。膀胱灌注免疫治療膀胱灌注免疫治療主要使用的藥物是BCG——卡介苗（商品名為：必賽吉），國內(nèi)也有A群鏈球菌、紅色諾卡菌細(xì)胞壁骨架等生物制劑，但這些生物制劑需要RCT和長期隨訪來完善相關(guān)證據(jù)。BCG膀胱灌注適應(yīng)證包括，中、高危NMIBC和CIS。低危NMIBC不推薦BCG灌注治療，高危NMIBC和CIS，強(qiáng)烈推薦BCG灌注?；谏鲜龅闹委煵呗?，具體的膀胱癌早期治療流程如圖3。專家共識對于NMIBC的膀胱灌注治療：TURBT術(shù)后即刻膀胱灌注化療在低危NMIBC中的證據(jù)級別為高，推薦級別為強(qiáng)推薦；TURBT術(shù)后即刻膀胱灌注化療聯(lián)合維持膀胱灌注化療或膀胱BCG灌注治療在中危NMIBC中的證據(jù)級別為高，推薦級別為強(qiáng)推薦；TURBT術(shù)后即刻膀胱灌注化療聯(lián)合維持膀胱BCG灌注治療在高危和極高危NMIBC中的證據(jù)級別為高，推薦級別為強(qiáng)推薦。術(shù)后隨訪和術(shù)后復(fù)發(fā)的早期監(jiān)測膀胱癌術(shù)后隨訪項(xiàng)目①TURBT的術(shù)后隨訪項(xiàng)目包括膀胱鏡檢查、影像學(xué)檢查（上尿路影像學(xué)檢查、腹盆腔影像學(xué)檢查）和尿液細(xì)胞學(xué)檢查等。②RC的術(shù)后隨訪項(xiàng)目包括體格檢查、血液生化檢查、影像學(xué)檢查（胸腹部CT或MRI）和尿液細(xì)胞學(xué)檢查等。專家共識對于膀胱癌術(shù)后隨訪和監(jiān)測的方法：膀胱鏡在TURBT后的證據(jù)級別為高，推薦級別為強(qiáng)推薦；影像學(xué)檢查及尿液細(xì)胞學(xué)檢查的證據(jù)級別為高，推薦級別為強(qiáng)推薦；膀胱癌的MRD檢測的證據(jù)級別為中，推薦級別為一般推薦。術(shù)后隨訪項(xiàng)目①TURBT的術(shù)后隨訪方案推薦所有NMIBC患者在術(shù)后3個月時進(jìn)行第1次膀胱鏡檢查。低?；颊呷绻?次膀胱鏡檢查結(jié)果為陰性，建議術(shù)后1年時行第2次膀胱鏡檢查，以后每年1次，共5年。高?；颊咄扑]術(shù)后兩年內(nèi)每3個月進(jìn)行1次膀胱鏡及尿細(xì)胞學(xué)檢查，以后每6個月1次，5年后每年1次。中?；颊叩碾S訪方案介于低危和高危患者之間。此外，中危和高?；颊咄扑]每年1次上尿路影像學(xué)檢查（CTU檢查）。②RC的術(shù)后隨訪方案可根治性切除的膀胱癌患者術(shù)后3個月進(jìn)行第1次檢查，包括體格檢查、血液生化檢查，以及胸腹部CT或MRI，懷疑轉(zhuǎn)移時可進(jìn)行正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)體層成像（PET/CT）檢查。另外，可以進(jìn)行尿液細(xì)胞學(xué)和尿液腫瘤標(biāo)志物檢查?？偨Y(jié)來源：中國腫瘤醫(yī)院泌尿腫瘤協(xié)作組.膀胱癌早診早治專家共識（2024年版）［J］.中國癌癥雜志,2024,34(6):607-618.轉(zhuǎn)自：?大家泌尿https://mp.weixin.qq.com/s/q6oMlodm-yJX_MJC6-IxiA
中山大學(xué)堯凱團(tuán)隊(duì)在國際上首次提出：HER2表達(dá)是中高危NMIBC患者BCG灌注失敗的預(yù)測因子中山大學(xué)腫瘤防治中心泌尿外科堯凱教授及其團(tuán)隊(duì)在泌尿腫瘤權(quán)威期刊《EuropeanUrologyOncology》上發(fā)表了題為“PrognosticSignificanceofHER2ExpressioninPatientswithBacillusCalmette-Guérin-exposedNon-muscle-invasiveBladderCancer”的研究成果（點(diǎn)擊文末閱讀原文）。該研究揭示了HER2表達(dá)分層能有效預(yù)測中、高危非肌層浸潤性膀胱癌患者術(shù)后接受卡介苗（BCG）膀胱灌注的療效，有助于提前甄別BCG灌注后高復(fù)發(fā)風(fēng)險患者，并提供個體化治療靶點(diǎn)。此外，研究首次指出，HER2是中高危NMIBC患者BCG膀胱灌注治療失敗的獨(dú)立預(yù)測因子，對于這些患者，靶向HER2的治療方案值得臨床應(yīng)用?！驹逆溄印縣ttps://doi.org/10.1016/j.euo.2023.10.003此項(xiàng)研究的背景及設(shè)計(jì)依據(jù)膀胱癌是泌尿生殖系統(tǒng)最常見的三大惡性腫瘤，其中超過75%的患者首診為非肌層浸潤性膀胱癌（NMIBC），5年復(fù)發(fā)率高達(dá)31%~78%。經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)是首選治療，術(shù)后病理證實(shí)約80%的患者為中危或高危分層。指南建議術(shù)后對中、高危風(fēng)險患者行BCG膀胱內(nèi)灌注，以減少腫瘤復(fù)發(fā)和進(jìn)展風(fēng)險。然而，患者治療響應(yīng)率、耐受性等均存在個體化差異，且部分患者治療結(jié)局差。而缺乏預(yù)測患者治療結(jié)局的生物標(biāo)記物，正是臨床長期以來的治療痛點(diǎn)！一旦卡介苗灌注治療失敗且疾病進(jìn)展，患者將大概率接受根治性膀胱切除術(shù)，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量與遠(yuǎn)期療效，還承擔(dān)卡介苗治療的額外費(fèi)用以及并發(fā)癥風(fēng)險。為此，及早發(fā)現(xiàn)BCG灌注高復(fù)發(fā)風(fēng)險的NMIBC患者，并針對性采取積極有效的靶向治療，可顯著提高中、高危NMIBC患者的整體生存。隨著ADC類藥物進(jìn)入膀胱癌領(lǐng)域，特別是HER2靶向抗體偶聯(lián)藥物（ADC）用藥經(jīng)驗(yàn)的積累，NMIBC患者的HER2表達(dá)水平與BCG灌注治療療效可能存在相關(guān)性。目前，HER2-ADC已獲批用于一線鉑類化療抵抗的HER2高表達(dá)局部晚期/轉(zhuǎn)移性肌層浸潤性膀胱癌患者。而對于NMIBC患者，尚缺乏大樣本量且明確的研究探索HER2表達(dá)與BCG灌注的療效關(guān)系。長期的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)給予我們以下啟發(fā)：①多數(shù)膀胱癌患者為NMIBC；②相當(dāng)比例NMIBC患者具有HER2表達(dá)；③HER2表達(dá)水平與BCG灌注治療NMIBC療效或存在相關(guān)性。因此，HER2表達(dá)對于NMIBC治療的臨床意義值得進(jìn)一步探索。為了驗(yàn)證猜想，開展了這項(xiàng)針對我國中高危NMIBC患者的大規(guī)?；仡櫺耘R床研究，研究共納入454例。所有患者在經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)后2-6周開始膀胱內(nèi)BCG灌注，并在1年內(nèi)接受19次治療的NMIBC患者，并取得314例患者的HER2免疫組化（IHC）結(jié)果。希望通過分析IHC結(jié)果，探究HER2對于BCG灌注治療NMIBC患者的療效預(yù)測價值和意義，從而進(jìn)一步指導(dǎo)臨床精準(zhǔn)化、個體化治療患者。此項(xiàng)研究取得的亮點(diǎn)數(shù)據(jù)有哪些？本研究HER2有明確表達(dá)的患者比例高達(dá)70.4%，其中HER2表達(dá)0，1+，2+，3+的患者分別為29.6%,34.7%,28.7%，7.0%。HER2高表達(dá)（IHC：2/3+）是卡介苗膀胱灌注治療失敗的獨(dú)立不良因素。HER2低表達(dá)（IHC：0/1+）的NMIBC患者卡介苗治療效果顯著優(yōu)于HER2高表達(dá)患者。亞組分析表明，高危HER2高表達(dá)的NMIBC卡介苗灌注失敗的風(fēng)險最高，3年RFS、PFS分別為35.6%和58.7%；相反，高危HER2陰性的NMIBC患者術(shù)后僅接受卡介苗膀胱灌注即可長期獲益（5年RFS、PFS：80.8%、92.1%）。研究結(jié)果顯示，HER2過表達(dá)（IHC2+/3+，n=112）患者的5年無復(fù)發(fā)生存（RFS）率顯著低于HER2陰性/低表達(dá)（IHC0/1+，n=202）患者（16.5%vs68.0%，P<0.001）。值得注意的是，HER2過表達(dá)的高危NMIBC患者失敗的風(fēng)險最高，5年RFS和無進(jìn)展生存（PFS）率分別僅為19.0%和58.2%。相反，HER2陰性的高危NMIBC患者使用BCG灌注治療能長期獲益，5年RFS和PFS率可達(dá)到80.8%和92.1%。上述結(jié)果驗(yàn)證了我們的思考，HER2是BCG灌注治療NMIBC療效不佳的獨(dú)立預(yù)測因子。并且，研究結(jié)果提示，HER2過表達(dá)的高危NMIBC患者使用BCG灌注治療后疾病復(fù)發(fā)和進(jìn)展的風(fēng)險高，對于這些患者，靶向HER2的治療方案值得臨床應(yīng)用。此外，該研究還發(fā)現(xiàn)BCG膀胱灌注前后HER2一直維持在低表達(dá)的患者，預(yù)后也要顯著優(yōu)于HER2表達(dá)升高的患者。為此，針對高危HER2高表達(dá)的NMIBC患者，積極且個性化的抗HER2靶向治療，可能有效預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)并改善預(yù)后。此項(xiàng)研究結(jié)果對于NMIBC患者管理有何意義？如何看待HER2表達(dá)在NMIBC預(yù)后判斷和治療格局中的地位？2022年，全國多中心尿路上皮癌（UC）真實(shí)世界HER2IHC檢測數(shù)據(jù)結(jié)果顯示，HER2IHC總體表達(dá)率達(dá)71%，過表達(dá)患者（2+/3+）高達(dá)48%。2023年，四川大學(xué)華西醫(yī)院429例UCHER2IHC回顧性數(shù)據(jù)顯示，HER23+為5.6%，HER22+為40.1%，HER21+為34.0%，總體表達(dá)率高達(dá)79.7%。這些數(shù)據(jù)也與我們中心的檢測數(shù)據(jù)相一致。已有多項(xiàng)研究顯示UC患者HER2表達(dá)較高，并證實(shí)了HER2與UC患者預(yù)后密切相關(guān)。這些結(jié)果表明有必要進(jìn)一步檢測HER2，并可能將其納入到分子標(biāo)志物panel中，從而更可靠地預(yù)測侵襲性疾病狀態(tài)。值得注意的是，HER2表達(dá)不僅具有風(fēng)險評估意義，更是有著指導(dǎo)精準(zhǔn)治療的價值。HER2IHC檢測常規(guī)化，可幫助UC患者獲得最有針對性的治療，選擇最佳治療方案，同時避免不必要的或失敗率較高的治療所帶來的不良反應(yīng)。因此，我們希望常規(guī)HER2檢測能往前推，從MIBC與mUC向NMIBC過渡，實(shí)現(xiàn)UC全分期常規(guī)檢測。在本研究中，我們共取得314例患者的HER2IHC檢測結(jié)果，我們發(fā)現(xiàn)在高危的NMIBC患者中，不僅HER2過表達(dá)患者與HER2陰性患者之間獲益存在明顯差距，HER2低表達(dá)患者的累積RFS時間也比HER2陰性患者短，說明即便HER2IHC表達(dá)程度較弱，但仍與高危NMIBC的治療結(jié)局有較強(qiáng)的關(guān)聯(lián)性?？梢姡琔C全分期HER2IHC分型檢測，特別是NMIBC的HER2IHC檢測具有很大的臨床價值和意義。為了進(jìn)一步提高NMIBC患者療效，您未來的研究方向是怎樣規(guī)劃的？抗體偶聯(lián)藥物（ADC）在這一方向非常有前景，針對高危NMIBC未被滿足的綜合治療需求，ADC勢必將開啟全新治療路徑和策略。高危NMIBC是一種異質(zhì)性較強(qiáng)的腫瘤，大比例患者會出現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)，相當(dāng)比例患者會出現(xiàn)疾病進(jìn)展，且不論是復(fù)發(fā)抑或進(jìn)展的風(fēng)險均存在較大變異度。在TURBT后、BCG灌注之前，會對患者進(jìn)行風(fēng)險評估，但對于BCG灌注治療失敗的患者，指南“一刀切”地推薦進(jìn)行RC，并未進(jìn)一步細(xì)分低/中/高危人群、細(xì)分治療方案，而本研究很好地彌補(bǔ)了這方面的空白。我們可以根據(jù)患者在BCG灌注治療失敗之前/之后的HER2IHC檢測結(jié)果來預(yù)測有效率，從而帶來更好的治療模式，更好地提升BCG治療失敗患者的療效。未來，隨著UC全分期HER2IHC分型檢測向前推進(jìn)，靶向HER2的治療方案在NMIBC治療格局中將更為重要。已有研究顯示，HER2靶向ADC（如維迪西妥單抗）治療高危NMIBC患者，對于取得系統(tǒng)治療療效較好甚至達(dá)到CR者，能夠避免疾病進(jìn)展從而延遲根治性膀胱切除術(shù)（RC），獲得高生活質(zhì)量的長期生存。其實(shí)，有27%~51%的膀胱癌患者在TURBT后診斷為T1期，但在行RC時已進(jìn)展至MIBC，這類腫瘤具有較高的侵襲性并威脅患者生命。在此階段，我們該如何制定聯(lián)合治療方案去避免疾病進(jìn)展，這是一個刻不容緩的問題。值得注意的是，NMIBC患者分層因素復(fù)雜，高危NMIBC患者的風(fēng)險因素不盡相同，分層因素有待完善和優(yōu)化，未來或許需要進(jìn)一步細(xì)分人群、細(xì)化治療方案，比如高級別腫瘤、CIS、T1期腫瘤或需要更強(qiáng)的治療方案，以抵抗其侵襲性更高的生物學(xué)行為。本研究發(fā)現(xiàn)，HER2表達(dá)超越其他病理學(xué)生物特征，簡單實(shí)用，真正與患者預(yù)后和治療選擇相關(guān)。在結(jié)合UC細(xì)胞分化程度、臨床特征差異、分子病理結(jié)果（以HER2為重點(diǎn)）的三維一體的架構(gòu)，制定臨床落地性強(qiáng)，類似于量化評分表的工具來指導(dǎo)我們來預(yù)測患者預(yù)后以及聯(lián)合治療方案選擇。未來或可憑借更多有針對性的臨床研究深入探索、精準(zhǔn)回答，從而改變和優(yōu)化NMIBC整體治療策略。同時，我們也希望新的治療方案不要太復(fù)雜，避免給外地就醫(yī)的患者帶來生活不便利性及報(bào)銷困難問題。只有充分站在患者角度考慮療效、不良反應(yīng)、社會、經(jīng)濟(jì)等因素，才能為患者帶來最佳治療模式、最大化患者利益。最后，我希望我們泌尿系腫瘤醫(yī)生能夠沉下心來發(fā)現(xiàn)問題，并務(wù)實(shí)地解決每一個臨床痛點(diǎn)，從回顧性研究到臨床研究，一步步驗(yàn)證哪些方案療效更好。同時，利用基礎(chǔ)研究挖掘新的治療機(jī)制，從而改善藥物治療的短板，推進(jìn)領(lǐng)域進(jìn)步。相信隨著我國泌尿腫瘤研究更加系統(tǒng)化，未來將大有可為。轉(zhuǎn)自：ioncology腫瘤瞭望https://mp.weixin.qq.com/s/JN_u9WgWmtj5wZqFxnIvRw
膀胱癌（尿路上皮腫瘤）術(shù)后注意事項(xiàng)膀胱癌（尿路上皮腫瘤）主要的手術(shù)方式有兩種：（1）經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切手術(shù)（TUR-BT），和（2）根治性膀胱全切和尿流改道手術(shù)（RC）。（1）經(jīng)尿道電切（TUR-BT）術(shù)后的注意事項(xiàng)：1.術(shù)后通常會留置三腔導(dǎo)尿管，術(shù)后接鹽水的持續(xù)沖洗，沖洗時間依手術(shù)創(chuàng)面大小和沖洗顏色而定，一般不超過24小時。2.大部分患者會在術(shù)后至24小時之間進(jìn)行化療藥物的即刻膀胱灌注，藥物停留時間30分鐘以上即可。3.尿管拔除時間一般是48小時，但創(chuàng)面大或者合并尿道狹窄的患者會延長，遵從醫(yī)囑。4.帶尿管期間建議多飲水，保證每天尿量2000ml（心功能不全和腎功能不全患者例外）。5.一定要在電切病理結(jié)果回報(bào)后再看手術(shù)醫(yī)生門診，確定進(jìn)一步治療策略。包括：（a）部分患者需要進(jìn)一步做根治手術(shù)，（b）部分患者需要進(jìn)行二次電切手術(shù)，（c）部分術(shù)后需要在門診長期化療藥物膀胱灌注，（d）部分患者需要隨訪復(fù)查。6.所有保留膀胱的患者在術(shù)后需要規(guī)律復(fù)查，通常建議：術(shù)后第一年，每三個月一次膀胱鏡檢查，每年一次泌尿系統(tǒng)強(qiáng)化CT，再沒有復(fù)發(fā)的前提下，術(shù)后第2-3年，每半年一次膀胱鏡，每年一次泌尿系統(tǒng)強(qiáng)化CT，之后每年一次膀胱鏡和泌尿系統(tǒng)強(qiáng)化CT。特殊病例需要遵從醫(yī)囑。7.除職業(yè)暴露因素致病之外，對其他生活方式?jīng)]有限制。（2）膀胱根治切除（RC）術(shù)后的注意事項(xiàng)：1.該手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后合并癥發(fā)生比例高，在任何不適的情況下，都建議及時到醫(yī)院就診（急診或者門診，根據(jù)不適的嚴(yán)重程度）；2.絕大部分尿流改道方式為回腸通道腹壁造口，術(shù)后短期腸道合并癥經(jīng)常發(fā)生（粘連性腸梗阻），建議出院后一個月內(nèi)飲食為半流食，一個月后回復(fù)普通飲食。3.回腸造口內(nèi)通常會留置兩根輸尿管支架管，建議在術(shù)后4-6周到門診拔除。極少部分患者在拔除后出現(xiàn)會出現(xiàn)發(fā)熱，腰痛，這種情況要及時去急診。4.要注意手術(shù)切口情況，術(shù)后一般3-4天換藥，術(shù)后12-14天拆線；5.在手術(shù)病理結(jié)果出來后，要看手術(shù)醫(yī)生門診，決定下一步是否需要輔助治療，和輔助治療的方式。6.回腸腹壁造口需要定期在在造口門診就診，造口相關(guān)問題也有門診造口師來解決。7.腹壁造口旁疝是經(jīng)常發(fā)生的合并癥，控制體重是減少造口旁疝唯一有效的預(yù)防方式。8.腫瘤相關(guān)復(fù)查時間間隔和項(xiàng)目要依照術(shù)后病理分期來定，以T2N0為例，通常建議術(shù)后半年復(fù)查胸部CT平掃和泌尿系統(tǒng)強(qiáng)化CT，如果沒有復(fù)發(fā)進(jìn)展，術(shù)后兩年改為每年一次。9.除了控制體重和定期看造口門診之外，對日常生活方式?jīng)]有限制。