衡水市第四人民醫(yī)院

中央電視臺《中華醫(yī)藥》欄目2008年第31期的鍛煉方法。http://tv.cntv.cn/video/C10342/95d3a1ff95f643c552636d853c0b0c45?from=singlemessage 臨床中總結(jié)的鍛煉方法，個人經(jīng)驗。上面的練習(xí)方法，適用于腰椎一度滑脫，和二度以內(nèi)，癥狀不嚴重的治療，可以酌情選用。 我個人提供的兩個鍛煉方法，開始可以每天鍛煉兩次，早晚各一次，一次可以做十個左右，如果沒有不適，可以逐漸增加鍛煉的數(shù)量。 腰椎滑脫之后應(yīng)該注意休息，不要有體力勞動不要向后彎腰，即使完全恢復(fù)，也只是癥狀消失，并不代表華佗就好了，今后也要注意保護腰椎，避免復(fù)發(fā)。 具體有什么問題。也可以隨時和我溝通。如果有什么新的內(nèi)容，我也會及時補充進來。 本文系田廣醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.pirinnaturalssoapandspa.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

初次髕骨脫位處理原則，可能很多運動醫(yī)學(xué)醫(yī)生都比較迷茫，不知道如何介紹給患者好的治療方法，現(xiàn)我們將目前較新的進展及結(jié)合我們自己的工作總結(jié)一下。 原發(fā)性髕骨脫位（初次）常損傷髕內(nèi)側(cè)韌帶（ medial patellofemoral ligament ，MPFL ），這個主要的髕骨軟組織內(nèi)側(cè)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的損傷，可能會導(dǎo)致復(fù)發(fā)性髕骨不穩(wěn)。而我們知道復(fù)發(fā)性髕骨脫位常見并常需要手術(shù)干預(yù)。 MPFL損傷位置的變化和骨軟骨骨折的存在，使醫(yī)生在治療上對初次脫位難于決定是使用非手術(shù)治療還是手術(shù)治療，手術(shù)的方式采用修復(fù)還是重建MPFL?，F(xiàn)有的證據(jù)表明不是所有的初次脫位均使用相同的治療方式。MPFL重建可能在理論上比修復(fù)更可靠，但MPFL重建在成本上可能比修復(fù)高，而且骨性手術(shù)的最佳的時間目前也不明確。一個正常的或輕微的髕股關(guān)節(jié)發(fā)育不良，可能適合非手術(shù)治療，而手術(shù)治療可能對更嚴重的滑車發(fā)育不良或其他重大異常更好。初次髕骨脫位的處理原則總結(jié)如下。發(fā)現(xiàn)初次髕骨脫位1，臨床及放射學(xué)檢查，包含髕骨軸位片：2，發(fā)現(xiàn)骨軟骨骨折，加做MRI檢查，手術(shù)治療，固定骨折片，MPFL原位修復(fù)或重建。3，無骨折，髕骨高位，伸直或屈曲位外向不穩(wěn)（可推向外側(cè)脫位），固定，MRI檢查，手術(shù)治療，MPFL重建或加用其他方法糾正發(fā)育不良。4，無骨折，髕骨穩(wěn)定，屈伸位能主動活動，膝關(guān)節(jié)可活動支具制動，2周內(nèi)MRI檢查（需包含軸位像），評估MPFL損傷情況。I． MPFL股骨側(cè)損傷，如無嚴重發(fā)育不良，保守治療，嚴重發(fā)育不良手術(shù)治療。II.. MPFL結(jié)構(gòu)內(nèi)部損傷或部分損傷，保守治療，加強康復(fù)訓(xùn)練，必要時使用髕骨帶保護。III MPFL股骨側(cè)撕脫，合并骨性撕脫手術(shù)治療，無骨軟骨損傷，保守治療，加強康復(fù)訓(xùn)練，必要時使用髕骨帶保護。

肩峰是肩部多個韌帶及肌肉的起點及附著點。喙肩韌帶起自喙突基底部止于肩峰前的下表面，位于肩峰下間隙內(nèi)；韌帶遠點止于肩鎖關(guān)節(jié)以遠對肱骨頭的起到限制及保護作用。斜方肌的部分遠端附著于肩峰上可以牽引肩胛骨及向上旋轉(zhuǎn)肩胛盂窩。三角肌的部分近端附著于肩峰上，起到外展上臂的作用。多種損傷機制可以引起肩峰骨折，占肩胛骨骨折的 8－16%。有兩種骨折分型方法來描述肩峰骨折。Ogawa & Naniwa 分型：以脊盂切跡為界，I 型為外側(cè)肩峰骨折，II 為內(nèi)側(cè)肩峰骨折。Kuhn 分型基于骨折移位的程度及方向分為 I－III 型，并建議對移位的骨折行 ORIF 以恢復(fù)肩峰下間隙（III 型）以及有癥狀的應(yīng)力骨折和伴有疼痛的骨不連（II 型）。目前對肩峰骨折治療流程和內(nèi)固定技術(shù)仍缺乏廣泛共識。明尼蘇達大學(xué)地區(qū)醫(yī)院骨外科的 Peter A Cole 博士對 2002 年 3 月至 2012 年 6 月中，192 例肩胛骨骨折的患者進行研究，其中 41 人的肩峰骨折要求手術(shù)治療，13 人為單獨的肩峰骨折。13 人的平均年齡 41.5 歲，11 人（85%）是急性骨折，2 人是骨不連。入路均選擇肩峰嵴上的直接后入路。12 人使用拉力螺釘，6 個使用鎖定鋼板，4 個使用管形鋼板。11 人完成隨訪，平均隨訪時間 25 個月。最終隨訪時的平均和中值 DASH 評分 7.18 和 3?；贾罱K ROM 與健側(cè)基本相同，與健側(cè)相比，患肢平均力量測量，前屈為 91%、外展為 93%、外旋為 93%。所有骨折全部愈合。相關(guān)文章發(fā)表在 JOT 雜志上。手術(shù)適應(yīng)征輕度移位的肩峰骨折可以保守治療。作者建議的手術(shù)指征包括：（1）骨不連（傷后 6 個月影像上仍有明顯骨折線、3 個月內(nèi)無愈合征象、影像學(xué)陽性并伴有不能緩解的觸壓痛），（2）肩峰下撞擊，（3）影像學(xué)評估大于 1 cm 的移位，（4）開放性骨折，（5）肩上懸吊附合體（Superior shoulder suspensory complex）的多處撕裂。手術(shù)技巧肩峰骨折的手術(shù)方法和入路依骨折部位及類型而定。對于通過頸 / 基底的橫形骨折，患者取側(cè)臥位，患肢輕度旋前，最好呈 90 度前屈和輕度外展位。沿肩峰外側(cè)的隆起和肩峰嵴畫出切口線（見圖 1）圖1 紅線示切口位置，同時標(biāo)記出肩鎖關(guān)節(jié)。切口起自肩峰后緣下方（或更近端的脊），避開嚴重挫傷的軟組織（圖 2）。游離時注意保持皮瓣厚度以免內(nèi)植物引起切口裂開等問題。在三角肌和斜方肌間隙內(nèi)進入肩峰后緣，自肩峰嵴上剝離三角肌并與岡下肌牽開以顯露骨折區(qū)域，這樣可以顯露肩峰頸、底，包括整個肩胛嵴，必要時可到達肩胛骨脊柱緣（圖 3）。圖 2. 肩部切口處皮膚嚴重挫傷。切口應(yīng)避開挫傷位置或等待皮膚條件改善后再行手術(shù)治療。圖 3. 牽開三角肌與岡下肢顯露骨折部位垂直于骨折線夾持復(fù)位橫行骨折，肩峰骨質(zhì)很薄，在骨折線兩旁的骨質(zhì)上鉆孔形成小切跡可以方便點狀復(fù)位鉗的使用，垂直于骨折線打入兩枚 2.7 或 3.5 mm 拉力螺釘。螺釘需要埋頭以免影響淺層組織。如果骨折線沿頸或通過肩峰的基底部，為了更好的穩(wěn)定可以放置 2.4 或 2.7 mm 的重建鋼板以中和及分散應(yīng)力（圖 4）。如果骨折線累及肩胛岡，特別是在基底的近端時，向盂頸部打入 3.5 mm 的拉力螺釘是更好的選擇。圖 4. 兩枚拉力釘對骨折進行加壓，肩峰后緣放置重建鋼板以更好的穩(wěn)定骨折。注意拉力螺釘需埋頭，以免內(nèi)植物隆突引起皮膚問題。在較少見的遠端肩峰骨折時，因為骨結(jié)構(gòu)非常薄，普通鋼板很難使用。如果讓肩峰 「下垂」畸形愈合，三角肌的力量以及上肢的重量會使患者出現(xiàn)肩峰下撞擊的傾向。岡上出口位可以觀察肩峰的塌陷，形成類似 III 型的鉤狀肩峰。使用張力帶技術(shù)對遠端骨塊進行旋轉(zhuǎn)控制及加壓固定，作者們更喜歡使用 2 mm 微型鋼板（圖 5），注意螺釘必須打入菲薄的肩峰內(nèi)，不要進入肩峰下間隙。對于粉碎性的骨折，作者們使用鎖定網(wǎng)眼鋼板（圖 6）。固定結(jié)束后注意修復(fù)三角肌。圖 5. A，肩上懸吊復(fù)合體的多發(fā)性損傷，包括了鎖骨干骨折和肩峰骨折。術(shù)后肩部正位（B）和腋位（C）X 線片。2.7 mm 的拉力螺釘加壓固定骨折，周圍以低切跡的鋼板替代張力帶加強固定圖 6. A，肩峰粉碎性骨折的 CT 三維重建。B，術(shù)后腋位片顯示使用 2.7 mm 鎖定網(wǎng)眼鋼板如果需要通過后 Judet 入路處理盂、肩胛頸或體骨折時，肩峰骨折可以通過延長這個切口得以處理（圖 7）。圖 7. 肩峰粉碎性骨折、肩鎖關(guān)節(jié)脫位和肩胛骨骨折的患者術(shù)中所見（A）肩峰后緣和多個重建鋼板固定（B，C）固定結(jié)束后，沖洗傷口，逐層縫合，患肢懸吊制動。術(shù)后第一個月立即開始被動活動及漸進的主動活動。術(shù)后第二個月主要是主動活動及抵抗訓(xùn)練。術(shù)后三個月后無限制功能鍛煉。移位的肩峰骨折的保守治療可能出現(xiàn)疼痛、活動受限、肩峰下撞擊并引起肩袖撕裂、肩鎖關(guān)節(jié)分離、肱骨頭半脫位、肩部無力、臂叢神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。沿肩峰后緣的直接后入路相當(dāng)安全并有效。使用不同的鋼板固定，并通過拉力螺釘加強，達到絕對穩(wěn)定，以便術(shù)后立即開始 ROM 功能鍛煉。因為獨特的解剖形態(tài)，肩峰外側(cè)緣骨折是難點。醫(yī)生可根據(jù)自己的經(jīng)驗可以使用張力帶或外側(cè)及后側(cè)的普通鋼板固定。作者們傾向于使用更薄的鋼板固定，對于粉碎性骨折，使用鎖定網(wǎng)眼型鋼板固定。Ogama 和 Naniwa 報道曾使用克氏針或克氏針張力帶固定肩峰骨折。作者們不建議使用克氏針固定，因為克氏針固定能充分加壓且不能提供足夠的穩(wěn)定性，不能早期活動?？耸厢樄潭ㄊ〉牟±矊矣谐霈F(xiàn)。Goss 建議對于前肩峰骨折使用張力帶固定并在一些患者身上取得較好的效果。張力帶固定可以提供加壓固定且沒有鋼板對皮膚的騷擾的癥狀。但目前使用低切跡的鋼板似乎已經(jīng)避免了這一問題。有些作者建議可以切除肩峰骨塊，這種方法應(yīng)用于細小的撕脫骨折或逆行全肩置換引起的輕度醫(yī)源性骨折。但較大的骨折不應(yīng)該切除，因為肩峰的解剖及功能很重要，切除較大骨塊也會引起三角肌的功能障礙。肩峰骨折的手術(shù)時間也影響治療效果。Kim 發(fā)現(xiàn)延遲重建手術(shù)的患者中，只有 44% 的人恢復(fù)了術(shù)前的活動水平。肩峰骨折 ORIF 的適應(yīng)征仍在繼續(xù)演化。對于向下移位 Kuhn III 型骨折，解剖復(fù)位能阻止肩胛骨、肱骨運動方式的改變。一些研究已證明肩胛骨的異?；顒涌梢砸鸺绶逑伦矒艏凹珂i關(guān)節(jié)損傷。本文建議的適應(yīng)征可以防止肩峰下撞擊、肩部活動受限以及疼痛性的骨折不愈合等的出現(xiàn)。另外，對于并發(fā)有同側(cè)肩帶損傷，如 SSSC 的撕裂，或多發(fā)性創(chuàng)傷的患者，對骨折進行 ORIF 可以穩(wěn)定肩關(guān)節(jié)以便于無痛及更快的康復(fù)鍛煉轉(zhuǎn)載自丁香園