保定市第一醫(yī)院

隨著CT掃描的廣泛應(yīng)用，CT掃描偶然檢出肺結(jié)節(jié)的管理已成為臨床醫(yī)生需經(jīng)常面對(duì)的重要挑戰(zhàn)。這是因?yàn)?，大多?shù)此類結(jié)節(jié)都是良性的（即使是在肺癌高危人群中也是如此）；而要從這些良性結(jié)節(jié)中，鑒別出那些處于早期或可治愈階段的肺癌并非易事。 時(shí)至今日，如何在避免肺癌漏診和避免非癌性肺結(jié)節(jié)不必要的侵入性活檢、手術(shù)或隨訪之間取得平衡，仍然是很多臨床醫(yī)生難以抉擇的選項(xiàng)。 基于可用的新數(shù)據(jù)和累積經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合包括胸部放射學(xué)家、胸科專家、胸外科專家、病理學(xué)家和其他專家在內(nèi)的多學(xué)科國際專家組意見，美國Fleischner協(xié)會(huì)于2017年2月對(duì)其先前發(fā)布的實(shí)性和亞實(shí)性肺結(jié)節(jié)管理指南，進(jìn)行了重大更新[1]。 以下簡要介紹該版指南的重要改變和主要建議，希望能對(duì)讀者有所裨益。 1、新版指南的主要特點(diǎn)： ①、提高了需要常規(guī)隨訪實(shí)性結(jié)節(jié)的最小閾值；建議減少對(duì)穩(wěn)定結(jié)節(jié)的隨訪頻率。 ②、延長了亞實(shí)性結(jié)節(jié)的初次隨訪間期，并將其總隨訪時(shí)間延長至5年。 ③、建議的隨訪間隔是一個(gè)時(shí)間范圍，而不是先前的精確時(shí)間點(diǎn)，意在給患者、放射科和臨床醫(yī)生以更大的酌情權(quán)，從而適應(yīng)不同個(gè)體的風(fēng)險(xiǎn)因素與偏好。這也反映了目前肺結(jié)節(jié)管理方面的最新觀點(diǎn)。 ④、其適用范圍是：根據(jù)相關(guān)建議進(jìn)行管理的偶然檢出性肺結(jié)節(jié)。但不適用于年齡小于35歲、免疫功能低下或癌癥患者。 ⑤、將實(shí)性和亞實(shí)性結(jié)節(jié)的具體建議，整合在一張簡表中，方便了讀者學(xué)習(xí)和記憶（圖1）。 ⑥、新版指南指出，對(duì)于肺癌篩查，應(yīng)根據(jù)現(xiàn)行美國放射科學(xué)會(huì)CT篩查報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（Lung-RADS）指南進(jìn)行管理。 ??? 圖1 2017版Fleischner指南針對(duì)成人偶然檢出性肺結(jié)節(jié)的管理建議 圖注：上述建議不適合肺癌篩查、免疫抑制或已知的原發(fā)性肺癌患者。*結(jié)節(jié)大小是指同一最大病變層面內(nèi)長徑和短徑的平均值（精確到毫米）。?需考慮所有的相關(guān)危險(xiǎn)因素（參見下文和Fleischner指南危險(xiǎn)因素部分）。 2、肺結(jié)節(jié)惡性程度評(píng)估肺結(jié)節(jié)相關(guān)指南大多是根據(jù)估計(jì)的個(gè)體結(jié)節(jié)惡性風(fēng)險(xiǎn)來加以管理 雖然結(jié)節(jié)大小和形態(tài)仍然是預(yù)測(cè)結(jié)節(jié)惡性程度的主要因素風(fēng)險(xiǎn)，但考慮其他的臨床危險(xiǎn)因素也很重要，其中包括吸煙、暴露于其他致癌物、存在肺氣腫或纖維化、結(jié)節(jié)位于上葉、肺癌家族史，以及年齡與性別等。 新版Fleischner指南建議依照美國胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)（ACCP）提出的分類方法，對(duì)肺結(jié)節(jié)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估。 其中，低危結(jié)節(jié)是指估計(jì)癌癥風(fēng)險(xiǎn)小于5%的結(jié)節(jié)。低危結(jié)節(jié)相關(guān)因素包括：年輕、吸煙少、結(jié)節(jié)較小、邊緣規(guī)則、位于上葉以外區(qū)域等因素相關(guān)。高危結(jié)節(jié)，對(duì)應(yīng)于ACCP指南的中間風(fēng)險(xiǎn)（5%-65%風(fēng)險(xiǎn)）和高風(fēng)險(xiǎn)（65%風(fēng)險(xiǎn)）類別。高危結(jié)節(jié)相關(guān)危險(xiǎn)因素包括：患者年齡大、吸煙多、結(jié)節(jié)較大、邊緣不規(guī)則或有毛刺、位于肺上葉等。中間風(fēng)險(xiǎn)個(gè)體則兼有高危和低危肺結(jié)節(jié)之患者特征。 3、關(guān)于CT掃描技術(shù)方面的建議 ①、建議所有的成人胸部CT檢查，均應(yīng)進(jìn)行連續(xù)薄層掃描（層厚≤1.5 mm，通常為1 mm）、重建分析和存檔，以便對(duì)肺小結(jié)節(jié)進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估與和測(cè)量；此外，應(yīng)常規(guī)獲取并保存其離軸（冠狀面和矢狀面）重建系列圖像（1A級(jí)建議，強(qiáng)推薦，高質(zhì)量證據(jù)）。 ②、建議采用低輻射技術(shù)進(jìn)行肺結(jié)節(jié)CT隨訪（1A級(jí)建議，強(qiáng)推薦，高質(zhì)量證據(jù)），包括采用劑量調(diào)節(jié)和迭代重建技術(shù)。應(yīng)根據(jù)患者身體狀況調(diào)整曝光因素，使標(biāo)準(zhǔn)身材患者（身高：170 cm；體重：70 kg）的容積CT劑量指數(shù)（或CTDIvol）不超過3 mGy。 ③、每次CT隨訪時(shí)，均應(yīng)采用類似的檢查技術(shù)。其中，相似的層厚和重建過濾參數(shù)尤為重要。

靜脈曲張可以“拖”，但不能“久拖” 一位患者因靜脈曲張引起潰瘍（俗稱老爛腿），導(dǎo)致大出血，引起休克?；颊弑?20急救車?yán)结t(yī)院，住院的時(shí)候血壓是高壓60mmHg，低壓40mmHg，估計(jì)出血量是800到1000ml。 聽著挺可怕吧！也許有人會(huì)問：“為什么有的人得了靜脈曲張，看著也沒啥后果??？你這是在危言聳聽吧！”那么，得了靜脈曲張，到底會(huì)怎樣呢？ 靜脈曲張，顧名思義，就是人體的淺表靜脈發(fā)生彎曲，像蚯蚓一樣伏在人的身體表面。肢體在長時(shí)間運(yùn)動(dòng)和站立以后，會(huì)出現(xiàn)酸、脹、沉、腫等癥狀。如果病情發(fā)展到一定程度的話，還會(huì)出現(xiàn)小腿濕疹、色素沉著和潰爛。靜脈曲張還有一些不常見的表現(xiàn)，比如足跟痛、腿抽筋。 靜脈曲張是一個(gè)進(jìn)展緩慢但不可逆的疾病，不會(huì)自愈，可以“拖”，但不能“久拖”。這個(gè)病在最初的20年左右除了外觀問題外，常常沒有明顯的癥狀，但很多人也因此錯(cuò)過了治療的最好時(shí)機(jī)。有的人即使到了應(yīng)該手術(shù)的階段，仍因?yàn)榻?jīng)濟(jì)原因、恐懼心理，不愿手術(shù)，最后導(dǎo)致腿部嚴(yán)重的潰瘍和壞死。這樣的病人，治療起來比較麻煩，效果也不好。 靜脈曲張是因靜脈回流出現(xiàn)障礙 那么，人們是怎么得上靜脈曲張這病的呢？這還得從人體結(jié)構(gòu)說起。不知道大家想過沒有，下肢靜脈血是如何克服地球引力到達(dá)心臟的呢？ 下肢靜脈血要逆流到達(dá)心臟，主要取決于三個(gè)方面：第一，心臟的負(fù)壓吸引，往回抽下肢的靜脈血。第二，小腿的肌肉在收縮，往回?cái)D壓靜脈血，促進(jìn)靜脈回心。第三，下肢靜脈里有很多單向開放的閥門，就是靜脈瓣膜，保證血液只能往心臟方向流動(dòng)，而不能返流回來。 實(shí)際上，靜脈曲張是因?yàn)殪o脈回流出現(xiàn)了障礙，導(dǎo)致靜脈壓力過高，靜脈血管發(fā)生了擴(kuò)張和扭曲，引起的一系列的癥狀和表現(xiàn)。長時(shí)間站立、坐著以及重體力勞動(dòng)和肥胖的人，下肢的靜脈瓣膜長時(shí)間承受高壓力作用，易造成瓣膜疲勞和破壞，導(dǎo)致血液返流，返流的血液淤積下肢的靜脈里，造成靜脈里的壓力增高，時(shí)間長了，血管就會(huì)發(fā)生扭曲。所以，長時(shí)間站立的人，比如教師、交通警察；長時(shí)間坐著的人，比如老板、領(lǐng)導(dǎo)、司機(jī)；還有從事重體力的，如搬運(yùn)工、舉重運(yùn)動(dòng)員；懷孕，尤其是多胎懷孕的人及肥胖的人容易得靜脈曲張。這些人屬于高危人群，他們得靜脈曲張的概率要比其他人高得多。 高危人群生活中應(yīng)防范靜脈曲張 高危人群在日常生活中怎么去防范靜脈曲張呢？從防治角度看，應(yīng)該避免久站久坐、避免重體力勞動(dòng)、適當(dāng)減肥等。 有些人說，“我的工作就是站著”或“我的工作就是坐著”，怎么辦呢？只要有機(jī)會(huì)，大家就要把腿抬起來，減少腿和心臟之間的壓力差。另外，站立時(shí)，如果方便，可以適當(dāng)?shù)卦谠鼗顒?dòng)活動(dòng)，或者伸直腿往上翹腳尖，把腿往上翹，小腿肌肉都繃緊了，肌肉收縮，促進(jìn)血液的回流。 一些老人經(jīng)常會(huì)出去買菜，覺得3斤、5斤的不太沉，拎著東西走。這不是好習(xí)慣，拎東西時(shí)，腹肌收緊，腹壓升高，血液回流阻力大，對(duì)下肢瓣膜就會(huì)造成了一定損害。所以，醫(yī)生不主張老人提重物。那么，出去買菜該怎么辦呢？用環(huán)保袋裝好掛在肩膀上或找個(gè)小拖車拽著，這是我們?cè)谌粘Ｉ钪胁扇”容^好的方法。 有些老年人喜歡用大木桶，泡上各種中藥泡腿、泡腳。如果你是靜脈曲張的病人，我們不主張用熱水燙，一般水溫不要超過40℃；到浴室去洗澡，不要蒸桑拿；不要長時(shí)間地在陽光下做日光浴，避免血管進(jìn)一步擴(kuò)張，加重靜脈曲張的發(fā)展。 逛會(huì)兒街腿就難受，要小心了 大家可能問：“我的腿光溜溜，是不是沒有靜脈曲張呢？如果是高危人群，即使腿部沒有明顯的曲張血管，也要看站或走的時(shí)間較長時(shí)有沒有酸、脹、沉的感覺。有的女同志原來一逛一上午，感覺很輕松。但是突然有一天，發(fā)現(xiàn)自己逛了一兩個(gè)小時(shí)，腿就很難受，看到凳子特別親，想休息一下。這個(gè)時(shí)候要小心了，你可能有早期的靜脈曲張表現(xiàn)。如果出現(xiàn)上述表現(xiàn)，尤其是下午和晚上，往小腿前面一按，出現(xiàn)有坑的現(xiàn)象，這就是水腫，是靜脈淤血的一個(gè)表現(xiàn)。這時(shí)應(yīng)該到醫(yī)院看看，有必要做個(gè)下肢深靜脈多普勒檢查。如果你的靜脈瓣膜出現(xiàn)明顯返流，要提早采取治療措施。因?yàn)殪o脈瓣膜功能遭到破壞，是不可逆的，藥物無法修復(fù)。 治療可分為保守治療和手術(shù)治療。對(duì)于大多數(shù)的病人來說，醫(yī)生會(huì)推薦采取保守治療。臨床分級(jí)沒有達(dá)到三級(jí)的病人適合采取保守治療。零級(jí)是沒有明顯的靜脈曲張，一級(jí)是腿部有輕的靜脈曲張，二級(jí)是在腿部能夠比較明顯看到靜脈曲張，但是沒有明顯的水腫。 靜脈曲張的保守治療包括以下方面：避免久站及久坐，有條件時(shí)可把腿適當(dāng)抬高；應(yīng)在醫(yī)師的指導(dǎo)下選用專業(yè)的彈力襪。靜脈曲張襪在危險(xiǎn)時(shí)段必須穿，主要指運(yùn)動(dòng)鍛煉、逛街、旅游、登山、跳廣場舞等時(shí)；藥物治療主要適用于為減輕減輕水腫并發(fā)癥。 手術(shù)后照樣穿裙子，不用擔(dān)心 臨床分級(jí)達(dá)到三級(jí)以上、腿部有明顯靜脈曲張的病人需要手術(shù)。同時(shí)病人還可以做多普勒檢測(cè)，如果靜脈瓣膜有明顯的返流，返流時(shí)間超過了3秒鐘以上，這也是開刀手術(shù)的一個(gè)指標(biāo)。手術(shù)治療分為開刀治療和微創(chuàng)治療。 說到手術(shù)，有的人非?？謶?，有抵觸情緒，可能心里會(huì)想：哎呀，開刀很疼的，而且疤痕大，腿會(huì)變得很難看。有的女士會(huì)說：“夏天我還要穿裙子呢！那么多個(gè)刀口在腿上像一個(gè)個(gè)小蟲子，多難看！” 實(shí)際上，隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，手術(shù)方式發(fā)生了明顯變化，從過去的大切口變成小切口。比如點(diǎn)式剝脫，在腿上扎一些小眼，然后就把曲張的血管剝除了。腿上的小眼不需要縫合，慢慢就愈合了。外觀上好得多，大家也容易接受。另外，通過最新型的半導(dǎo)體激光治療儀，在腿表面進(jìn)行靜脈穿刺，將光纖引導(dǎo)到血管腔內(nèi)，通過激光燒灼，讓血管產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，然后使曲張血管閉合，外觀幾乎沒有任何的疤痕。 其實(shí)，在靜脈曲張尚未出現(xiàn)并發(fā)癥階段時(shí)，手術(shù)操作簡單、恢復(fù)快、費(fèi)用低。而一旦進(jìn)入了并發(fā)癥階段，治療難度、創(chuàng)傷以及治療費(fèi)用都會(huì)增加，而且多數(shù)病人很難恢復(fù)到完全正常。因此，如果靜脈曲張已經(jīng)比較嚴(yán)重，特別是出現(xiàn)皮炎、色素等并發(fā)癥苗頭時(shí)，必須盡早手術(shù)。

下肢靜脈曲張被譽(yù)為“美腿殺手”，目前已成為常見病、多發(fā)病。在我國的發(fā)病率約為14％，且隨年齡增長，發(fā)病率逐漸增高。該病主要是由于大隱靜脈返流或穿支靜脈功能不全引起的?；加邢轮o脈曲張者，小腿會(huì)出現(xiàn)明顯蜿蜒迂曲的淺靜脈，嚴(yán)重影響身心健康和日常生活。其實(shí)，靜脈曲張是可以提早預(yù)防的，大家不妨從以下幾方面入手。 靜脈功能鍛煉 患者可坐在椅子上，抬起一條腿，與地面平行。腳板向下壓直，停留5秒，再將腳板施壓向身體方向躬起，保持5秒，這個(gè)動(dòng)作重復(fù)5次，做完左腿做右腿。這個(gè)動(dòng)作可鍛煉小腿內(nèi)側(cè)腓長肌，達(dá)到促進(jìn)腿部血液循環(huán)作用。 然后站起來，左右腳交叉站立，慢慢下壓彎腰，雙手垂直向下貼近腳踝，注意要慢慢來，以免肌肉拉傷，停留5秒，然后起身。這個(gè)動(dòng)作可避免血液蓄積在腿部和靜脈血管引起的壓力增高。 單腳伸直平放在椅子上，腳尖朝身體方向勾，向前彎腰單手碰觸腳尖停留5秒，然后身體再向下傾斜到腳尖部位。這個(gè)動(dòng)作重復(fù)10次，再換另一邊。這個(gè)動(dòng)作能鍛煉腿部肌肉伸展，促進(jìn)血液循環(huán)達(dá)到預(yù)防靜脈曲張的作用。 飲食注意六“要” 1.多攝入新鮮果蔬。新鮮果蔬含有大量維生素及礦物質(zhì)，可改善組織的氧化作用，增加血液循環(huán)，提高機(jī)體免疫力。 2.要多吃含蛋白質(zhì)豐富的食物。充足的蛋白質(zhì)可維持體內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)的平衡，增強(qiáng)免疫力，保護(hù)細(xì)胞，還可乳化脂肪，促進(jìn)血液循環(huán)。 3.要適量攝入富含維生素E的食物?？筛纳蒲貉h(huán)，減輕腿部的沉重感。 4.要吃含纖維素的食物。這能達(dá)到預(yù)防便秘的作用，便秘可使靜脈內(nèi)壓力增高，進(jìn)一步加劇血液對(duì)瓣膜的沖擊力和靜脈壁的壓力，導(dǎo)致靜脈曲張。 5.要適當(dāng)控制體重。由于肥胖者大量的脂肪組織會(huì)對(duì)血管造成擠壓，導(dǎo)致血流減慢，破壞靜脈瓣膜，從而誘發(fā)靜脈曲張。 6.要忌油膩、辛辣、刺激性等食物，忌飲酒、抽煙，避免血液黏滯，導(dǎo)致血流速度減緩，血液瘀積后血管擴(kuò)張、靜脈曲張。 正確使用醫(yī)用梯度彈力襪 臨床發(fā)現(xiàn)，很多患者隨便在網(wǎng)上買一雙彈力襪就穿，這不但起不到效果，還可能幫倒忙。建議在醫(yī)生指導(dǎo)下，精確測(cè)量大腿、小腿、足踝的最粗部分的周徑，選擇尺寸合適的醫(yī)用梯度彈力襪，從而維持腿部相對(duì)壓力。 穿著時(shí)也要注意，一周內(nèi)日夜穿著優(yōu)質(zhì)加厚減壓彈力長統(tǒng)襪，一周后夜間可以脫去，日間穿一個(gè)月，時(shí)間越長越佳。平時(shí)穿彈力襪前注意觀察腘窩和踝處的皮膚，避免磨損。穿著時(shí)注意先套上尼龍腳套再將襪子外翻至腳踝處，從腳尖向足跟依次套入，然后展開至踝部、小腿至大腿根部，保證壓力均勻。輕輕用手指指腹?fàn)坷瓘椓σm的腳尖部分，以保持腳尖良好的活動(dòng)性。脫襪時(shí)，從彈力襪最高點(diǎn)往下翻至后腳跟，用手將襪子擼過腳后跟即可。平時(shí)保養(yǎng)，應(yīng)使用30℃左右的溫水清洗。使用中性洗滌劑手洗，清水漂凈，不可擰干，自然晾干，不能暴曬或烘干。一旦彈力襪失去彈性，應(yīng)及時(shí)更換。 微創(chuàng)治療恢復(fù)快 目前，微創(chuàng)治療下肢淺靜脈曲張已成為主流趨勢(shì)，主要包括腔內(nèi)激光治療術(shù)、硬化劑注射療法、微波、電凝等。微創(chuàng)與傳統(tǒng)手術(shù)相比，術(shù)后腿部的外觀及效果明顯改善。為進(jìn)一步發(fā)揮下肢靜脈曲張微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢(shì)，減少術(shù)后并發(fā)癥，使患者術(shù)后能迅速恢復(fù)日常生活和工作，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)的康復(fù)保健尤為重要。 術(shù)后3個(gè)月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)、長時(shí)間靜坐、站立、行走或提重物。堅(jiān)持適當(dāng)活動(dòng)，如散步、慢走等，可從事日常家務(wù)勞動(dòng)。休息和睡覺時(shí)，應(yīng)將患肢抬高25度~35度高于心臟，這樣可促進(jìn)下肢血液循環(huán)；坐著時(shí)不要雙膝交叉過久，防止復(fù)發(fā)。術(shù)后1個(gè)月內(nèi)不得浸泡患肢、游泳或泡澡，避免引起腿部穿刺部位感染。養(yǎng)成溫水洗腳的習(xí)慣，能夠活血化瘀。