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解讀“三高”：成人高血壓合并2型糖尿病和血脂異?；鶎臃乐沃袊?guó)專家共識(shí)（2024年版）解讀“三高”：成人高血壓合并2型糖尿病和血脂異?；鶎臃乐沃袊?guó)專家共識(shí)（2024年版）高血壓、糖尿病、血脂異常被統(tǒng)稱為“三高”，經(jīng)常以共病形式存在于同一個(gè)體中，顯著增加患者的住院和死亡風(fēng)險(xiǎn)，以及相關(guān)疾病負(fù)擔(dān)。因此，有必要對(duì)三者進(jìn)行共同風(fēng)險(xiǎn)管理和規(guī)范治療，以提高更為全面和個(gè)性化的治療方案，為“三高”防治提供科學(xué)的策略支持及共管奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)，最大限度為患者提高良好的健康獲益。01、“三高”患者的診斷標(biāo)準(zhǔn)目前，國(guó)內(nèi)尚沒(méi)有“三高”的統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)，仍沿用單病種的診斷標(biāo)準(zhǔn)。需要注意血脂異常的診斷標(biāo)準(zhǔn)主要適用于動(dòng)脈粥樣硬化心血管疾病（ASCVD）低危人群，不強(qiáng)調(diào)疾病診斷順序，經(jīng)過(guò)醫(yī)生診斷（含既往診斷）同時(shí)具備“三高”的診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)即為“三高”。02、“三高”高危人群的識(shí)別和篩查①正常高值血壓（120~139/80~89mmHg，1mmHg=0.133kPa）或有高血壓病史；②患糖尿病，或糖尿病前期［糖耐量異常、空腹血糖受損或兩者同時(shí)存在］，或妊娠期糖尿病或一過(guò)性類固醇糖尿病病史；③有血脂異常病史；④有ASCVD病史、慢性腎臟病病史；⑤超重或肥胖和/或中心性肥胖（男性腰圍≥90cm，女性腰圍≥85cm）；⑥長(zhǎng)期不良生活方式，如高鈉飲食、吸煙、飲酒過(guò)量等；⑦長(zhǎng)期使用抗精神病藥物和/或抗抑郁藥物，有類固醇類藥物使用史；⑧有高血壓或2型糖尿病家族史，或家族性高脂血癥，或早發(fā)心血管疾病家族史（男性一級(jí)直系親屬在55歲前或女性一級(jí)直系親屬在65歲前患ASCVD）。03、ASCVD總體發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估流程心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是制定血脂管理策略的前提和基礎(chǔ)。04、“三高”患者的綜合治療目標(biāo)?（1）可監(jiān)測(cè)葡萄糖目標(biāo)范圍時(shí)間（TIR），建議血糖波動(dòng)范圍維持在3.9~10.0mmol/L的TIR＞70%（至少16.8h/d）。（2）血壓目標(biāo)范圍時(shí)間（TTR）是心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)預(yù)測(cè)因素，建議TTR＞75%。（3）可完善ApoB、Lp（a）等相關(guān)檢查，建議ApoB＜0.8g/L，Lp（a）＜300mg/L。（4）推薦“三高”患者靜息心率控制在60~70次/min］。需關(guān)注患者夜間最低心率和運(yùn)動(dòng)期間心率。生活方式干預(yù)合理膳食，科學(xué)食養(yǎng)1.按照105~126kJ（25~30kcal）/kg理想體質(zhì)量，計(jì)算總能量攝入，每日碳水化合物供能比為45%~60%；總脂肪供能比為20%~35%；蛋白質(zhì)供能比為15%~20%。2.適當(dāng)控制精白米、面攝入；增加食用谷類、薯類，減少食用油炸食品、動(dòng)物內(nèi)臟、肥肉和加工肉類等。3.限制飽和脂肪酸和反式脂肪酸的攝入，適當(dāng)增加多不飽和與單不飽和脂肪酸取代部分飽和脂肪酸。4.適當(dāng)補(bǔ)充蛋白質(zhì)，可多選擇奶類、魚蝦、大豆及其制品作為蛋白質(zhì)來(lái)源。5.每日膳食中包含25~40g膳食纖維，推薦每日攝入500g新鮮蔬菜，深色蔬菜應(yīng)當(dāng)占一半以上。6.成人飲水量控制在1500mL以上；65歲及以上老年人在心功能正常前提下，每日飲水量達(dá)到1500~1700mL。7.食鹽攝入量限制在5g/d以內(nèi)?？茖W(xué)運(yùn)動(dòng)1.每周至少累計(jì)進(jìn)行150~300min中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)，每次30~45min?；?5~150min較大強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)。每周運(yùn)動(dòng)量超過(guò)300min中等強(qiáng)度，或150min較大強(qiáng)度將獲得更多健康益處。2.推薦運(yùn)動(dòng)方式主要為有氧運(yùn)動(dòng)和抗阻運(yùn)動(dòng)。前者包括步行類（快/慢跑、上下臺(tái)階、登山等）、騎行類、舞蹈、游泳、太極拳、八段錦等傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)。后者包括高抬腿、引體向上、彈力帶、啞鈴等。如無(wú)禁忌，最好每周進(jìn)行2次抗阻運(yùn)動(dòng)。戒煙限酒強(qiáng)烈建議戒煙并避免被動(dòng)吸煙，建議“三高”患者滴酒不沾。無(wú)法避免飲酒時(shí)，建議偶爾飲酒的每日最高飲酒量：成年男性不超過(guò)25g，成年女性不超過(guò)15g。??體質(zhì)量管理推薦“三高”患者將BMI維持在18.5~24.0kg/m2，體質(zhì)量控制范圍可隨著年齡增長(zhǎng)而適當(dāng)放寬。心理干預(yù)精神心理因素可以影響“三高”的發(fā)生和進(jìn)展，必要時(shí)通過(guò)量表評(píng)估，堅(jiān)持以預(yù)防為主，遵循預(yù)防、治療和康復(fù)相結(jié)合的原則。藥物治療原則根據(jù)“三高”患者達(dá)標(biāo)情況及并發(fā)癥、合并癥等情況選擇不同的藥物。降壓藥物初始治療應(yīng)采用較小的有效治療劑量，優(yōu)先使用長(zhǎng)效降壓藥物。1.血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）：優(yōu)先選用，ACEI常見(jiàn)不良反應(yīng)干咳，癥狀不能耐受者可改用ARB。長(zhǎng)期應(yīng)用RAAS抑制劑可導(dǎo)致血鉀升高，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血鉀和血肌酐。2.鈣通道阻滯劑（CCB）：常見(jiàn)的不良反應(yīng)包括踝部水腫、頭痛、面部潮紅、牙齦增生等癥狀。3.利尿劑：大劑量使用利尿劑時(shí)易出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，影響血脂、血糖及尿酸代謝等。噻嗪類利尿劑與髓袢利尿劑可引起低血鉀，長(zhǎng)期應(yīng)用者應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血鉀，并適量補(bǔ)鉀。4.β-受體阻滯劑：常見(jiàn)胃腸道不適，針對(duì)心率增快（靜息心率＞80次/min）的患者，建議在排除傳導(dǎo)阻滯、哮喘等禁忌證情況下首選。5.血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）：尤其適用于射血分?jǐn)?shù)降低的慢性心衰的高血壓患者，禁止與ACEI聯(lián)用，必須在停止ACEI36小時(shí)后才可使用。降糖藥物在生活方式干預(yù)基礎(chǔ)上聯(lián)合藥物治療，當(dāng)7.0%≤HbA1c≤7.5%，可單藥降糖，7.5%≤HbA1c≤9.0%，可直接啟用二聯(lián)降糖方案。1.口服降糖藥物:（1）雙胍類:?作為基礎(chǔ)降糖藥物,無(wú)嚴(yán)格禁忌證時(shí)應(yīng)全程保留在治療方案中。（2）促胰島素分泌劑：包括磺脲類、格列奈類，有一定低血糖風(fēng)險(xiǎn)，老年人用藥需格外關(guān)注，可導(dǎo)致體質(zhì)量增加，在接受治療時(shí)關(guān)注患者體質(zhì)量變化。（3）α-糖苷酶抑制劑：常見(jiàn)胃腸脹氣、腹瀉、腸鳴音增加。（4）噻唑烷二酮類：可引起水鈉潴留，與胰島素聯(lián)合使用時(shí)表現(xiàn)更加明顯；與骨折和心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)，有相關(guān)禁忌證的患者禁用。（5）二肽基肽酶Ⅳ抑制劑（DPP-4i）：總體耐受性良好，少見(jiàn)鼻咽炎、頭痛，腹痛等。（6）SGLT2i：有泌尿生殖系統(tǒng)感染風(fēng)險(xiǎn)。處于急性期尿路感染者應(yīng)暫停使用該類藥物，在感染得到充分控制后可恢復(fù)SGLT2i治療。反復(fù)尿路感染者不建議繼續(xù)使用。?以上降壓及降糖口服藥物均有固定復(fù)方制劑（FDC），可簡(jiǎn)化臨床治療方案，提高用藥依從性。2.注射類降糖藥物：（1）胰島素及類似物：適用于口服降糖藥效果不佳或存在嚴(yán)重合并癥的“三高”患者。采用3種不同機(jī)制的降糖藥物聯(lián)合治療時(shí)，血糖不達(dá)標(biāo)可加用胰島素；三聯(lián)藥物治療已包括胰島素而血糖仍未達(dá)標(biāo)，應(yīng)調(diào)整方案為多次胰島素治療。采用多次胰島素治療應(yīng)停用胰島素促泌劑，對(duì)于FPG≥11.1mmol/L或HbA1c≥9.0%，同時(shí)伴有明顯高血糖癥狀的患者，可使用胰島素短期強(qiáng)化治療，治療期間停用胰島素促泌劑。（2）GLP-1RA：常見(jiàn)胃腸道不良反應(yīng)，有增加心率的風(fēng)險(xiǎn)。其中司美格魯肽等在體質(zhì)量、腰圍、血脂和血壓等方面的改善作用明顯，推薦優(yōu)先應(yīng)用。（3）胰島素-GLP-1RA復(fù)方制劑：在胰島素使用劑量相同或更低的情況下，降糖效果優(yōu)于基礎(chǔ)胰島素，并且能減少低血糖的發(fā)生，避免胰島素治療帶來(lái)的體質(zhì)量增加等不良反應(yīng)。?合并ASCVD或心血管高危因素時(shí)，無(wú)禁忌證的前提下，在二甲雙胍基礎(chǔ)上優(yōu)先選用SGLT2i或GLP-1RA；?合并慢性腎臟病或心力衰竭時(shí)，無(wú)禁忌證的前提下，在二甲雙胍基礎(chǔ)上優(yōu)先選用SGLT2i；?慢性腎臟病患者不能使用SGLT2i時(shí)，考慮使用GLP-1RA。調(diào)脂藥物當(dāng)通過(guò)生活方式干預(yù)無(wú)法達(dá)到降脂目標(biāo)時(shí)，應(yīng)考慮藥物治療。建議根據(jù)病情個(gè)體化選擇降脂強(qiáng)度。根據(jù)作用機(jī)制，可將降脂藥物分為主要降低膽固醇和主要降低TG的藥物。1.主要降低膽固醇藥物（1）他汀類藥物是目前高脂血癥治療的一線藥物。鑒于我國(guó)人群對(duì)大劑量他汀類藥物耐受性較差，建議采用中等強(qiáng)度他汀類藥物進(jìn)行治療。使用過(guò)程中應(yīng)密切監(jiān)測(cè)肝腎功能、肌肉癥狀、新發(fā)糖尿病和出血性卒中等潛在不良反應(yīng)。圖1：不同強(qiáng)度的常見(jiàn)降膽固醇藥物治療方案（2）膽固醇吸收抑制劑不良反應(yīng)輕微，多為一過(guò)性，要表現(xiàn)為頭痛、消化道癥狀，一般無(wú)需特殊處理。???（3）抗氧化類：普羅布考常見(jiàn)不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)，也可引起頭暈、頭痛、皮疹等。（4）膽酸螯合劑常見(jiàn)不良反應(yīng)為胃腸不適、便秘、影響某些藥物的吸收。（5）前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9（PCSK9）?抑制劑常見(jiàn)不良反應(yīng)為注射部位不適等。2.主要降低TG的藥物（1）貝特類：可降低TG水平約30%，同時(shí)對(duì)總膽固醇和HDL-C水平也有輕微影響。（2）煙酸類：是一種水溶性維生素B3，可通過(guò)激活煙酸受體減少脂肪分解。煙酸具有廣譜的調(diào)血脂作用，可降低TC、TG、LDL-C和VLD-C水平，提高HDL-C水平。煙酸尤其是緩釋制劑常見(jiàn)不良反應(yīng)包括皮膚潮紅、胃腸不適、腹瀉和肝毒性等。（3）處方級(jí)ω-3脂肪酸：可抑制VLDL-C生成、促進(jìn)VLDL-C清除或激活蛋白脂肪酶活性，降低TG水平。盡管ω-3脂肪酸對(duì)心血管疾病高?；颊哂幸妫枳⒁馄淇赡茉黾有姆款潉?dòng)風(fēng)險(xiǎn)。?圖2：常見(jiàn)非他汀類降脂藥物方案05、匯總“三高”患者逐年增多，且此類患者發(fā)生嚴(yán)重心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)成倍增高。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)做好“三高”共管可產(chǎn)生良好的健康獲益和經(jīng)濟(jì)效益。本共識(shí)結(jié)合我國(guó)人群“三高”患病率、控制現(xiàn)狀和“三高”共管獲益的臨床證據(jù)，提出了適合基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的“三高”共管路徑、分類管理、診斷標(biāo)準(zhǔn)、綜合管理目標(biāo)、藥物治療原則和健康教育、飲食干預(yù)、運(yùn)動(dòng)干預(yù)、心理干預(yù)、體質(zhì)量管理、生活方式管理技巧、自我管理、依從性、信息化管理等多方面的內(nèi)容，強(qiáng)調(diào)“以患者為中心”選擇個(gè)體化管理目標(biāo)，制定個(gè)體化綜合管理方案，可以為基層醫(yī)務(wù)人員更好地管理“三高”患者提供參考。來(lái)源醫(yī)偉達(dá)內(nèi)分泌在線