顱內(nèi)動脈瘤的體檢應(yīng)該如何做？
2018年10月20日，大特保創(chuàng)始人、CEO周磊先生因突發(fā)腦血管疾病離世，享年45歲。 2017年7月，上海華山醫(yī)院抗生素研究所李光輝教授，出現(xiàn)腦血管疾病出血而離世，享年55歲。 2017年8月，上海新華醫(yī)院甲狀腺核醫(yī)學(xué)科吳震宇醫(yī)生因腦血管疾病離世，享年38歲。 2013年11月17日，武警總醫(yī)院心血管外科主任、主任醫(yī)師王奇教授因腦血管疾病離世，享年49歲。 ...... 這些正處于人生黃金時段的中青年們，在人生的中場就黯暗退場，罪魁禍?zhǔn)字挥幸粋€：顱內(nèi)動脈瘤，“腦內(nèi)不定時炸彈”。 人到中年，上有老，下有小，但因為突發(fā)一場疾病，疾病拿走你生命的全部，甚至沒有任何預(yù)兆，讓人猝不及防，觸目驚心，只能讓親人痛、朋友們扼腕嘆惜，難以接受或拒絕接受。我們能夠做點什么，來改變現(xiàn)狀嗎？并盡可能地減少這樣的悲劇發(fā)生？ 答案是肯定的，我們可以改變。 冰山一角 顱內(nèi)動脈瘤的特點 為什么它能突然拿走這些身體看起來好好的中青年人的健康，以一種突發(fā)、迅雷不及掩耳之勢的形式，讓人猝不及防，這是由顱內(nèi)動脈瘤的自身特點決定的。 顱內(nèi)動脈瘤的三大特點：發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高。這種疾病多是隱性存在（無癥狀），一旦發(fā)生破裂出血，如撒旦幽靈釋放出來，或者說是潘多拉魔盒被打開，情況危急時，即使醫(yī)生待在醫(yī)院都救不了自己，危害極大。對于這顆“不定時炸彈”，我們必須要敲響警鐘！ ?高患病率 一般認為人群中顱內(nèi)未破裂動脈瘤（UIA）的患病率約為1％～8％。而我國的UIA患病率約為8.61％，這是國內(nèi)上海李明華教授的一項基于上海社區(qū)調(diào)查的普通人群顱內(nèi)未破裂動脈瘤流行病學(xué)研究報告。我國顱內(nèi)動脈瘤患者逐年增加，平均100個人中就有7-8個人是動脈瘤攜帶者。這表明我國約有4千萬顱內(nèi)動脈瘤攜帶者。 高破裂率、高死殘率 顱內(nèi)動脈瘤的破裂率約為每年1-2%，而顱內(nèi)動脈瘤第一次破裂后致殘致死率大約為30~40%。更嚴重的是，出過血的動脈瘤再次破裂的機會及危險程度均大大增加，大約有40~60%的病人會在動脈瘤出血后的一個月內(nèi)再次發(fā)生破裂，而第二次破裂后致殘致死率約為60~80%。所以顱內(nèi)動脈瘤就像是埋藏在人腦中的一顆“不定時炸彈”，隨時都有爆炸的危險，一旦引爆，后果不堪設(shè)想。 顱內(nèi)動脈瘤可以提前發(fā)現(xiàn)嗎？ 顱內(nèi)動脈瘤是可以提前發(fā)現(xiàn)的！ 顱內(nèi)動脈瘤是腦血管上的異常膨出，一般的抽血化驗查不出。但可以通過腦血管CTA、MRA和DSA等血管成像技術(shù)來發(fā)現(xiàn)。雖然數(shù)字減影血管造影術(shù)是動脈瘤確診的金標(biāo)準(zhǔn)，CTA和MRA是無創(chuàng)性檢查，作為篩查手段更為合理。CTA對于直徑10mm以上的動脈瘤敏感率達100%，直徑4－9mm敏感率93%，3mm以下敏感率61%；MRA血管成像敏感率略低，增強MRA更佳，而有創(chuàng)DSA的敏感性最高。 根據(jù)目前研究結(jié)果，動脈瘤的發(fā)生除了與遺傳有關(guān)外，還與血管形態(tài)有關(guān)；對正常血管形態(tài)學(xué)分析，甚至可以提前對動脈瘤發(fā)生的危險度進行預(yù)測。 目前一般是怎么篩查顱內(nèi)動脈瘤呢？ 1、目前的常規(guī)體檢項目，對于發(fā)現(xiàn)頭部病變，尤其是腦動脈瘤，幾乎沒有任何意義。頭顱CT/MR平掃只能發(fā)現(xiàn)比較大的動脈瘤，而對更常見的中等大小動脈瘤檢出率幾乎為零。 2、顱內(nèi)動脈瘤的篩查，目前只有頭顱CTA和頭顱MRA靠譜。如果頭顱CTA/MRA有疑問，可以考慮行全腦DSA術(shù)，行確定診斷。三維腦血管造影（3D-DSA）是腦血管病精準(zhǔn)診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但DSA一般不用于體檢，而用于最后的確診和介入治療。 3、無創(chuàng)血管影像檢查（CTA、MRA）具有易操作性和低風(fēng)險性，該篩查可以使檢查者明顯獲益，這些優(yōu)點使其作為一種可選擇體檢項目(或早期臨床項目)為醫(yī)生和大眾接受。 4、何時篩查及再次篩查：人到中年請記?。好?～5年記得做個頭頸CTA/頭顱MRA。這項檢查并不是一勞永逸的。20歲以下兒童和青少年不建議進行篩查；隨著年齡的增長，動脈瘤患病率增加，一次篩查未發(fā)現(xiàn)動脈瘤不代表此后不發(fā)生動脈瘤，建議至少每5年篩查一次。 5、對于有頭痛及頭暈病史的患者，可以進行腦血管的無創(chuàng)檢查以排查動脈瘤。有些動脈瘤的警哨性出血，表現(xiàn)為短暫性頭痛和頭暈。 顱內(nèi)動脈瘤的篩查，任重而道遠！ 哪些人容易患顱內(nèi)動脈瘤？ 腦動脈瘤常見于35-60歲人群，但任何年齡均可發(fā)生。以下群體患動脈瘤的風(fēng)險更高： 1 家族遺傳： 臨床研究表明，顱內(nèi)動脈瘤具有遺傳傾向，部分為家族性動脈瘤，尤其是多發(fā)顱內(nèi)動脈瘤患者的家屬更易發(fā)生動脈瘤。如果一個家族中有血緣關(guān)系的兩人或以上患有動脈瘤，其他有血緣關(guān)系的一二級家族成員患腦動脈瘤的風(fēng)險明顯增高。2012年版美國蛛網(wǎng)膜下腔與腦動脈瘤診治指南明確建議，應(yīng)該對腦動脈瘤導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的家庭成員（或者至少一級親屬）進行無創(chuàng)血管影像檢查以篩查動脈瘤。 2 慢性病患者： 有高血壓、糖尿病、高血脂的患者患腦動脈瘤疾病的風(fēng)險會更大一些。 3 不良生活習(xí)慣： 諸如抽煙、熬夜、生活不規(guī)律等的人，其中抽煙的風(fēng)險已經(jīng)得到確切證實。每周吸煙20根，患動脈瘤的風(fēng)險大大高出非吸煙人群，尼古丁在動脈瘤的發(fā)生與破裂中起重要作用。 篩查出來了，怎么辦？ 當(dāng)未破裂顱內(nèi)動脈瘤被檢出時，我們面臨下一個重要問題是：未破裂顱內(nèi)動脈瘤如何處理？顱內(nèi)動脈瘤的破裂風(fēng)險如何判斷？我們不做埋頭的駝鳥，也不要做談瘤色變的驚弓之鳥。 1 顱內(nèi)動脈瘤破裂風(fēng)險判斷，需要依賴有經(jīng)驗醫(yī)生的判斷，主要依據(jù)包括： A、風(fēng)險與動脈瘤病變大小，位置及其他形態(tài)學(xué)特征有關(guān)，主要是與AR、SR、UI和NSI等形態(tài)學(xué)指標(biāo)有關(guān)； B、通過連續(xù)影像學(xué)檢查記錄病灶變化，短期內(nèi)變化明顯意味著高破裂風(fēng)險； C、患者年齡；是否有動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血病史；腦動脈瘤家族病史；是否存在多發(fā)性動脈瘤；是否存在并發(fā)的病理學(xué)改變，也是重要因素； D、未破裂顱內(nèi)動脈瘤的風(fēng)險量表，如PHASES等，但目前并沒有公認的標(biāo)準(zhǔn)； E、顱內(nèi)動脈瘤是一種血管性疾病，其破裂與生長與血流動力學(xué)密切相關(guān)，因此CFD的相關(guān)研究成為大家關(guān)注的方向，但目前卻沒有廣泛接受的結(jié)果； F、高分辨MR可觀察顱內(nèi)動脈瘤瘤壁的結(jié)構(gòu)，有助于動脈瘤的破裂風(fēng)險的預(yù)測，并指導(dǎo)治療策略的制定。 這是一個多因素的綜合分析過程，其中一個關(guān)鍵點是形態(tài)學(xué)與血流動力學(xué)。未來借助智能化動脈瘤形態(tài)學(xué)測量，結(jié)合CFD分析，通過人工智能模型來精確評測動脈瘤破裂風(fēng)險，并指導(dǎo)下一步的治療與管理。 埋頭的駝鳥 2 接受保守治療時，應(yīng)該注意的要點： 基于對破裂風(fēng)險的預(yù)測，大多數(shù)動脈瘤攜帶者是不需手術(shù)的。只需加強觀察就可。 首先要明確它的發(fā)病機制或動脈瘤增大機制，其中高血壓是重要因子之一，對于高血壓病人應(yīng)當(dāng)控制好血壓。對于有動脈粥樣硬化的患者，應(yīng)當(dāng)防治本病，注意調(diào)整血糖血脂等，保護好血管。 同時生活應(yīng)注意避免出現(xiàn)一些動脈瘤破裂誘因： a、血壓波動明顯； b、大便不通； c、緊張、性活動、過分激烈的運動等破裂誘因，應(yīng)該引起人們的重視，因為這些因素在生活中大多是可以避免的。 另一個就是要注意隨訪觀察，當(dāng)前低風(fēng)險可能會轉(zhuǎn)換成遠期的高風(fēng)險。在近期密切應(yīng)用CTA或MRA觀察動脈瘤的大小和形態(tài)變化，如穩(wěn)定則可將隨訪時間逐漸由每半年轉(zhuǎn)至每1、2年等。
金清東 莆田市第一醫(yī)院 神經(jīng)外科
