龍巖市第一醫(yī)院

科學(xué)營養(yǎng)每一天，健康快樂一輩子！常言道無酒不成宴，酒作為餐桌上的?？鸵呀?jīng)伴隨我們數(shù)千年之久，然飲酒導(dǎo)致為危害卻不能不說的。本文談?wù)勱P(guān)于酒精相關(guān)的“肝病”。酒精性肝病的感念酒精性肝病的流行病學(xué)調(diào)查酒精性肝病的影響因素酒精性肝病該如何確認(rèn)酒精性肝病治療上的一些問題一、酒精性肝病的基本概念酒精性肝病是由于長期大量飲酒導(dǎo)致的肝臟疾病。初期通常表現(xiàn)為脂肪肝，進(jìn)而可發(fā)展成酒精性肝炎、肝纖維化和肝硬化。嚴(yán)重酗酒時(shí)可誘發(fā)廣泛肝細(xì)胞壞死，甚至引起肝功能衰竭。酒精性肝病是我國常見的肝臟疾病之一。二、酒精性肝病的流行病學(xué)調(diào)查資料部分嗜酒者或飲酒過量者會出現(xiàn)乙醇(酒精)相關(guān)健康問題，其中酒精性肝病是乙醇(酒精)所致的最常見的臟器損害。本世紀(jì)初，我國部分省份酒精性肝病流行病學(xué)調(diào)查資料顯示，酒精性肝病患病率為0．5％～8．55％；40—49歲人群的酒精性肝病患病率最高，達(dá)到10％以上。酒精性肝病已成為我國最主要的慢性肝病之一。三、酒精性肝病的影響因素酒精性肝損傷及酒精性肝病的影響因素較多，包括飲酒量、飲酒年限、乙醇(酒精)飲料品種、飲酒方式、性別、種族、肥胖、肝炎病毒感染、遺傳因素、營養(yǎng)狀況等。根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查資料，達(dá)到一定飲酒量或飲酒年限，就會大大增加肝損傷風(fēng)險(xiǎn)。然而，飲酒量與肝損傷的量效關(guān)系存在個(gè)體差異。乙醇(酒精)飲料品種較多，不同乙醇(酒精)飲料對肝臟所造成的損傷也有差別。飲酒方式也是酒精性肝損傷的影響因素，空腹飲酒較伴有進(jìn)餐的飲酒方式更易造成肝損傷；相比偶爾飲酒和酗酒，每日飲酒更易引起嚴(yán)重的酒精性肝損傷。與男性相比，女性對乙醇(酒精)介導(dǎo)的肝毒性更敏感，表現(xiàn)為更小劑量和更短的飲酒期限就可能出現(xiàn)更重的酒精性肝病也更易發(fā)生嚴(yán)重的酒精性肝炎和肝硬化。飲用同等量的乙醇(酒精)飲料，男女血液中乙醇(酒精)水平明顯有差異。種族、遺傳、個(gè)體差異也是酒精性肝病的重要影響因素。酒精性肝病病死率的上升與營養(yǎng)不良程度相關(guān)。維生素A缺少或維生素E水平下降，也可加重肝臟損傷。富含多不飽和脂肪酸的飲食可促使酒精性肝病的進(jìn)展，而飽和脂肪酸對酒精性肝病起到保護(hù)作用。肥胖或超重可增加酒精性肝病進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)。肝炎病毒感染與乙醇(酒精)對肝臟損傷起協(xié)同作用，在肝炎病毒感染基礎(chǔ)上飲酒，或在酒精性肝病基礎(chǔ)上并發(fā)乙型肝炎病毒(HBV)或丙型肝炎病毒(HCV)感染，都可加速肝臟疾病的發(fā)生和發(fā)展。有病毒性肝炎的患者是不適合飲酒的！四、酒精性肝病該如何確認(rèn)1．有長期飲酒史（一般超過5年），折合乙醇量男性≥40g／d，女性≥20g／d；或2周內(nèi)有大量飲酒史，折合乙醇量>80 g／d。但應(yīng)注意性別、遺傳易感性等因素的影響。乙醇量(g)換算公式=飲酒量(m1)×乙醇含量(％)×0．8。2．臨床癥狀為非特異性，可無癥狀，或有右上腹脹痛、食欲不振、乏力、體質(zhì)量減輕、黃疸等；隨著病情加重，可有神經(jīng)精神癥狀、蜘蛛痣、肝掌等表現(xiàn)。3．血清天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、Y一谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(GGT)、總膽紅素(TBil)、凝血酶原時(shí)間(PT)、平均紅細(xì)胞容積(MCV)和缺糖轉(zhuǎn)鐵蛋白(CDT)等指標(biāo)升高。其中AST／ALT>2、GGT升高、MCV升高為酒精性肝病的特點(diǎn)，而CDT測定雖然較特異但臨床未常規(guī)開展。禁酒后這些指標(biāo)可明顯下降，通常4周內(nèi)基本恢復(fù)正常(但GGT恢復(fù)至正常較慢)有助于診斷。4．肝臟B型超聲、x線計(jì)算機(jī)斷層攝影術(shù)(CT)、磁共振成像(MRI)或瞬時(shí)彈性成像檢查有典型表現(xiàn)。5．排除嗜肝病毒現(xiàn)癥感染、藥物和中毒性肝損傷、自身免疫性肝病等。符合酒精性肝病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)者，其臨床分型診斷如下。1．輕癥酒精性肝?。焊闻K生物化學(xué)指標(biāo)、影像學(xué)和組織病理學(xué)檢查結(jié)果基本正?；蜉p微異常。2．酒精性脂肪肝：影像學(xué)診斷符合脂肪肝標(biāo)準(zhǔn)，血清ALT、AST或GGT可輕微異常。3．酒精性肝炎：是短期內(nèi)肝細(xì)胞大量壞死引起的一組臨床病理綜合征，可發(fā)生于有或無肝硬化的基礎(chǔ)上，主要表現(xiàn)為血清ALT、AST或GGT升高，可有血清TBil增高，可伴有發(fā)熱、外周血中性粒細(xì)胞升高。重癥酒精性肝炎是指酒精性肝炎患者出現(xiàn)肝功能衰竭的表現(xiàn)，如黃疸、凝血機(jī)制障礙、肝性腦病、急性腎功能衰竭、上消化道出血等，常伴有內(nèi)毒素血癥。4．酒精性肝纖維化：臨床癥狀、體征、常規(guī)超聲顯像和CT檢查常無特征性改變。未做肝活組織檢查時(shí)，應(yīng)結(jié)合飲酒史、瞬時(shí)彈性成像或MRI、血清纖維化標(biāo)志物(透明質(zhì)酸、Ⅲ型膠原、Ⅳ型膠原、層黏連蛋白)、GGT、AST／ALT比值、AST／血小板比值、膽固醇、載脂蛋白-A1、TBil、ɑ2巨球蛋白、鐵蛋白、穩(wěn)態(tài)模式胰島素抵抗等改變，綜合評估，作出診斷。5．酒精性肝硬化：有肝硬化的臨床表現(xiàn)和血清生物化學(xué)指標(biāo)、瞬時(shí)彈性成像及影像學(xué)的改變。五、酒精性肝病需要做哪些檢查1．超聲顯像診斷：超聲是目前最常用的酒精性脂肪肝診斷方法，具有無輻射、無創(chuàng)傷、價(jià)格低廉等優(yōu)點(diǎn)，可作為首選；然而超聲無法敏感識別30％以下的肝臟脂肪變，存在操作者和儀器依賴性，不能區(qū)分單純性脂肪肝與脂肪性肝炎。2．瞬時(shí)彈性成像診斷；3.CT：可以對肝臟進(jìn)行整體評估，鑒別肝癌或者局部脂肪沉積，但是CT存在輻射且很難評估肝臟纖維化。4．MRI診斷：MRI尤其是1H磁共振質(zhì)譜成像，可以無創(chuàng)、定量評價(jià)肝臟脂肪含量。肝纖維化是酒精性肝病最重要的轉(zhuǎn)歸決定因素，識別和定量評估纖維化是判斷病情、隨訪療效、評估預(yù)后的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。推薦使用AST／血小板比值作為無創(chuàng)肝纖維化初步評估；推薦瞬時(shí)彈性成像或FibroTest作為無創(chuàng)肝纖維化評估的首選檢測。六、酒精性肝病的綜合治療(一)評估方法有多種方法用于評價(jià)酒精性肝病的嚴(yán)重程度及近期生存率，主要包括Child-Pugh分級、PT一膽紅素判別函數(shù)(Maddrey判別函數(shù))、終末期肝病模型(MELD)積分、Glasgow酒精性肝炎評分(GAHS)、ABIC評分、Lille評分、瞬時(shí)彈性成像等。(二)治療酒精性肝病的治療原則是：戒酒和營養(yǎng)支持，減輕酒精性肝病的嚴(yán)重程度，改善已存在的繼發(fā)性營養(yǎng)不良和對癥治療酒精性肝硬化及其并發(fā)癥。1．戒酒：完全戒酒是酒精性肝病最主要和最基本的治療措施側(cè)。戒酒可改善預(yù)后及肝組織學(xué)損傷、降低門靜脈壓力、延緩纖維化進(jìn)程、提高所有階段酒精性肝病患者的生存率。主動(dòng)戒酒比較困難者可給予巴氯芬口服。乙醇(酒精)依賴者戒酒過程中要及時(shí)預(yù)防和治療乙醇(酒精)戒斷綜合征(可用安定類鎮(zhèn)靜治療)。2．營養(yǎng)支持：酒精性肝病患者需良好的營養(yǎng)支持，在踐行“平衡膳食”、戒酒的基礎(chǔ)上，提供高蛋白、高能量、低脂的膳食結(jié)構(gòu)模式，并注意額外補(bǔ)充足量的B族維生素（維生素B1、維生素B2、維生素B6、維生素B12，等）、維生素C、維生素K及葉酸。酒精性肝硬化患者主要補(bǔ)充蛋白質(zhì)熱量的不足，重癥酒精性肝炎患者應(yīng)考慮夜間加餐(約700 kcal／d，選用“全營養(yǎng)制劑”)，以防止肌肉萎縮，增加骨骼肌容量。韋尼克腦病在慢性酒精中毒患者中常見，是由于維生素B1缺乏引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)的代謝性疾病，癥狀明顯者及時(shí)補(bǔ)充B族維生素。中國居民膳食指南為酒精性肝病患者提供了基本的營養(yǎng)指導(dǎo)說明書酒精是一種高能量密度物質(zhì)，含7kcal/g酒精，酒精除了替代部分“碳水化合物，即糖份”作為熱卡外，不含任何營養(yǎng)素，過多攝入可明顯加重各類營養(yǎng)素?cái)z入的失衡，當(dāng)酒精作為“能量”攝入，超過總能量的33%（老年人20%）時(shí)，會影響胃腸道功能；酒精對機(jī)體組織的直接毒性作用，致使腸粘膜不能正常吸收維生素B1和葉酸，急性酒精中毒可能引起胰腺炎，造成胰腺分泌不足影響蛋白質(zhì)、脂肪、脂溶性維生素的吸收。3．藥物治療：(1)糖皮質(zhì)激素；(2)美他多辛可加速乙醇(酒精)從血清中清除，有助于改善乙醇(酒精)中毒癥狀、乙醇(酒精)依賴以及行為異常，從而提高生存率。(3)S-腺苷蛋氨酸治療可以改善酒精性肝病患者的臨床癥狀和血清生物化學(xué)指標(biāo)。多烯磷脂酰膽堿，甘草酸制劑、水飛薊素類和還原型谷胱甘肽等藥物有不同程度的抗氧化、抗炎、保護(hù)肝細(xì)胞膜及細(xì)胞器等作用，臨床應(yīng)用可改善肝臟生物化學(xué)指標(biāo)，雙環(huán)醇治療也可改善酒精性肝損傷。但不宜同時(shí)應(yīng)用多種抗炎保肝藥物，以免加重肝臟負(fù)擔(dān)及因藥物間相互作用而引起不良反應(yīng)。(4)酒精性肝病患者肝臟常伴有肝纖維化的病理學(xué)改變，故應(yīng)重視抗肝纖維化治療。(5)積極處理酒精性肝硬化的并發(fā)癥(例如食管胃底靜脈曲張破裂出血、自發(fā)性細(xì)菌陛腹膜炎，肝性腦病和肝細(xì)胞肝癌等)側(cè)。(6)嚴(yán)重酒精性肝硬化患者可考慮肝移植。早期的肝移植可以提高患者的生存率，但要求患者肝移植前戒酒3～6個(gè)月，并且無其他臟器的嚴(yán)重酒精性損害。戒酒后肝臟炎癥、纖維化可仍然存在。若證實(shí)肝臟有炎癥和肝纖維化分期≥F2的患者應(yīng)接受藥物治療。至今尚缺乏療效確切且可被推薦用于酒精性肝炎的治療藥物。最后說一句：酒精不是食品，酒精就是一種“藥品”，人體不需要酒精。2012年世界衛(wèi)生組織國際癌癥研究機(jī)構(gòu)認(rèn)定的120種“1類致癌物質(zhì)”中“與酒精飲料攝入有關(guān)的乙醛”赫然在目。勸君少飲一杯酒，滄海桑田任遨游。本文主要參考：酒精性肝病防治指南(2018更新版)，中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會脂肪肝和酒精性肝病學(xué)組，中國醫(yī)師協(xié)會脂肪與肝病專家委員會。人民對美好營養(yǎng)狀況的向往就是我們的奮斗目標(biāo)。歡迎關(guān)注微信公眾號：簡榮漢醫(yī)生。

惡性腫瘤（癌癥）患者營養(yǎng)不良和惡液質(zhì)發(fā)生率極高。惡性腫瘤患友的營養(yǎng)不良預(yù)防很重要，一旦發(fā)生及時(shí)獲得專業(yè)的醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療是必不可少的。在荷瘤（患者體內(nèi)存在惡性腫瘤組織的狀態(tài)）導(dǎo)致的應(yīng)激狀態(tài)和腫瘤組織不斷增殖的雙重作用下，腫瘤患者往往呈現(xiàn)出明顯的異常代謝狀態(tài)，被認(rèn)為是營養(yǎng)不良的高危人群。調(diào)查顯示，腫瘤患者極易發(fā)生營養(yǎng)不良，部分患者常有惡液質(zhì)征象，表現(xiàn)為厭食、進(jìn)行性體重下降、貧血和低蛋白血癥等，晚期還會出現(xiàn)癌痛、器官衰竭，營養(yǎng)不良和營養(yǎng)失調(diào)是約22%腫瘤患者的直接死亡原因。腫瘤患者由于營養(yǎng)不良，血漿蛋白水平降低，機(jī)體對化療藥物的吸收、分布、代謝及排泄均產(chǎn)生障礙，明顯影響化療藥物的藥動(dòng)學(xué)，導(dǎo)致化療藥物的毒性作用增加，機(jī)體耐受性下降，抗腫瘤治療效果明顯降低。營養(yǎng)不良可能引起患者治療耐受性下降，治療機(jī)會減少，并發(fā)癥增加，發(fā)病率和死亡率增加，住院時(shí)間延長，生存期縮短。這些不僅嚴(yán)重影響治療效果、降低患者生活質(zhì)量，還造成了巨大的經(jīng)濟(jì)損失和社會醫(yī)療資源的浪費(fèi)。營養(yǎng)治療作為臨床治療及康復(fù)的基礎(chǔ)手段之一，國內(nèi)外大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，合理、有效地提供營養(yǎng)支持，并不會增加腫瘤復(fù)發(fā)率或轉(zhuǎn)移率、降低生存率，反而可明顯提高腫瘤患者術(shù)后營養(yǎng)和免疫狀況，減少術(shù)后并發(fā)癥和感染的發(fā)生，提高患者救治率、降低病死率，降低藥占比及醫(yī)療支出，對大部分營養(yǎng)不良腫瘤患者具有積極意義。惡性腫瘤患者的營養(yǎng)治療是惡性腫瘤多學(xué)科聯(lián)合診療的重要組成部分，往往是晚期腫瘤患者唯一的“治療”。目前，流行病學(xué)研究、實(shí)驗(yàn)研究和臨床研究表明腫瘤與許多膳食因素和生活方式密切相關(guān)。惡性腫瘤患者膳食指導(dǎo)原則1、合理膳食，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。2、保持適宜的、相對穩(wěn)定的體重。3、食物的選擇應(yīng)多樣化。4、適當(dāng)多攝入富含蛋白質(zhì)的食物。5、多吃蔬菜、水果和其他植物性食物（包括菌類、藻類食物）。6、多吃富含礦物質(zhì)和維生素的食物。7、限制精制糖攝入。8、腫瘤患者抗腫瘤治療期和康復(fù)期膳食攝入不足，在經(jīng)膳食指導(dǎo)仍不能滿足目標(biāo)需要量時(shí)，建議及時(shí)給予腸內(nèi)、腸外等人工營養(yǎng)支持治療。養(yǎng)成口服營養(yǎng)補(bǔ)充（采用“特醫(yī)食品”）的習(xí)慣對維持良好的營養(yǎng)狀態(tài)是很有必要的。惡性腫瘤患者的科學(xué)“忌口”1、避免酒精攝入，避免主動(dòng)、被動(dòng)吸食煙草2、限制燒烤（火燒、炭燒）、腌制和煎炸的動(dòng)物性食物，限制加工肉的攝入。3、避免攝入過多飽和脂肪酸、反式脂肪酸。4、限制加工糖的攝入。惡性腫瘤患者的食物選擇1、谷類、薯類和雜豆類保持每天適量的谷類食物攝入，成年人每天攝入200g～400g為宜。在胃腸道功能正常的情況下，注意粗細(xì)搭配。粗糧是指全麥面粉、糙米、燕麥、玉米、小米、青稞、蕎麥、薏米、藜麥、高粱米等（這些谷物也被中國營養(yǎng)學(xué)會評為“十大好谷物”），可以做粥，做飯，做面食，做小食。相比而言，白米飯、白饅頭、白面條、白面包、白粥等“五白”主食則屬于精制谷物。專家建議增加“粗糧”攝入，到達(dá)一天總量的1/3乃至1/2。2、動(dòng)物性食物適當(dāng)多吃魚、禽肉、蛋類，減少紅肉攝入。對于放化療胃腸道損傷患者，推薦制作軟爛細(xì)碎的動(dòng)物性食品。3、豆類及豆制品每日適量食用大豆及豆制品。推薦每日攝入約50 g等量大豆，其他豆制品按水分含量折算。4、蔬菜和水果推薦蔬菜攝入量300g～500g，建議各種顏色蔬菜、葉類蔬菜。水果攝入量200g～300g。5 油脂使用多種植物油作為烹調(diào)油，每天在25g～40g。大量攝入蔬菜和水果，減少紅肉及加工肉類，選擇低脂乳制品，經(jīng)常食用全谷物食物，選用堅(jiān)果或橄欖油，利于提高總體生存率。大量攝入紅肉可增加罹患結(jié)直腸癌、乳腺癌及其他惡性腫瘤風(fēng)險(xiǎn)。Meta分析明確，大量攝入蔬菜水果等平衡膳食，可降低惡性腫瘤患者心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)及全因死亡率。存在于食物中的油脂以及烹調(diào)用油的選擇有其技巧性研究顯示，給予ω-3多不飽和脂肪酸可以改善患者的食欲、食量、去脂體重、體重。ω-3多不飽和脂肪酸能夠干擾炎性細(xì)胞因子的合成，可能對癌性厭食發(fā)揮治療作用。而非對照研究則顯示單獨(dú)使用魚油或與其他營養(yǎng)補(bǔ)充劑聯(lián)用，可減緩胰腺癌患者的體重下降。建議增加富含n-3脂肪酸的食物的攝入，每天攝入50-75g。減少飽和脂肪酸和反式脂肪酸的攝入膳食中攝入過多飽和脂肪酸和反式脂肪酸是肥胖相關(guān)腫瘤的發(fā)病危險(xiǎn)因素之一。加工氫化植物油是食物中反式脂肪酸最主要的來源，將植物油脂（或動(dòng)物油）通過加壓和在鎳等催化劑的作用下，進(jìn)行部分氫化加工，以改善油脂的物理和化學(xué)性質(zhì)防止食用油脂的酸敗、延長保存期和減少在加工過程中產(chǎn)生的不適氣味及味道。氫化植物油具有熔點(diǎn)高、氧化穩(wěn)定性好、貨架期長、風(fēng)味獨(dú)特、口感更佳等優(yōu)點(diǎn)，且成本上更占優(yōu)勢，這個(gè)工藝在20世紀(jì)被西方工業(yè)國家廣泛使用，以人造奶油、起酥油、煎炸油等產(chǎn)品的形式投放市場，如西方國家僅人造奶油一項(xiàng)，年產(chǎn)量高達(dá)900-1000萬噸，從而導(dǎo)致了反式脂肪酸在各種糕點(diǎn)、餅干、油炸食品中廣泛存在。采用不正確的方法烹飪使植物油的溫度過高，通常大于200℃（如大豆油208℃、花生油201℃、菜籽油225℃、玉米油216℃）以及反復(fù)煎炸食物，可導(dǎo)致反式脂肪酸的產(chǎn)生和含量增加。飽和脂肪酸主要存在于動(dòng)物油中。植物油并非都是“好”油。應(yīng)減少富含n-6脂肪酸的植物油攝入。宜選擇的食用油包括富含n-3脂肪酸、或少含n-6脂肪酸、飽和脂肪酸的油脂，如橄欖油、菜籽油、茶油、花生油，等。中國居民膳食平衡寶塔依然是惡性腫瘤患友應(yīng)該遵循的膳食指南烹調(diào)方式的選擇烹調(diào)方式健康化，以蒸、煮、燴、炒為主，少用煎、炸、烤等方式；減少油脂、鹽、醬油、味精等的用量。運(yùn)動(dòng)對惡性腫瘤有明顯的正性作用在可接受的范圍內(nèi)增加一些運(yùn)動(dòng)，用以提高肌肉量，促進(jìn)機(jī)體功能和代謝。建議從小運(yùn)動(dòng)量開始，每天鍛煉5~10分鐘即可，根據(jù)身體狀況逐步達(dá)到每周鍛煉（如散步）150分鐘。一般來講，運(yùn)動(dòng)的最佳狀態(tài)為全身微微汗出，不感到疲憊為佳。在腫瘤患者康復(fù)過程中，規(guī)律性運(yùn)動(dòng)不可或缺。高強(qiáng)度研究證據(jù)提示，規(guī)律性運(yùn)動(dòng)利于降低各類惡性腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。通過心理調(diào)控使惡性腫瘤患者獲得良好心理狀態(tài)對綜合治療有確定性效果。放化療期間不適宜游泳（接觸含“氯”高的消毒液），太陽暴曬的戶外運(yùn)動(dòng)等。此外，還應(yīng)該關(guān)注惡性腫瘤患友的“心態(tài)”、生活質(zhì)量。人民對美好營養(yǎng)狀況的向往就是我們的奮斗目標(biāo)。歡迎關(guān)注微信公眾號：簡榮漢醫(yī)生。