乳腺外科

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，手術(shù)治療仍為乳腺癌的主要治療手段，由于現(xiàn)代乳腺癌知識的普及以及人們對乳腺癌重視程度的提高，早期乳腺癌的檢出率也不斷增高，大多數(shù)早期乳腺癌患者均可進(jìn)行保乳手術(shù)。保乳術(shù)符合女性對人體美學(xué)的要求，相對于其他術(shù)式患者術(shù)后生活質(zhì)量相對較高，多項薈萃分析結(jié)果顯示， 保乳手術(shù)加全乳放療組病人的生存期與乳腺癌改良根治術(shù)組病人無統(tǒng)計學(xué)差異。即使在長期隨訪中， 兩組病人的生存期也無統(tǒng)計學(xué)差異。 保乳手術(shù)后放療病人有絕對獲益。采用保乳術(shù)的患者術(shù)后在生理狀況、情感狀況、功能狀況、生活質(zhì)量總和等方面均優(yōu)于采用改良根治術(shù)的患者。乳腺癌的保乳術(shù)的主要目的是在最小范圍組織內(nèi)切除病變組織，達(dá)到與改良根治術(shù)相似的遠(yuǎn)期療效，以及最大程度的美容效果，這已經(jīng)成為了乳腺癌治療的重要方式。目前西方國家的保乳手術(shù)率約為 50%，我國由于傳統(tǒng)觀念的限制及保乳手術(shù)的規(guī)范化開展較為困難，保乳手術(shù)比例僅在 20%左右。一、保乳手術(shù)的適應(yīng)癥有哪些？乳腺癌病人群體中，哪些病人適合保乳治療，哪些病人必須接受乳房切除治療，各種不同機(jī)構(gòu)或團(tuán)體的“規(guī)范”或“指南”都有明確的界定。中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范中保乳治療的適應(yīng)證主要包括：在病人有保乳意愿的前提下，適合以下條件可以選擇保乳治療。（1）臨床I期、Ⅱ期的可手術(shù)乳腺癌，原發(fā)腫瘤為T1和T2，尤其適合腫瘤最大徑≤3 cm，且乳房有適當(dāng)體積，腫瘤與乳房體積比例適當(dāng)，術(shù)后能夠保持良好的乳房外形的病人。（2）Ⅲ期的病人（炎性乳腺癌除外），術(shù)前化療或術(shù)前內(nèi)分泌治療充分“降期”后可以慎重考慮。二、保乳手術(shù)的禁忌癥有哪些？保乳治療的絕對禁忌證主要包括：（1）既往接受過乳腺或胸壁放療者。（2）病變廣泛或確認(rèn)為多中心病灶，且難以達(dá)到切緣陰性或理想外形。（3）腫瘤經(jīng)局部廣泛切除后切緣陽性，再次切除后仍不能保證病理切緣陰性者。（4）炎性乳腺癌。保乳治療的相對禁忌證主要包括：（1）活動性結(jié)締組織病，尤其硬皮病和系統(tǒng)性紅斑狼瘡或膠原血管疾病者，對放療耐受性差。（2）腫瘤直徑>125px者。（3）靠近或侵犯乳頭（如乳頭Paget?。?。（4）廣泛或彌漫分布的可疑惡性微鈣化灶。對于選擇保乳治療的病人，僅有的絕對禁忌證是病灶切除后切緣陽性，包括二次切緣病理陽性以及無法行放療者［4］；家族史陽性或根據(jù)基因檢測有不良生物學(xué)特征不是保乳治療的禁忌證。2015年美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）（Version 1）將妊娠期、彌漫性惡性鈣化、保乳難以獲得陰性切緣及組織學(xué)切緣陽性列為保乳手術(shù)＋放療的絕對禁忌證。其相對禁忌證包括：（1）有胸壁或乳房放療史。（2）活動性結(jié)締組織病。（3）原發(fā)腫瘤直徑＞5 cm。（4）局灶性陽性切緣。（5）遺傳性乳腺癌。三、對于乳腺癌病人，選擇保乳治療的條件有哪些？必須同時滿足以下4項條件。（1）病人對保乳治療的需求。（2）有獲得與根治性乳房切除術(shù)存活率相同循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的支持。（3）有確保術(shù)后復(fù)發(fā)率與根治性乳房切除術(shù)相似的技術(shù)支持。（4）有使保留的乳房具有一定的美學(xué)效果的臨床病理學(xué)條件支持。如果不能同時滿足以上4項支持條件，則是乳房切除的指征。四、病人如何選擇是保還是切？保乳治療不能與肢體腫瘤保肢治療相提并論。切除乳房的“致殘”僅表現(xiàn)為“心理障礙”，沒有截肢術(shù)后的功能障礙。因此，臨床醫(yī)師應(yīng)充分重視病人心理反應(yīng)的趨向性，有的病人更多關(guān)心的是乳房缺失對今后工作與生活的影響；而有的病人更多擔(dān)心的是治療后的復(fù)發(fā)問題。合理的術(shù)式選擇應(yīng)該是在與病人及其家屬充分溝通的前提下，把握病人的心理趨向，迎合病人的需求。筆者認(rèn)為可以從以下幾個方面考慮：1.乳房的基礎(chǔ)條件：乳房的基礎(chǔ)條件也是術(shù)式選擇的影響因素。過于扁平的乳房保乳沒有實際意義；過大且下垂的乳房保乳治療后的乳房水腫、疼痛也是非常棘手的臨床問題，對這類病人，保乳手術(shù)同時進(jìn)行雙側(cè)乳房的整形術(shù)式是值得考慮的問題。2.經(jīng)濟(jì)承受能力與醫(yī)療條件：經(jīng)濟(jì)承受能力也是乳腺癌保乳治療的限制因素之一。對于pN0病人，乳房切除術(shù)后多數(shù)沒有輔助放療的指征，而放療是保乳治療后的重要組成部分。由于現(xiàn)代放療技術(shù)的研究與應(yīng)用，保乳治療比乳房切除治療可增加約4萬元人民幣以上的費用。同時，對于醫(yī)療資源匱乏的地區(qū)，在沒有鉬靶攝影檢查的條件、沒有成熟的放療設(shè)備與技術(shù)團(tuán)隊的配合、病人又不具備轉(zhuǎn)診條件的情況下，乳房切除仍然是多數(shù)縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療乳腺癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。3.乳腺癌的保乳治療應(yīng)以不增加復(fù)發(fā)率、不降低生存率為原則，綜合考慮最佳的局部控制，同時兼顧全身系統(tǒng)治療、提高美容效果、降低遠(yuǎn)期并發(fā)癥以及病人意愿。術(shù)前充分有效的評估能幫助臨床醫(yī)師篩選出成功率高的病人接受保乳手術(shù)，術(shù)中影像學(xué)引導(dǎo)的精準(zhǔn)切除將有助于外科醫(yī)師成功進(jìn)行保乳手術(shù)，避免陽性切緣，降低再切除率。乳腺癌的外科治療作用并未削弱，而是向人性化、規(guī)范化、個體化方向發(fā)展。綜上，患者可根據(jù)所就診醫(yī)院經(jīng)管醫(yī)師的建議，選擇適合自己的個體化與規(guī)范化的治療方案，嚴(yán)格掌控保乳術(shù)的手術(shù)指征，醫(yī)患做好溝通，解除疑慮。綜上所述，乳腺癌保乳術(shù)在手術(shù)治療的前提下，最大限度的保持了乳房的美容外觀，同時在生理狀況、情感狀況、功能狀況、生活質(zhì)量總和等方面均優(yōu)于乳房切除。

作為乳腺疾病的三大癥狀之一，乳頭溢液為首發(fā)癥狀的疾病約占乳腺疾病的10%。臨床發(fā)生率僅次于乳房腫塊和疼痛。一般以自發(fā)性、間歇性單側(cè)單管溢液為特點。約1%的乳腺癌以乳頭溢液為唯一臨床表現(xiàn)。對乳頭溢液的正確認(rèn)識有助于對乳腺疾病的早期診治，提高乳腺疾病的治愈率。一、乳頭溢液的定義：乳頭溢液分為生理性溢液和病理性乳頭溢液。生理性溢液是指妊娠和哺乳期的泌乳現(xiàn)象，口服避孕藥或鎮(zhèn)靜藥引起的雙側(cè)乳頭溢液及絕經(jīng)后婦女單側(cè)或雙側(cè)少量溢液等。病理性溢液是指非生理情況下，與妊娠哺乳無關(guān)的一側(cè)或雙側(cè)來自一個或多個導(dǎo)管的自然溢液，間斷性、持續(xù)性從數(shù)月到數(shù)年者乳頭溢液主要是指病理性溢液。二、乳頭溢液的性狀：主要有6種：（1）血性液：呈棕褐色或暗紅色，主要見于導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤、囊性乳腺增生癥、乳腺導(dǎo)管擴(kuò)裝癥及乳腺癌，臨床上常見。（2）漿液：呈淺黃色，疾病種類與血性液這者相似。（3）乳汁樣粘稠液：其色澤和性狀似脫脂乳汁，此種溢液為在非產(chǎn)褥期雙乳持續(xù)性的自發(fā)性溢液者，常合并閉經(jīng)。見于垂體前葉功能亢進(jìn)綜合癥或口避孕藥物后因丘腦受抑制，泌乳素釋放過多所致。（4）粘稠液：溢液呈粘稠狀，多見于與更年期或青年婦女性腺功能低下者。若乳腺伴有灼熱、腫脹、瘙癢者，可能為乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥。（5）水樣液：溢液呈稀薄如水狀，亦可見于導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤、囊性乳腺增生癥以及乳腺癌等疾病。（6）膿性液：溢液呈黃色粘稠樣液，見于急性乳腺炎、乳腺膿腫等。三、導(dǎo)致乳頭溢液的常見原因：1、乳管內(nèi)乳頭狀瘤。此病以40歲～50歲者多見，75%的瘤體發(fā)生在鄰近乳頭的部位，瘤體很小，乳頭有溢液帶蒂而有絨毛，且有很多壁薄的血管，故易出血。化驗檢查溢液內(nèi)可找到瘤細(xì)胞。有時病人仔細(xì)觸捫乳房，可發(fā)現(xiàn)乳暈下有櫻桃大的包塊，質(zhì)軟、光滑、活動。2、乳房囊性增生癥。以育齡婦女多見。部分病人乳頭溢液為黃綠色、棕色、血性或無色漿液樣乳頭有溢液，化驗檢查溢液內(nèi)無瘤細(xì)胞存在。此病有兩個特點：一是表現(xiàn)為乳房周期性脹痛，好發(fā)或加重于月經(jīng)前期，輕者多不被病人介意，重者可影響工作及生活。二是乳房腫塊常為多發(fā)，可見于一側(cè)或雙側(cè)，也可局限于乳房的一部分或分散于整個乳房。腫塊呈結(jié)節(jié)狀且大小不一，質(zhì)韌不硬，與皮膚無黏連，與四周組織界限不清，腫塊在月經(jīng)后可有縮小。3、乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥。患有此病的部分病人，早期首發(fā)癥狀為乳頭有溢液。溢液的顏色多為棕色，少數(shù)為血性；溢液化驗檢查可見有大量漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞而無瘤細(xì)胞。此病好發(fā)于40歲以上非哺乳期或盡經(jīng)期婦女。發(fā)生溢液的乳暈區(qū)有與皮膚黏連的腫塊，直徑常小于3厘米，同側(cè)腋窩淋巴結(jié)可腫大、質(zhì)軟、有觸痛。若并發(fā)感染時，腫塊局部有紅、腫、熱、痛的炎癥表現(xiàn)。4、乳腺癌。部分乳腺癌病人有鮮紅或暗紅色的乳頭有溢液，有時會產(chǎn)生凈水性溢液，無色透明，偶有黏性，溢出后不留痕跡，化驗檢查溢液內(nèi)可找到癌細(xì)胞。45歲～49歲、60歲～64歲為此病的兩個發(fā)病高峰。其起病緩慢，病人在無意中可發(fā)現(xiàn)乳房腫塊，多位于內(nèi)上限或外上限，無痛，漸大。晚期病變部位出現(xiàn)橘皮樣皮膚改變及衛(wèi)星結(jié)節(jié)。腋窩淋巴結(jié)腫大、質(zhì)硬，隨病程進(jìn)展彼此融合成團(tuán)四、乳頭溢液的常用檢查方法：1.脫落細(xì)胞學(xué)檢查：涂片查癌細(xì)胞、炎性細(xì)胞、血細(xì)胞有一定臨床意義，對有乳頭溢液的乳腺癌診斷陽性率為11.1%～80.0%。2、彩超檢查：高頻超聲能清晰顯示腺體內(nèi)的≥0.1ｃｍ導(dǎo)管及其內(nèi)的微小病灶。大導(dǎo)管>1.8ｍｍ、小導(dǎo)管>1.1ｍｍ時應(yīng)視為擴(kuò)張。3.乳腺導(dǎo)管造影：導(dǎo)管造影主要根據(jù)病變位置、導(dǎo)管內(nèi)充盈缺損的類型、導(dǎo)管阻塞與擴(kuò)張來評估腫瘤良惡性。4、乳管鏡檢查：可直接看到乳腺導(dǎo)管系統(tǒng)內(nèi)的病變，并可取溢液行細(xì)胞學(xué)檢查或取組織進(jìn)行病理學(xué)檢查，是診斷病理性乳頭溢液的理想方法之一，乳管鏡檢查可使50%的乳頭溢液患者免于外科手術(shù)，尤其對于積乳癥及導(dǎo)管擴(kuò)張癥，通過乳管鏡沖洗及介入治療，可達(dá)到徹底治愈。五、乳頭溢液的外科治療對診斷不明的乳頭溢液，尤其是血性溢液，常采用乳腺區(qū)段切除術(shù)，應(yīng)包括病變?nèi)楣芩牭膮^(qū)段及部分正常腺體，不能單純行大乳管切除，以免遺漏小導(dǎo)管內(nèi)的病變。根據(jù)術(shù)后病理診斷結(jié)果決定后續(xù)的治療情況。因此對乳頭溢液的診治應(yīng)注意首先要區(qū)別生理性和病理學(xué)性乳頭溢液；其次根據(jù)溢液性質(zhì)、細(xì)胞學(xué)檢查、乳管造影、乳管鏡等檢查方法判斷真性乳頭溢液為腫瘤所致；最后根據(jù)病理學(xué)檢查結(jié)果確定腫瘤良惡性。所以女性朋友們?nèi)舭l(fā)現(xiàn)乳頭有液體溢出，應(yīng)及時到正規(guī)醫(yī)院?？凭驮\，早發(fā)現(xiàn)，早治療。

今年4月15日-4月21日是第22屆全國腫瘤防治宣傳周。三明粉紅絲帶積極響應(yīng)全國腫瘤防治宣傳號召，堅持致力于乳腺疾病科普宣傳和公益活動，致力于傳播科學(xué)理念，普及抗癌知識、堅定抗癌信心。本次宣傳周主題為“科學(xué)防癌，關(guān)愛乳房”。乳腺癌是威脅女性健康的主要殺手之一。在與乳腺癌的斗爭中，有的女性不幸未能成功，被病魔奪去生命，使大眾只能在惋惜中去緬懷“林妹妹”、《葉子》和《紅顏劫》；有的女性則堅強(qiáng)不懈地與病魔斗爭，并幫助和激勵他人，如蔡琴和秀蘭鄧波兒；還有的女性則試圖扼病魔于未形，如安吉麗娜朱莉。當(dāng)今，女士朋友們對乳腺癌預(yù)防知識的渴求十分強(qiáng)烈。作為乳腺腫瘤專業(yè)醫(yī)生，我們應(yīng)該站在“循證醫(yī)學(xué)”的立場科學(xué)指導(dǎo)女性朋友進(jìn)行必要的一級預(yù)防和二級預(yù)防。下面我分享美國國家癌癥研究院給專業(yè)醫(yī)生的一些乳腺癌預(yù)防資料，希望能對大家?guī)韼椭Ｒ?、乳腺癌的危險因素有哪些？1、月經(jīng)初潮早絕經(jīng)晚月經(jīng)初潮年齡小于 12 歲與大于 17 歲相比，乳癌發(fā)生的相對危險增加 2.2倍。絕經(jīng)年齡大于 55 歲比小于 45 歲者發(fā)生乳癌的危險性增加 1 倍。月經(jīng)初潮早、絕經(jīng)晚是乳癌最主要的兩個危險因素。2、乳腺癌家族史或個人病史有浸潤性乳腺癌、導(dǎo)管原位癌或小葉原位癌，或乳房活檢史顯示良性增生性疾病增加乳腺癌風(fēng)險。3、乳房密度增加也使乳腺癌的風(fēng)險增加。它通常是一個遺傳的特質(zhì)，但也經(jīng)常見于無育、晚育、絕經(jīng)后使用激素治療和飲酒的女性。4、暴露于電離輻射——特別是在青春期或成年早期，以及遺傳性攜帶惡性基因突變增加乳腺癌風(fēng)險。5、不健康的飲食習(xí)慣不健康的飲食習(xí)慣造成乳癌的幾率明顯上升，乳癌的發(fā)病率和死亡率與人均消化脂肪量有較強(qiáng)的關(guān)系。有些公司職員高收入造成高生活水準(zhǔn)，飲食上發(fā)生了改變，人們的飲食都主要以肉類和海鮮類產(chǎn)品為主，逐漸形成了現(xiàn)在比較“流行”的酸性體質(zhì)。人們大多都形成不科學(xué)的、不健康的“高熱量、高脂肪”飲食習(xí)慣，結(jié)果導(dǎo)致乳癌的發(fā)病率大大提高。6、不健康的生活方式有些長期從事辦公室工作的女性白領(lǐng)坐多動少，缺乏鍛煉，接觸陽光少，在陽光下多做運(yùn)動多出汗，科爾幫助排除體內(nèi)多余的酸性垃圾。但現(xiàn)在人以車代步現(xiàn)象愈來愈多，運(yùn)動量個大大減少，長久便會導(dǎo)致酸性代謝物長期滯留在體內(nèi)，導(dǎo)致體制的酸性化。大多數(shù)職業(yè)女性由于工作關(guān)系，長時間緊箍著乳罩，難得給乳腺“松綁”;還有些職業(yè)女性迫于工作的壓力或追求事業(yè)的成功，過著單身貴族或丁克族生活，不成家，不要孩子。這些因素都與乳腺病有關(guān)。7、精神抑郁和過度緊張據(jù)調(diào)查，性格內(nèi)向，精神長期抑郁，人們的壓力越來越大，而當(dāng)這種壓力得不到釋放的時候便會對身體造成影響，從而導(dǎo)致體質(zhì)的酸化。早期生活不幸福，是導(dǎo)致癌癥的重要因素。都市年輕女性面臨激烈的競爭壓力，精神長期處于應(yīng)激緊張狀態(tài)，導(dǎo)致情緒上的不穩(wěn)定，不平和。這些精神因素與不良生活工作方式加在一起對乳房造成進(jìn)一步的傷害。8、激素乳癌與人體內(nèi)分泌平衡失調(diào)有關(guān)系，在各種內(nèi)分泌因素中，最重要的是雌激素、孕激素。研究結(jié)果表明，雌激素刺激乳房腺體上皮細(xì)胞過度增生，是造成乳癌的重要原因，常使用激素用品及婦女更年期激素替代治療可增加乳癌的發(fā)病危險。9、藥物有些藥物如降壓藥利血平、吩噻唑等及甾體類藥物有增加乳癌患病率的作用。有些保健品、護(hù)膚品、化妝品中含有致癌成分，在使用中也要特別慎重。另外，空氣中的有害成分，蔬菜、水果上的殘留農(nóng)藥等，都具有不同程度的致癌成分。二、如何預(yù)防乳腺癌？乳腺癌的病因尚不完全清楚，所以還沒有確切的預(yù)防乳腺癌的方法。從流行病學(xué)調(diào)查分析，乳腺癌的預(yù)防可以從以下幾個方面著手：1、建立良好的生活方式，調(diào)整好生活節(jié)奏，保持心情舒暢。2、堅持體育鍛煉，積極參加社交活動，避免和減少精神、心理緊張因素，保持心態(tài)平和。3、養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣。嬰幼兒時期注意營養(yǎng)均衡，提倡母乳喂養(yǎng)；兒童發(fā)育期減少攝入過量的高蛋白和低纖維飲食；青春期不要大量攝入脂肪和動物蛋白，加強(qiáng)身體鍛煉；絕經(jīng)后控制總熱量的攝入，避免肥胖。平時養(yǎng)成不過量攝入肉類、煎蛋、黃油、奶酪、甜食等飲食習(xí)慣，少食腌、熏、炸、烤食品，增加食用新鮮蔬菜、水果、維生素、胡蘿卜素、橄欖油、魚、豆類制品等。4、積極治療乳腺疾病。5、不亂用外源性雌激素。6、戒煙忌酒。7、在乳腺癌高危人群中開展藥物性預(yù)防。美國國立癌癥中心負(fù)責(zé)開展了三苯氧胺與雷洛昔芬等藥物預(yù)防乳腺癌的探索性研究。 溫馨提示：建議女性朋友了解一些乳腺疾病的科普知識，掌握乳腺自我檢查方法，養(yǎng)成定期乳腺自查習(xí)慣，積極參加乳腺癌篩查，防患于未然。