介入醫(yī)學(xué)科

肝硬化引起的上消化道大出血往往病情兇險(xiǎn)，死亡率高，且內(nèi)外科治療效果均不理想。而TIPS微創(chuàng)手術(shù)既能解決大出血問(wèn)題，又能降低肝硬化患者的門(mén)脈高壓?jiǎn)栴}，因此在臨床上應(yīng)用廣泛。但是很多患者由于蛋白丟失過(guò)多，消化吸收能力障礙等導(dǎo)致體質(zhì)弱、抵抗力低，因此手術(shù)后經(jīng)常有患者咨詢(xún)需要注意什么，下面我就來(lái)講解下。 那么肝硬化TIPS術(shù)后注意事項(xiàng)有哪些？1、患者要充分休息，適度運(yùn)動(dòng)，潤(rùn)腸通便。 2、患者需要長(zhǎng)期抗血小板治療。服用阿司匹林（100mg/天，一次服用）和或氯吡格雷（75mg/天），這兩種藥的作用是維持肝臟內(nèi)的支架血流持續(xù)通暢，不堵塞。有部分病人服用這兩種藥后會(huì)有胃部隱痛不適感，這時(shí)可以同時(shí)加服一段時(shí)間奧美拉唑，比如奧克（40mg/天，分兩次服用），這樣胃部不適會(huì)減輕。還有部分病人會(huì)有牙齦出血，如果只是少量出血，不用特殊處理；如果出血量較多，可以將阿司匹林和雙嘧達(dá)莫改為隔天吃，即停一天，吃一天；如果還是一直出血較多，建議來(lái)門(mén)診復(fù)診。 3、患者應(yīng)繼續(xù)治療肝臟原發(fā)疾病，如乙肝患者應(yīng)繼續(xù)抗病毒治療，原發(fā)性膽汁性肝硬化患者應(yīng)用優(yōu)思弗，酒精性肝硬化患者應(yīng)戒酒等等。這樣，可以保護(hù)肝臟功能，延緩疾病的進(jìn)展。 4、患者術(shù)后一段時(shí)間內(nèi)，因?yàn)槭中g(shù)將供應(yīng)肝臟的血流分流一部分出去，部分患者肝功能的各項(xiàng)值可能會(huì)較術(shù)前稍微升高點(diǎn)，尤其是膽紅素值，這時(shí)不用太擔(dān)心，可以服用一段時(shí)間的保肝藥。 5、患者出院后應(yīng)盡量避免各種感染，包括感冒等，因?yàn)楦腥究赡軙?huì)誘發(fā)肝性腦??；但即使有感染存在，也不用太過(guò)擔(dān)心，到醫(yī)院及時(shí)治療便可。 6、患者出院后，在術(shù)后一個(gè)月內(nèi)，需注意飲食，飲食盡量以清淡素食為主，葷菜需嚴(yán)格控制，因?yàn)樾g(shù)后一個(gè)月是肝性腦病（可表現(xiàn)為嗜睡、煩躁、頭暈、雙手抖動(dòng)、反應(yīng)力下降、性格改變，嚴(yán)重者可表現(xiàn)為意識(shí)障礙甚至昏迷）的高發(fā)時(shí)間段，而葷菜（如魚(yú)、蝦、肉、蛋類(lèi)）是誘發(fā)肝性腦病的重要因素；術(shù)后過(guò)了一個(gè)月后，如果沒(méi)有并發(fā)肝性腦病，可以開(kāi)始少量吃點(diǎn)葷菜，吃得量以不讓自己感到頭暈、嗜睡為度，在此基礎(chǔ)上可以每隔一周少量緩慢加量，這個(gè)過(guò)程需靠患者自己摸索。 7、患者還需注意的是要每天保持大便通暢，因?yàn)榇蟊悴煌〞?，也?huì)誘發(fā)肝性腦病，這就要求患者適當(dāng)多喝水，多吃新鮮蔬果，促進(jìn)排便。同時(shí)，家中可備好通便藥，如“杜秘克”等，萬(wàn)一哪天沒(méi)解大便，需服用通便藥排便。 8、患者術(shù)后應(yīng)定期至門(mén)診復(fù)查肝功能、凝血功能、血常規(guī)，以及支架血流彩超，以評(píng)估病情，指導(dǎo)后續(xù)治療。如患者術(shù)后一月、三月、六月、以后每隔一年都需至醫(yī)院復(fù)診。 9、如患者術(shù)后有明顯肝性腦病表現(xiàn)時(shí)（如第6天所述），需及時(shí)至醫(yī)院就診。 10、另外，有部分患者術(shù)后會(huì)出現(xiàn)手、腿腫的現(xiàn)象，這時(shí)不用太過(guò)擔(dān)心，可以服用呋塞米（20-40mg/天）利尿消腫，晚上睡覺(jué)時(shí)腳下墊個(gè)枕頭以抬高腳。如果仍然腫的厲害，可以至門(mén)診復(fù)診治療。

害有哪些？ 下肢深靜脈血栓（DVT）是肺栓塞（PE）的主要原因。肺栓塞是造成住院病人死亡的第三大原因，僅次于心腦血管意外。 下肢深靜脈血栓的危害除了肺栓塞以外，還有 （1）股青腫； （2）靜脈血栓后遺癥。 下肢深靜脈血栓的預(yù)后取決于：早期診斷和規(guī)范治療。 目前我國(guó)在下肢深靜脈血栓診療方面存在以下問(wèn)題： 誤診、漏診、晚診多； 治療方法缺乏規(guī)范統(tǒng)一； 粗糙醫(yī)療和過(guò)度醫(yī)療并存。 * 本規(guī)范依據(jù)國(guó)際公認(rèn)的ACCP指南（2016年版）推薦，結(jié)合張強(qiáng)醫(yī)生血管團(tuán)隊(duì)20多年，兩千多例靜脈血栓的診療經(jīng)驗(yàn)而制定。本規(guī)范為張強(qiáng)醫(yī)生集團(tuán)血管外科醫(yī)生統(tǒng)一執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)。 如何早期診斷？ 下肢深靜脈血栓形成的早期可以沒(méi)有腫脹等癥狀，只有血栓蔓延堵塞側(cè)枝靜脈的開(kāi)口，或者迅速蔓延時(shí)，才表現(xiàn)出下肢腫脹、疼痛等癥狀。因此，大部分臨床得到明確診斷的深靜脈血栓，往往已經(jīng)病程超過(guò)數(shù)天。 擠壓小腿肌肉，或者足部背屈拉伸肌肉可以誘發(fā)小腿肌肉疼痛（Homan征），可以提示早期腓腸肌血栓形成。這項(xiàng)檢查，應(yīng)為門(mén)診醫(yī)生必查項(xiàng)目。 一旦懷疑有深靜脈血栓，應(yīng)立即做下肢深靜脈超聲和血液D二聚體檢測(cè)。 早期診斷的價(jià)值在于可以啟動(dòng)早期治療。治療越早期，效果越好。 血液D二聚體的檢測(cè)意義 血漿D二聚體測(cè)定是了解繼發(fā)性纖維蛋白溶解功能的一個(gè)試驗(yàn)。 急性深靜脈血栓和肺栓塞時(shí)，指標(biāo)升高。提醒：陳舊性靜脈血栓指標(biāo)不升高。 其他情況下，指標(biāo)也可以升高：溶栓過(guò)程中、心肌梗塞、腦梗死、重癥肝炎、手術(shù)、腫瘤、腎臟疾病、器官移植排斥反應(yīng)、感染及組織壞死等。 因此，D2聚體（D-Dimer）指標(biāo)升高并不能完全診斷靜脈血栓，而指標(biāo)陰性卻可以排除急性靜脈血栓。 再次提醒：一旦懷疑急性靜脈血栓，必須第一時(shí)間做血漿D二聚體測(cè)定！否則失去檢查意義。 超聲檢查 超聲已經(jīng)在國(guó)際上替代靜脈造影成為下肢深靜脈血栓最常用的檢查手段。 急性靜脈血栓早期在超聲影像上無(wú)法直接判斷。臨床上采用間接的方法來(lái)診斷： 深靜脈異常擴(kuò)張； 探頭壓迫后不能完全變癟； 深靜脈血流信號(hào)消失； 由于腸道氣體的干擾，超聲無(wú)法清晰判斷下腔或者髂靜脈的血栓情況。因此，對(duì)于臨床高度懷疑而靜脈超聲結(jié)果正常的患者，應(yīng)首選CTV（靜脈顯像），進(jìn)一步排查可選用下肢深靜脈造影。 對(duì)于小腿腓腸肌靜脈血栓的診斷，需要高標(biāo)準(zhǔn)的超聲設(shè)備和高水準(zhǔn)的醫(yī)生仔細(xì)檢查，否者容易漏診。 對(duì)于臨床懷疑血栓患者，靜脈超聲檢查應(yīng)該立即實(shí)施，不應(yīng)該預(yù)約排隊(duì)，以免延誤病情。 靜脈造影 下肢深靜脈造影不應(yīng)該作為下肢深靜脈血栓患者的首選或常規(guī)的檢查。 下肢深靜脈造影具有以下可能的缺陷和風(fēng)險(xiǎn)： 價(jià)格高； 操作時(shí)間長(zhǎng)； 無(wú)法隨時(shí)可做； 無(wú)法移動(dòng)到病床旁； 造影劑的腎毒性； 造影劑的過(guò)敏反應(yīng)； 造影劑誘發(fā)血栓； 血管穿刺損傷； 放射線損傷； 造影劑留空效應(yīng)導(dǎo)致的偽像。 以下情況推薦使用下肢深靜脈造影： CT設(shè)備故障，懷疑髂靜脈血栓者； 介入手術(shù)前； B超和CT均不肯定，而臨床高度懷疑者。 禁止給患者實(shí)施不必要的下肢深靜脈造影。 CT靜脈顯像 可作為了解下腔靜脈、髂靜脈血栓、髂靜脈壓迫癥（Cockett綜合征）的首選診斷方法。 在做CT前，必須了解患者是否有下腔靜脈或髂靜脈血栓的可疑表現(xiàn)：（１）雙下肢腫脹；（２）腹壁有怒張的淺靜脈。 建議設(shè)備為６４排及以上螺旋CT。 檢查范圍應(yīng)該包括腎靜脈開(kāi)口水平。 必須由有CT靜脈顯像經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生來(lái)實(shí)施，避免檢查結(jié)果無(wú)效。 CT靜脈顯像檢查同樣存在造影劑和X射線損害的可能風(fēng)險(xiǎn)。 如何規(guī)范治療？ 一旦診斷明確，先急診檢查血常規(guī)和凝血全套。 如果沒(méi)有抗凝禁忌情況存在，盡早使用抗凝藥物（首選低分子肝素皮下注射）或新型口服抗凝藥。 新型口服抗凝藥中，利伐沙班和阿哌沙班給藥前無(wú)需使用低分子肝素作為重疊。 華法林、達(dá)比加群和依度沙班給藥之前需要給予初始低分子肝素抗凝。 極早期髂股靜脈血栓者，在評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)的前提下，推薦使用置管溶栓。 抗凝治療 抗凝治療應(yīng)該是目前下肢深靜脈血栓最常用的首選治療方法。 抗凝藥物主要包括：（1）低分子肝素。（2）華法林。（3）新型口服抗凝藥 先采用低分子肝素（皮下注射）快速抗凝，防止血栓蔓延。等待華法林起效并穩(wěn)定后（INR：2.0~3.0）再停用低分子肝素注射。 新型抗Xa口服抗凝劑（如利伐沙班）抗凝效果和華法林相當(dāng)，但是價(jià)格昂貴而且缺乏拮抗藥物。 規(guī)范的抗凝治療要點(diǎn) 低分子肝素皮下注射先于華法令口服。華法林起效比較慢，用藥早期可以誘導(dǎo)血栓形成。因此，一定要使用低分子肝素作為啟動(dòng)抗凝方案。 等華法林起效并相對(duì)穩(wěn)定時(shí)再停用低分子肝素皮下注射。 調(diào)整華法林的劑量要以參考INR指標(biāo)，以TNR維持在2.0~3.0為最佳。 抗凝治療的時(shí)間在3~6個(gè)月。 每次調(diào)整劑量后第三天再?gòu)?fù)查INR。劑量調(diào)整以每次1/4片為妥，避免大減大增。 影響華法林的因素較多，個(gè)體差異大，盡量至少每?jī)芍軝z查INR。 不要輕易變更華法林的品種，因?yàn)楦鲝S家的產(chǎn)品藥效可能不同。 使用肝素后第三天后要復(fù)查血小板，預(yù)防肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥（又稱(chēng)HIT）。 對(duì)于DVT合并癌癥的患者，低分子肝素治療首選，療程至少3個(gè)月。 惡性腫瘤與急性深靜脈血栓 下肢深靜脈血栓可以是部分惡性腫瘤病人的首發(fā)臨床表現(xiàn)。因此，對(duì)于深靜脈血栓患者要常規(guī)做腫瘤篩選檢查，詢(xún)問(wèn)和腫瘤相關(guān)的病史。 惡性腫瘤病人是下肢深靜脈血栓的易發(fā)人群。 惡性腫瘤病人并發(fā)深靜脈血栓的特點(diǎn)：高凝狀態(tài)和出血風(fēng)險(xiǎn)并存。 惡性腫瘤并發(fā)深靜脈血栓的治療首選低分子肝素皮下注射三個(gè)月以上。如果預(yù)計(jì)存活超過(guò)一年以上，又有抗凝風(fēng)險(xiǎn)者，建議植入腔靜脈濾器預(yù)防肺栓塞。永久型濾器首選。 孕婦并發(fā)深靜脈血栓 在規(guī)范的治療下，大部分孕婦的預(yù)后良好。 要盡量減少孕婦的焦慮和抑郁情緒。。 低分子肝素皮下注射為治療首選，使用時(shí)間持續(xù)到產(chǎn)后6周。 剖腹產(chǎn)、硬膜外置管麻醉或引產(chǎn)時(shí)，提前24小時(shí)停藥。剖腹產(chǎn)后4小時(shí)就可重新啟用低分子肝素。 禁止在孕期使用華法林和新型口服抗凝藥（如利伐沙班）。 哺乳期深靜脈血栓 低分子肝素和華法林都不通過(guò)乳汁分泌，可以正常使用?？鼓陂g不必終止哺乳。 禁止使用新型口服抗凝藥（如利伐沙班）。 溶栓治療 “溶栓”兩字更多的是指藥物的機(jī)理而非必然的治療結(jié)果。 靜脈血栓形成到出現(xiàn)下肢明顯腫脹等臨床表現(xiàn)，往往已經(jīng)有48小時(shí)以上。因此，部分開(kāi)始機(jī)化的血栓對(duì)溶栓藥物不敏感。 溶栓藥物的出血風(fēng)險(xiǎn)較大，尤其是高齡病人可能發(fā)生致命性腦溢血；置管溶栓可以降低出血風(fēng)險(xiǎn)。 大多數(shù)病例的溶栓治療效果并不優(yōu)于抗凝治療。 溶栓治療首選局部置管溶栓，全身應(yīng)用會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)。 置管溶栓的開(kāi)展是否可以減少并發(fā)癥、提高治療效果，還在進(jìn)一步的經(jīng)驗(yàn)積累中。從目前的臨床結(jié)果來(lái)看，還是比較樂(lè)觀，但要嚴(yán)格掌握指證。 對(duì)于急性髂靜脈血栓或下腔靜脈血栓，如果發(fā)病時(shí)間在一周內(nèi)而且沒(méi)有出血的風(fēng)險(xiǎn)因素存在，在考慮患者全身狀況和經(jīng)濟(jì)承受能力的前提下，可以積極介入溶栓治療。 阿司匹林的應(yīng)用 阿司匹林屬于抗血小板藥物，主要用于動(dòng)脈血栓，不作為靜脈血栓的常規(guī)用藥。 對(duì)于抗凝結(jié)束后的患者，長(zhǎng)期口服阿司匹林或可降低靜脈血栓的復(fù)發(fā)率。 腔靜脈濾器 濾器的植入指征： 以下情況，必須植入腔靜脈濾器： 抗凝禁忌者； 在規(guī)范抗凝的情況下，仍發(fā)生血栓栓塞事件（VTE）者； 在規(guī)范抗凝過(guò)程中出現(xiàn)大出血而終止抗凝者。 以下情況，可以酌情考慮植入腔靜脈濾器： 急性深靜脈取栓或溶栓時(shí)配合使用； 惡性腫瘤患者預(yù)計(jì)存活能超過(guò)2年者以上； 髂靜脈或下腔靜脈內(nèi)存在漂浮血栓者； 抗凝狀態(tài)下血栓繼續(xù)蔓延； 病人有跌倒或碰撞的高風(fēng)險(xiǎn)； 病人缺乏看護(hù)或監(jiān)測(cè)INR條件。 除上述情況，禁止過(guò)度使用濾器植入。 選擇哪種濾器 如果血栓風(fēng)險(xiǎn)不是持續(xù)性，建議選擇可選濾器（retrievable）。 若有血栓蔓延，或?yàn)V器下方有明顯血栓者，或取出安全性難以保證時(shí)，可以考慮留置濾器在體內(nèi)不予取出。 血栓復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較大，年齡較大、全身狀況不良者，首先考慮永久性濾器（permanent ）。 臨時(shí)濾器的植入指證除了上述以外，還有：嚴(yán)重的多發(fā)性創(chuàng)傷。 濾器植入可能的并發(fā)癥 包括： 健側(cè)股靜脈穿刺所帶來(lái)的并發(fā)癥，如血腫、血栓等； 誤傷動(dòng)脈、神經(jīng)等； 造影劑帶來(lái)的并發(fā)癥，如過(guò)敏、靜脈炎等； 釋放濾器失誤時(shí)的并發(fā)癥，如濾器倒置、濾器移位、濾器錯(cuò)位等； 其他少見(jiàn)的并發(fā)癥還有腔靜脈穿孔、濾器堵塞肺動(dòng)脈等。 嚴(yán)格把握指證，禁止常規(guī)使用濾器用于肺栓塞預(yù)防。 濾器置入手術(shù)必須由操作經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生實(shí)施。 不便運(yùn)送的危重病人、造影劑過(guò)敏者、腎功能不全者，避免常規(guī)濾器植入手術(shù)方式，應(yīng)該選擇超聲引導(dǎo)下經(jīng)大隱靜脈腔靜脈濾器植入術(shù)。 靜脈血栓患者的下地行走 無(wú)論急性或者慢性血栓患者，應(yīng)鼓勵(lì)早期步行鍛煉。 早期下床活動(dòng)可使患者的疼痛和腫脹癥狀改善，而不會(huì)增加肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。 靜脈血栓 & 彈力襪 急性靜脈血栓患者在急性癥狀（腫痛）控制后穿醫(yī)用彈力襪。 慢性靜脈血栓患者盡早使用彈力襪，以預(yù)防深靜脈血栓后遺癥。 彈力襪的作用是提高小腿肌肉泵的效率，膝上和膝下型壓力襪的效果沒(méi)有區(qū)別，建議首選膝下型壓力襪。

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